Anda di halaman 1dari 12

SKROFULODERMA

Pendahuluan
Tuberkulosis kutis adalah salah satu penyakit kulit yang sulit untuk
ditegakkan diagnosisnya terutama bagi ahli kulit di negara-negara berkembang. Hal
ini tidak hanya dikarenakan banyaknya diagnosis banding yang harus dipikirkan
namun juga diakibatkan sulitnya untuk mendapatkan konfirmasi mikrobiologi untuk
kasus ini.1 Secara garis besar terdapat empat kategori dari tuberkulosis kutis yaitu
inokulasi dari faktor eksogen (inokulasi tuberkulosis primer dan tuberkulosis
verukosa kutis), penyebaran secara endogen (skrofuloderma), atau yang dikenal
sebagai autoinokulasi (tuberkulosis kutis orifisialis), penyebaran secara hematogen
(lupus vulgaris, tuberkulosis miliaris akut dan tuberkulosis ulkus, guma, atau abses)
dan tuberkulid (eritema induratum [Bazins disease], tuberkulid papulonekrotik, dan
liken skrofulosorum).2
Skrofuloderma merupakan bentuk tertua tuberkulosis kutis yang disebutkan
dalam literatur kedokteran. Skrofuloderma adalah tuberkulosis kutis tersering di
negara berkembang dan sebagian Eropa. Penyakit ini menyerang semua usia mulai
dari anak-anak, dewasa muda, hingga orang tua. 1 Skrofuloderma merupakan hasil
penjalaran secara perkontinuitatum dari organ di bawah kulit yang menjadi fokus
tuberkulosis. Biasanya berupa kelenjar limfe, tulang atau sendi, kelenjar lakrimalis
dan duktus yang terinfeksi tuberkulosis sebelumnya. Pada sebuah laporan kasus yang
melibatkan dua puluh tiga pasien dengan skrofuloderma, didapatkan hasil
skrofuloderma yang terjadi berasal dari nodus limfe servikal, lalu diikuti oleh aksila,
inguinal, epitroklear, retroaurikuler, tibia, dan fibula. Wajah, leher, dan dinding dada
adalah tempat predileksi utama lesi dari skrofuloderma.1,3
Penegakan diagnosis skrofuloderma dibangun berdasarkan gejala klinis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Gambaran klinis skrofuloderma
awalnya ditandai dengan limfadenitis tuberkulosis, lalu timbul nodul subkutan,
likuifaksi

hingga

terbentuknya

jaringan
1

parut.4 Pengobatan

dengan

obat

antituberkulosis (OAT) menjadi pilihan utama terapi skrofuloderma di samping terapi


pembedahan.1
Definisi
Skrofuloderma atau yang dikenal sebagai Tuberculosis colliquativa cutis
adalah tuberkulosis subkutan yang mengarah pada pembentukan abses dingin dan
kehancuran sekunder dari kulit di atasnya. Hal ini terjadi akibat penjalaran langsung
dari suatu organ di bawah kulit yang mengandung kuman tuberkulosis dan meluas
melalui dermis, contohnya limfadenitis tuberkulosis, tuberkulosis tulang dan sendi,
epididimitis tuberkulosis.
Epidemiologi
Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) skrofuloderma merupakan
bentuk yang tersering terdapat (84%), disusul tuberkulosis kutis verukosa (13%),
bentuk-bentuk yang lain jarang ditemukan. Tuberkulosis kutis umumnya pada anakanak dan dewasa muda, wanita agak lebih sering dibanding pria.5
Etiologi
Skrofuloderma diakibatkan kuman tuberkulosis yang secara langsung
menginfeksi kulit (ekstensi dari suatu fokus tuberkulosis ke jaringan luar sehingga
menimbulkan kerusakan jaringan kulit dan luka terbuka). Mycobacterium
tuberculosis merupakan penyebab utama dari skrofuloderma. Bakteri ini adalah
bakteri aerobik, non motil, tahan terhadap asam dan alkohol yang dibungkus oleh
senyawa lipid kompleks sehingga membuat bakteri ini resisten terhadap degradasi
setelah

fagositosis.

