LAPORAN KASUS

BELLS PALSY

Muh. Asri Wahid

111 2015 0050

IDENTITAS PASIEN

No. Register RS IbnuSina : 12-86-26

Nama

: Tn. A

Umur

: 33 tahun

JenisKelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Makassar

Alamat

: Jl. Pampang

TanggalPemeriksaan

: 04 November 2015

OlehAsisten/dr. Bangsal

: dr. W

Bangsal/Kamar
Ibnu

: Poliklinik Neurologi RS.

Sina

Masuk RS Tgl

:-

Keluar RS. Tgl

:-

ANAMNESA

Keluhan

utama :
Mulut tertarik ke kiri
Anamnesa terpimpin:
- Informasi mengenai keluhan utama :
Mulut tertarik ke kiri dialami sejak 1minggu yang lalu. Awalnya
penderita merasa lidahnya menebal saat makan siang. Ketika
penderita bangun pagi keesokkan harinya, penderita merasa
mulutnya seperti tertarik ke kiri, lalu penderita bercermin dan
melihat mulutnya miring ke kiri. Bersamaan dengan itu, mata
kanan penderita tidak bisa menutup rapat sehingga terasa pedih
bila terkena air dan angin.
- Informasi riwayat penyakit terdahulu ( penyakit yang mungkin
mendasari keluhan umum dan penyakit-penyakit yang pernah
diderita ):
Riwayat penyakit yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat
hipertensi tidak ada, riwayat DM disangkal, riwayat penyakit
jantung disangkal.

Cont..

Anamnesa sistematis:
Nyeri kepala (-), Demam (-), Trauma (-), mual (-),
muntah (-), BAB: biasa, BAK: biasa.
Anamnesa tentang pekerjaan/keluarga/hobi, dan
sebagainya:

Pasien bekerja sebagai pegawai perusahaan

pada malam hari dan sering terkena angin
malam. Berangkat kerja dengan menggunakan
motor pada malam hari.
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak
ada.

Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan umum

Kesan

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Gizi

TekananDarah: 120/80 mmHg

Nadi

Suhu

Pernapasan

Anemi

:-

Ikterus

:-

Sianosis

: Cukup
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan
: Tidak dilakukan

:-

Cont..
TORAKS
Paru-Paru

Inspeksi

: Simetris (ka=ki), tidak menggunakan otot bantu

napas,
hematom (-), jejas (-), jaringan sikatrik (-)
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus (ka=ki),
krepitasi (-)
Perkusi :
Sonor kiri kanan.
Batas paru hepar ICS VI dextra anterior
Batas kanan paru belakang vertebra thorakal X.
Batas kiri paru belakang vertebra thorakal XI.
Auskultasi:
Bunyi Pernapasan: Vesikuler
Bunyi Tambahan:
Rhonki (Rh): - / Wheezing (Wh): - / -

Cont..

Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

dilakukan
dilakukan
dilakukan
dilakukan

ABDOMEN:
Inspeksi

: Datar, ikut gerak napas, jejas (-).

Palpasi

: Lemas/Tegang (-), Massa tumor (-), nyeri

tekan (-), Hepar (ttb), Lien (ttb)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Peristaltik ada, Kesan Normal.

Cont..

Pemeriksaan Psikiatris
Emosi dan effek : Baik
Proses berfikir: Baik
Kecerdasan

: Baik

Penyerapan

: Baik

Kemauan : Baik
Psikomotor

: Baik

Status neurologis

Status Neurologis:

GCS: E4 M5 V6

Kepala :
Posisi

: Di tengah

Penonjolan

:-

Bentuk/ukuran

: Normocephal

Auskultasi

:-

Urat saraf kranial:

N.I (Olfaktorius) : Penghidu
N.II (Optikus) :

OD

Ketajaman penglihatan :
Lapangan penglihatan :
Funduskopi :

OS
N

N
Tidak dilakukan

N
N
Tidak dilakukan

Cont..

N.III, IV, VI:

OD

OS

Celah kelopak mata

Ptosis :

Exoftalmus

Ptosis bola mata :

Pupil

Ukuran/bentuk

Isokor/anisokor

Bulat, 2,5 mm
Isokor

Bulat, 2,5 mm
Isokor

Refleks cahaya langsung/

Tak langsung :

Refleks akomodasi :

+
+

Gerakan bola mata

Parese kearah :
Nistagmus:

cont
N.V (Trigeminus):
Sensibilitas
N.VI

:+

N.V2

:+

N. V3

:+

Motorik
Inspeksi/palpasi(istirahat/menggigit)

: Dalam batas normal

Refleks dagu/masseter : Dalam batas normal

Refleks kornea : Dalam batas normal
N. VII (Facialis):
Motorik:
m. frontalis
orbikularis oris
Gerakan mimik:kerutan dahi
nasolabial
kanan menghilang

m. orbikularis okuli
lagofthalmus
kanan

Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Tidak dilakukan

m.
sulcus
kanan dangkal

Cont..

