Buku JUKNIS 2022 Revisi - DI TTD DIRJEND KEMAS

PETUNJUK TEKNIS
PENYALURAN DANA BANTUAN PEMERINTAH (BANPER)

DALAM RANGKA PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN
(PMT) BERBASIS PANGAN LOKAL UNTUK IBU HAMIL
KURANG ENERGI KRONIS (KEK), PANGAN LOKAL DAN
ATAU PANGAN OLAHAN DIET KHUSUS (PDK) BAGI
BALITA TIDAK NAIK BERAT BADAN/WEIGHT FALTERING,
BERAT BADAN KURANG DAN GIZI KURANG
TAHUN 2022
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2022
ii
KATA PENGANTAR
Puji Syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat

dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan Petunjuk
Teknis Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah (BANPER)
dalam rangka Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbasis
Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK),
Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan Diet Khusus (PDK)
bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/Weight Faltering, Berat
Badan Kurang dan Gizi Kurang. Petunjuk teknis ini merupakan
bagian dari upaya mempercepat pencapaian target Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2020-2024
khususnya penurunan prevalensi balita stunting, wasting dan ibu
hamil KEK.
Intervensi yang dilakukan pada Balita Weight Faltering, Berat

Badan Kurang serta Gizi Kurang dan Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK berupa:
 tatalaksana penyebab masalah gizi
 pemberian terapi gizi dan/atau makanan tambahan
 edukasi dan konseling gizi pada keluarga, ibu hamil dan
orang tua balita dalam praktik penyiapan makanan bergizi
bagi balita dan ibu hamil serta memastikan mereka
mengkonsumsi sesuai dengan kebutuhan
 stimulasi perkembangan dan pemantauan pertumbuhan
sesuai usia anak
Pendekatan tersebut diharapkan bisa membentuk kemandirian
keluarga dalam pemberian makanan yang berkualitas bagi balita
dan ibu hamil.
Buku petunjuk teknis ini disusun sebagai acuan dalam pengelolaan

dana bantuan pemerintah dalam rangka Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil Kurang
iii
Energi Kronis (KEK), Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan Diet
Khusus (PDK) bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/Weight Faltering,
Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang. Ucapan terima kasih kami
sampaikan kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam
penyusunan buku ini, saran dan kritik kami nantikan guna
penyempurnaan buku petunjuk teknis ini.
Jakarta, September 2022
Direktur Jenderal Kesehatan

Masyarakat,
dr Maria Endang Sumiwi, MPH
iv
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ……………………………………. ii

DAFTAR ISI …………………………………………… v
BAB I. PENDAHULUAN ...................................... 1

A. Latar Belakang .................................................. 1
B. Tujuan Penggunaan Bantuan Pemerintah ........... 5
C. Sasaran ......................................................... 5
D. Dasar Hukum ………………………………. 5
E. Pemberi Bantuan Pemerintah ............................... 7
F. Persyaratan Penerima Bantuan ............................. 7
G. Bentuk Bantuan Pemerintah ................................... 8
H. Jumlah bantuan Pemerintah………………………… 8
BAB II MEKANISME PENCAIRAN DANA .................... 9

A. Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah .............. 9
B. Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan Pemerintah.. 9
BAB III TAHAPAN KEGIATAN .................................... 26

A. Tahap Persiapan .................................................... 26
B. Tahap Perencanaan .............................................. 27
C. Tahap Pelaksanaan ............................................... 29
D. Pengendalian dan Pemantauan ……………….. 29
BAB IV PENUTUP ………………………………………… 32
DAFTAR LAMPIRAN
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu sasaran prioritas dalam Rencana Pembangunan

Jangka Menengah Nasional (RPJMN) 2020-2024 adalah
pembangunan sumber daya manusia yang berkualitas.
Status gizi yang baik pada ibu hamil dan balita merupakan
salah satu faktor penentu untuk keberhasilan pembangunan
sumberdaya manusia. Pencegahan terjadinya masalah gizi
pada ibu hamil dan balita, merupakan hal penting dilaksanakan
mulai dari menjaga kesehatan dan status gizinya saat sebelum
dan selama kehamilan, dilanjutkan pada masa menyusui,
semua bayi mendapat ASI eksklusif, semua baduta (bawah
dua tahun) mendapat Makanan Pendamping ASI tinggi
protein hewani serta memastikan setiap anak balita
mengkonsumsi makanan keluarga dengan nilai gizi yang
sesuai kebutuhan untuk pertumbuhan dan perkembangan
optimal.
Pertumbuhan dan perkembangan pada periode balita

terutama 1000 Hari Pertama Kehidupan sangat pesat,
demikian pula perkembangan kognitifnya. Ibu hamil dan Balita
merupakan kelompok rawan gizi yang perlu mendapat
perhatian khusus dikarenakan dampak jangka panjang yang
ditimbulkan apabila mereka menderita kekurangan gizi. Ibu
hamil yang mengalami kekurangan gizi akan mempengaruhi
proses tumbuh kembang janin, kelahiran bayi berat lahir
rendah (BBLR), selanjutnya berisiko balita mengalami masalah
gizi kurang atau stunting.
Besaran masalah gizi ibu berdasarkan Riskesdas 2018,

prevalensi ibu hamil Kurang Energi Kronis 17,3%. Berdasarkan
Studi Diet Total tahun 2014, lebih dari separuh ibu hamil
memiliki asupan energi sangat kurang (<70% angka
kecukupan energi) dan sekitar separuh ibu hamil mengalami
1
kekurangan asupan protein (<80% angka kecukupan protein)
(Kementerian Kesehatan RI, 2014). Faktor risiko ibu hamil
kurang energi kronis dapat disebabkan asupan pangan yang
tidak adekuat, penyakit yang diderita, tidak memadainya akses
ke fasilitas pelayanan kesehatan, aktivitas fisik yang berlebih,
air bersih dan higiene sanitasi yang buruk atau kombinasi
diantaranya.
Besaran masalah gizi pada balita berdasarkan Survey Status
Gizi Indonesia (SSGI) 2021: prevalensi balita gizi kurang 7,1%
dan prevalensi balita stunting 24,4%. Berdasarkan sumber
yang sama, proporsi makan beragam pada baduta sebesar
52,5% dengan proporsi mulai konsumsi MPASI <6 bulan
sebesar 55,3%, balita menderita diare sebesar 9,8% dan ISPA
sebesar 24,1% (SSGI, 2021). Faktor lain yang turut
berkontribusi masalah gizi kurang pada balita adalah pola asuh
yang kurang baik, kurangnya pengetahuan, penyakit infeksi
berulang, rendahnya akses ke fasilitas pelayanan kesehatan,
serta kondisi sosial ekonomi yang secara tidak langsung
berpengaruh terhadap akses makan makanan bergizi
seimbang.
Perlu penanganan yang komprehensif dan terintegrasi untuk
menangani masalah gizi kurang baik pada ibu hamil maupun
balita. Pelayanan pemeriksaan kehamilan atau antenatal care
terpadu, terutama pada kunjungan di trimester pertama yang
dilakukan oleh dokter, akan mendeteksi sedini mungkin faktor
risiko kehamilan. Bilamana ditemukan ibu hamil dengan kurang
energi kronis (Lingkar Lengan Atas <23,5 cm) maka harus
diidentifikasi penyebabnya dan ditangani sesuai dengan
kondisi ibu hamil. Selain itu juga diberikan makanan tambahan
disertai edukasi bahwa ibu hamil harus mengonsumsi
makanan bergizi sesuai kebutuhannya selama kehamilan dan
saat menyusui.
Rekomendasi WHO untuk memastikan pemenuhan gizi
selama kehamilan, yaitu dengan mendorong ibu hamil
mendapatkan makanan bergizi seimbang dan pemenuhan
2
kebutuhan protein, bersama itu dilakukan pemberian tablet
tambah darah dan penguatan melalui pendidikan gizi serta
konseling (WHO, 2013).
Demikian pula bilamana ditemukan balita dengan kenaikan
berat badan tidak adekuat/weight faltering, berat badan kurang
dan gizi kurang baik di Posyandu ataupun di fasilitas
kesehatan, maka perlu dilakukan tatalaksana dengan
pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) untuk
mengidentifikasi dan mengatasi penyebab yang mendasarinya
serta kondisi yang memperberat.
Weight faltering, berat badan kurang, dan gizi kurang dapat
disebabkan rendahnya protein energy ratio (PER) pada
makanan yang dikonsumsi. Studi Kekalih A, dkk (2015) yang
menganalisis data Riskesdas 2010 menunjukkan bahwa
konsumsi pangan hewani pada anak usia 6-24 bulan hanya
38,2%. Data Riskesdas 2010, menunjukkan bahwa angka
balita dengan berat badan kurang adalah 17,9% dan gizi
kurang 7,3%. Hal ini merupakan landasan perlunya asupan
protein hewani yang cukup untuk balita. Oleh karena itu,
pencegahan weight faltering, berat badan kurang, dan gizi
kurang harus menitikberatkan pada pemenuhan kebutuhan
protein hewani pada balita sesuai dengan ketersediaan
sumber protein hewani lokal. Sebagai contoh, telur, ikan, ayam,
dan sebagainya.
Hasil penelitian Aksi Cegah Stunting di 14 lokus stunting
menunjukkan bahwa status gizi anak dengan gagal tumbuh
(weight faltering), berat badan kurang, dan gizi kurang
mengalami perbaikan dalam dua minggu (9 – 11,2 hari) setelah
penggunaan Pangan Olahan Diet Khusus sebagai terapi gizi
(Laporan Evaluasi Aksi Cegah Stunting 14 Kabupaten Kota
pada bulan Maret - Mei 2022).
Kemandirian keluarga dalam penyediaan pangan bergizi
dengan memanfaatkan potensi pangan lokal dan edukasi pola
konsumsi makanan bergizi diharapkan akan mendorong
3
keluarga dan masyarakat agar mengkonsumsi makanan
dengan gizi seimbang dan berlangsung secara berkelanjutan.
Indonesia merupakan negara terbesar ketiga di dunia dalam
keragaman hayati. Setidaknya terdapat 77 jenis sumber
karbohidrat, 26 jenis kacang-kacangan, 389 jenis buah-
buahan, 228 jenis sayuran, dan 110 jenis rempah dan bumbu-
bumbuan (Badan Ketahanan Pangan, 2020). Terdapat juga 7
kelompok pangan hewani yaitu ikan laut, udang, ikan air tawar,
ikan asin, daging, telur, dan susu. Hal tersebut menunjukkan
bahwa potensi pemanfaatan pangan lokal sangat terbuka luas
untuk penyediaan pangan keluarga, termasuk untuk perbaikan
gizi balita dan ibu hamil. Dari hasil studi, PMT berbasis kearifan
lokal lebih efektif dengan konseling gizi dan pendampingan
(Amalia, 2021).
Hal tersebut menjadi acuan pemanfaatan anggaran

Pemberian Makanan Tambahan (PMT) untuk Balita Weight
Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang serta Ibu Hamil
Kurang Energi Kronis (KEK) pada tahun 2022 melalui
mekanisme dana bantuan pemerintah (Banper). Pelaksanaan
bantuan pemerintah ini merujuk kepada Permenkeu Nomor
168 tahun 2015 diubah sebagaimana menjadi Permenkeu
Nomor 173 tahun 2016 dan telah diubah terakhir kali menjadi
Permenkeu Nomor 132 tahun 2021, serta Permenkes Nomor
24 tahun 2021 tentang perubahan ke-4 atas Permenkes
Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran
Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
Pada pasal 5 ayat 5 menyebutkan bahwa bantuan lainnya
yang memiliki karateristik bantuan pemerintah yang ditetapkan
oleh PA diberikan kepada pemerintah daerah dalam bentuk
uang yang akan digunakan untuk pembelian barang yang
dapat berupa makanan tambahan atau bahan makanan lokal
yang diolah menjadi makanan tambahan untuk diserahkan
kepada masyarakat.
Dalam pelaksanaan pemberian Makanan Tambahan

diperlukan acuan bagi pengelola kegiatan, untuk itu Kemenkes
4
menyusun Petunjuk Teknis Bantuan Pemerintah dalam rangka
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbasis Pangan Lokal
Untuk Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK), Pangan Lokal
dan atau Pangan Olahan Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak
Naik Berat Badan/Weight Faltering, Berat Badan Kurang dan
Gizi Kurang Tahun 2022.
B. Tujuan Penggunaan Bantuan Pemerintah