Mycobacterium

scrofulaceum,

Mycobacterium

bovis,

Mycobacterium avium, dan vaksin yang mengandung Bacillus Calmette Guerin


(BCG) juga merupakan etiologi lain dari skrofuloderma.4

Patogenesis
Timbulnya skrofuloderma akibat penjalaran perkontinuitatum dari organ di
bawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal dari
kelenjar getah bening, juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Oleh karena itu
tempat predileksinya pada tempat-tempat yang banyak didapati kelenjar getah bening
superfisialis, yang tersering ialah pada leher, kemudian disusul di ketiak dan yang
terjarang pada lipat paha.
Port dentre skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil atau paru. Jika di
ketiak kemungkinan port dentre pada apeks pleura, bisa di lipat paha pada
ekstremitas bawah. Kadang-kadang ketiga tempat predileksi tersebut diserang
sekaligus, yakni pada leher, ketiak, dan lipat paha. Kemungkinan besar terjadi
penyebaran secara hematogen.
Skrofuloderma biasanya mulai sebagai limfadenitis tuberkulosis, berupa
pembesaran kelenjar getah bening tanpa tanda-tanda radang akut selain tumor. Mulamula hanya beberapa kelenjar getah bening yang diserang lalu makin banyak dan
sebagian berkonfluensi. Selain limfadenitis juga terdapat periadenitis yang
menyebabkan perlekatan kelenjar getah bening tersebut dengan jaringan di
sekitarnya. Kemudian kelenjar-kelenjar tersebut mengalami perlunakan tidak
serentak, mengakibatkan konsistensinya kenyal dan lunak (abses dingin). Abses akan
memecah dan membentuk fistel. Kemudian muara fistel meluas hingga menjadi ulkus
yang mempunyai sifat khas, yaitu bentuknya memanjang dan tidak teratur, di
sekitarnya berwarna merah kebiru-biruan, dinding bergaung, jaringan granulasinya
tertutup oleh pus seropurulen, jika mengering menjadi krusta berwarna kuning.
Ulkus-ulkus tersebut dapat sembuh spontan menjadi sikatriks-sikatriks yang juga
memanjang dan tidak teratur. Kadang-kadang di atas sikatriks tersebut terdapat
jembatan kulit (skin bridge).5

Gejala Klinis

Skrofuloderma paling sering timbul di regio parotid, submandibular, dan


supraklavikula serta di leher sebelah lateral. Hal ini diduga merupakan penjalaran dari
kelenjar getah bening servikal sedangkan lokasi lain yang cukup sering adalah aksila
dan inguinal. Skrofuloderma diawali dengan limfadenitis tuberkulosis, setelah
berbulan-bulan liquifaksi dan perforasi terjadi, membentuk ulkus dan sinus.
Karakteristik ulkus yaitu bentuk memanjang, serpiginosa, tidak teratur dengan dasar
yang cekung, sekitarnya berwarna merah kebiru-biruan, menggaung, lunak dengan
dasar jaingan granulasi tertutup pus seropurulen. Terdapat saluran-saluran sinusoid di
bawah kulit. Saluran sinusoid yang terbentuk dapat berhubungan langsung dengan
area infeksi organ dalam atau membentuk saluran menuju fokus primer infeksi
terutama di leher, dinding dada, dan pelvis. Kadang-kadang terbentuk cordlike scars
atau jaringan parut. Jaringan parut ini menghubungkan are ulseratif atau bahkan
menarik kulit normal dengan proses penyembuhannya memakan waku yang lama. 4

Gambar 1. Skrofuloderma
Diagnosis
4

Skrofuloderma ditegakkan diagnosisnya berdasarkan beberapa hal berikut:


1.