N.VIII (Auskultasi):
Pendengaran

: Normal

Tes Rinne/weber

: Tidak dilakukan

Fungsi vestibularis

: Normal

N. IX/X (Glossopharingeus/vagus):
Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH)
Reflex telan/muntah

: Dalam batas normal

Pengecap 1/3 lidah bagian belakang

Suara
Takikardi/bradikardi

: Di tengah
:+

: Normal
: Tidak dilakukan

Cont..

N. XI (Accecorius):
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
Angkat bahu

: Dapat dilakukan

N. XII (Hypoglosus):
Deviasi lidah

: Tidak ada

Fasciculasi

: Tidak Ada

Atrofi

: Tidak Ada

Tremor

: Tidak Ada

Ataxia

:-

Cont..

Leher:
Tanda-tanda perangsangan selaput otak :
Kaku kuduk

: -/-

Kernigs sign : -/Kelenjar limfe : Tidak teraba

Arteri karotis :
Palpasi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan
Kelenjar gondok : Tidak Ada

Abdomen:
Refleks kulit dinding perut : +

Kolumna vertebralis :
Inspeksi

: Normal

Pergerakan

: Normal

Palpasi : Normal
Perkusi: Normal

Cont..
Ekstremitas:

Superior

Inferior

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Motorik:
Pergerakan

Kekuatan :
Tonus otot

Bentuk otot :

Otot yang terganggu:

Refleks Fisiologik:

Biceps :
Triceps :
Klonus :
Lutut : N
Kaki : N

+
+

+ KPR:

+ APR:

+
+

Refleks Patologik :
Hoffman-Tromner :
: Oppenheim

Babinski

Sensibilitas:

*Ekstroseptif:
Nyeri :

Suhu : Tidak Dilakukan

Rasa raba halus:

*Proprioseptif:
Rasa sikap :
Rasa nyeri dalam :

Rasa diskriminasi:

Stereognosis:

*Fungsi kortikal :

Pergerakan abnormal yang spontan : -

Gangguan koordinasi :
Tes jari hidung

: Normal

Tes pronasi supinasi

Tes tumit

: Normal

Tes pegang jari

: Normal

: Normal

Gangguan keseimbangan :
Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Tes Gait

Pemeriksaan fungsi luhur :

Memori

: Tidak dilakukan
:Baik

Fungsi bahasa

:Baik

Visuospasial :Baik
Fungsi eksekutif :Baik
Fungsi psikomotorik (praksia):Baik
Kalkulasi :Baik
Gnosis :Baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah : Tidak dilakukan
Urin : Tidak dilakukan
Liquor cerebrospinalis: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK DAN PEMERIKSAAN LAIN-LAIN:

Tidak dilakukan

RESUME
Seorang laki-laki 33 tahun masuk ke poliklinik neurologi RS Ibnu Sina pada tanggal 04

november 2015 dengan keluhan mulut tertarik ke kiri sejak 1 minggu yang lalu sebelum
masuk rumah sakit ketika bangun pagi. Pasien juga mengeluh mata kanan tidak bisa tertutup
rapat sehingga terasa perih. Tidak ada riwayat nyeri kepala, Demam, mual, muntah dan
trauma. Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM dan. Riwayat penyakit yang sama
sebelumnya tidak ada dan riwayat penyakit yang sama pada keluarga tidak ada. Dari hasil
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dan tekanan darah 120/80 mmHg.
Parese nervus VII dextra tipe perifer, lagopthalmus dextra. Motorik, sensorik dan otonom
dalam batas normal. Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis Bells palsy dextra
dapat ditegakkan.

DIAGNOSA:

Kalau dapat ditetapkan :

Diagnosa klinis

: Bells Palsy

Topis

: N. facialis

Etiologis

: Idiopatik

DIAGNOSA BANDING:
Parese fasialis unilateral akibat otitis media

TERAPI:

Kortikosteroid : prednison 60mg/hari selama 6 hari (tap.off/4hari)

Neurobion 1x1

PROGNOSA:
qua ad vitam : Bonam
qua ad sanationem : Bonam

ANJURAN:

Istirahat

Periksa kembali fungsi nervus facialis setelah

pengobatan.

Memakai pelindung mata dan masker jika keluar malam.

