LAPORAN OBSERVASI LAPANGAN

PELAKSANAAN PANDU PTM DI PUSKESMAS JAGIR SURABAYA

KELOMPOK 2
1. dr. Agvita Mundhisari
2. Alfisanah, A.Md.Kep
3. Julaikhah STr.Keb
4. Antis Devi Loyanti, A.Md.Kep
5. dr. Bethari Pusponing Fadli
6. Chusnul Hotimah, A.Md.Kep
7. Dedit Kurnianta, A.Md.Kep
8. Ellya Mulyaningsih, A.Md.Kep
9. dr. Lusi Munawaroh
10. Ns. Mochamad Alfian, S.Kep
11. Nurul Badriah, A.Md.Kep
12. dr. Yopi Ardhiaswari
13. Luluk Miftakhul Janah, A.Md.Kep
14. Sofiatul Ma’fuah, S.Kep.Ns
15. Retwin Rahwanti Megasari, S.Kep.Ns

UPT LATKESMAS MURNAJATI SURABAYA

2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberi petunjuk dan kekuatan kepada penulis, sehingga penulis dapat
menyelesaikan penyusunan laporan Praktek Kerja Lapangan (PKL) di Puskesmas
Jagir ini. Penyusunan laporan ini merupakan salah satu syarat pelatihan Pandu
PTM. Penulis juga mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihat yang
telah mendukung dan membantu dalam menyelesaikan pembuatan laporan
Praktek Kerja Lapangan (PKL) ini, antara lain :
1. Kepada Allah SWT yang telah memberi kekuatan dan kemudahan
sehingga laporan ini dapat terselesaikan
2. Pembimbing pelatihan Pandu PTM yang senantiasa mengawal kegiatan
pelatihan Pandu PTM dari awal hingga akhir
3. Puskesmas Jagir yang telah menjadi lahan praktik bagi peserta pelatihan
pandu PTM
4. Semua teman – teman yang telah memberi semangat dalam penyusunan
laporan PKL ini

Kritik dan saran dari pembaca sangat diharapkan oleh penulis, karena penulis
menyadari bahwa laporan ini masih banyak memiliki kekurangan dan jauh dari
sempurna. Dan semoga laporan yang penulis susun ini dapat bermanfaat bagi
penulis serta khusunya bagi sluruh pembaca.

Surabaya, 16 Agustus 2023

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................1
DAFTAR ISI..............................................................................................................2
DAFTAR GAMBAR...................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................4
1.1 Latar Belakang....................................................................................................4
1.2 Tujuan Praktik Lapangan....................................................................................5
1.3 Manfaat...............................................................................................................5
1.4 Metode Pelaksanaan..........................................................................................5
1.5 Waktu Dan Tempat Pelaksanaan.......................................................................5
BAB II PELAKSANAAN PRAKTIK LAPANGAN.......................................................6
2.1 Gambaran Umum Puskesmas............................................................................6
2.2 Program Pelaksanaan Praktik Lapangan...........................................................8
2.3 Pelaksanaan Praktik Lapangan..........................................................................8
BAB III ANALISIS HASIL KEGIATAN PKL.............................................................11
3.2 Kendala.............................................................................................................12
3.3 Pengembangan.................................................................................................12
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN......................................................................13
4.1 Kesimpulan.......................................................................................................13
4.2 Saran.................................................................................................................13
LAMPIRAN..............................................................................................................14
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Peta Wilayah Kerja Puskesmas

