ASRI TERAPI CENTER NO TANGGAL

TTD

NAMA : .............................................. TERAPIS PASIEN

TEMPAT/TGL LAHIR : ..............................................

NAMA ORANG TUA : ..............................................

ALAMAT : ..............................................

..............................................

NO TELP : ..............................................

KOMPLEK PONDOK INDAH RESIDENCE

BLOK D-4, JL SUKABANGUN II

ASRI TERAPI CENTER NO TANGGAL

TTD

NAMA : .............................................. TERAPIS PASIEN

TEMPAT/TGL LAHIR : ..............................................

NAMA ORANG TUA : ..............................................

ALAMAT : ..............................................

..............................................

NO TELP : ..............................................

KOMPLEK PONDOK INDAH RESIDENCE

BLOK D-4, JL SUKABANGUN II
NO TANGGAL TTD NO TANGGAL TTD
TERAPIS PASIEN TERAPIS PASIEN

TTD TTD
NO TANGGAL NO TANGGAL
TERAPIS PASIEN TERAPIS PASIEN
 NO MEDICAL RECORD

ASRI TERAPI CENTER

NAMA : ..........................................................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : ..........................................................................................

NAMA AYAH : ..........................................................................................

NAMA IBU : ..........................................................................................

PERKERJAAN AYAH/IBU :

ALAMAT : ..........................................................................................

..........................................................................................

NO TELP : ..........................................................................................

KELUHAN : ..........................................................................................

APAKAH SEBELUMNYA SDH PERNAH TERAPI/ BELUM :

JIKA IYA , KAPAN DAN BERAPA LAMA

KOMPLEK PONDOK INDAH RESIDENCE
BLOK D-4, JL SUKABANGUN II
 KWITANSI PEMBAYARAN KWITANSI PEMBAYARAN
ASRI TERAPI CENTER ASRI TERAPI CENTER
NO MEDICAL RECORD : NO MEDICAL RECORD :

TERIMA DARI : .............................................................. TERIMA DARI : ..............................................................

JUMLAH : .............................................................. JUMLAH : ..............................................................

UNTUK PEMBAYARAN : .............................................................. UNTUK PEMBAYARAN : ..............................................................

TERBILANG : TERBILANG :

Palembang, Palembang,

DITERIMA DITERIMA

.................................. ..................................

KWITANSI PEMBAYARAN KWITANSI PEMBAYARAN

ASRI TERAPI CENTER ASRI TERAPI CENTER
NO MEDICAL RECORD : NO MEDICAL RECORD :

TERIMA DARI : .............................................................. TERIMA DARI : ..............................................................

JUMLAH : .............................................................. JUMLAH : ..............................................................

UNTUK PEMBAYARAN : .............................................................. UNTUK PEMBAYARAN : ..............................................................

TERBILANG : TERBILANG :

Palembang, Palembang,

DITERIMA DITERIMA
.................................. ..................................
 NO MEDICAL RECORD

ASRI TERAPI CENTER

NAMA : ........................................................................................

HASIL OBSERVASI : ........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

KOMPLEK PONDOK INDAH RESIDENCE

BLOK D-4, JL SUKABANGUN II
 ASRI TERAPI CENTER

LAPORAN OBSERVASI AWAL

NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR
NAMA AYAH
NAMA IBU
ALAMAT :

NO TELP

HASIL OBSERVASI :

KOMPLEK PONDOK INDAH RESIDENCE

BLOK D-4, JL SUKABANGUN II
 ASRI TERAPI CENTER
NO MEDICAL RECORD

LAPORAN OBSERVASI AWAL

Bagus Rafisqy Aydin
Palembang, 8 Mei 2017
Yudhi Setiawan
Jelita Intan
Jl Sukabangun II Lr Akasia no 1712
Palembang
082177007002/ 082177007001

- Kadang Merespon, kadang tidak jika dipanggil

- Tidak Peka terhadap rasa sakit, menangis tentrum
- Tertawa tanpa alasan yg jelas
- Sudah bisa mengucapkan beberapa kata, walaupun kadang kurang jelas
-

KOMPLEK PONDOK INDAH RESIDENCE

BLOK D-4, JL SUKABANGUN II
 KWITANSI PEMBAYARAN
ASRI TERAPI CENTER
NO MEDICAL RECORD : 01020

TERIMA DARI : Bagus Rafisqy Aydin ( anak dari Bp Yudhi Setiawan)

JUMLAH : Rp 2.380.000

UNTUK PEMBAYARAN : Paket A (16x Pertemuan) Terapi ABK

TERBILANG : Dua Juta tiga ratus delapan puluh ribu Rupiah

Palembang, 14 Desember 2020

DITERIMA
Asri Terapi Center,

(Tresna Fatmawati, M.Kes)

KWITANSI PEMBAYARAN
ASRI TERAPI CENTER
NO MEDICAL RECORD : 01020

TERIMA DARI : Bagus Rafisqy Aydin ( anak dari Bp Yudhi Setiawan)

