LEMBAR SKRINING PENYAKIT TIDAK MENULAR

I. TANGGAL PEMERIKSAAN :

II. IDENTITAS PESERTA

NAMA :
NIK :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
STATUS PENDIDIKAN :
PEKERJAAN :
STATUS PERKAWINAN :
GOLONGAN DARAH :
NO.TELP/HP :

III. RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

PENYAKIT DIABETES : YA / TIDAK
PENYAKIT HIPERTENSI : YA / TIDAK
PENYAKIT JANTUNG : YA / TIDAK
PENYAKIT STROKE : YA / TIDAK
PENYAKIT ASMA : YA / TIDAK
PENYAKIT KANKER : YA / TIDAK
KOLESTEROL TINGGI : YA / TIDAK
BENJOLAN ABNORMAL PAYUDARA : YA / TIDAK

IV. RIWAYAT PENYAKIT TIDA MENULAR PADA DIRI SENDIRI

PENYAKIT DIABETES : YA / TIDAK
PENYAKIT HIPERTENSI : YA / TIDAK
PENYAKIT JANTUNG : YA / TIDAK
PENYAKIT STROKE : YA / TIDAK
PENYAKIT ASMA : YA / TIDAK
PENYAKIT KANKER : YA / TIDAK
KOLESTEROL TINGGI : YA / TIDAK

V. FAKTOR RESIKO
MEROKOK : YA / TIDAK
KURANG AKTIFITAS FISIK : YA / TIDAK
KONSUMSI ALKOHOL : YA / TIDAK
POLA MAKAN - GULA BERLEBIHAN : YA / TIDAK
- GARAM BERLEBIHAN : YA / TIDAK
- LEMAK BERLEBIHAN : YA / TIDAK
KURANG MAKAN BUAH & SAYUR : YA / TIDAK
VI. PEMERIKSAAN
TEKANAN DARAH : MmHg
TINGGI BADAN : Cm
BERAT BADAN : Kg
LINKGAR PERUT : Cm
GULA DARAH : Mg/Dl
RUJUK RS : YA / TIDAK

VII. DIAGNOSIS : YA / TIDAK

ASMA BROCHIAL : YA / TIDAK
HIPER KOLESTEROL : YA / TIDAK
DM GESTASIONAL : YA / TIDAK
DM TIPE 1 : YA / TIDAK
DM TIPE 2 : YA / TIDAK
DM-TB : YA / TIDAK
GAGAL JANTUNG : YA / TIDAK
GGN REFRAKSI : YA / TIDAK
GINJAL KRONIK : YA / TIDAK
GLAUKOMA : YA / TIDAK
HIPERTENSI : YA / TIDAK
HIPERTIROID : YA / TIDAK
HIPERTROPI PROSTAT : YA / TIDAK
HIPOTIROID : YA / TIDAK
JANTUNG KORONER : YA / TIDAK
KANKER KOLOREKTAL : YA / TIDAK
KANKER PAYUDARA : YA / TIDAK
KANKER LEHER RAHIM : YA / TIDAK
KATARAK : YA / TIDAK
LEUKIMIA : YA / TIDAK
LUPUS/SLE : YA / TIDAK
GPAB : YA / TIDAK
OBESITAS : YA / TIDAK
OMSK : YA / TIDAK
OSTEOPOROSIS : YA / TIDAK
PPOK : YA / TIDAK
PRESBICUSIS : YA / TIDAK
PSORIASIS FULGARIS : YA / TIDAK
REMATOID ARTRITIS : YA / TIDAK
RETINOBLASTOMA : YA / TIDAK
SERUMEN PROP : YA / TIDAK
STROKE : YA / TIDAK
THALASEMIA : YA / TIDAK
TIROID : YA / TIDAK
TULI KONGENITAL : YA / TIDAK
LESI PRAKANKER SERVIKS : YA / TIDAK

VIII. TERAPI FARMAKOLOGI : DIBERIKAN OBAT / TIDAK DIBERIKAN OBAT

IX. KONSELING, INFORMASI DAN EDUKASI : GIZI / AKTIFITAS FISIK
KESEHATAN

X. GANGGUAN INDERA
1. GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK - MATA KANAN : YA / TIDAK
- MATA KIRI : YA / TIDAK
RUJUK RS : YA / TIDAK
KELAINAN REFRAKSI - MATA KANAN : YA / TIDAK
- MATA KIRI : YA / TIDAK
RUJUK RS : YA / TIDAK
2. GANGGUAN PENDENGARAN : YA / TIDAK
CURIGA TULI KONGENITAL - TELINGA KANAN : YA / TIDAK
- TELINGA KIRI : YA / TIDAK
RUJUK RS : YA / TIDAK
OMSK/CONGEK - TELINGA KANAN : YA / TIDAK
- TELINGA KIRI : YA / TIDAK
RUJUK RS : YA / TIDAK
SERUMEN - TELINGA KANAN : YA / TIDAK
- TELINGA KIRI : YA / TIDAK
RUJUK RS : YA / TIDAK

XI. PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

1. PEMERIKSAAN IVA
HASIL IVA POSITIF / NEGATIF /

2. PEMERIKSAAN SADANIS
HASIL SADANIS POSITIF / NEGATIF /