JAGIR...................................................6
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Penyakit Tidak Menular (PTM) merupakan penyebab utama terjadinya
kematian di seluruh dunia (Kemenkes RI, 2021). Trend penyakit tidak menular
terus meningkat dari tahun 2013 hingga 2018 seiring dengan peningkatan faktor
risiko PTM di masyarakat.. Penyakit tidak menular yang tidak terangani dengan
baik akan bermanifestasi pada komplikasi yang lebih serius yakni peningkatan
morbiditas, kecacatan, hingga mortalitas (kematian dini) yang semakin tinggi.
Sekitar 17,9 juta orang meninggal karena penyakit tidak menular yang didominasi
oleh penyakit kardiovaskular seperti stroke dan penyakit jantung koroner (WHO,
2021).
Pada tingkat global, sebesar 71% kematian di dunia adalah akibat PTM.
Kematian akibat PTM seperti kanker, penyakit jantung, stroke dan diabetes,
diperkirakan akan terus meningkat di seluruh dunia, dimana peningkatan terbesar
(80%) akan terjadi di negara-negara berpenghasilan menengah dan miskin.
Dalam jumlah total, pada tahun 2030 diprediksi akan ada 52 juta jiwa kematian per
tahun karena PTM, naik 9 juta jiwa dari 38 juta jiwa pada saat ini. Pada
negaranegara berpenghasilan menengah dan miskin PTM akan bertanggung
jawab terhadap tiga kali dari tahun hidup yang hilang akibat disabilitas (Disability
adjusted life years=DALYs) dan hampir lima kali dari kematian penyakit menular,
maternal, perinatal dan masalah nutrisi. (WHO, 2018).
Indonesia mengalami peningkatan beban akibat PTM. Hasil Riset
Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2018 menunjukkan menunjukkan prevalensi
PTM mengalami kenaikan jika dibandingkan dengan Riskesdas 2013, antara lain
kanker, stroke, penyakit ginjal kronis, diabetes melitus, dan hipertensi. Prevalensi
kanker naik dari 1,4% (Riskesdas 2013) menjadi 1,8%; prevalensi stroke naik dari
7% menjadi 10,9%; dan penyakit ginjal kronik naik dari 2% menjadi 3,8%.
Berdasarkan pemeriksaan gula darah, diabetes melitus naik dari 6,9% menjadi
8,5%; dan hasil pengukuran tekanan darah, hipertensi naik dari 25,8% menjadi
34,1%. Kenaikan prevalensi PTM ini berhubungan dengan pola hidup, antara lain
merokok, aktivitas fisik, serta konsumsi buah dan sayur. Sejak tahun 2013
prevalensi merokok pada remaja (10-18 tahun) terus meningkat, yaitu 7,2%
(Riskesdas 2013), 8,8% (Sirkesnas 2016) dan 9,1% (Riskesdas 2018). Demikian
juga proporsi aktivitas fisik kurang juga naik dari 26,1% menjadi 33,5% dan 0,8%
mengonsumsi minuman beralkohol berlebihan. Tren ini juga diikuti dengan
peningkatan penduduk di Indonesia yang cenderung memiliki berat badan lebih
(overweight) atau bahkan obesitas dari tahun ke tahun (Overweight: 8,6% di tahun
2007 menjadi 13,6% di tahun 2018; obese: 10,5% di tahun 2007, menjadi 21,8%
di tahun 2018). Sementara itu, juga tercatat lebih dari 95,5% masyarakat
Indonesia yang berusia lebih dari 5 tahun mengkonsumi kurang dari 5 porsi buah
dan sayur dalam sehari.
Dalam rangka menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan
akibat Penyakit Tidak Menular tersebut, Direktorat Pencegahan dan Pengendalian
PTM (P2PTM) telah melakukan berbagai upaya kegiatan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif di masyarakat dan fasilitas pelayanan kesehatan. Semua
upaya tersebut dituangkan dalam Rencana Aksi Kegiatan Direktorat Pengendalian
Penyakit Tidak Menular Tahun 2020-2024. Salah satu indikator pencapaian
sasaran tersebut pada tahun 2024 adalah kabupaten/kota yang melakukan
pelayanan terpadu (Pandu) PTM di ≥ 80% Puskesmas sebanyak 514
kabupaten/kota di akhir tahun 2024. Pandu PTM adalah penyelenggaraan
pencegahan dan pengendalian PTM yang dilaksanakan secara komprehensif dan
terintegrasi melalui Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Untuk menciptakan
Pandu PTM yang baik dan sistematis diperlukan adanya pelatihan dan orientasi
lapangan untuk meningkatkan kapabilitas sumber daya manusia yang ada di
Puskesmas.
Oleh karena itu dilakukanlah kegiatan Orientasi Lapangan (OL) di
puskesmas Jagir, Surabaya. Dari hasil orientasi lapangan, diharapkan peserta
dapat mengidentifikasi, menganalisa, dan menerapkan Pandu PTM sesuai dengan
kondisi masing-masing puskesmas.