DISKUSI
Pasien dalam kasus ini laki-laki 33 tahun masuk poliklinik
neurologi RS. Ibnu Sina dengan keluhan mulut tertarik ke kiri
sejak 1minggu yang lalu. Ketika penderita bangun pagi
keesokkan harinya, penderita merasa mulutnya seperti tertarik ke
kiri, lalu penderita bercermin dan melihat mulutnya miring ke kiri.
Bersamaan dengan itu, mata kanan penderita tidak bisa menutup
rapat sehingga terasa pedih bila terkena air dan angin.Nyeri
kepala (-), demam (-), Trauma (-), mual (-), muntah (-), BAB:
biasa, BAK: biasa. Riwayat hipertensi (-), riwayat DM dan jantung
disangkal.
Dari informasi yang didapatkan pada anamnesis pasien ini
memiliki gejala-gejala bells palsy. Secara teori manifestasi klinis
Bells palsy bergantung pada letak lesinya. Bila lesi di foramen
stylomastoid, dapat terjadi gangguan komplit yang menyebabkan
paralisis semua otot ekspresi wajah. Saat menutup kelopak mata,
kedua mata melakukan rotasi ke atas (Bells phenomenon). Selain
itu, mata dapat terasa berair karena aliran air mata ke sakus
lakrimalis yang dibantu muskulus orbikularis okuli terganggu. 2,6

Cont..

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisis pada pasien didapatkan

parese N.VII dextra tipe perifer, karena dahi sebelah kanan tidak
dapat dikerutkan, kelopak mata tidak dapat menutupi bola mata
pada sisi kanan dan sulcus nasolabialis kanan yang dangkal. Tidak
didapatkan kelainan di nervus kranialis lainnya.
Berdasarkan teori, tanda klinis yang membedakan Bells palsy
dengan stroke atau kelainan yang bersifat sentral lainnya adalah
tidak terdapatnya kelainan pemeriksaan saraf kranialis lain,
motorik dan sensorik ekstremitas dalam batas normal, dan pasien
tidak mampu mengangkat alis dan dahi pada sisi yang lumpuh. 2
Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan penunjang dikarekan tidak ada indikasi. Teori juga
mengatakan bahwa tidak ada pemeriksaan laboratorium yang
spesifik untuk menegakkan diagnosis Bells palsy. Untuk
pemeriksaan radiologi bukan indikasi pada Bells palsy.
Pemeriksaan CT-Scan dilakukan jika dicurigai adanya fraktur atau
metastasis neoplasma ke tulang, stroke, sklerosis multipel dan
AIDS pada CNS. Pemeriksaan MRI pada pasien Bells palsy akan
menunjukkan adanya penyangatan (Enhancement) pada nervus
fasialis, atau pada telinga, ganglion genikulatum. 1

Cont..

Penatalaksaan pada pasien yaitu pertama adalah edukasi

untuk beristirahat dan memakai kacamata dan masker jika
keluar pada malam hari yang bergun untuk melindungi kornea
dari udara langsung.
Sedangkan terapi medikamentosa yang diberikan yaitu
kortikosteroid berupa metilprednisolon 4mg 3x4 tappering of
selama 3 hari. Secara teori inflamasi dan edema saraf fasialis
merupakan penyebab paling mungkin dalam patogenesis Bells
palsy. Penggunaan steroid dapat mengurangi kemungkinan
paralisis permanen dari pembengkakan pada saraf di kanalis
fasialis yang sempit. Pemberian kortikosteroid (perdnison
dengan dosis 40 -60 mg/hari per oral atau 1 mg/kgBB/hari
selama 3 hari, diturunkan perlahan-lahan selama 7 hari
kemudian), dimana pemberiannya dimulai pada hari kelima
setelah onset penyakit, gunanya untuk meningkatkan peluang
kesembuhan pasien. Dasar dari pengobatan ini adalah untuk
menurunkan kemungkinan terjadinya kelumpuhan yang
sifatnya permanen yang disebabkan oleh pembengkakan
nervus fasialis di dalam kanal fasialis yang sempit. 2.3

Cont..

Neurotropik berupa vitamin B1, B6, B12 diberikan yang

bertujuan
untuk
melindungi
sel-sel
saraf
dapat
mempercepat penyembuhan.4
Terapi simtomatik juga diberikan kepada pasien yaitu
untuk untuk nyeri kepalanya diberikan kombinasi obat
Paracetamol, Diazepam, Amitripilin dan Cafein. Antagonis
reseptor H2 untuk mengatasi nyeri ulu hatinya.

kepustakaan

Annsilva. 2010. Bells Palsy. Alvailable at:

http://annsilva.wordpress.com/2010/04/04/bells-palsy-case-re
port/

Handoko Lowis, Maula N Gaharu. Dalam: Bells Palsy,

Diagnosis dan Tata Laksana di Pelayanan Primer; Tangerang:
Universitas Pelita Harapan, 2012.

Djamil Y, A Basjiruddin. Paralisis Bell. Dalam: Harsono, ed.

Kapita selekta neurologi; Yogyakarta: Gadjah Mada University
Press. 2009. hal 297-300

prof. dr. Priguna Sidharta MD, Ph.D. Neurologi Klinis Dalam

Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat; 2012.

M. Baehr MF. Diagnosis Topik Neurologi DUSS. 4 ed. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2010.