Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPALAGIAN
Alamat:Jln.Poros Majene No.100, Kel Pappang,Kec Campalagian,Kab Polewali Mandar Kode Pos91353
Email : puskesmascampalagian@gmail.com

KARTU KONTROL TEKANAN DARAH

NO. KARTU :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO.HP :

KONTROL TANGGAL
TEKANAN
NO. TANGGAL TEKANAN PENGAMBILAN TTD
DARAH
DARAH OBAT

10

11

12
*Jika kartu ini habis dikembalikan ke petugas dan akan diganti dengan kartu yang baru
*Setiap kontrol ke puskesmas kartu harus selalu DIBAWA
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPALAGIAN
Alamat:Jln.Poros Majene No.100, Kel Pappang,Kec Campalagian,Kab Polewali Mandar Kode Pos91353
Email : puskesmascampalagian@gmail.com

KARTU KONTROL DIABETES MELITUS

NO. KARTU :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO.HP :

TANGGAL
KONTROL
NO. TANGGAL GULA DARAH PENGAMBILAN TTD
GULA DARAH
OBAT

10

11

12
*Jika kartu ini habis dikembalikan ke petugas dan akan diganti dengan kartu yang baru
*Setiap kontrol ke puskesmas kartu harus selalu DIBAWA
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPALAGIAN
Alamat:Jln.Poros Majene No.100, Kel Pappang,Kec Campalagian,Kab Polewali Mandar Kode Pos91353
Email : puskesmascampalagian@gmail.com

KARTU KONTROL KOLESTROL

NO. KARTU :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO.HP :

KONTROL TANGGAL
JUMLAH
NO. TANGGAL JUMLAH PENGAMBILAN TTD
KOLESTROL
KOLESTROL OBAT

10

11

12
*Jika kartu ini habis dikembalikan ke petugas dan akan diganti dengan kartu yang baru
*Setiap kontrol ke puskesmas kartu harus selalu DIBAWA
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPALAGIAN
Alamat:Jln.Poros Majene No.100, Kel Pappang,Kec Campalagian,Kab Polewali Mandar Kode Pos91353
Email : puskesmascampalagian@gmail.com

KARTU KONTROL ASAM URAT

NO. KARTU :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO.HP :

TANGGAL
KONTROL
NO. TANGGAL ASAM URAT PENGAMBILAN TTD
ASAM URAT
OBAT

10

11

12
*Jika kartu ini habis dikembalikan ke petugas dan akan diganti dengan kartu yang baru
*Setiap kontrol ke puskesmas kartu harus selalu DIBAWA
NO. TANGGAL OBAT JUMLAH OBAT TTD

10

11

12

Anda mungkin juga menyukai