1.2 TUJUAN PRAKTIK LAPANGAN

Setelah selesai melakukan praktik lapangan, peserta pelatihan mampu:
1. Memahami algoritme Pandu PTM di Puskesmas yang dijadikan tempat
observasi
2. Menilai pelaksanaan pandu di tempat observasi berdasarkan konsep algoritme
pandu terbaru (tahun 2022)
3. Melaksanakan Pandu PTM sesuai konsep ideal Pandu PTM
4. Melakukan assesment dan penilaian faktor risiko PTM kepada pasien secara
langsung dengan menerapkan algoritma PTM

1.3 MANFAAT
1. Peserta mendapatkan pengalaman nyata tentang penerapan Pandu
PTM di Puskesmas
2. Peserta mendapatkan informasi sejauh mana pelaksanaan pandu PTM
di tempat observasi

1.4 METODE PELAKSANAAN

Metode yang dilakukan dalam pelaksanaan kegiatan ini adalah observasi
yaitu mengamati alur dan algoritma pelayanan pandu PTM yang ada di
Puskesmas Jagir dan praktik langsung kepada pasien.

1.5 WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Kegiatan ini dilaksanakan pada tanggal 16 Agustus 2023 pukul 08.00
sampai selesai di Puskesmas Jagir Surabaya.
 BAB II

PELAKSANAAN PRAKTIK LAPANGAN

2.1 GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

2.1.1 LOKASI PUSKESMAS

Puskesmas Jagir bertempat di jalan Jagir Gg.Damri 51 Kelurahan Jagir
Kecamatan Wonocolo. Bukan merupakan jalan raya dan tidak bisa
dilewati oleh kendaraan umum. Luas wilayah kerja Puskesmas Jagir : 2,49
km ². meliputi tiga ( 3 ) kelurahan, yaitu : Kelurahan Jagir, Kelurahan
Bendul Merisi, Kelurahan Margorejo. Dengan batas batas sebagai
berikut :

Utara : Kelurahan Jagir Wonokromo

Selatan : Kelurahan Jemur Wonosari
Timur : Kelurahan Panjang Jiwo / Prapen
Barat : Kelurahan Ketintang
 gambar 2.1 peta wilayah Puskesmas Jagir

2.1.2 VISI DAN MISI

Visi Puskesmas Jagir adalah “TERWUJUDNYA DERAJAT KESEHATAN
MASYARAKAT YANG OPTIMAL DI WILAYAH PUSKESMAS JAGIR
MENUJU KECAMATAN SEHAT“. Sedangkan Misi dari Puskesmas Jagir
adalah

a. Meningkatnya penggerakan dan pemberdayaan masyarakat untuk

berperilaku hidup sehat
b. Meningkatnya pelayanan kesehatan yang bermutu dan mudah di
jangkau
c. Optimalnya manajemen tata kelola, sarana dan prasarana puskesmas
2.1.3 MOTTO DAN TATA NILAI
 Motto Puskesmas Jagir adalah sebagai berikut “ KESEHATAN ANDA
PRIORITAS KAMI “ sedangkan untuk tata nilai dari Puskesmas Jagir
adalah
J = Jujur
A = Adil
G = Gigih
I = Inovatif
R = Ramah