Bantuan pemerintah ini ditujukan dalam rangka melindungi
masyarakat dari kekurangan gizi melalui suplementasi gizi bagi
kelompok rawan gizi (ibu hamil KEK, balita tidak naik berat
badan/weight faltering, balita berat badan kurang dan balita
gizi kurang) berupa pemberian makanan tambahan (PMT)
Berbasis Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan Diet Khusus
(PDK).
C. Sasaran
Sasaran buku Petunjuk Teknis adalah :
• Pengelola program gizi dan KIA di tingkat Dinas Kesehatan
Provinsi, Kabupaten/Kota, Puskesmas dan Desa.
• Semua pihak yang terlibat dalam penyelenggaraan
Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbasis Pangan
Lokal Untuk Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK), Pangan
Lokal dan atau Pangan Olahan Diet Khusus (PDK) bagi
Balita Tidak Naik Berat Badan/Weight Faltering, Berat Badan
Kurang dan Gizi Kurang yang berada di Kab/Kota terpilih.
D. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan
Negara
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2013 tentang Tata
Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa
5
5. Peraturan Presiden Nomor 83 Tahun 2017 tentang
Kebijakan Strategi Pangan dan Gizi
6. Peraturan Presiden RI Nomor 12 Tahun 2021 tentang
perubahan atas Peraturan Presiden Nomor. 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
7. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2020 tentang
Rencana Pembangunan Jangka Panjang Menengah
Nasional (RPJMN) tahun 2020 – 2024
8. Peraturan Presiden RI Nomor 72 Tahun 2021 tentang
Percepatan Penurunan Stunting
9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173 /PMK.05 Tahun
2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 168/PMK.05 Tahun 2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah
pada Kementerian Negara/Lembaga
10. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 132/PMK.05 Tahun
2021 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 168/PMK.05 Tahun 2015 tentang
Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah
pada Kementerian Negara/Lembaga
11. Peraturan Lembaga Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
RI Nomor 3 Tahun 2021 Tentang Pedoman Swakelola
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 41 tahun 2014
tentang Pedoman Gizi Seimbang
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2 tahun 2020 tentang
Standar Antropometri Anak
tentang Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa
Hamil, Persalinan, dan Masa Sesudah Melahirkan,
Penyelenggaraan Pelayanan Kontra-sepsi, serta
Pelayanan Kesehatan Seksual
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2021
tentang Perubahan ke-4 atas Permenkes Nomor 79 tahun
2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan
Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan
6
17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2022 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 21 Tahun 2020 tentang Rencana Strategis
Kementerian Kesehatan 2020-2024
E. Pemberi Bantuan Pemerintah

Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbasis
Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK),
Badan Kurang dan Gizi Kurang berada di bawah koordinasi
Direktorat Gizi dan KIA yang berada di Direktorat Jenderal
Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan RI, yang
selanjutnya merupakan pihak pemberi bantuan mewakili
pemerintah pusat.
F. Persyaratan Penerima Bantuan

Persyaratan penerima bantuan adalah sebagai berikut:
1. Persyaratan Umum
Penerima Bantuan Pemerintah pada kegiatan PMT
berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan
Balita Tidak Naik Berat Badan/Weight Faltering, Berat
Badan Kurang dan Gizi Kurang harus memenuhi
persyaratan umum sebagai berikut:
a. Merupakan Kabupaten/Kota pada Provinsi dengan
prevalensi stunting tertinggi atau jumlah kasus stunting
terbanyak.
b. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang tidak mengajukan
permintaan PMT Pabrikan (biskuit) kepada Kementerian
Kesehatan.
c. Masuk ke dalam kategori ketahanan pangan dan
ketersediaan air sedang dan baik berdasarkan peta
ketahanan pangan dan kerentanan pangan tahun 2021
yang diterbitkan oleh Kementerian Pertanian.
7
2. Persyaratan Khusus
Penerima Bantuan Pemerintah pada kegiatan PMT
Badan Kurang dan Gizi Kurang ini adalah Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota terpilih.
G. Bentuk Bantuan Pemerintah
Bentuk Bantuan Pemerintah dalam penyelenggaraan PMT

Berbasis Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan Diet Khusus
(PDK) berupa uang untuk dikelola oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota lokus, untuk disiapkan menjadi makanan
tambahan berbasis pangan lokal siap santap dan atau PDK
dengan rincian intervensi sebagai berikut:
a. Penyediaan makanan tambahan berbasis pangan lokal
adalah makanan siap santap kepada sasaran.
b. Pemberian Pangan Olahan Diet Khusus (PDK) kepada
sasaran di 15 Kab/Kota terpilih, sesuai dengan
rekomendasi dokter.
c. Pemberian pendampingan dan edukasi gizi pada kelompok
sasaran (ibu hamil dan ibu balita)
d. Melakukan demo masak secara berkala pada saat
pelaksanaan PMT berbasis pangan lokal dan atau Pangan
Olahan Diet Khusus (PDK)
H. Jumlah Bantuan Pemerintah
Bantuan pemerintah dalam bentuk uang diberikan sesuai

dengan hasil verifikasi pemberi bantuan yang rincian
jumlahnya diuraikan dalam surat keputusan penerima bantuan
pemerintah yang ditetapkan Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) yang disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
serta dicantumkan dalam perjanjian kerja sama.
8
BAB II
MEKANISME PENCAIRAN DANA
A. Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah

Bantuan pemerintah (Banper) pada kegiatan PMT Berbasis
dilaksanakan dalam rangka melindungi masyarakat dari
kekurangan gizi, melalui pemberian suplementasi gizi yang
salah satunya makanan tambahan bagi kelompok rawan gizi.
Hal tersebut merupakan salah satu bagian dari intervensi gizi
spesifik untuk mendukung percepatan penurunan stunting di
tingkat desa/kelurahan.
Pendanaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja

Sekretariat Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan dengan bantuan lainnya yang memiliki
karakteristik bantuan pemerintah (Banper) yang ditetapkan
pengguna anggaran. Adapun besaran dana bantuan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sebagai penerima bantuan,
tergantung kepada besarnya sasaran. Sasaran dari kegiatan
ini diprioritaskan untuk Ibu Hamil KEK, Balita Weight
Faltering, Balita Berat Badan Kurang dan Balita Gizi Kurang
di Kab/Kota terpilih.
Dana yang dipergunakan untuk paket kegiatan ini secara

umum untuk pemberian makanan tambahan lokal, pemberian
PDK, edukasi gizi, dan demo masak. Dana dialokasikan untuk
pembelian bahan makanan, pembelian PDK, biaya
operasional dan jasa pengolahan makanan dengan rincian
sebagai berikut:
9
Gambar 1. Skema Perhitungan Anggaran Biaya
Minimal 80 % untuk pembelian

bahan makanan, alat makan sekali
pakai, transport ke pasar dan
Anggaran per bahan bakar memasak
Kabupaten/Kota sesuai
dengan jumlah sasaran
yang diusulkan melalui
proposal untuk Maksimal 15% untuk jasa
pelaksanaan edukasi, penyelenggaraan makanan (persiapan,
demo memasak, pengolahan dan penyajian) serta
pemberian makanan, kunjungan pendampingan ke rumah
pemberian PDK atau sasaran (home visit)
pemberian bahan pangan
lokal kepada sasaran
dengan : Maksimal 5% untuk
dukungan operasional
administrasi kegiatan
• Unit cost rata-rata PMT Rp21.500,-/Ibu hamil KEK dan

Rp16.500,-/balita weight faltering atau balita berat badan
kurang atau balita gizi kurang setiap kali makan
• Unit cost rata-rata PDK Rp13.500,-/balita weight faltering atau
balita berat badan kurang atau balita gizi kurang setiap hari
Keterangan:
1. Biaya bahan makanan dan operasional digunakan untuk
pembelian bahan makanan, alat makan sekali pakai, transport,
dan bahan bakar memasak minimal 80% dari alokasi dana.
2. Biaya jasa penyelenggaraan makan sebesar maksimal 15%
dari alokasi dana.
3. Biaya operasional untuk dukungan administrasi maksimal
sebanyak 5% dari alokasi.
Catatan :
Komposisi pembiayaan di atas tidak berlaku untuk Pangan
Olahan Diet Khusus (PDK), unit cost Rp 13.500,- seluruhnya
untuk pembelian PDK. Pembelian PDK melalui pembelian
langsung sesuai dengan hasil assessment dan rekomendasi
dokter.
10
B. Tata Kelola Pencairan Dana Bantuan Pemerintah
1. Pola Penyelenggaraan
Pelaksanaan kegiatan PMT berbasis Pangan Lokal Untuk
Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan
Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/
Weight Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang
tahun 2022 merujuk pada Permenkeu Nomor 173/PMK.05/
2016 tentang perubahan atas Permenkeu Nomor 168/
PMK.05/2015 tentang mekanisme pelaksanaan anggaran
bantuan pemerintah pada kementerian negara/lembaga.
Pola penyelenggaraan kegiatan yang digunakan adalah
bantuan lainnya yang memiliki karakteristik bantuan
pemerintah (Banper) yang ditetapkan oleh pengguna
anggaran (PA) dengan penerima bantuan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota yang ditetapkan oleh PPK dan
disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA).
Tahapan penyelenggaraannya adalah sebagai berikut:

a. Penetapan Tim Persiapan dan Tim Pengawas oleh KPA
b. Penetapan Penerima Bantuan oleh PPK yang disahkan
oleh KPA;
c. Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan oleh Pimpinan
Penerima Bantuan;
d. Penetapan Nota Kesepahaman antara Kuasa
Pengguna Anggaran dengan Penerima Bantuan (jika
diperlukan);
e. Penetapan surat perjanjian/kontrak kerjasama antara
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang ditunjuk;
f. Pencairan dana disalurkan kepada penerima bantuan
melalui mekanisme langsung ke rekening penerima
bantuan sesuai dengan perjanjian atau kontrak;
g. Pelaksanaan penyaluran pemberian bantuan
pemerintah dilakukan oleh PPK;
h. Penyerahan serah terima hasil kegiatan dilakukan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat
11
yang ditunjuk dari Penerima Bantuan kepada PPK;
i. Secara keseluruhan keterlibatan masyarakat dalam
edukasi dan implementasi sasaran didampingi oleh
Penanggung jawab Kegiatan pada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Kepala Puskesmas, Tenaga
Kesehatan/Tenaga Gizi di Puskesmas dan jajarannya
dalam penyusunan rencana kegiatan dan
pelaksanaannya.
2. Mekanisme Penyaluran Dana Bantuan

Mekanisme Dana Bantuan Pemerintah kegiatan PMT
Badan Kurang dan Gizi Kurang Tahun 2022 mengacu pada
peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
173/PMK.05/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian Negara/
Lembaga dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24
Tahun 2021 tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan
Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
Penerima dana bantuan pemerintah untuk kegiatan ini, ada

pada tingkat kabupaten/kota yang bertugas melaksanakan
pemberian makanan tambahan kepada kelompok sasaran
di lokasi Kabupaten/Kota terpilih. Penyaluran Dana
Bantuan Pemerintah dilakukan sebanyak dua tahap dan
dikirimkan langsung ke Rekening Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
a. Administrasi Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah
Penyaluran dana bantuan Pemerintah dilakukan oleh
PPK kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan kontrak kerja/perjanjian kerja sama dengan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk kegiatan PMT
kepada kelompok sasaran. Besaran anggaran
disesuaikan dengan plafon anggaran yang tersedia
pada dokumen anggaran/DIPA Satker Sekretariat
12
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat, yaitu
sebagai berikut:
1) Kontrak kerja atau Perjanjian Kerjasama ditandatangani
oleh PPK Unit Kerja Direktorat Gizi dan KIA dengan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang
Ditunjuk. Adapun isi kontrak kerja atau Perjanjian
kerjasama yang dimaksud akan memuat hal-hal sebagai
berikut:
a) Hak dan kewajiban kedua belah pihak;
b) Jumlah bantuan yang diberikan;
c) Tata cara dan syarat penyaluran;
d) Pernyataan kesanggupan penerima bantuan
pemerintah untuk menggunakan bantuan sesuai
rencana yang telah disepakati;
e) Pernyataan kesanggupan penerima bantuan
pemerintah untuk menyetorkan sisa dana yang tidak
digunakan ke kas Negara;
f) Sanksi;
g) Bersedia melaksanakan kegiatan secara transparan
dan akuntabel;
h) Penyampaian laporan penggunaan dana secara
berkala kepada PPK; dan
i) Penyampaian laporan penyelesaian pekerjaan kepada
PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun
anggaran.
2) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerjasama adalah

110 hari kalender dimulai sejak PKS/Kontrak ditanda-
tangani.
3) Sebelum pembuatan Kontrak Kerja atau perjanjian
kerjasama oleh PPK Unit kerja Direktorat Gizi dan KIA
dengan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau
Pejabat yang Ditunjuk, maka Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota akan membuka rekening bank atas nama Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai SK KPA tentang
penerima bantuan kegiatan ini. Dalam penyiapan rekening
disyaratkan bahwa rekening atas nama instansi, nama dan
13
nomor rekening merupakan rekening aktif dengan saldo
minimal aktivasi Rp100.000,- (seratus ribu rupiah) pada
Bank yang memiliki kredibilitas akses yang cepat merespon
aplikasi keuangan pemerintah.
4) Buku Tabungan dibuat atas nama Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ditandatangani (spesimen) oleh 2 orang
(Ketua Tim Pelaksana dan Pengelola Keuangan yang
ditunjuk).
5) Setiap penarikan dana harus mendapatkan persetujuan
dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
6) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tidak diperbolehkan
memindahbukukan dana bantuan ke rekening pribadi
maupun rekening lainnya.
7) Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah
a) Tahap I sebesar 70% dari total nilai kontrak dana
bantuan
Persyaratan Pengajuan Dana

