PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS ANJIR SERAPAT
Jalan Trans Kalimantan Km. 08 Kecamatan Kapuas Timur Kode Pos 73581
E-mail : pkm.anjirserapat@gmail.com

Tarip Pelayanan Kesehatan Pada Badan Layanan Umum Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Sesuai Peraturan Bupati Kapuas Nomor 29 Tahun 2018
Kebidanan UPT Puskesmas Anjir Serapat

Nama : No. Rekam Medis :

Umur : Alamat :
Jenis Kelamin : Diagnosa Medis :
Tgl. Masuk : Tanggal Keluar :

Jenis Pelayanan Tarif Jumlah

A. Pelayanan Rawat Inap
1. Administrasi Rawat Inap Rp 25.000 x ………….hari Rp…………………...
2. Tarif Rawat Inap Rp 150.000 x ………….hari Rp…………………...
3. Pemakaian Kamar Bersalin Rp 25.000 x ………….hari Rp…………………...
4. Visite Dokter Umum Rp 30.000 x ………….hari Rp…………………...
5. Tindakan Kebidanan Rp 25.000 x ………….hari Rp…………………...
B. Pelayanan Rawat Jalan
1. Pelayanan Kartu Rp 25.000 x ………….kunjungan Rp…………………...
2. Pemeriksaan Umum Rawat Jalan Rp 10.000 x ………….Tindakan Rp…………………...
3. Pemeriksaan Umum Rawat Darurat Rp 20.000 x ………….tindakan Rp…………………...
C. Tindakan Medis Ringan
1. Tindakan Tindik Daun Telinga per tindikan Rp 25.000 x ………….tindakan Rp…………………...
2. Injeksi Kontrasepsi Rp 15.000 x ………….tindakan Rp…………………...
3. Pemasangan IUD Rp 75.000 x ………….tindakan Rp…………………...
4. Pencabutan IUD Rp 85.000 x ………….tindakan Rp…………………...
5. Pencabutan IUD dengan Penyulit Rp 95.000 x ………….tindakan Rp…………………...
6. Pemasangan Implant Rp 75.000 x ………….tindakan Rp…………………...
7. Pelepasan Implant Rp 100.000 x ………….tindakan Rp…………………...
8. Pelepasan Implant dengan Penyulit Rp 150.000 x ………….tindakan Rp…………………...
9. Pemasangan Infus Rp 25.000 x ………….hari Rp…………………...
10. Pemasangan Kateter Rp 25.000 x ………….tindakan Rp…………………...
11. Pelepasan Kateter Rp 20.000 x ………….tindakan Rp…………………...
12. Pemakaian Oksigen Konsentrator (1 jam pertama) Rp 25.000 x ………….jam Rp…………………...
13. Oksigen konsentrator penambahan tiap jam Rp 5.000 x ………….jam
14. Injeksi non infus (IV, IM, SC) Rp 5.000 x ………….tindakan Rp…………………...
15. Pemakaian Inkubator Rp 65.000 x ………….hari Rp…………………...
16. USG tanpa printer Rp 70.000 x ………….tindakan Rp…………………...
17. USG dengan printer Rp 85.000 x ………….tindakan Rp…………………...
D. Tindakan Medis Sedang atau dengan Alat Rp…………………...
1. Pemeriksaan IVA Rp 85.000 x ………….tindakan
2. Vakum Ekstraksi Rp 500.000 x ………….tindakan Rp…………………...
E. Pelayanana Rawat Inap Rp…………………...
1. Pertolongan Persalinan dilakukan oleh dokter Rp 1.000.000 x ………….tindakan
2. Pertolongan Persalinana Normal Rp 800.000 x ………….tindakan Rp…………………...
3. Persalinana Pervaginam dengan Tindakan Rp 950.000 x ………….tindakan Rp…………………...
Emergency Dasar Rp…………………...
4. Tindakan KBI (Kompresi Bimanual Internal) Rp 175.000 x ………….tindakan
5. Tindakan Pra Rujukan di Kamar Bersalin oleh Rp 65.000 x ………….hari Rp…………………...
Bidan Rp…………………...
F. Kegawat Daruratan Rp 65.000 x ………….tindakan
1. RJP/BLS/BCLS/MNLS Rp 50.000 x ………….tindakan
2. Suction Rp…………………...
Rp…………………...
G. Transportasi Ambulance Puskesmas Rp 10.000 x ………….kilometer
1. Keluar Garasi Rujukan
2. Biaya Bidan Pendamping Rp 125.000 x ………….per jalan Rp…………………...
 Dalam Wilayah Rp 200.000 x ………….per jalan
 Luar Wilayah Rp…………………...
H. Pemeriksaan Pelayanan Laboratorium Rp…………………...
 1. Hematologi Rp 90.000 x ………….pemeriksaan
 Darah Lengkap (DL) Rp 20.000 x ………….pemeriksaan Rp…………………...
 Hemoglobin (HB) Rp…………………...
2. Urine Rp 30.000 x ………….pemeriksaan
 Urin Lengkap Rp…………………...
3. Imunologi dan Serologi Rp 15.000 x ………….pemeriksaan
 Golongan Darah Rp 20.000 x ………….pemeriksaan Rp…………………...
 Tes Kehamilan Rp 30.000 x ………….pemeriksaan Rp…………………...
 Tes HIV Rapid Rp 30.000 x ………….pemeriksaan Rp…………………...
Rp…………………...
 Tes Hepatitis
Rp 25.000 x ………….pemeriksaan
4. Kimia Klinik
Rp 25.000 x ………….pemeriksaan Rp…………………...
 Gula Darah
Rp 30.000 x ………….pemeriksaan Rp…………………...
 Asam Urat Rp…………………...
 Kolestrol
5. Parasitology dan Bakteriologi Klinik Rp 10.000 x ………….pemeriksaan
 Malaria Rp 10.000 x ………….pemeriksaan Rp…………………...
 Filaria Rp…………………...
I. Pelayanan Obat Rp 15.000 x ………….Resep
1. Obat Pakei I Rp…………………...
(Maks 4 jenis untuk 3 hari), tanpa antibiotic, tanpa
antifungi, dan tanpa antiviral Rp 20.000 x ………….Resep
2. Obat Paket II Rp…………………...
(Maks 4 jenis untuk 3 hari), Antibiotik, Antifungi,
Antiviral, obat tetes mata, salep dan bedak Rp 12.500 x ………….Resep Rp…………………...
3. Obat Paket III
Dalam bentuk puyer
TOTAL Rp…………………...

Anjir Serapat,…………………………20….
Bidan Penanggungjawab, Yang Merinci,

(…………………………..) (…………………………..)