KARTU KONTROL

PESERTA PROLANIS KLUB HT DULA KOKU

NAMA : ……………………………………..
UMUR : ……………………………………..
NOMOR KIS : ……………………………………..
ALAMAT : …………………………………....

PUSKESMAS WAIRASA
KABUPATEN SUMBA TENGAH
 KARTU KONTROL
PESERTA PROLANIS KLUB HT DULA KOKU

NAMA : …………………………………………………
UMUR : …………………………………………………
NOMOR KIS : …………………………………………………
ALAMAT : …………………………………………………

PUSKESMAS WAIRASA
KABUPATEN SUMBA TENGAH
Tahun 20….

NOMOR TD BB GDP/ HASIL PEMERIKSAAN KET

(TGL/BLN/ GDS LAINNYA
THN)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

CATATAN :
Tahun 20….

NOMOR TD BB GDP/ HASIL PEMERIKSAAN KET

(TGL/BLN/ GDS LAINNYA
THN)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

CATATAN :