Anamnesis
a. Riwayat tinggal di daerah endemis tuberkulosis
b. Riwayat terpapar tuberkulosis dari orang sekitar penderita (rumah, sekolah,
tempat kerja, dan lain-lain)
c. Riwayat mendapatkan pengobatan tuberkulosis sebelumnya
d. Riwayat penyakit sistemik yang meningkatkan faktor resiko infeksi
tuberkulosis
e. Riwayat keluhan mengarah pada tanda tuberkulosis pada penderita, misalnya
batuk lama, berkeringat banyak di malam hari, nafsu makan menurun,
kelainan miksi, dan lain-lain

2. Pemeriksaan fisik
a. Pembesaran kelenjar getah bening
b. Abses dan multiple sinus
c. Ulkus yang khas
d. Jaringan parut
e. Jembatan kulit (skin bridge)
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan radiologi pada posisi PA
Pemeriksaan ini ditujukan untuk mencari fokal infeksi terutama yang berasal
dari paru
b. Pemeriksaan bakteriologik
Pemeriksaan bakteriologik yang dimaksud adalah pemeriksaan basil tahan
asam dengan pengecatan Ziehl-Neelsen (ZN) terhadap bahan yang diambil
dari dasar ulkus dan biakan pada media Lowenstein Jensen. Pada penderita
dengan skrofuloderma hasil pemeriksaan BTA akan ditemukan adanya
bakteri penyebab skrofuloderma misalnya Mycobacterium tuberculosis.
c. Pemeriksaan laboratorium darah
5

Hasil pada umumnya menunjukkan peningkatan laju endap darah (LED)


d. Pemeriksaan histopatologi
Saluran sinusoid pada skrofuloderma menunjukkan adanya inflamasi akut
dan kronik yang bersifat nonspesifik. Bagian tengah lesi didominasi oleh
nekrosis masif dan pembentukan abses. Namun bagian perifer dari abses atau
batas-batas sinus mengandung granuloma tuberkuloid. Nekrosis perkejuan
dengan bakteri dalam jumlah besar ditemukan pada struktur kulit yang lebih
dalam. Basil tuberkulosis dapat diisolasi dengan mudah melalui pus.
e. Tes tuberkulin
Biasanya hasilnya positif
f. Biakan dari bahan yang berasal dari lesi atau ulkus
Dilakukan pada media Lowenstein Jensen, pengeraman pada suhu 370C. Jika
positif, koloni tumbuh dalam waktu 8 minggu artinya kuman tuberkulosis.
Diagnosis Banding
Skrofuloderma didiagnosis banding dengan limfadenitis Mycobacterium
avium intraseluler, infeksi Mycobacterium scrofuloderma, guma sifili, sporotrikosis,
aktinomikosis, bentuk-bentuk berat dari akne konglobata, dan hidradenitis
supurativa.2,5
Limfadenitis Mycobacterium avium intraseluler dan infeksi Mycobacterium
scrofuloderma dapat dibedakan melalui pemeriksaan biakan bakteri. Jika di daerah
aksila, dibedakan dengan hidradenitis supurativa, yaitu infeksi oleh piokokus pada
daerah apokrin. Penyakit tersebut sering didahului oleh trauma/mikrotrauma,
misalnya banyak keringat, pemakaian deodorant, atau rambut ketiak digunting.
Hidradenitis supurativa bersifat akut disertai tanda-tanda radang akut yang jelas,
terdapat gejala konstitusi, dan leukositosis. Skrofuloderma di daerah inguinal kadangkadang mirip penyakit venerik yaitu limfogranuloma venereum. Perbedaan yang
penting adalah pada limfogranuloma venereum terdapat tersangka senggama pada
anamnesis disertai gejala konstitusi (demam, malaise, arthralgia), dan terdapat tanda
6

radang akut. Lokalisasinya juga berbeda, pada limfogranuloma venereum yang


diserang adalah kelenjar getah bening inguinal medial dan perineal, sedangkan pada
skrofuloderma menyerang kelenjar getah bening inguinal lateral dan femoral. Pada
stadium lanjut, pada limfogranuloma venereum terdapat gejala bubo bertingkat yang
berarti pembesaran kelenjar di inguinal medial dan fosa iliaka.
Skrofuloderma di daerah ekstremitas harus dibedakan dengan sporotrikosis.
Biasanya pada sporotrikosis timbulnya nodul subkutan disertai tanda-tanda radang,
terdapat indurasi, penyebarannya khas limfogen proksimal sesuai dengan perjalanan
pembuluh getah bening. Pada pembiakkan akan ditemukan jamur penyebabnya. Uji
tuberkulin biasanya negatif.5

Gambar 2. Hidradenitis supurativa

Gambar 2. Limfogranuloma venereum


Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tuberkulosis kutis terdiri dari pemberian regimen obat
multiple dengan durasi yang panjang dan terapi bedah ditujukan tidak hanya untuk
membunuh mikroorganisme yang menjadi etiologi tetapi juga untuk mencegah
resistensi strain bakteri tertentu terhadap obat dan timbulnya rekurensi.
Tatalaksana tuberkulosis kutis sama dengan tuberkulosis sistemik. Hal ini
dikarenakan jumlah bakteri penyebab tuberkulosis kutis jauh lebih sedikit
dibandingkan

dengan

tuberkulosis

sistemik.