2.1.4 JENIS PELAYANAN DALAM GEDUNG DAN LUAR GEDUNG

Berikut adalah jenis pelayanan dalam gedung
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
2. Pelayanan Pemeriksaan Gigi Dan Mulut
3. Pelayanan Kia, Kb
4. Pelayanan Laboratorium Gigi
5. Pemeriksaaan Laboratorium
6. Pelayanan Klinik Sanitasi
7. Pelayanan Gizi
8. Pelayanan Batra
9. Pelayanan Kefarmasian
10. Pelayanan Vaksinasi dan Imunisasi
11. Pelayanan PTRM
12. Pelayanan Konseling Psikolog
13. Pelayanan TB dan Kusta
14. Pelayanan Yankestrad
15. Pelayanan Pendaftaran dan Kasir
16. Pelayanan MTBS

Berikut adalah Pelayanan Luar Gedung

1. Posyandu Balita
2. Posyandu Lansia
3. Posbindu
4. UKS
 5. UKGS
6. UKK
7. Survey KS
8. Prolanis
9. PSN
10. Outreach

2.2 PROGRAM PELAKSANAAN PRAKTIK LAPANGAN

1. Pembukaan PKL di Puskesmas Lahan Praktik
2. Pemaparan singkat dari Team Pandu PTM Puskesmas lokasi
lahan praktik tentang penerapan pelayanan terpadu penyakit
tidak menular di Puskesmas
3. Tanya jawab terkait pelaksanaan Pandu PTM di Puskesmas
Lahan praktik
4. Observasi pelaksanaan pelayanan Terpadu PTM secara langsung
didampingi oleh pembimbing lapangan
5. Peserta pelatihan melakukan assessment secara langsung
kepada 1 pasien sesuai alur Pandu PTM
6. Observasi alur pelayanan Pandu Di FKTP di Puskesmas OL
penerapan algoritma Pandu PTM di Puskesmas OL
7. Peserta pelatihan memberikan feedback hasil pengamatan
pelayanan Pandu PTM di Puskesmas lahan praktik
8. Penutup

2.3 PELAKSANAAN PRAKTIK LAPANGAN

1. Pembukaan PKL di Puskesmas Lahan Praktik
Peserta latih tiba di lahan praktik pada pukul 08.15 dan diterima oleh
pelaksana program PTM di Puskesmas Jagir yaitu pak Dodik Eko
Ristiawan. Kegiatan pembukaan dilakukan di ruang pertemuan Puskesmas
dan dibuka oleh perwakilan kepala Puskesmas Jagir yaitu dokter Dian.
2. Pemaparan singkat dari Team Pandu PTM Puskesmas lokasi lahan praktik
tentang penerapan pelayanan terpadu penyakit tidak menular di
 Puskesmas oleh dr.Dian selaku Penanggung Jawab UKM di Puskesmas
Jagir
3. Tanya jawab terkait pelaksanaan Pandu PTM di Puskesmas Lahan praktik
Peserta latih diberikan kesempatan untuk bertanya tentang pelaksanaan
program PTM di Puskesmas Jagir
4. Observasi pelaksanaan pelayanan Terpadu PTM secara langsung
didampingi oleh pembimbing lapangan