NO PERSYARATAN PENGAJUAN
1 Dokumen Rencana Kebutuhan Anggaran/Proposal yang telah
diajukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota dan telah diverifikasi oleh
Unit Kerja Direktorat Gizi dan KIA.
2 Melampirkan SK Tim Pelaksana yang ditanda tangani oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3 Fotocopy rekening bank atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota ditandatangani oleh 2 orang (Ketua dan Pengelola Keuangan
tim pelaksana).
4 Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap I.
5 Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 70% dari total
anggaran Dinas Kabupaten/Kota yang ditanda tangani oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang Ditunjuk.
6 Melampirkan kwitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang
ditunjuk dan disahkan oleh PPK Unit Kerja Direktorat Gizi dan KIA.
14
Progress yang harus dicapai/Output Tahap I
NO OUTPUT TAHAP I
1 Pemberian makanan tambahan berupa makanan lengkap atau

kudapan kepada kelompok sasaran selama 45 hari makan dan
pemberian PDK pada kelompok sasaran sesuai Juknis.
2 Laporan pelaksanaan kegiatan edukasi, demo memasak selama
45 hari pemberian makanan tambahan.
3 Pelaksanaan tahap I mulai terbitnya PKS.
4 Laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan Tahap I yang ditanda-
tangani oleh Ketua Tim Pelaksana (capaian progres fisik 50%)
yang memuat:
- Rekapitulasi dokumen pembelian bahan makanan, upah dan
belanja dukungan administrasi.
- Rekapitulasi laporan pelaksanaan fisik antara lain:
dokumentasi foto kegiatan per lokasi/Puskesmas/Desa, daftar
penerima PMT dan laporan administrasi keuangan.
5 Surat pernyataan bahwa pekerjaan tahap I yang telah selesai
dan bukti-bukti pengeluaran telah disimpan yang ditanda-tangani
ditunjuk.
15
b) Tahap II sebesar 30% dari total nilai kontrak dana bantuan
Persyaratan Pengajuan Dana
NO PERSYARATAN PENGAJUAN
1 Menyerahkan laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan Tahap

I yang ditanda-tangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota atau Pejabat yang Ditunjuk (capaian progres fisik 50%) yang
memuat:
- Dokumen pembelian bahan makanan, upah dan belanja
dukungan administrasi.
- Rekapitulasi laporan pelaksanaan fisik antara lain:
dokumentasi foto kegiatan per lokasi/Puskesmas/Desa, daftar
penerima PMT dan atau PDK serta laporan administrasi
keuangan dalam bentuk softfile.Pencairan dana tahap II
dilakukan setelah dokumen di verifikasi oleh tim pusat.
2 Menyerahkan surat pernyataan bahwa pekerjaan tahap I telah
selesai dan bukti-bukti pengeluaran telah disimpan yang ditanda-
tangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau
Pejabat yang Ditunjuk Kabupaten/Kota dan disahkan oleh
pimpinan penerima bantuan, serta usulan tahap II dapat dikirim
ke Unit Kerja Direktorat Gizi dan KIA.
3 Pencairan tahap II dilaksanakan setelah SP2D terbit.
4 Mengajukan Surat Permohonan Pencairan Dana 30% dari total
Pagu ditanda-tangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota atau Pejabat yang Ditunjuk.
5 Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD) Tahap II sebesar
30% dari total pagu.
6 Melampirkan kwitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani
Ditunjuk dan disahkan oleh Unit kerja Direktorat Gizi dan KIA.
16
Progress yang harus dicapai/Output Tahap II
NO OUTPUT TAHAP II
1 Laporan penyelesaian pekerjaan telah selesai 100% dimana

seluruh sasaran yaitu Ibu Hamil KEK telah menerima makanan
tambahan berbasis pangan lokal, Balita Weight Faltering, Berat
Badan Kurang dan Gizi Kurang telah menerima makanan
tambahan berbasis pangan lokal dan atau Pangan Olahan Diet
Khusus (PDK) sesuai dengan protokol.
2 Laporan pelaksanaan kegiatan edukasi, demo memasak
3 Laporan penyelesaian pekerjaan Tahap II yang ditanda-tangani
oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat
yang Ditunjuk (capaian progres fisik 100%) yang memuat:
a. Dokumen pembelian bahan makanan dan atau PDK, upah
dan belanja dukungan administrasi.
b. Laporan pelaksanaan fisik antara lain: dokumentasi foto
kegiatan per lokasi/Puskesmas/Desa, daftar penerima PMT
dan atau PDK serta laporan administrasi keuangan.
c. Membuat resume pelaksanaan kegiatan dan laporan progres
fisik 100%.
d. Laporan pelaksanaan fisik dengan melampirkan rekap
kelompok sasaran yang sudah diberikan makanan tambahan
berbasis pangan lokal dan atau PDK sesuai dengan protokol
dan penyelesaian laporan administrasi keuangan.
4 Surat pernyataan bahwa pekerjaan telah selesai dan bukti-bukti
pengeluaran telah disimpan yang ditanda-tangani oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang Ditunjuk.
5 Bukti setor ke kas negara dalam hal ada sisa dana.
17
8) Berkas penyaluran dana yang disiapkan oleh Unit Kerja
Direktorat Gizi dan KIA antara lain:
a) Kontrak kerja atau perjanjian kerjasama PPK Unit Kerja
Direktorat Gizi dan KIA dengan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang
Ditunjuk;
b) Berita Acara Pembayaran Tahap I dan Tahap II;
c) Kwitansi Pembayaran/kwitansi bukti penerimaan uang
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota;
d) Kwitansi Tahap I disampaikan saat pengajuan
penarikan dana Tahap II;
e) Kwitansi Tahap II disampaikan saat laporan serah
terima pekerjaan;
f) dan lain-lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Penarikan Dana dari Bank oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/

Kota
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat melakukan penarikan
dana dari bank setelah melakukan kesepakatan dengan Tim
Pelaksana di tingkat Puskesmas dan Desa untuk
mengidentifikasi kebutuhan yang akan didanai dan selanjutnya
disahkan oleh Pimpinan penerima bantuan.
Setiap percairan dana harus disetujui Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota atau Pejabat yang ditunjuk (Pejabat
penandatangan PKS dengan PPK Dit. Gizi dan KIA).
c. Penggunaan Materai
Bukti pembayaran dibubuhi materai sesuai ketentuan Undang
Undang No. 10 Tahun 2020 tentang Bea Materai dan Besarnya
Batas Pengenaan Harga Nominal yang dikenakan Bea
Materai. Pembiayaan untuk materai dapat diambil dari biaya
pada komponen administrasi, besarnya pengenaan harga
adalah sebagai berikut: Tarif bea materai berlaku satu tarif yaitu
Rp.10.000,- dengan batasan nilai dokumen yang memuat
jumlah uang di atas Rp. 5.000.000,
18
3. Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah
Pertanggungjawaban bantuan pemerintah dilakukan oleh

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang
Ditunjuk yang terdiri dari pencatatan dan pelaporan.
a. Pencatatan
1) Pencatatan merupakan kegiatan atau proses
pendokumentasian penggunaan dana dalam bentuk
tulisan ke dalam pembukuan. Pencatatan dilakukan
sesuai dengan format dalam lampiran petunjuk teknis.
Pencatatan keuangan diantaranya terdiri dari: transaksi
penerimaan dan pengeluaran dana dan pembelanjaan
harus dilengkapi dengan bukti-bukti transaksi dana baik
penerimaan dan pengeluaran dana. Pembelanjaan
atas pelaksanaan kegiatan ini berupa pembelian bahan
pangan dan atau pembelian PDK, operasional, biaya
upah kerja dan belanja dukungan administrasi. Semua
dokumen tersebut (kwitansi/tanda bukti pembayaran
nota/bon asli dan bukti transaksi lainnya) serta laporan
pekerjaan harus disimpan sebaik-baiknya di tempat
yang aman.
2) Buku Bank Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Buku Bank merupakan catatan seluruh transaksi
melalui bank dan transaksi yang dilakukan oleh pihak
bank. Pencatatan buku bank Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota sangat mudah karena Pengelola
Keuangan hanya tinggal memindahkan catatan
transaksi yang ada sesuai dengan print out di buku
tabungan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
3) Daftar Sasaran Penerima Makanan Tambahan
4) Daftar Hadir dan Daftar Penerima Upah

Daftar Hadir dan Penerima Upah adalah lembar
kehadiran dan tanda terima upah yang digunakan untuk
pencatatan daftar penerima dan jumlah upah kerja.
19
Seluruh rangkaian pengelolaan dana dalam melakukan
kegiatan yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota baik dalam menyusun dana
pencairan, proses pencairan dari bank, penggunaan
dana, dan penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai oleh dana kegiatan PMT berbasis Pangan
Lokal Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau
Pangan Olahan Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak
Naik Berat Badan/Weight Faltering, Berat Badan
Kurang dan Gizi Kurang, dalam pelaksanaannya harus
dilakukan sesuai prinsip-prinsip pengelolaan keuangan
yang berlaku.
b. Pelaporan Penggunaan Dana

Laporan penggunaan dana bantuan pemerintah dalam
rangka kegiatan PMT berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu
Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan Diet
Khusus (PDK) bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/Weight
Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang disusun
oleh Tim Pelaksana Kabupaten/Kota dengan rincian
sebagai berikut:
1) Laporan keuangan yang terdiri dari:
a) Pembelian bahan pangan dan atau PDK: kwitansi,
nota pembelian, dan bukti setor pajak (jika
dikenakan pajak).
b) Jasa penyelenggaraan makanan: tanda terima
uang jasa penyelenggaraan.
c) Administrasi: kwitansi dan nota pembelian ATK,
Fotokopi.
2) Laporan Pelaksanaan Fisik
a) Daftar penerima PMT berbasis Pangan Lokal Untuk
Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau Pangan
Olahan Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak Naik
Berat Badan/Weight Faltering, Berat Badan Kurang
dan Gizi Kurang yang ditandatangani oleh sasaran/
orangtua sasaran;
b) Berita acara serah terima penyelesaian pekerjaan
20
PMT berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil KEK,
Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan Diet
Khusus (PDK) bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/
Weight Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi
Kurang dari tim pelaksana tingkat puskesmas
kepada tim pelaksana tingkat kabupaten/kota dan
disahkan oleh pimpinan penerima bantuan;
c) Laporan dan dokumentasi foto kegiatan di tiap
lokasi;
d) Rekapitulasi hasil penimbangan berat badan
sasaran setiap 1 (satu) minggu selama
pelaksanaan kegiatan;
e) Laporan pelaksanaan edukasi dan demo memasak
selama pelaksanaan PMT berbasis Pangan Lokal
Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau
Pangan Olahan Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak
Naik Berat Badan/Weight Faltering, Berat Badan
Kurang dan Gizi Kurang.
c. Pelaporan Pertanggungjawaban
Laporan pertanggungjawaban bantuan pemerintah dalam
rangka kegiatan PMT berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu
Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang
disampaikan kepada PPK dengan rincian sebagai berikut:
a) Berita Acara Serah Terima Penyelesaian Pekerjaan
PMT berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil KEK,
Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan Diet Khusus
(PDK) bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/Weight Fal-
tering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang dari Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang
Ditunjuk dan diketahui Pimpinan penerima bantuan dan
disahkan oleh PPK yang memuat:
i. Jumlah dana awal, dana yang dipergunakan, dan
sisa dana
21
ii. Pekerjaan telah diselesaikan sesuai dengan
Perjanjian Kerja Sama
iii. Pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah
disimpan
b) Laporan dan dokumentasi foto kegiatan di tiap lokasi;
d. Sisa Anggaran
Dalam hal terdapat sisa anggaran harus disetor ke Kas
Negara pada tahun berjalan. Kode satuan kerja 465909
(Sekretariat Ditjen Kesehatan Masyarakat) penyetoran
dengan akun 526321.
Mekanisme penyetoran ke Kas Negara:
1) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota merekap jumlah
pengembalian belanja dari masing-masing Desa,
kemudian menginformasikan ke Direktorat Gizi dan KIA
untuk pembuatan e-billing.
2) Direktorat Gizi dan KIA akan menginformasikan kembali
ke masing-masing Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
dengan mengirimkan bukti e-billing yang sudah dibuat
untuk segera disetorkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (paling lambat 3 hari setelah tanggal
terbit e-billing).
3) Penyetoran e-billing wajib melalui Himpunan Bank
Pemerintah (Himbara) yaitu BRI, BTN, BNI dan Mandiri.
4) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota segera
menginformasikan ke Direktorat Gizi dan KIA apabila
sudah disetor dengan mengirimkan bukti setor melalui
email banperMTLokal22@gmail.com.
5) Bukti setor pengembalian belanja yang sudah diterima
oleh Direktorat Gizi dan KIA disampaikan ke Pengelola
Keuangan Pengeluaran Satker Setditjen Kesehatan
Masyarakat paling lambat tanggal 27 Desember 2022.
e. Ketentuan Perpajakan
Bantuan kegiatan PMT berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu
22
Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang pada
kelompok akun belanja barang untuk bantuan lainnya yang
memiliki karakteristik bantuan pemerintah dalam bentuk
uang sesuai dengan pasal 38 ayat (1), 132/PMK.05/2021
tentang perubahan kedua atas Peraturan Menteri
Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Mekanisme
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada
Kementerian Negara/Lembaga mengacu pada:
1) Pasal 4a ayat (2) huruf d, Undang-Undang Nomor 42
Tahun 2009 tentang Perubahan ketiga atas Undang-
Undang Nomor 08 Tahun 1983 tentang Pajak
Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak
Penjualan atas Barang Mewah, bahwa jenis barang
yang tidak dikenai Pajak Pertambahan Nilai adalah
barang tertentu dalam kelompok barang: uang, emas
batangan, dan surat berharga.
2) Pasal 4 ayat (3) huruf a, Undang-Undang PPh tahun
2008, bahwa yang dikecualikan dari objek pajak adalah:
Bantuan atau sumbangan termasuk zakat atau
lembaga amil zakat yang dibentuk atau disahkan oleh
pemerintah dan yang diterima oleh penerima zakat
yang berhak atau sumbangan keagamaan yang
sifatnya wajib bagi pemeluk agama yang diakui di
Indonesia, yang diterima oleh lembaga keagamaan
yang dibentuk atau yang disahkan oleh Pemerintah dan
yang diterima oleh penerima sumbangan, yang
ketentuannya diatur dengan atau berdasarkan
Peraturan Pemerintah.
3) Tarif PPh Pasal 22.