Tuberkulosis

kutis,

termasuk

skrofuloderma, tergolong tuberkulosis ekstra paru yang ringan yang mendapat


pengobatan tuberkulosis kategori I.
Berdasarkan SK Menkes OAT Kategori I diberikan untuk pasien baru TB paru
BTA positif, pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif, pasien TB ektstra paru.

Dosis yang digunakan untuk panduan OAT KDT kategori I: 2(HRZE)/4(HR)3

Tahap Intensif

Tahap Lanjutan

Berat Badan

tiap hari selama 56 hari

3x/minggu selama 16 minggu

30-37 kg
38-54 kg
55-70 kg
71 kg

RHZE (150/75/400/275)
2 tablet 4KDT
3 tablet 4KDT
4 tablet 4KDT
5 tablet 4KDT

RH (150/150)
2 tablet 2KDT
3 tablet 2KDT
4 tablet 2KDT
5 tablet 2KDT

Dosis yang digunakan untuk panduan OAT Kombipak kategori I:


2HRZE/4H3R3
Dosis per hari/kali
Kaplet
Tablet

Tahap

Lama

Tablet

Tablet

Pengobat

Pengobat

Isoniazid

Rifampisin

Pirazinamid

Etambutol

an

an

@300 mg

@450 mg

@500 mg

@250 mg

Intensif
Lanjutan

2 bulan
4 bulan

1
2

Jumlah
hari/kali
menelan
obat

1
1

3
-

3
-

56
48

Prognosis
Penyembuhan spontan pada skrofuloderma dapat terjadi secara amat lambat
dan dapat berlangsung selama bertahun-tahun sebelum lesi digantikan sepenuhnya
oleh jaringan parut.4 Keberadaan infeksi tuberkulosis pada organ lain seperti tulang,
kelenjar, dan paru juga perlu penatalaksaan lebih lanjut.3

Kesimpulan
Skrofuloderma adalah tuberkulosis kutis yang menyebabkan pembentukan
abses dingin dan kerusakan sekunder kulit di atasnya.

Penyebab skrofuloderma adalah penyebaran kuman dari suatu fokus infeksi ke


jaringan

luar

skrofuloderma

sehingga
antara

menimbulkan
lain

kerusakan

Mycobacterium

kulit.

Kuman

tuberculosis,

penyebab

Mycobacterium

scrofulodermis, Mycobacterium bovis, dan Mycobacterium avium.


Manifestasi klinis skrofuloderma bervariasi bergantung pada lamanya
penyakit. Jika penyakitnya telah menahun, maka gambaran klinisnya lengkap, artinya
terdapat semua kelainan yang telah disebutkan. Bila penyakitnya belum menahun,
maka sikatriks dan jembatan kulit belum terbentuk. Skrofuloderma sering terjadi pada
daerah parotis, submandibular, dan supraklavikula.

Daftar Pustaka

10

1. Franklin, Emelyn. Cutanes Tuberculosis; A Practical Case Report and Review


for the Dermatologist. New York.2009;10(2):19-27
2. James, William D. Andrews Disease of the Skin Clinical Dermatology Tenth
Edition. Saunders Elsevier. Kanada:2006
3. Burns, Tony. Rooks Textbook of Dermatology Volume 2 Eight Edition.
Blackwell Publishing. USA:2012
4. Wolff, Klaus. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology
Sixth Edition. Mc Graw Hill Medical. USA:2009
5. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FK-UI. Badan Penerbit FKUI. Jakarta:2013
6. KMK No. 34 tentang Pedoman Penanggualngan Tuberkulosis

L
A
M
P
I
11

R
A
N

12