Melalui hasil observasi didapatkan data sebagai berikut

a. Pendaftaran
Pasien datang melakukan konfirmasi kedatangan di bagian loket. Ada 2
perlakuan untuk pasien yg sudah mendaftarkan online dan mendaftar
langsung ke puskesmas. adapun perlakuan tersebut antara lain:
a. Untuk pasien yang mendaftar secara Online, petugas loket
mengarahkan untuk langsung menunggu di ruang tunggu sesuai
poli tujuan.
b. Untuk pasien yg mendaftar langsung, petugas mendaftarkan pasien
secara manual dan memberi no antrian, dan pasien diarahkan
menunggu di ruang tunggu poli yg dituju.
b. Poli Umum
1. Untuk pasien yang ke poli umum setelah dipanggil nomer
antrian, menuju meja skrinning sesuai dengan pasien prioritas.
Di meja skrinning dilakukan pemeriksaan pandu ptm meliputi :
a. Anamnesa
b. Tensi
c. BB dan TB
d. Lingkar perut
e. Pemeriksaan lab (jika diperlukan)
f. Identifikasi dengan tabel faktor resiko
2. Semua pemeriksaan diatas dientry petugas skrining di aplikasi e-
health. Petugas mengarahkan pasien ke poli umum dan
dilakukan pemeriksaan oleh dokter untuk menentukan diagnosa
 dan tatalaksananya. Untuk pasien yang memerlukan
pemeriksaan lanjutan, dokter melakukan pemeriksaan seperti
pemeriksaan EKg. Bila ada indikasi rujuk, pasien diberikan
rujukan
5. Peserta pelatihan melakukan assessment secara langsung kepada pasien
( min 1 s/d 2 pasien laki/perempuan) sesuai alur Pandu PTM
Peserta pelatihan melakukan assessment yang meliputi anamnese,
wawancara faktor resiko dan pemeriksaan tinggi badan, berat badan,
lingkar perut dan pengukuran tekanan darah sesuai dengan algoritma
pandu PTM yang telah dipelajari sebelumnya.
6. Observasi alur pelayanan Pandu Di FKTP di Puskesmas OL penerapan
algoritma Pandu PTM di Puskesmas OL
Peserta latih melakukan observasi penerapan pandu PTM mulai dari pasien
datamg, dilayani di triase, dilakukan anamneses dan pemeriksaan awal
hingga pasien dilahani di balai pengobatan.
7. Peserta pelatihan memberikan feetback hasil pengamatan pelayanan
Pandu PTM di Puskesmas lahan praktik
Peserta latih memberikan kesan dan pesan setelah melaksanakan
observasi di Puskesmas Jagir
8. Penutup
Kegiatan ditutup oleh dr.Dian pada pukul 11.00

BAB III

ANALISIS HASIL KEGIATAN PKL

3.1 Analisis hasil PKL

Berdasarkan hasil kegiatan OL di Puskesmas Jagir, peserta melakukan PANDU
PTM pada 1 pasien dengan usia ≥15 tahun. PANDU PTM dilakukan di poli umum
dan poli lansia. Peserta OL melakukan anamnesa faktor risiko PTM, melakukan
pemeriksaan yang terdiri dari pengukuran berat badan, tinggi badan, lingkar perut,
tekanan darah dan gula darah acak.
NO NAMA HASIL PEMERIKSAAN
1. Ny I/ 41 th a. Memiliki Riwayat PTM pada keluarga, yaitu
 Hipertensi dari Ibu
b. Memiliki Riwayat PTM pada diri sendiri yaitu
Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu
c. FR PTM = tidak merokok, kurang makan sayur dan
buah, kurang aktivitas fisik, tidak minum alkohol, tidak
stress
d. BB= 98 kg, TB= 156 cm, IMT= 40,2 (obesitas
grade II), LP= 111 cm
TD= 147/100 mmHg (HT grade II), GDP = 117,
Kolesterol = 231, ada gangguan penglihatan (visus
6/12. Tidak ada gangguan pendengaran. 6 bulan
yang lalu telah dilakukan pemeriksaan IVA, Sadanis
dengan hasil normal.
e. Dilakukan pemeriksaan SRQ 20, hasil = 1 (dalam
batas normal).
f. Termasuk Charta 3 (Risiko PJPD <5%, Konseling =
Diet termasuk rendah lemak, aktivitas fisik, rendah
garam. Tatalaksana = pertimbangan penggunaan
obat hipertensi sesuai dengan PPK. Follow up
dilaksanakan 1 bulan setiap obat habis)
g. Dilakukan KIE CERDIK

3.2 Kendala
Pada pelaksanaan OL di Puskesmas Jagir ada beberapa hambatan atau
kendala peserta latih selama melaksanakan kegiatan PKL, sebagai berikut :

1. Response time terbatas, sehingga pemeriksaan dan pencatatan harus

dilakukan <15 menit.
2. Peserta OL tidak dapat melaksanakan PANDU PTM sesuai dengan
Algoritma PANDU PTM tahun 2022 karena response time seluruh alur
pelayanan harus <15 menit.
3. Form Pandu PTM belum tersedia di rekam medis elektronik (SIMPUS).
3.3 Pengembangan
Rekomendasi yang dapat disarankan kepada Puskesmas Jagir untuk
pengembangan pelaksanaan Program Pandu PTM yaitu pengusulan
penambahan form Pandu PTM di dalam Rekam Medis Elektronik agar
pencatatan pasien Pandu PTM dapat terlaksana dengan baik.

BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 KESIMPULAN
1. Puskesmas Jagir telah melaksanakan kegiatan penanggulangan
penyakit tidak menular baik di dalam maupun diluar Gedung

2. Puskesmas Jagir memiliki beberapa kegiatan inovasi dalam menunjang

kegiatan penanggulangan penyakit tidak menular diluar Gedung yang
terintegrasi dengan program lainnya
3. Puskesmas Jagir telah melaksanakan kegiatan pandu PTM namun
belum sesuai dengan algoritma pandu PTM tahun 2022 karena
terkendala terbatasnya waktu pelayanan

4.2 SARAN
1. Koordinasi panitia dengan tempat praktik OL lebih ditingkatkan lagi
 2. Puskesmas menyiapkan sasaran sebagai sarana pembelajaran peserta
pelatihan

DOKUMENTASI
 DATA PRIBADI
No. Urut Pendaftaran :1

Tanggal Kunjungan Pertama : 16 Agustus 2023

No. Kartu Identitas KTP (NIK) :

Nama Lengkap : Ny. I

Tanggal Lahir/ Umur (Tahun) Jenis Kelamin : 41 th

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : S1

Alamat Rumah Pekerjaan : Jagir

Alamat Kantor :-

Status Perkawinan : Menikah

No. Telp Rumah/Kantor : 085784335988

(HP)

E-mail :-

Golongan Darah : A+
Lembar Informas i

Peserta Posbindu PTM merupakan penyandang penyakit:

Hipertensi YA
Diabetes Melitus c Jantung Koroner d Gagal TIDAK
Jantung TIDAK
Stroke TIDAK
Kanker Leher Rahim gKanker Payudara TIDAK
h Gagal Ginjal Kronik TIDAK
i Penyakit Paru Obstruktif Kronik
TIDAK
j Thalasemia
k Lupus TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
Bila YA beri tanda ""1"; bila TIDAK beri tanda "-"

Kunjungan Pertama
 Riwayat PTM pada Keluarga Riwayat PTM pada Diri Sendiri

Diabetes Melitus (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Diabetes Melitus (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
Hipertensi Hipertensi
(Ya// Tidak / Tidak Tahu) (Ya// Tidak / Tidak Tahu)
Penyakit Jantung Penyakit Jantung
(Ya / Tidak / Tidak Tahu) (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Stroke (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Stroke (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Asma (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Asma (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Kanker (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Kanker (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Kolesterol Tinggi Kolesterol Tinggi (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

(Ya / Tidak / Tidak Tahu)
PPOK PPOK (Ya / Tidak / Tidak Tahu)
(Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Thalasemia (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Thalasemia (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

Lupus (Ya / Tidak / Tidak Tahu) Lupus (Ya / Tidak / Tidak Tahu)

*) Coret yang tidak perlu

 Tahun 2023
Faktor Risiko Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Merokok
-
Kurang makan sayur dan YA
buah Kurang aktivitas fisik YA
Konsumsi minuman -
beralkohol Stres -

Berat badan (kg)

Tinggi badan 98
156
(cm)
40,2
Indeks massa tubuh 111
(kg/m2) Lingkar perut (cm) 147/100
Tekanan darah (mmHg)
117
Gula darah puasa (mg/dL) -
Gula darah sewaktu 231
(mg/dL) Kolesterol total -
(mg/dL) Trigliserida -
(mg/dL) -
Arus puncak ekspirasi (APE)
-
Pemeriksaan payudara klinis & -
IVA
Kadar alkohol -
pernafasan Tes
YA
amfetamin urin
Penyuluhan/ konseling -
-
berhenti merokok
Penyuluhan/ konseling diet
sehat Penyuluhan/ konseling
pemeriksaan klinis payudara &