a) Atas pembelian barang Pengelola Keuangan
Pemerintah dan KPA sebagai pemungut pajak pada
Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, Instansi
atau lembaga Pemerintah dan lembaga-lembaga
negara lainnya sebesar 1,5% dari harga pembelian
tidak termasuk PPN.
b) Berkenaan dengan pembayaran diatas pembelian
23
barang kepada pihak ke-3 yang dilakukan dengan
mekanisme Pembayaran Langsung (LS) oleh
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) atau PPSPN
yang diberi delegasi oleh KPA sebesar 1,5% dari
harga pembelian tidak termasuk PPN.
4. Larangan dan Sanksi
1) Larangan
Dana bantuan PMT berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu
Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang dilarang
digunakan untuk membiayai kegiatan lain selain untuk
kegiatan tersebut.
2) Sanksi
Segala bentuk pelanggaran atas pengelolaan PMT
Badan Kurang dan Gizi Kurang yang tidak sesuai dengan
ketentuan akan dberikan sanksi menurut peraturan
perundang-undangan dan hukum yang berlaku. Sanksi
terhadap penyalahgunaan wewenang yang dapat
merugikan Negara dan/atau pemerintah dan masyarakat
akan dijatuhkan oleh aparat/pejabat yang berwenang.
Sanksi kepada oknum yang melakukan pelanggaran dapat
diberikan dalam berbagai bentuk, misalnya sebagai berikut:
a) Penerapan sanksi kepegawaian sesuai dengan

peraturan dan undang- undang yang berlaku.
b) Penerapan tuntutan perPengelola Keuanganan dan
ganti rugi, yaitu dana bantuan yang terbukti
disalahgunakan agar dikembalikan kepada kas
Negara.
c) Pemblokiran dana dan penghentian sementara seluruh
bantuan kesehatan yang bersumber dari APBN pada
24
tahun berikutnya kepada kabupaten/kota, bilamana
terbukti pelanggaran tersebut dilakukan secara sengaja
dan tersistem untuk memperoleh keuntungan pribadi,
kelompok, atau golongan.
3. Apabila terdapat penyimpangan dalam pelaksanaan PMT

Badan Kurang dan Gizi Kurang maka Dinas Kesehatan
Kab/Kota setempat akan dipertimbangkan untuk tidak
menerima seluruh bantuan yang berasal dari Kementerian
Kesehatan di tahun berikutnya.
25
BAB III
TAHAPAN KEGIATAN
A. Tahap Persiapan
Kegiatan pada tahap persiapan meliputi:
1. Penetapan Kabupaten/Kota Penerima
Penetapan Kabupaten/Kota penerima bantuan pemerintah
dengan Surat Keputusan PPK yang disahkan oleh KPA
Satker Sekretaris Direktorat Jenderal Kesehatan
Masyarakat Kementerian Kesehatan sesuai dengan kriteria
yang telah ditetapkan.
2. Penyusunan Petunjuk Teknis Kegiatan

Penyusunan petunjuk teknis penyaluran dana bantuan
pemerintah (banper) pemberian makanan tambahan
Badan Kurang dan Gizi Kurang oleh Direktorat Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak dan ditetapkan oleh Direktur
Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan.
3. Pemberitahuan Kegiatan
Pemberitahuan kegiatan pemberian makanan tambahan
Badan Kurang dan Gizi Kurang oleh Direktorat Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak, Ditjen Kesehatan Masyarakat
Kementerian Kesehatan kepada Dinas Kesehatan Provinsi
dan Kabupaten/Kota serta kepada Bupati/ Walikota wilayah
daerah Intervensi.
4. Sosialisasi
Sosialisasi dilakukan oleh Direktorat Gizi dan Kesehatan
Ibu dan Anak, Ditjen Kesehatan Masyarakat Kementerian
Kesehatan bersama-sama dengan memanfaatkan
26
kegiatan yang dilakukan oleh Pusat kepada pelaksana
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan puskesmas
dimana selanjutnya akan diteruskan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota kepada puskesmas dan Desa/kelurahan
untuk menyebarluaskan informasi tentang kegiatan
pemberian makanan tambahan berbasis Pangan Lokal
Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau Pangan
Olahan Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak Naik Berat
Badan/Weight Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi
Kurang.
5. Pembekalan/Orientasi Tim Pelaksana di Desa

Dilaksanakan untuk memberikan pemahaman dan
kesepakatan pelaksanaan kegiatan intervensi PMT
Badan Kurang dan Gizi Kurang kepada tim pelaksana
tingkat desa/kelurahan sebagai pelaksana, mulai tahap
perencanaan, sampai pelaksanaan pemberian makanan
tambahan kepada sasaran, yang didampingi tenaga
kesehatan di puskesmas. Tim Pelaksana di tingkat desa
merupakan anggota Tim Pelaksana Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota .
B. Tahap Perencanaan
1. Penyusunan Proposal Kegiatan
Proposal Kegiatan merupakan dokumen rencana kegiatan
PMT berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan
Badan Kurang dan Gizi Kurang yang disusun secara
partisipatif sebagai dasar untuk penyaluran dana bantuan
pemerintah. Dokumen ini disusun oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Proposal yang telah tersusun serta
ditandatangani oleh Kepala Dinkes Kabupaten/Kota
diajukan ke Unit Kerja Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu
27
dan Anak. Proposal yang sudah diverifikasi oleh Unit Kerja
Pusat maka dapat dilakukan penandatanganan Perjanjian
Kerjasama (PKS) antara PPK pada Unit Kerja Direktorat
Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak dengan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang ditunjuk.
Isi dokumen Proposal minimal memuat hal-hal sebagai

berikut:
a. Pendahuluan;
b. Langkah Pelaksanaan;
c. Lokasi dan Sasaran;
Identifikasi lokasi dan sasaran dibuat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dilakukan untuk
pengumpulan data dan informasi mengenai:
1) Jumlah Ibu Hamil Kurang Energi Kronis
2) Jumlah Balita Tidak Naik Berat Badan/Weight
Faltering usia 6-59 bulan
3) Jumlah Balita Berat Badan Kurang usia 6-59 bulan
4) Jumlah Balita Gizi Kurang usia 6-59 bulan
d. Timeline Kegiatan;
e. Tim Pelaksana dari Kabupaten/Kota sampai Desa;
f. Rencana Anggaran Biaya (RAB);
2. Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan

Tim Pelaksana Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan
berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal
Gizi Kurang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Susunan Tim Pelaksana terdiri dari
Penanggung Jawab, Ketua, Sekretaris, Pengelola Keuangan,
dan Anggota. Penanggung Jawab, Ketua, Sekretaris dan
Pengelola Keuangan berasal dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, sedangkan Anggota tidak hanya dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, namun berasal pula dari
Puskesmas sebagai tim pelaksana di tingkat Kecamatan/
Puskesmas, dan kader Posyandu/PKK sebagai tim pelaksana
28
di tingkat Desa. Penetapan Tim Pelaksana ditandatangani oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
C. Tahap Pelaksanaan
Pelaksanaan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbasis
Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau
Pangan Olahan Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak Naik Berat
Badan/Weight Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang
dilaksanakan dengan rincian kegiatan sebagai berikut:
1. Menyusun Menu sesuai Standar
2. Melakukan re-assessment sasaran terpilih untuk
mendapatkan rekomendasi dokter sebelum pemberian
PDK
3. Pembelian Bahan Makanan dan atau PDK
4. Pemberian Makanan Tambahan Berbasis Pangan Lokal
siap santap dan atau Pangan Olahan Diet Khusus (PDK)
5. Pelaksanaan Edukasi Gizi dan Demo Memasak secara
Berkala
6. Pendampingan
7. Pencatatan dan Pelaporan
Pelaksana Provinsi melakukan pendampingan teknis dan
monitoring pelaksanaan tingkat kabupaten/kota dan
puskesmas daerah prioritas sasaran intervensi serta
memantau kinerja.
D. Pengendalian dan Pemantauan

1. Pengendalian
Pengendalian kegiatan di lapangan menjadi sangat penting
demi keberhasilan program, secara umum tujuan
pengendalian kegiatan adalah:
a) Memastikan bahwa sasaran penerima MT sesuai
dengan ketentuan yang ada;
b) Memastikan bahwa kegiatan berjalan sesuai dengan
tahapan kegiatan;
c) Memastikan bahwa pengalokasian dan pemanfaatan
dana bantuan pemerintah sesuai dengan pedoman;
29
d) Memastikan bahwa kualitas Pemberian Makanan
Tambahan (PMT) berbasis pangan lokal dan atau
Pangan Olahan Diet Khusus (PDK) sesuai standar
yang telah ditetapkan dan diterima oleh sasaran;
e) Memastikan agar setiap pelaksana kegiatan dapat
menjalankan tugas dan tanggung jawabnya dengan
baik sesuai dengan fungsinya masing-masing; dan
f) Menjamin ketepatan waktu pelaksanaan dengan jadwal
pelaksanaan yang telah ditentukan.
2. Pemantauan
Pemantauan merupakan bagian dari pengendalian
kegiatan di lapangan yang dilakukan oleh Tim secara
berjenjang. Kegiatan ini dilakukan untuk mendapatkan
informasi serta data pelaksanaan kegiatan untuk bahan
pengambilan keputusan dalam proses menjaga dan
perbaikan pelaksanaan kegiatan. Kegiatan pemantauan
akan dilakukan baik secara langsung maupun tidak
langsung.
3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk mengukur tingkat keberhasilan
kegiatan Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbasis
Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan
atau Pangan Olahan Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak
Naik Berat Badan/Weight Faltering, Berat Badan Kurang
dan Gizi Kurang yang bisa dilihat dari aspek input, proses,
dan output dari pelaksanaan kegiatan ini.
4. Serah Terima Pekerjaan

Kegiatan serah terima pekerjaan dilakukan dengan
penandatanganan berita acara serah terima yang
ditandatangani antara Penerima Bantuan dan PPK Unit
Kerja Direktorat Gizi dan KIA (selaku pemberi pekerjaan).
Serah terima pekerjaan disusun dalam suatu Berita Acara
dengan dilampirkan:
30
a. Laporan Lengkap kegiatan termasuk dokumentasi
b. Laporan Pertanggungjawaban penggunaan dana
c. Surat Pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran
penerima bantuan telah disimpan dengan baik
31
BAB IV
PENUTUP
Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah disusun

untuk dapat digunakan sebagai acuan dalam penyelenggaraan
kegiatan pemberian makanan tambahan (PMT) berbasis Pangan
Lokal Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan
Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/Weight
Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang Tahun 2022.
Petunjuk teknis ini agar dilaksanakan sesuai dengan peraturan

dan ketentuan lainnya yang berlaku. Jika diperlukan perubahan
petunjuk teknis ini akan dilakukan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
32
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Surat Pernyataan Dukungan dari Bupati/Walikota

