PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POLEANG UTARA
Jalan Jend. Sudirman No. 2, Kode Pos 93773
Telp. 082187007330 email: pkmpoleangutara@gmail.com

Tanah Poleang, 2018

Nomor : 445/ / PKM POLUT/ / 2018

Lampiran : 1 (Satu) Rangkap

Perihal : Permohonan Kalibrasi Alat

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bombana

Di-

Tempat

Dengan Hormat,

Penggunaan peralatan yang di pakai dalam setiap aktifitas puskesmas untuk

mendukung pekerjaan perlu dilakukan kalibrasi atau penepatan agar hasil yang di peroleh
sesuai dengan yang di harapkan,

Sehubungan dengan hal tersebut maka kami mengajukan permohonan kalibrasi alat yang di
pakai di puskesmas poleang utara.

Adapun Daftar peralatan yang akan di kalibrasi Terlampir dalam lampiran surat permohonan
ini.

Untuk Itu kami mohon tindak lanjut dari Dinas Kesehtan Mengenai permohonan kami ini

Demikian kami sampaikan permohonan kami ini atas perhatian dan bantuan bapak kami
ucapkan terimah kasih.

D
KEPALA PUSKESMAS POLEANG UTARA

PLH. dr. THULUS BAGINDA PURBA

NIP. 19890526 201704 001
 Lampiran:
Surat Kepala Puskesmas Poleang Utara
Nomor 445/ /PKM POUT/ /2018
Tentang Permohonan Kalibrasi alat

DAFTAR PERALATAN YANG AKAN DI KALIBRASI

N
NAMA ALAT JUMLAH
O
1 Monitor pasien 1
2 Tensi meter 4
3 Tensi digital 1
4 Tensi Raksa 2
5 Timbangan digital 3
6 Dopler 1
7 Timbangan bayi 3
8 Termometer digital 2
9 Termometer biasa 2
10 Timer 5

KEPALA PUSKESMAS POLEANG UTARA

RAHMAT, S.ST
NIP. 198708092010011004