DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPALAGIAN
Alamat:Jln.Poros Majene No.100, Kel Pappang,Kec Campalagian,Kab Polewali Mandar Kode Pos91353
Email : puskesmascampalagian@gmail.com
NO. KARTU :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO.HP :
KONTROL TANGGAL
TEKANAN
NO. TANGGAL TEKANAN PENGAMBILAN TTD
DARAH
DARAH OBAT
10
11
12
*Jika kartu ini habis dikembalikan ke petugas dan akan diganti dengan kartu yang baru
*Setiap kontrol ke puskesmas kartu harus selalu DIBAWA
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPALAGIAN
Alamat:Jln.Poros Majene No.100, Kel Pappang,Kec Campalagian,Kab Polewali Mandar Kode Pos91353
Email : puskesmascampalagian@gmail.com
NO. KARTU :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO.HP :
TANGGAL
KONTROL
NO. TANGGAL GULA DARAH PENGAMBILAN TTD
GULA DARAH
OBAT
10
11
12
*Jika kartu ini habis dikembalikan ke petugas dan akan diganti dengan kartu yang baru
*Setiap kontrol ke puskesmas kartu harus selalu DIBAWA
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPALAGIAN
Alamat:Jln.Poros Majene No.100, Kel Pappang,Kec Campalagian,Kab Polewali Mandar Kode Pos91353
Email : puskesmascampalagian@gmail.com
NO. KARTU :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO.HP :
KONTROL TANGGAL
JUMLAH
NO. TANGGAL JUMLAH PENGAMBILAN TTD
KOLESTROL
KOLESTROL OBAT
10
11
12
*Jika kartu ini habis dikembalikan ke petugas dan akan diganti dengan kartu yang baru
*Setiap kontrol ke puskesmas kartu harus selalu DIBAWA
PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CAMPALAGIAN
Alamat:Jln.Poros Majene No.100, Kel Pappang,Kec Campalagian,Kab Polewali Mandar Kode Pos91353
Email : puskesmascampalagian@gmail.com
NO. KARTU :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
NO.HP :
TANGGAL
KONTROL
NO. TANGGAL ASAM URAT PENGAMBILAN TTD
ASAM URAT
OBAT
10
11
12
*Jika kartu ini habis dikembalikan ke petugas dan akan diganti dengan kartu yang baru
*Setiap kontrol ke puskesmas kartu harus selalu DIBAWA
NO. TANGGAL OBAT JUMLAH OBAT TTD
10
11
12