Lampiran 2. Perjanjian Kerjasama antara PPK dengan Penerima
Bantuan
Lampiran 3. Contoh Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan
Tim Pelaksana
Lampiran 4. Contoh Susunan Tim Pelaksana
Lampiran 5. Contoh Outline Proposal Kegiatan
Lampiran 6. Contoh Daftar Hadir Sasaran
Lampiran 7. Contoh Rencana Penarikan Dana Tahap I
Lampiran 8. Contoh Rencana Penarikan Dana Tahap II
Lampiran 9. Contoh Permohonan Pembayaran Dana Tahap I
Lampiran 10. Contoh Permohonan Pembayaran Dana Tahap II
Lampiran 11. Petunjuk Pengisian Surat Permohonan Pembayaran
Tahap I dan II
Lampiran 12. Contoh Kwitansi Pembayaran Langsung Tahap I
Lampiran 13. Contoh Kwitansi Pembayaran Langsung Tahap II
Lampiran 14. Petunjuk Pengisian Kwitansi Pembayaran Tahap I
dan II
Lampiran 15. Contoh Surat Permohonan Penarikan Dana dari
Bank
Lampiran 16. Contoh Buku Kas Umum
Lampiran 17. Contoh Format Laporan Penggunaan Dana (LPD)
Tahap I dan II
Lampiran 18. Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
Lampiran 19. Contoh Format Laporan Pertanggungjawaban
Bantuan Pemerintah
33
Lampiran 20. Contoh Format Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan
Lampiran 21. Contoh Dokumentasi Fisik
Lampiran 22. Contoh Surat Berita Acara Serah Terima dari
DinasKesehatan Kabupaten/Kota ke Unit Kerja Dit
Gizi dan KIA
Lampiran 23. Contoh Surat Pernyataan Pekerjaan telah Selesai
Dilaksanakan dan Bukti-Bukti Pembelian telah
Disimpan dengan Baik Tahap I
Lampiran 24. Contoh Surat Pernyataan Pekerjaan telah Selesai
Dilaksanakan dan Bukti-Bukti Pembelian telah
Disimpan dengan Baik Tahap II
Lampiran 1. Contoh Surat Pernyataan Dukungan dari
Bupati/Walikota
34
Lampiran 1. Surat Pernyataan Dukungan dari Bupati/Walikota
KOP SURAT INSTITUSI
Surat Pernyataan Dukungan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :
Dengan ini kami mendukung pelaksanaan Kegiatan Pemberian
Makanan Tambahan (PMT) berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil
KEK, Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan Diet Khusus (PDK)
bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/Weight Faltering, Berat Badan
Kurang dan Gizi Kurang bekerja sama dengan Kabupaten/Kota
dan berkomitmen untuk :
a) Memfasilitasi persiapan dan pelaksanaan Kegiatan Pemberian
Makanan Tambahan untuk Balita Weight Faltering, Berat
Badan Kurang dan Gizi Kurang serta Ibu Hamil KEK secara
akuntabel.
b) Menjamin keberlanjutan kegiatan pemberian makanan
tambahan untuk Balita Weight Faltering, Berat Badan Kurang
dan Gizi Kurang serta Ibu Hamil KEK untuk penanganan
masalah untuk Balita Weight Faltering, Berat Badan Kurang
dan Gizi Kurang serta Ibu Hamil KEK tahun 2023.
c) Bersedia untuk menerapkan Juknis Penyaluran Dana Bantuan
Pemerintah (Banper) PMT untuk Balita Weight Faltering, Berat
Badan Kurang dan Gizi Kurang serta Ibu Hamil.
Demikian surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh
rasa tanggung jawab.
…..,……………….. 20…
Bupati Kabupaten/Walikota Kota …….
Tanda tangan dan

Stempel Basah
35
Lampiran 2. Contoh Perjanjian Kerja Sama antara Sekretaris
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
KOP KEMENTERIAN KESEHATAN
PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL (KONTRAK)

Nomor:
Nomor:
UNTUK MELAKSANAKAN KEGIATAN BANTUAN
PEMERINTAH DALAM RANGKA PEMBERIAN MAKANAN
TAMBAHAN (PMT) BERBASIS PANGAN LOKAL BAGI BALITA
GIZI KURANG
ATAU
UNTUK MELAKSANAKAN KEGIATAN BANTUAN
PEMERINTAH DALAM RANGKA PEMBERIAN MAKANAN
TAMBAHAN (PMT) BERBASIS PANGAN LOKAL UNTUK IBU
HAMIL KEK
TAHUN 2022
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
UNIT KERJA DIREKTORAT GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN
ANAK TAHUN ANGGARAN 2022
Dengan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN …….
Pada hari ini …… tanggal ……. Bulan …….. tahun DUA RIBU DUA
PULUH DUA, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Ario Baskoro, M.Sc (IHM)
NIP : 197708202009121002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Unit Kerja Direktorat Gizi dan KIA
Alamat : Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kav. 4 – 9
Jakarta Selatan 12950
36
Berdasarkan Keputusan Sekretaris Direktur Jenderal
Kesehatan Masyarakat selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Sekretaris Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Nomor
: HK.02.03/3/1306/2022 tanggal 21 April 2022 tentang
Perubahan atas Keputusan KPA Setditjen Kesmas Nomor:
HK.02.03/3/996/2022 tentang Penetapan Pejabat Pembuat
Komitmen, Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
dan Pengelola Keuangan Pengeluaran Satuan Kerja
Sekretariat Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Dalam
Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
(APBN), dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah R.I yang selanjutnya dalam kontrak ini disebut
sebagai PIHAK KESATU.
2. Nama :
NIP :
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Alamat :
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota …… Nomor ….. tanggal …….. tentang Tim
Pelaksana Kegiatan PMT Berbasis Pangan Lokal bagi…..
Tingkat Kabupaten/Kota……. dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Tim Pelaksana Kegiatan PMT Berbasis Pangan
Lokal untuk… yang selanjutnya dalam kontrak ini disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA

PIHAK.
PARA PIHAK sebelumnya menerangkan sebagai berikut:

1. PARA PIHAK bersepakat untuk mengadakan kerja sama
dalam pelaksanaan kegiatan PMT berbasis pangan lokal
bagi…. tahun 2022.
2. PIHAK KESATU adalah Pejabat Pembuat Komitmen pada Unit
Kerja Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Kementerian
Kesehatan RI yang mempunyai tugas untuk melaksanakan
37
perumusan dan pelaksanaan kebijakan, penyusunan norma,
standar, prosedur dan kriteria dan pemberian bimbingan teknis
dan supervisi, serta pemantauan, evaluasi dan pelaporan di
bidang gizi masyarakat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
3. PIHAK KEDUA adalah Ketua Tim Pelaksana yang mempunyai
tugas melaksanakan kegiatan PMT berbasis pangan lokal
bagi…. tahun 2022.
4. PIHAK KESATU telah mengidentifikasi kebutuhan kerjasama
di bidang gizi masyarakat untuk kegiatan PMT berbasis pangan
lokal bagi…. tahun 2022.
5. PIHAK KEDUA telah memiliki kualifikasi dan pengalaman
dalam melaksanakan kegiatan penyelenggaraan kegiatan
PMT berbasis pangan lokal bagi…. tahun 2022.
6. PIHAK KEDUA menyatakan kesediaannya untuk berpartisipasi
dalam kegiatan PMT berbasis pangan lokal bagi…. tahun 2022
Dengan ini PARA PIHAK sepakat untuk membuat PERJANJIAN

KERJA SAMA OPERASIONAL (KONTRAK) yang mengikat kedua
belah pihak sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam pasal-
pasal tersebut di bawah ini:
PASAL 1
PENGERTIAN
Yang dimaksud dengan kegiatan PMT berbasis pangan lokal
bagi…. tahun 2022 adalah kegiatan penyediaan makanan
tambahan bagi Balita Weight Faltering, Berat Badan Kurang dan
Gizi Kurang atau Ibu Hamil KEK sesuai standar termasuk kegiatan
edukasi gizi dan demo masak yang telah ditetapkan yang disepakati
oleh PARA PIHAK.
PASAL 2
TUJUAN
Tujuan kerjasama ini yaitu melakukan pemberian makanan
tambahan berbasis pangan lokal dan atau pemberian PDK dan
edukasi gizi serta demo masak kepada sasaran dalam rangka
meningkatkan status gizi ibu hamil dan balita
38
PASAL 3
NILAI KONTRAK
PARA PIHAK mengikatkan dirinya dalam Perjanjian Kerjasama

Operasional (Kontrak) ini dengan nilai kontrak sebesar Rp …….
(……..) sudah termasuk pajak-pajak dan biaya lain sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
PASAL 4
JENIS DAN RUANG LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KESATU bekerjasama untuk melaksanakan kegiatan PMT

berbasis pangan lokal bagi…. tahun 2022, dengan tahapan
kegiatan:
(1) Persiapan, meliputi :
a. Melakukan penyusunan proposal, jadwal pelaksanaan,
rencana anggaran biaya (RAB) dan rencana penarikan
dana (RPD) pelaksanaan kegiatan;
b. Melakukan penandatangan kontrak.
(2) Pelaksanaan Kegiatan, meliputi :
a. Penetapan jumlah sasaran kegiatan (balita weight falter-
ing, balita berat badan kurang, balita gizi kurang atau ibu
hamil KEK) di Kabupaten …. Provinsi ……. .
b. Koordinasi dari Pihak Kedua dengan Poltekkes Provinsi,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Puskesmas di Kabupaten
…… secara tatap muka dan daring.
c. Pemberian makanan tambahan berbasis pangan lokal
yang siap konsumsi dilakukan selama …. hari untuk ….
(sasaran)
d. Penyelenggaraan edukasi gizi dan demonstrasi masak di
tingkat desa/kelurahan secara berkala
PASAL 5
PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan lebih lanjut dari ruang lingkup kerja sama

sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 Perjanjian ini akan
39
dituangkan dalam Rencana Kerja/Rencana Penggunaan
Anggaran (RPA) sebagaimana tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
PARA PIHAK berkewajiban untuk melaksanakan dan
menyerahkan kepada PIHAK KESATU pekerjaan
sebagaimana tersebut dengan jangka waktu …. (……) hari
kalender, dari tanggal …… s/d ………. mulai Perjanjian Kerja
Sama Operasional (Kontrak) ditandatangani.
(2) PARA PIHAK tidak diperkenankan untuk mengalihkan
sebagian maupun seluruh hak dan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian Kerja Sama Operasional (Kontrak) ini kepada
PIHAK lain, tanpa sepengetahuan dan persetujuan tertulis
sebelumnya dari PIHAK lainnya.
PASAL 6
JANGKA WAKTU
(1) Perjanjian ini berlaku sebagaimana Pasal 5 terhitung sejak

tanggal ditandatanganinya perjanjian ini oleh PARA PIHAK
sebagaimana tercantum pada bagian awal perjanjian ini
sampai dengan 30 Desember 2022.
(2) Masing-masing PIHAK dapat mengakhiri perjanjian ini lebih
awal dari jangka waktu yang ditentukan pada ayat (1) pasal
ini, dengan melakukan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK
lainnya selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender
sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki.
(3) Pengakhiran Perjanjian sebagaimana dimaksud pada pasal
ini tidak menghapuskan tanggung jawab masing-masing
PIHAK untuk menyelesaikan kewajiban yang masih ada
berdasarkan Perjanjian ini ataupun mempengaruhi
pelaksanaan ruang lingkup kerja sama yang sudah disepakati
berdasarkan perjanjian ini.
(4) Sehubungan dengan pengakhiran Perjanjian ini, PARA PIHAK
dengan ini setuju untuk mengesampingkan ketentuan Pasal
1266 dan Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata
sepanjang mengenai diperlukannya putusan pengadilan untuk
pengakhiran Perjanjian ini.
40
PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK KESATU:

