LEMBAR SKALA MOTIVASI

BERHENTI MEROKOK KLIEN

Ukuran indikator dinilai dengan skala 0 – 10 pada matriks di bawah. SKALA 0

menunjukkan tidak ada motivasi sama sekali, sedangkan SKALA 10 menunjukkan
sangat memiliki motivasi.

Skala 0: Tanpa motivasi/ tidak ada motivasi sama sekali

Skala 10: Sangat termotivasi/ sangat memiliki motivasi

Catatan hanyadibubuhkan apabila ada informasi tambahan yang berguna dan dapat
digunakan di lembar status berhenti merokok klien.

SKALA INDIKATOR (BERDASARKAN KONDISI KLIEN) CATATAN

Saya sudah memutuskan TIDAK akan berhenti merokok seumur
0 hidup saya.

1 Saya TIDAK PERNAH berpikir untuk berhenti merokok.

2 Saya TIDAK PUNYA rencana untuk berhenti merokok.

Saya PERNAH berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya

3
TIDAK PUNYA rencana untuk berhenti merokok.

TERKADANG saya berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya

4
TIDAK PUNYA rencana untuk berhenti merokok.

Saya SERING berpikir untuk berhenti merokok, tetapi saya TIDAK

5
PUNYA rencana untuk berhenti merokok.

Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 6 bulan ke

6
depan

Saya BERENCANA untuk berhenti merokok dalam 30 hari ke

7
depan

Saya masih merokok, tetapi saya mau berubah. Saya siap untuk
8
memulai berhenti merokok.

Saya sudah berhenti merokok, tetapi saya sangat khawatir akan

9 merokok Kembali. Saya membutuhkan lingkungan tanpa asap
rokok.

10 Saya sudah berhenti merokok.