JUMLAH : Rp 2.380.000

UNTUK PEMBAYARAN : Paket A (16x Pertemuan) Terapi ABK

TERBILANG : Dua Juta tiga ratus delapan puluh ribu Rupiah

Palembang, 14 Desember 2020

DITERIMA
Asri Terapi Center,

(Tresna Fatmawati, M.Kes)

 YAYASAN A L S U 'A I B A H

ASRI TERAPI CENTER

NO MEDICAL RECORD
101120
Hal 1/2

LAPORAN TERAPI
NAMA : Bagus Rafisqy Aydin
TEMPAT/TGL LAHIR : Palembang, 8 Mei 2017
NAMA AYAH : Yudhi Setiawan
NAMA IBU : Jelita Intan
ALAMAT : Jl Sukabangun II Lr Akasia no 1712
Palembang
NO TELP : 082177007002/ 082177007001

PERIODE : 15 NOVEMBER 2020 - 14 DESEMBER 2020

PROGRAM KETERANGAN
ATTENDING SKILS
* Duduk di kursi secara mandiri Anak sudah bisa merespon dan melakukan sesuai
instruksi , + 10 Menit.

* Tangan di lipat diatas meja Sudah Bisa Mandiri dan mengikuti Instruksi
* Kontak mata ketika nama dipanggil * Masih perlu diulang ulang
* Masih perlu banyak latihan di rumah
KEMAMPUAN MENIRU
* Tepuk Tangan * Sudah bisa merespon instruksi dengan benar
* Melompat * Sudah bisa merespon instruksi dengan benar,
tinggal melatih agar lompatan lebih tinggi

* Membuka kedua tangan dan merapatkannya * Belum bisa melakukan dengan benar, masih
perlu latihan lagi
* * sesekali bisa, tapi masih dengan bantuan
Motorik Mulut : Menjulurkan Lidah keatas
kebawah, kekanan, dan kekiri

FOKUS
* Melatih fokus untuk bisa melihat min 2 detik, * Sudah bisa tapi Masih perlu dibantu
dengan cara ;
Latihan Meniup, Meronce dan Melempar bola

* Berjalan dipapan titian * Sudah bisa mandiri, walau kadang masih perlu
diarahkan
INSTRUKSI SATU TAHAP
* Toss * Anak bisa menjalankan instruksi namun
terkadang masih perlu diulangi beberapa kali
* Angkat Tangan Keatas

KOMPLEK PONDOK INDAH RESIDENCE

BLOK D-4, JL SUKABANGUN II, TELP : 081779992808/08129992808
 YAYASAN A L S U 'A I B A H

ASRI TERAPI CENTER

NO MEDICAL RECORD
101120
Hal 2/2

LAPORAN TERAPI
PERIODE : OKTOBER - 10 DESEMBER 2020
PROGRAM KETERANGAN
MENGENAL ANGGOTA TUBUH
* Hidung Masih perlu dilatih karena kadang kadang masih
sering tertukar /tidak merespon
* Kepala

INSTRUKSI SATU TAHAP

* Toss * Anak bisa menjalankan instruksi namun
terkadang masih perlu diulangi beberapa kali

* Menyebutkan benda disekitar (pintu, kursi) * Terkadang tidak merespon, harus sering diulang

IMITASI SUARA
A * Anak sudah bisa meniru sesuai instruksi
I tapi masih perlu penguatan artikulasi
U * latihan agar lebih tepat pengucapannya
E
O
S * Baru belajar
K
KETRAMPILAN PRA AKADEMIK
* Mengelompokkan benda /object sesuai warna *
Anak sudah bisa merespon sesuai instruksi walau
kadang kala konsentrasinya masih pecah
* Identifikasi Warna, merah hijau, biru, kuning, putih * Sudah Bisa Mandiri

Warna Hitam baru dikenalkan * Masih belajar mengingat dan mengucapkan

* Menyamakan Benda (Puzzle) * Sudah bisa menyamakan benda, walaupun
masih harus dibantu, atau diulang ulang

Palembang, 14 Desember 2020

ORANG TUA TERAPIS

KOMPLEK PONDOK INDAH RESIDENCE

BLOK D-4, JL SUKABANGUN II, TELP : 081779992808/08129992808
 YAYASAN A L S U 'A I B A H

ASRI TERAPI CENTER

LAPORAN TERAPI
NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR :
NAMA AYAH :
NAMA IBU :
ALAMAT :

NO TELP :

PERIODE : 20 DESEMBER 2020 - 13 FEBRUARI 2021

PROGRAM KETERANGAN
ATTENDING SKILS
* Duduk di kursi secara mandiri Anak Sudah Mandiri, Namun tetap perlu dilatih
secara kontinyu, khususnya saat memanggil nama
* Melipat tangan diatas meja anak, agar kontak mata tetap bisa optimal
* Kontak mata ketika nama dipanggil

MOTORIK KASAR
* Tangan Keats
* Tangan Kebawah
*
* Tangan kesamping
* Bertepuk tangan

IMITASI AKSI DENGAN BENDA

* Memukul palu mainan
* Menendang bola
* Mengelap mulut
*
* Mendorong mobil mobilan
* Pura pura minum
* Pura pura makan