a. PIHAK KESATU berhak untuk:
1) Mendapatkan Proposal/Kerangka Acuan Kegiatan
(KAK) termasuk Jadwal Kegiatan dan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) serta Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dan Rencana Penarikan Dana (RPD);
2) Mendapatkan laporan pelaksanaan kegiatan yang
disampaikan dari PIHAK KEDUA secara berkala;
3) Melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
perkembangan pelaksanaan kegiatan;
4) Mendapatkan laporan akhir kegiatan yang disampaikan
dari PIHAK KEDUA berdasarkan output yang
disepakati PARA PIHAK;
5) Mendapatkan Surat Pertanggungjawaban (SPJ)
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang
Tata Cara Pembayaran dalam rangka Pelaksanaan
APBN dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/
PMK.05/2018 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012; dan
6) Menolak SPJ apabila kegiatan tidak sesuai ketentuan
dan diluar jenis dan ruang lingkup yang disepakati
bersama.
b. PIHAK KESATU berkewajiban untuk:
1) Menginformasikan tentang prosedur dan tata
pelaksanaan kegiatan pemberian makanan tambahan
untuk …. (sasaran) tahun 2022;
2) Menanggung biaya pelaksanaan kegiatan pemberian
makanan tambahan untuk …. (sasaran) tahun 2022
sesuai aturan yang berlaku serta jenis dan ruang
lingkup yang telah disepakati PARA PIHAK; dan
3) Mencairkan dana kegiatan sesuai yang disepakati
dalam Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini.
41
(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:
a. PIHAK KEDUA berhak untuk:
1) Mendapatkan informasi tentang prosedur dan tata
laksana pelaksanaan kegiatan pemberian makanan
tambahan untuk …. (sasaran) tahun 2022;
2) Mendapatkan biaya pelaksanaan kegiatan pemberian
makanan tambahan untuk …. (sasaran) tahun 2022
sesuai aturan yang berlaku dan jenis dan ruang lingkup
yang disepakati PARA PIHAK; dan
3) Mendapatkan pencairan biaya kegiatan sesuai yang
disepakati dalam Perjanjian Kerja sama Operasional
(Kontrak) ini.
b. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
1) Membuat Proposal/Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
termasuk Jadwal Kegiatan dan Rencana Anggaran
Biaya (RAB) sesuai dengan ketentuan Standar Biaya
Masukan (SBM) Tahun 2022 serta Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dan Rencana Penarikan
Dana (RPD) sesuai dengan DIPA Satuan Kerja
Sekretariat Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat;
2) Melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan Petunjuk
Teknis Pemberian Makanan Tambahan (PMT) ….
(sasaran);
3) Membuat laporan pelaksanaan kegiatan disampaikan
kepada PIHAK KESATU secara berkala;
4) Membuat Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan, Surat
Pertanggungjawaban serta laporan kegiatan mengacu
pada KAK/RAB yang disusun oleh PIHAK KEDUA yang
disampaikan ke PIHAK KESATU berdasarkan output
yang disepakati PARA PIHAK; dan
5) Membayar pajak sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
PASAL 8
PEMBIAYAAN DAN MEKANISME PEMBAYARAN
Cara pembayaran sebagaimana tersebut pada pasal 3
42
dilaksanakan oleh PIHAK KESATU melalui KPPN Jakarta VII
kepada PIHAK KEDUA dan akan dilaksanakan dengan ketentuan
sebagai berikut:
(1) Biaya kegiatan pemberian makanan tambahan untuk ….
(sasaran) tahun 2022 ditetapkan oleh PIHAK KESATU dapat
dibayarkan secara langsung kepada PIHAK KEDUA dengan
nilai kontrak sebesar Rp …… (……..)
(2) Mekanisme Pembayaran dilakukan secara bertahap meliputi:
a. Pembayaran Tahap I (satu) 70% (tujuh puluh persen) atau
sebesar Rp. …… (………) sesuai dengan Rencana
Penarikan Dana yang telah disepakati antara PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA dan diajukan oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK KESATU, dilampiri Perjanjian Kerja
sama Operasional (Kontrak) yang ditandatangani oleh
PARA PIHAK dan dokumen pengajuan LS rencana
pelaksanaan kegiatan Tahap I;
b. Pembayaran Tahap II (dua) sebesar 30% (tiga puluh
persen) atau sebesar Rp. ……. (……………), sesuai
Rencana Penarikan Dana yang telah disepakati, diajukan
dan dapat dibayarkan pada saat penggunaan anggaran
Tahap I yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA telah
selesai dilaksanakan (mencapai 50%), yang dibuktikan
dengan laporan kemajuan pekerjaan dan pertanggung-
jawaban keuangan (SPJ) yang diserahkan oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK KESATU;
(3) PIHAK KESATU tidak dapat melakukan pembayaran
kepada PIHAK KEDUA apabila tidak memenuhi
persyaratan seperti pada ayat (2) dan atau melebihi batas
waktu Anggaran Tahun 2022.
(4) PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pembayaran
kepada PIHAK KESATU atas pekerjaan yang telah
dilaksanakan dengan menyerahkan dokumen persyaratan
seperti pada ayat (2).
(5) PIHAK KESATU memvalidasi permohonan pembayaran
dan menerbitkan Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
dan Surat Perintah Membayar (SPM) ke Kantor Pelayanan
PerPengelola Keuanganan Negara (KPPN) mitra
43
Kementerian Kesehatan RI.
(6) Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN) mitra
Kementerian Kesehatan RI akan menerbitkan Surat
Perintah Pencairan Dana (SP2D) sebagai bukti pencairan
anggaran, pajak-pajak yang timbul sehubungan dengan
Surat Perjanjian ini akan menjadi beban PIHAK KEDUA.
PASAL 9
PEMBATALAN PERJANJIAN
(1) Pembatalan Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini
dapat dilakukan atas perintah salah satu PIHAK berdasarkan
persetujuan PARA PIHAK.
(2) Surat permintaan pembatalan sesuai ayat (1) di atas harus
dibuat secara tertulis oleh PIHAK lainnya dan diterima paling
lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pembatalan perjanjian.
(3) PIHAK KESATU mempunyai hak untuk membatalkan/
memutuskan Perjanjian ini apabila PIHAK KEDUA cidera janji
dan/tidak memenuhi kewajiban dan tanggung jawabnya
sebagaimana diatur dalam kontrak ini.
(4) PIHAK KEDUA telah menyerahkan atau melimpahkan
seluruhnya tugas pekerjaan tersebut kepada PIHAK LAIN
tanpa persetujuan PIHAK KESATU.
(5) Dengan membatalkan/memutuskan Perjanjian Kerja sama
Operasional (Kontrak) ini, maka semua pekerjaan yang telah
selesai yang berada di lokasi pekerjaan menjadi milik PIHAK
KESATU.
PASAL 10
FORCE MAJEURE
(1) Masing-masing PIHAK dibebaskan dari tanggungjawab atas
keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban
yang tercantum dalam perjanjian ini yang disebabkan atau
diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan masing-masing
PIHAK yang digolongkan force majeure.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan force majeure antara lain
adanya bencana alam (gempa bumi, taufan, banjir dan lain-
lain), wabah penyakit, perang, peledakan, revolusi, huru-hara,
44
perubahan kebijakan yang menyangkut anggaran dan
kekacauan ekonomi/moneter, politik dan sosial yang
berpengaruh pada perjanjian ini.
(3) Apabila terjadi force majeure maka PIHAK yang lebih dahulu
mengetahui wajib memberitahukan kepada PIHAK lainnya
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah terjadinya
force majeure.
(4) Bila dalam waktu melaksanakan pekerjaan terjadinya suatu
yang dapat dianggap sebagai force majeure sehingga dapat
menimbulkan kerugian bagi PIHAK KEDUA maka PIHAK
KEDUA harus segera melaporkan secara tertulis kepada
PIHAK KESATU selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah
terjadinya force majeure.
PASAL 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila dalam pelaksanaan kerja sama ini terdapat

perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat diantara PARA
PIHAK, akan diselesaikan dengan cara musyawarah untuk
mufakat.
(2) Apabila ketentuan pada ayat (1) di atas tidak tercapai, PARA
PIHAK sepakat untuk menyerahkan perselisihan yang timbul
pada Badan Arbitrase Nasional Indonesia untuk
menyelesaikan menurut peraturan perundangundangan yang
berlaku.
(3) Segala biaya yang dikeluarkan akibat terjadinya perselisihan
sebagaimana ayat (1) di atas, dibebankan kepada para pihak.
PASAL 12
ADDENDUM
Hal-hal yang ada hubungannya dengan Perjanjian ini dan belum

cukup diatur dalam pasal-pasal Perjanjian ini akan ditentukan lebih
lanjut oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat
dalam Perjanjian Tambahan/Addendum dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
45
PASAL 13
PENUTUP
(1) Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini tunduk pada

Hukum Negara Republik Indonesia.
(2) Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini dinyatakan
sah dan mengikat kedua belah pihak, serta mulai berlaku sejak
tanggal ditandatangani Surat Perjanjian Kerjasama
Operasional (Kontrak).
(3) Perjanjian Kerja sama Operasional (Kontrak) ini dibuat dalam
rangkap 2 (dua) dua asli, diantaranya dibubuhi materai Rp.
10.000,- (Sepuluh ribu rupiah) untuk masing-masing pihak dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan mengikat PARA
PIHAK.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kementerian Kesehatan RI Kepala Bidang Kesmas
PPK Unit Kerja Direktorat Gizi Ketua Tim Pelaksana,
dan KIA
dr. Ario Baskoro, M.Sc (IHM) …........................….

NIP. 197708202009121002 NIP. ................…….
46
Lampiran 3 Contoh Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan
Tim Pelaksana
KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN/KOTA ............
Nomor : ..................................................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PEMBERIAN
MAKANAN TAMBAHAN UNTUK BALITA WEIGHT FALTERING,
BERAT BADAN KURANG DAN GIZI KURANG SERTA IBU
HAMIL KEK
KABUPATEN/KOTA ……………………
TAHUN ANGGARAN ……………………
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

……………………
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN/KOTA ............ PEMBERIAN
MAKANAN TAMBAHAN UNTUK BALITA WEIGHT
FALTERING, BERAT BADAN KURANG DAN GIZI
KURANG SERTA IBU HAMIL KEK KABUPATEN/
KOTA………… TAHUN ANGGARAN 2022
Kesatu : Membentuk Tim Pelaksana Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota ……………Provinsi………Tahun
2022 dengan susunan kepengurusan
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini
47
Kedua : Tim Pelaksana Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,
sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
keputusan ini bertugas: Bertanggung jawab atas
kegiatan Pemberian Makanan Tambahan untuk
Balita Weight Faltering, Berat Badan Kurang Dan
Gizi Kurang Serta Ibu Hamil KEK dari mulai
persiapan, perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pelaporan/pertanggungjawaban,
hingga kegiatan dimaksud dinyatakan selesai;
Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk

tim perencana, pelaksana, pengawas, dan panitia
pengadaan pada Intervensi Pemberian Makanan
Tambahan untuk Balita Weight Faltering, Berat
Badan Kurang dan Gizi Kurang serta Ibu Hamil KEK
Tahun Anggaran 2022
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ……………
Pada Tanggal : ……………
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Stempel Basah
(nama lengkap)
NIP……………………….
Tembusan:
1. Direktur Gizi dan KIA
48
Lampiran 4. Contoh Susunan Tim Pelaksana
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN/KOTA ............ TENTANG TIM PELAKSANA
KEGIATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN UNTUK
BALITA WEIGHT FALTERING, BERAT BADAN KURANG DAN
GIZI KURANG SERTA IBU HAMIL KEK KABUPATEN/KOTA
……………………
TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
SUSUNAN TIM PELAKSANA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………
No Nama NIP Instansi Jabatan dalam tim

1 Dinas Kesehatan Penanggung
Kabupaten/Kota ….. Jawab
2 Dinas Kesehatan Ketua

Kabupaten/Kota …..
3 Dinas Kesehatan Sekretaris

4 Dinas Kesehatan Pengelola

Kabupaten/Kota ….. Keuangan
5 Dinas Kesehatan Anggota

6 Puskesmas A Anggota
7 Puskesmas B Anggota
dst Puskesmas A Anggota
49
Lampiran 5. Contoh Outline Proposal Kegiatan
Proposal Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan PMT

dan atau Pangan Olahan Diet Khusus (PDK) bagi Balita
Tidak Naik Berat Badan/Weight Faltering, Berat Badan
Kurang dan Gizi Kurang
A. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan
B. LANGKAH PELAKSANAAN
C. LOKASI DAN SASARAN
Contoh Jumlah Sasaran
No Nama Puskesmas Jumlah Ibu Jumlah Balita

Hamil KEK Gizi Kurang
1 Puskesmas A 123 456
2 Puskesmas B 123 456
dst Puskesmas C 123 456
TOTAL 369 1368
50
D. TIMELINE KEGIATAN
Contoh Timeline Kegiatan

No Kegiatan Jul Agt Sept Okt Nov Des
1 Sosialisasi
2 Orientasi Tim
Pelaksana
3 Pelaksanaan
PMT
4 Pembuatan
Laporan
dst
E. TIM PELAKSANA DARI KABUPATEN/KOTA SAMPAI DESA

No Nama NIP Instansi Jabatan
dalam tim
1 Dinas Kesehatan Penanggung
Kabupaten/Kota Brebes Jawab
2 Dinas Kesehatan Ketua
Kabupaten/Kota Brebes
3 Dinas Kesehatan Sekretaris
4 Dinas Kesehatan Pengelola
Kabupaten/Kota Brebes Keuangan
5 Dinas Kesehatan Anggota
6 Puskesmas Kaliwadas Anggota
7 Posyandu Melati Anggota
8 Posyandu Melati Anggota
51
No Nama NIP Instansi Jabatan
dalam tim
9 Posyandu Yasmin Anggota
10 Posyandu Yasmin Anggota
dst Puskesmas Jagalempeni Anggota
F. RINCIAN ANGGARAN BIAYA

Contoh Rincian Anggaran Biaya
No Nama Jumlah Anggaran Mt Jumlah Anggaran Mt

Puskesmas Ibu Hamil Ibu Hamil Balita Balita Gizi
KEK KEK Kurang Kurang
1 Puskesmas A 123 238.005.000 456 677.160.000
2 Puskesmas B 123 238.005.000 456 677.160.000
dst Puskesmas C 123 238.005.000 456 677.160.000
TOTAL 369 714.015.000 1368 2.031.480.000
G. PENUTUP
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.........
(………………………..…….)
52
Lampiran 6. Contoh Daftar Hadir Sasaran
DAFTAR HADIR IBU HAMIL KEK, BALITA GIZI KURANG,

