PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL.Tajahan Antang RT. IV Bereng, Pulang Pisau Telp.(0513)6707589

KWITANSI
RAWAT JALAN / POLIKLINIK

Sudah Terima dari : ………………………………………….

Uang Sebanyak : .…………………………………………
Untuk Pembayaran :Biaya Rawat Jalan, Tindakan & Pelayanan Kesehatan sesuai PERDA NO.29
TAHUN 2016
1. Administrasi
a. Loket/Kartu Rawat Jalan Rp. …………………
b.Pengujian Kesehatan Rp. ….……………..
c. Pengujian Kesehatan maksud tertentu Rp. …………………
d.Visum Rp. …………………

2. Tindakan
a. Poliklinik Umum/Tindakan ringan/sedang Rp.………………….
b.Poliklinik Kesehatan Ibu dan Anak, KB Rp.………………….
c. Ruang Tindakan Persalinan Rp.………………….
d.Poliklinik Kesehatan Gigi dan Mulut Rp.………………….
e. Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan Rp.………………….

3. Pemeriksaan penunjang
a. Analisa Laboratorium Rp.…………………
b.Konsultasi Giz Rp.…………………
c. Bahan Habis Pakai Rp.…………………

5. Mobil Puskesmas Keliling/Ambulance Rp.………………… +

JUMLAH Rp.…………………

Pulang Pisau, ……………………….

KASIR

……………………………….