IMITASI GERAKAN MOTORIK HALUS

* Membuka dan menutup tangan *
* Menyatukan telunjuk dnegna telunjuk
* Menyatukan Jempol dengan jempol
* Tanda V *
 KOMPLEK PONDOK INDAH RESIDENCE
BLOK D-4, JL SUKABANGUN II, TELP : 081779992808/08129992808
AN A L S U 'A I B A H

RI TERAPI CENTER
NO MEDICAL RECORD
101120
Hal 1/3

RAN TERAPI
Bagus Rafisqy Aydin
Palembang, 8 Mei 2017
Yudhi Setiawan
Jelita Intan
Jl Sukabangun II Lr Akasia no 1712
Palembang
082177007002/ 082177007001

SEMBER 2020 - 13 FEBRUARI 2021

KETERANGAN

Anak Sudah Mandiri, Namun tetap perlu dilatih

secara kontinyu, khususnya saat memanggil nama
anak, agar kontak mata tetap bisa optimal

Sudah bisa merespon instruksi dengan benar

Sudah bisa merespon sesuai intruksi

Sudah bisa merespon instruksi dengan benar

Masih Perlu dibantu

PONDOK INDAH RESIDENCE
UN II, TELP : 081779992808/08129992808
 YAYASAN A L S U 'A I B A H

ASRI TERAPI CENTER

LAPORAN TERAPI
PERIODE : 20 DESEMBER 2020 - 13 FEBRUARI 2021
PROGRAM KETERANGAN
IMITASI MOTORIK MULUT
* Membuka mulut
* Mengulurkan lidah *
* Menggerak gerakkan lidah
* Tersenyum

MENGIKUTI INSTRUKSI SATU TAHAP

* Duduk
* Toss
*
* Melompat
* Bertepuk tangan

IDENTIFIKASI ANGGOTA TUBUH

* Kepala, kaki, perut, hidung, siku, mata, telinga, *
bahu, pipi, leher, paha dan tangan

IDENTIFIKASI BENDA
* Piring
* Sendok
*
* Gelas
* Garpu

IDENTIFIKASI BUAH
* Rambutan
* Jeruk
*
* Semangka
* Pepaya

IDENTIFIKASI HEWAN
* Pinguin, Kambing, sapi,Buaya dan harimau *
 KOMPLEK PONDOK INDAH RESIDENCE
BLOK D-4, JL SUKABANGUN II, TELP : 081779992808/08129992808
AN A L S U 'A I B A H

RI TERAPI CENTER
NO MEDICAL RECORD
101120
Hal 2/3

RAN TERAPI
SEMBER 2020 - 13 FEBRUARI 2021
KETERANGAN

Instruksi bisa dipahami anak, namun khusu

untuk tersenyum, anak masih perlu dibantu

Sudah bisa mandiri namun saat duduk terkadang

posisi tangan terbalik

Anak sudah merespon sesuai instruksi meski

terkadang perlu dibantu sesekali/sesaat

Sudah Mandiri

Sudah Mandiri

Sudah Mandiri, tapi masih perlu dilatih untuk

artikulasinya
PONDOK INDAH RESIDENCE
UN II, TELP : 081779992808/08129992808
 YAYASAN A L S U 'A I B A H

ASRI TERAPI CENTER

LAPORAN TERAPI
PERIODE : 20 DESEMBER 2020 - 13 FEBRUARI 2021
PROGRAM KETERANGAN
IMITASI SUARA /HURUF VOKAL
* Vokal A.I.U.E.O *

IMITASI SUARA /HURUF KONSONAN

* B,C,D,F,G,H,J,K,L,M,N,O,P,Q,R *

IMITASI KATA
* BA,CA,DA,FA,GA,HA,JA,KA,LA,MA *

LABEL BEMDA
* Piring, Gelas, Sendok, Garpu, tas dan buku *

IDENTIFIKASI WARNA
* Merah, biru, kuning, hijau, putih, hitam, umgu , *
orange, merah muda dan coklat

IDENTIFIKASI HURUF KECIL

* a,b,c,d,e *

MANDING
* Mainan yang diinginkan anak *

ORANG TUA

(Yudhi Setiawan)
 KOMPLEK PONDOK INDAH RESIDENCE
BLOK D-4, JL SUKABANGUN II, TELP : 081779992808/08129992808
AN A L S U 'A I B A H

RI TERAPI CENTER
NO MEDICAL RECORD
101120
Hal 3/3

RAN TERAPI
SEMBER 2020 - 13 FEBRUARI 2021
KETERANGAN

Sudah mandiri

Beberapa huruf masih tertukar, perlu terus

dilatih

Sudah mandiri, timggalfrlapalan saja perlu dilatih

Sudah Mandiri

Ada kalanya beberapa warna menjadi lupa/

kurang tepat merespon dikarenakan terburu
buru menjawab

Secara umum sudah mandiri hanya pada huruf b

dan d terkadang tertukar

Anak sudah menunjuk secara mandiri namun

belum mengungkapkan secara spontan sehingga
terkadang perlu diarahkan atau dibantu

TERAPIS

(BENNY BAIJUMI)
PONDOK INDAH RESIDENCE
UN II, TELP : 081779992808/08129992808