BALITA BERAT BADAN KURANG DAN BALITA TIDAK NAIK
BERAT BADANNYA
Desa…. Kabupaten…..
Tanggal, Bulan, 2022
No Nama NIK Kelompok Tanda Tangan

Sasaran
1 Ibu Hamil
2 .... Balita
3 Ibu Hamil
4 .... Balita
5 Balita
dst
Tanggal Pelaksanaan : ……..
Mengetahui,
Kader Posyandu Nutrisionis/Bidan di Desa
( ) ( )
53
Lampiran 7. Contoh Rencana Penarikan Dana Tahap I
RENCANA PENARIKAN DANA (RPD) Tahap I
Kabupaten :.......................................
No Uraian Jumlah Jumlah Harga Satuan Total

Sasaran Hari
1 MT Ibu 456 63 21.500 617.642.000
Hamil KEK
2 MT Balita 123 63 16.500 127.858.500
Gizi Kurang
TOTAL 745.510.500
Diverifikasi, Disetujui Oleh, Disusun Oleh,

PPK Unit Kerja Kepala Dinas Kesehatan Ketua Tim Pelaksana
Dit Gizi dan KIA Kab.Kota……… Dinkes Kab/Kota……
(........................) (........................) (........................)
54
Lampiran 8. Contoh Rencana Penarikan Dana Tahap II
RENCANA PENARIKAN DANA (RPD) Tahap II
Kabupaten :.......................................
No Uraian Jumlah Jumlah Harga Satuan Total

Sasaran Hari
1 MT Ibu 456 27 21.500 264.708.000
Hamil KEK
2 MT Balita 123 27 16.500 54.796.500
Gizi Kurang
TOTAL 319.504.500
Diverifikasi, Disetujui Oleh, Disusun Oleh,

PPK Unit Kerja Kepala Dinas Kesehatan Ketua Tim Pelaksana
Dit Gizi dan KIA Kab.Kota……… Dinkes Kab/Kota……
(........................) (........................) (........................)
55
Lampiran 9. Contoh Surat Perrmohonan Pembayaran Tahap I
Nomor : …………………. (1)………(2),2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Tahap I
Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Unit Kerja Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 701
Jakarta Selatan
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan

Pemberian Makanan Tambahan (PMT) berbasis Pangan Lokal
Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan Diet
Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang antara Pejabat
Pembuat Komitmen Unit Kerja Direktorat Gizi dan Kesehatan
Ibu dan Anak dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota……………….(3)Nomor: ………………….(4) tanggal
………….. (5), maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pembayaran Tahap I sebesar 70 % dari nilai bantuan (6) dengan
rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan (6)

Nilai Pembayaran Tahap I (70%) (7)
Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kwitansi bukti penerimaan uang
2. SK Tim Pelaksana Kegiatan
3. Fotocopy rekening Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
5. Rencana Penggunaan Dana
6. Rencana Penarikan Dana Bank
56
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Tahap
I ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……..(8)
TTD
…………………………(9)
57
Lampiran 10. Contoh Permohonan Pembayaran Dana Tahap II
Nomor : ………………. (1)……(2),2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran Tahap II
Kepada Yth.
Unit Kerja Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd.Adyatma 701
Jakarta Selatan
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan PMT

Gizi Kurang antara Pejabat Pembuat Komitmen Unit Kerja
Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak dengan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota………………. (3) Nomor:
…………………. (4) tanggal ………….. (5), maka dengan ini kami
mengajukan permohonan pembayaran Tahap II sebesar 30 % dari
nilai bantuan (6) dengan rincian sebagai berikut :
Nilai Bantuan (6)

Nilai Pembayaran Tahap II (30%) (7)
Bersama dengan ini kami lampirkan :

1. Kwitansi bukti penerimaan uang
2. SK Tim Pelaksana Kegiatan
3. Fotocopy rekening Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Rincian Anggaran Biaya (RAB)
5. Rencana Penggunaan Dana
6. Rencana Penarikan Dana Bank
58
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Tahap
II ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……..(8)
TTD
…………………………(9)
59
Lampiran 11. Petunjuk Pengisian Surat Permohonan Pembayaran
Tahap I dan II
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN Tahap I DAN II
No Uraian Isian
1 Diisi dengan nomor dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2 Diisi dengan nama kabupaten/kota lokasi bantuan
4 Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara
pejabat pembuat komitmen
5 Diisi dengan tanggal surat perjanjian kerjasama antara
pejabat pembuat komitmen
6 Diisi dengan jumlah bantuan yang terdapat pada Perjanjian
Kerja Sama
7 Diisi dengan 70%/30% dari jumlah bantuan
9 Diisi dengan nama Kepala Dinas Kesehatan/Kota penerima
bantuan
60
Lampiran 12 Contoh Kwitansi Pembayaran Langsung Tahap I
Kwitansi Pembayaran Langsung Tahap I
Tahun Anggaran 2022

Nomor Bukti (1)
Mata Anggaran 526312
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen TA 2022

Jumlah uang : (2)
Terbilang : (3)
Untuk Pembayaran : Tahap I sebesar 70% dalam r a n g k a
kegiatan PMT berbasis Pangan Lokal
Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan
atau Pangan Olahan Diet Khusus (PDK)
bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/
Weight Faltering, Berat Badan Kurang
dan Gizi Kurang Tahun 2022 sesuai Surat
Perjanjian Kerjasama Nomor: ……. (4)
tanggal (5)
……. (6), …………….. (7)

An. Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan/Kota (8)
Unit Kerja Satker Direktorat Gizi
dan KIA Materai 10.000
(……………………………) ................................ (9)

NIP. Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ……..
61
Lampiran 13. Contoh Kwitansi Pembayaran Langsung Tahap II
Kwitansi Pembayaran Langsung Tahap II
Tahun Anggaran 2022

Nomor Bukti (1)
Mata Anggaran 526312
Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen TA 2022

Jumlah uang : (2)
Terbilang : (3)
Untuk Pembayaran : Tahap II sebesar 30% dalam rangka
kegiatan PMT berbasis Pangan Lokal
Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan
atau Pangan Olahan Diet Khusus (PDK)
bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/Weight
Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi
Kurang Tahun 2022 sesuai Surat
Perjanjian Kerjasama Nomor: ……. (4)
tanggal(5)
……. (6), …………….. (7)

An. Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan/Kota (8)
Unit Kerja Satker Direktorat Gizi
dan KIA Materai 10.000
(……………………………) ................................ (9)

NIP. Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ……..
62
Lampiran 14. Petunjuk Pengisian Kwitansi Pembayaran Tahap I
dan II
PETUNJUK PENGISIAN
KWITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG TAHAP I DAN II
No Uraian Isian
(1) Diisi dengan nomor bukti kwitansi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
(2) Diisi dengan jumlah uang 70% atau 30% dari total bantuan
(3) Diisi dengan nominal jumlah uang 70% atau 30% dari total
bantuan
(4) Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara
pejabat pembuat komitmen Direktorat Gizi dan KIA dengan
(5) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun surat perjanjian
kerjasama
(6) Diisi dengan lokasi kota/kabupaten penerima
(7) Diisi dengan tanggal bulan dan tahun kwitansi
(8) Diisi dengan nama kabupaten/kota penerima bantuan
(9) Diisi dengan nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota
63
Lampiran 15. Contoh Surat Permohonan Penarikan Dana dari Bank
KOP SURAT
SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK
Kepada Yth.
Bapak/Ibu Pimpinan Bank ………
Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota……………………. Kami mohon rekomendasi
untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan PMT
Gizi Kurang Tahun 2022. Atas kerjasama dalam pengendalian
pelaksanaan, kami sampaikan terima kasih.
Kabupaten, Tanggal/Bulan/2022
Penanggung Jawab Gizi KIA
Dinkes Kab/Kota
Hormat saya,
(……………..……………………..)
Tembusan:
1. Unit Kerja Dit. Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak
2. Kepala Puskesmas/Nutrisionis Puskesmas
3. Arsip
64
Lampiran 16. Contoh Buku Kas Umum
BUKU KAS UMUM
Bulan :............................ 2022

Kabupaten/Kota:
No Tanggal Uraian No. Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo

Saldo
awal
Saldo
akhir
Kabupaten/Kota , Tanggal/Bulan/2022
Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,
Ketua Tim Pelaksana Pengelola Keuangan
(……………………) (…………..…………)
65
Lampiran 17. Contoh Format Laporan Penggunaan Dana (LPD)
Tahap I dan II
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TAHAP I DST.

Kabupaten/Kota:................................
No Uraian Biaya Laporan Biaya Laporan Kumulatif

Lalu Saat Ini Biaya
Vol. Satuan Jumlah Vol Satuan Jumlah Vol Satuan Jumlah
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 MT Ibu
Hamil KEK
2 MT Balita
Gizi Kurang
3 MT Balita
Berat Badan
Kurang
4 MT Balita
Tidak Naik
BB
Total Pengajuan Rp.
Terbilang :....................................................................................
Kabupaten/Kota , Tanggal/Bulan/2022
Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,
Kepala Dinkes Ketua Tim Pelaksana
Kabupaten/Kota
(………..…………) (………..………………)
66
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
1. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah

laporan di LPD sebelumnya, khusus untuk pengisian LPD
Tahap 1, kolom jumlah biaya laporan yang lalu belum ada
pengeluaran, LPD Tahap 2 dan seterusnya berdasarkan
pengeluaran sebelumnya.
2. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai makanan
tambahan ibu hamil KEK, balita tidak naik berat badan, balita
berat badan kurang, dan balita gizi kurang yang sudah dibayar
pada periode penggunaan dana di tahap yang sama di
pelaporan LPD saat ini.
3. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan
yang lalu dengan jumlah biaya di laporan saat ini.
67
Lampiran 18 Contoh Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : (1)
2. Nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : (2)
3. Alamat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota : (3)
4. Nama Bantuan :
Pemberian Makanan Tambahan berbasis pangan lokal untuk
…. (sasaran) Tahun 2022
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor …………………………(4)

dan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor…………………………(5)
mendapatkan bantuan sebesar (6) (terbilang).
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sampai dengan bulan ……………. (7) telah menerima
pencairan Tahap Ke-I dengan nilai nominal sebesar (8)
(terbilang), dengan rincian penggunaan sebagai berikut :
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp… (9)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp… (10)
c. Jumlah total sisa dana : Rp… (11)
2. Persentase jumlah dana bantuan PMT berbasis Pangan Lokal
Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau Pangan Olahan
Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/Weight
Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang yang telah
digunakan adalah sebesar (12)
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah
dibayar lunas kepada yang berhak menerima.
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran
belanja yang telah dilaksanakan.
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti
pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah.
68
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Hormat Kami,
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota…….(13)
Materai 10.000
…………………………(14)
69
PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
No Uraian Isian
1 Diisi dengan nama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2 Diisi dengan nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota
3 Diisi dengan alamat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4 Diisi dengan Nomor SK Kepengurusan Tim Pelaksana
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
5 Diisi dengan nomor surat perjanjian kerjasama antara
pejabat pembuat komitmenDirektorat Gizi dan KIA dengan
6 Diisi dengan nominal total bantuan
7 Diisi dengan bulan dan tahun
8 Diisi dengan total bantuan pada perjanjian kerja sama
9 Diisi dengan jumlah dana yang telah diterima
10 Diisi dengan jumlah dana yang telah dipergunakan
11 Diisi dengan jumlah dana yang belum dipergunakan
12 Diisi dengan persentase bantuan yang belum dipergunakan
(jumlah pada angka 10 dibagi jumlah pada angka 9 dikali
100%)
13 Diisi dengan nama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
14 Diisi dengan nama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota
70
Lampiran 19. Contoh Format Laporan Pertanggungjawaban
Bantuan Pemerintah
KOP SURAT
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN

PEMERINTAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lembaga : (1)
2. Nama Pimpinan Lembaga : (2)
3. Alamat Lembaga : (3)
4. Nama Bantuan : Bantuan Pemerintah (4)
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor…………………….(5) dan

perjanjian Kerja Sama Nomor …………………………..(6), telah
menerima Bantuan Pemerintah (7)
dengan nilai nominal sebesar Rp ………………… ( ) (8)
Sehubungan hal tersebut, dengan ini Saya menyampaikan laporan

pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut:
1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana
a. Jumlah total dana yang telah diterima : ………….( ) (9)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : ……….. ( ) (10)
c. Jumlah total sisa dana : …………….. ( ) (11)
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan
Pemerintah ………………….. (12) berdasarkan Perjanjian
Kerja Sama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan

dengan sebenar-benarnya bahwa:
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan

Pemerintah (13) sebesar Rp…………..(……..) (14) telah kami
simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
71
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
2. Telah menyetor sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar

…………………………( ) (15) sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan

Pemerintah……………………….(16) mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah ini

kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.
…………………………………………… (17)
…………………………………………… (18)
Meterai
Rp.10.000,-
…………………………………………… (19)
72
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH
NO URAIAN ISIAN
1 Diisi dengan nama lembaga penerimaan bantuan
pemerintah
2 Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan
pemerintah
3 Disi dengan alamat lembaga penerima bantuan pemerintah
4 Diisi dengan nama bantuan pemerintah
5 Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan
Penetapan Penerima Bantuan pemerintah
6 Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
8 Diisi dengan jumlah angka dan huruf bantuan pemerintah
yang telah diterima
yang telah diterima
yang telah dipergunakan
yang belum di pergunakan
yang telah di pergunakan
15 Diisi dengan sisa jumlah angka dan huruf bantuan
pemerintah yang telah disetor ke Kas Negara(jumlah sama
seperti angka 11)
17 Diisi dengan nama kota, tanggal dan tahun laporan
pertanggungjawaban Bantuan Pemerintahditandatangani
18 Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan pemerintah
19 Diisi dengan nama pimpinan lembaga penerima bantuan
pemerintah
73
Lampiran 20. Contoh Format Laporan Kemajuan Penyelesaian
Pekerjaan
KOP SURAT
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

NOMOR (1)
Pada hari ini ………………..(2) tanggal ……………….(3) bu (4)

Tahun (5), yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : (6)
Jabatan : Pimpinan lembaga (7)
Alamat : (8)
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Berdasarkan Surat Keputusan Nomor ……………………….. (9)
dan Perjanjian Kerja Sama nomor ……………………. (10)
mendapatkan bantuan…………(11)Berupa …………………… (12)
dengan nilai bantuan sebesar…………… () (13)
1. Sampai dengan tanggal ……………………. (14) kemajuan

penyelesaian pekerjaan……………………………….. (15)
sebesarkan % (16)
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan
yang telah dibuat mengakibatkan kerugian Negara maka saya
bersedia untuk dituntut penggantian kerugian negara sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan ini dibuat

dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
…………………………………………… (17)
Materai
Rp. 10.000,-
…………………………………………… (18)
…………………………………………… (19)
74
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN KEMAJUAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
NO URAIAN ISIAN
(1) Diisi dengan nomor Laporan Kemajuan Penyelesaian

Pekerjaan
(2) Diisi dengan hari pembuatan Laporan Kemajuan
Penyelesaian Pekerjaan
(3) Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan
(4) Diisi dengan bulan pembuatan Laporan Kemajuan
(5) Diisi dengan tahun pembuatan Laporan Kemajuan
(6) Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
(7) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(8) Diisi dengan alamat lembaga penerima bantuan
(9) Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan
Penetapan Penerima Bantuan
(10) Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama
(11) Diisi dengan Jenis bantuan yang diterima (sarana/
prasana, rehabilitasi/pembangunan gedung/bangunan
atau bantuan lainnya yang memiliki karakteristik Bantuan
Pemerintah yang ditetapkan oleh PA)
(12) Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima (pembangunan
ruang kelas baru, pembangunan saluran irigasi,
pengadaan bibit/ pupuk, atau lainnya)
(13) Diisi dengan jumlah angka dan huruf nilai bantuan yang
diterima sesuai dengan Surat Keputusan atau Perjanjian
Kerja Sama
75
(14) Diisi dengan tanggal pembuatan Laporan Kemajuan
(15) Diisi dengan bentuk bantuan yang diterima
(pembangunan ruang kelas baru, pembangunan saluran
irigasi, pengadaan bibit/ pupuk, atau lainnya)
(16) Diisi dengan persentase kemajuan penyelesaian
pekerjaan
(17) Diisi dengan kota dan tanggal pembuatan Laporan
Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan
(18) Diisi dengan nama lembaga penerima bantuan
(19) Diisi dengan nama pimpinan penerima bantuan
76
Lampiran 21. Contoh Dokumentasi Fisik
DOKUMENTASI FOTO
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BERBASIS PANGAN
LOKAL UNTUK (SASARAN) LOKASI DESA .......
TAHUN ANGGARAN 2022
NO. NAMA PUSKESMAS DOKUMENTASI

1 PUSKESMAS A FOTO KEGIATAN
2 PUSKESMAS B FOTO KEGIATAN
DST
77
Lampiran 22. Contoh Surat Berita Acara Serah Terima dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota ke Unit Kerja Dit Gizi dan KIA
KOP SURAT DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
BERITA ACARA SERAH TERIMAPEMBERIAN MAKANAN

TAMBAHAN BERBASIS PANGAN LOKAL UNTUK
….(SASARAN) TAHUN ANGGARAN 2022
Kami yang bertandatanganan dibawah ini:

Nama : ........................
Jabatan : ........................
Sebagai pihak yang menyerahkan pekerjaan selanjutnya disebut

Pihak Pertama.
Nama : dr. Ario Baskoro, M.Sc (IHM)

Jabatan : PPK Unit Kerja Direktorat Gizi dan Kesehatan Ibu
dan Anak
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima pekerjaan

selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pada hari ini ............. Tanggal ............. Bulan............ Tahun ...........

dua ribu dua puluh dua. Bertempat di ............. Pihak Pertama telah
menyerahkan hasil kegiatan Pemberian Makanan Tambahan
berbasis pangan lokal untuk ….(sasaran) KEK TA 2022, dan Pihak
Kedua telah menerima kegiatan Pemberian Makanan Tambahan
berbasis pangan lokal untuk …. (sasaran), tersebut dengan rincian:
1. Makanan Tambahan untuk ibu hamil KEK selama 90 hari
senilai Rp……
2. Makanan Tambahan untuk balita weight faltering selama (….)
hari senilai Rp..
3. Makanan Tambahan untuk balita berat badan kurang selama
(….) hari senilai Rp..
78
4. Makanan Tambahan untuk balita gizi kurang selama (….) hari
senilai Rp..
Demikian berita acara serah terima hasil kegiatan Pemberian

Makanan Tambahan berbasis pangan lokal untuk …. (sasaran)
TA 2022, di Kabupaten/Kota…………………. ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua : Pihak Pertama :
Stempel basah Stempel basah
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP NIP
79
Lampiran 23. Contoh Surat Pernyataan Pekerjaan Telah Selesai
Dilaksanakan dan Bukti-Bukti Pembelian Telah Disimpan dengan
Baik Tahap I
SURAT PERNYATAAN PEKERJAAN TAHAP I TELAH SELESAI

DILAKSANAKAN DAN BUKTI-BUKTI PEMBELIAN TELAH
DISIMPAN DENGAN BAIK

Nama :
Jabatan :
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor …….(1) tanggal …..

(2) telah menerima bantuan pemerintah kegiatan pemberian
makanan tambahan berbasis pangan lokal untuk … (sasaran).
1. Kegiatan Pemberian Makanan Tambahan berbasis pangan

lokal untuk (sasaran) tahap I (50%) telah selesai dilaksanakan
2. Bukti-bukti Pembelian dalam rangka Pemberian Makanan
Tambahan berbasis pangan lokal untuk …. (sasaran) telah
selesai dilaksanakan telah disimpan dengan baik
……….(3), ……… (4) 2022

Bupati/Walikota Kabupaten/Kota
Tanda tangan dan Stempel Basah
Nama Lengkap
80
Lampiran 24. Contoh Surat Pernyataan Pekerjaan Telah Selesai
Dilaksanakan dan Bukti-Bukti Pembelian Telah Disimpan dengan
Baik Tahap II
SURAT PERNYATAAN PEKERJAAN TELAH SELESAI

DILAKSANAKAN DAN BUKTI-BUKTI PEMBELIAN TELAH
DISIMPAN DENGAN BAIK

Nama :
Jabatan :
Berdasarkan Perjanjian Kerja Sama Nomor ……. (1) tanggal …..

(2) telah menerima bantuan pemerintah kegiatan PMT berbasis
Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau
Pangan Olahan Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak Naik Berat
Badan/Weight Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang.
1. Kegiatan PMT berbasis Pangan Lokal Untuk Ibu Hamil KEK,
Badan Kurang dan Gizi Kurang
2. Tahap II (100%) telah selesai dilaksanakan
3. Bukti-bukti Pembelian dalam rangka PMT berbasis Pangan
Lokal Untuk Ibu Hamil KEK, Pangan Lokal dan atau Pangan
Olahan Diet Khusus (PDK) bagi Balita Tidak Naik Berat Badan/
Weight Faltering, Berat Badan Kurang dan Gizi Kurang telah
selesai dilaksanakan telah disimpan dengan baik
……….(3), ……… (4) 2022
Bupati/Walikota Kabupaten/Kota
Tanda tangan dan Stempel Basah
Nama Lengkap
81
PETUNJUK PENGISIAN
Surat Pernyataan Pekerjaan Telah Selesai Dilaksanakan
dan Bukti-bukti Pembelian Telah Disimpan dengan Baik
Tahap I dan II
1. Diisi dengan nomor Perjanjian Kerja Sama Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota dengan Unit Kerja Direktorat Gizi dan KIA
2. Diisi dengan tanggal Perjanjian Kerja Sama Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dengan Unit Kerja Direktorat Gizi dan KIA
3. Diisi dengan nama kota dari kabupaten/kota lokus penerima
bantuan
4. Diisi dengan tanggal pembuatan Surat Pernyataan
82

Buku JUKNIS 2022 Revisi - DI TTD DIRJEND KEMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku JUKNIS 2022 Revisi - DI TTD DIRJEND KEMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PETUNJUK TEKNIS

PENYALURAN DANA BANTUAN PEMERINTAH (BANPER)

Puji Syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat

Intervensi yang dilakukan pada Balita Weight Faltering, Berat

Buku petunjuk teknis ini disusun sebagai acuan dalam pengelolaan

Jakarta, September 2022

Direktur Jenderal Kesehatan

dr Maria Endang Sumiwi, MPH

KATA PENGANTAR ……………………………………. ii

BAB I. PENDAHULUAN ...................................... 1

BAB II MEKANISME PENCAIRAN DANA .................... 9

BAB III TAHAPAN KEGIATAN .................................... 26

BAB IV PENUTUP ………………………………………… 32

Salah satu sasaran prioritas dalam Rencana Pembangunan

Pertumbuhan dan perkembangan pada periode balita

Besaran masalah gizi ibu berdasarkan Riskesdas 2018,

Hal tersebut menjadi acuan pemanfaatan anggaran

Dalam pelaksanaan pemberian Makanan Tambahan

B. Tujuan Penggunaan Bantuan Pemerintah

E. Pemberi Bantuan Pemerintah

F. Persyaratan Penerima Bantuan

G. Bentuk Bantuan Pemerintah

Bentuk Bantuan Pemerintah dalam penyelenggaraan PMT

H. Jumlah Bantuan Pemerintah

Bantuan pemerintah dalam bentuk uang diberikan sesuai

A. Rincian Jumlah Bantuan Pemerintah

Pendanaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja

Dana yang dipergunakan untuk paket kegiatan ini secara

Minimal 80 % untuk pembelian

• Unit cost rata-rata PMT Rp21.500,-/Ibu hamil KEK dan

Tahapan penyelenggaraannya adalah sebagai berikut:

2. Mekanisme Penyaluran Dana Bantuan

Penerima dana bantuan pemerintah untuk kegiatan ini, ada

2) Jangka waktu pelaksanaan perjanjian kerjasama adalah

Persyaratan Pengajuan Dana

1 Pemberian makanan tambahan berupa makanan lengkap atau

Persyaratan Pengajuan Dana

1 Menyerahkan laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan Tahap

1 Laporan penyelesaian pekerjaan telah selesai 100% dimana

b. Penarikan Dana dari Bank oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/

Setiap percairan dana harus disetujui Kepala Dinas Kesehatan

Pertanggungjawaban bantuan pemerintah dilakukan oleh

2) Buku Bank Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

4) Daftar Hadir dan Daftar Penerima Upah

b. Pelaporan Penggunaan Dana

3) Tarif PPh Pasal 22.

4. Larangan dan Sanksi

a) Penerapan sanksi kepegawaian sesuai dengan

3. Apabila terdapat penyimpangan dalam pelaksanaan PMT

2. Penyusunan Petunjuk Teknis Kegiatan

5. Pembekalan/Orientasi Tim Pelaksana di Desa

Isi dokumen Proposal minimal memuat hal-hal sebagai

2. Penetapan Tim Pelaksana Kegiatan

D. Pengendalian dan Pemantauan

4. Serah Terima Pekerjaan

Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah disusun

Petunjuk teknis ini agar dilaksanakan sesuai dengan peraturan

Lampiran 1. Surat Pernyataan Dukungan dari Bupati/Walikota

KOP SURAT INSTITUSI

Surat Pernyataan Dukungan

Tanda tangan dan

KOP KEMENTERIAN KESEHATAN

PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASIONAL (KONTRAK)