Rekam Medis Posyandu Lansia

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 3 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@gmail.com
REKAM MEDIS
NO. RM/KOHORT
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Kepala Keluarga :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :
No. BPJS :
Alamat :
No. Telp./HP :
Golongan Darah : A / B / AB / O
Alergi Obat :
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
1. Hipertensi 16. Gangguan Penglihatan 1. Hipertensi
2. Diabetes Mellitus 17. Gangguan Pendengaran 2. Diabetes Mellitus
3. Asam Urat 18. Gangguan Gigi dan Mulut 3. Penyakit Jantung
4. Penyakit Paru-paru 19. Gangguan BAK/BAB 4. Penyakit Paru Menahun
5. Penyakit lambung (maag) 20. Kecemasan 5. Anemia
6. Penyakit Jantung 21. Susah Tidur (Insomnia) 6. Kanker
7. Penyakit Ginjal & Sal. Kemih 22. Depresi 7. Asma
8. Pembesaran Prostat 23. Mudah Tersinggung/Pemarah 8. Stroke
9. Stroke 24. Perubahan Perilaku 9. Pikun/Demensia
10. Pembesaran Prostat 25. Mudah Lupa 10. Percobaan Bunuh Diri
11. Kanker 26. Mudah Berdebar-debar 11. Lain-lain (sebutkan)........................
12. Asma Bronkial 27. Anemia (Lemah, Letih, Lesu,
13. Penyakit Kuning (Hepatitis) Lelah, Lunglai)
14. Penyakit Sendi (Arthritis) 28. Kesulitan Makan
15. Keropos Tulang (Osteoporosis) 29. Lain-lain (sebutkan)................
PENGKAJIAN PARIPURNA PASIEN GERIATRI (P3G)

ACTIVITY OF DAILY LIVING (ADL) 1. A (Mandiri) = 20
2. B (Ketergantungan Ringan) = 12-19 3. B (Ketergantungan Sedang) = 9-
11 4. C (Ketergantungan Berat) = 5-8 5. C
(Ketergantungan Total)= 0-4
PENILAIAN RESIKO JATUH 1. Risiko Rendah = 1-3 2. Risiko Tinggi = ≥ 4
GERIATRIC DEPRESSION 1. Tidak ada gg. Depresi = 0-5 3. Depresi = 10 atau lebih
SCALE/GDS 2. Kemungkinan besar depresi = 5-9
INSTRUMEN ABREVIATED 1. Normal = 8- 10 2. Gangguan Kognitif Sedang = 4-
MENTAL TEST / AMT 7
3. Gangguan Kognitif Berat = 0-3
INSTRUMEN MINI NUTRIONAL 1. Sub total maksiamal – 14 2. Nilai ≥ 12 (tdk mempunyai
ASSESSMENT / MNA risiko)
3. ≤ 11 mungkin mengalami malnutrisi
Tinggal dengan 1. Rumah Sendiri 2. Rumah anak 3. Panti sosial 4.Tidak tetap 5.
…...........
Keluarga terdekat ……………………..…………………………………… Hubungan …………………… No. Telp. / HP
…………………………
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
a. Data yang saya/pengantar saya isi adalah benar :

b. Telah mendapatkan penjelasan serta mendapatkan leaflet tentang hak dan kewajiban pasien di
Puskesmas Tanjung Redeb seperti tercantum dalam lembar ini.
HakPasien
1. Memperoleh Informasi mengenal tata tertib dan peraturan yang berlaku.
2. Memperoleh Informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional
5. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efesien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih petugas bila menginginkannya.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat
Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luarPuskesmas.
9. Memberikan privasi dan kerahasian penyakit yang diderita termasuk data medisnya.
10. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan/pengobatan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan.
11. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis, tunjuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan diagnosa terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang anutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan, mengajukan usul, saran, perbaikan,
atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya.
KewajibanPasien :
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
c. Saya menyetujui untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Tanjung Redeb dan
memberikan kuasa kepada Puskesmas Tanjung Redeb, dokter, dokter gigi, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman, sesuai dengan
standar prosedur operasional kepada diri saya.
d. Tanggung jawab untuk pembayaran. Saya mengizinkan Puskesmas untuk menagih pembayaran
terhadap pelayanan medis yang telah diberikan kepada saya, apabila asuransi atau jaminan tidak
menanggung biaya, saya bertanggung jawab membayar biaya yang ditanggung tersebut.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tanjung Redeb, …………………………………
( ……………………………………………………… )
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 3 Telp. 21013 Tanjung Redeb
KARTU STATUS PEMERIKSAAN UMUM

Nama : ………………………………………… Alamat : …………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………… Jenis Kelamin :L/P
Tanggal/
Anamnesa dan Pemeriksaan Diagnosa Penatalaksanaan Petugas
Jam
S : *Keluhan Utama :
*Keluhan Tambahan :
O : BB : ......... kg IMT :
TB : ......... cm Umur :
*KU : sakit ringan/sedang/berat
*Kesadaran : CM/apatis/defirium/somnolen/sopor/Koma
*TTV : TD : ....../......mmHg Pemeriksaan Penunjang :

GDS :
N : ......kali/menit
Chole :
RR : ......kali/menit As. Urat :
Hb :
T : ......0C
*Keluhan Tambahan :
O : BB : ......... kg IMT :
TB : ......... cm Umur :
GDS :
Chole :
Hb :
T : ......0C
*Keluhan Tambahan :
O : BB : ......... kg IMT :
TB : ......... cm Umur :

GDS :
Chole :
Hb :
T : ......0C
*Keluhan Tambahan :
O : BB : ......... kg IMT :
TB : ......... cm Umur :

GDS :
Chole :
Hb :
T : ......0C

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TANJUNG REDEB
LEMBAR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. RM
Nama : ……………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………..
Jenis Kelamin : L/P
Alamat : ……………………………………..
13
12
11
10
Lembar pertama ditempelkan di sini

Lembaran selanjutnya pada garis di atasnya, dst
Tanggal/
Anamnesa dan Pemeriksaan Diagnosa Penatalaksanaan Petugas
Jam
*Keluhan Tambahan :
O : BB : ......... kg IMT :
TB : ......... cm Umur :

GDS :
Chole :
Hb :
T : ......0C
*Keluhan Tambahan :
O : BB : ......... kg IMT :
TB : ......... cm Umur :
GDS :
Chole :
Hb :
T : ......0C
*Keluhan Tambahan :
O : BB : ......... kg IMT :
TB : ......... cm Umur :

GDS :
Chole :
Hb :
T : ......0C
*Keluhan Tambahan :
O : BB : ......... kg IMT :
TB : ......... cm Umur :

N : ......kali/menit GDS :
Chole :
RR : ......kali/menit
As. Urat :
T : ......0C Hb :

Rekam Medis Posyandu Lansia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medis Posyandu Lansia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

PENGKAJIAN PARIPURNA PASIEN GERIATRI (P3G)

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

a. Data yang saya/pengantar saya isi adalah benar :

Tanjung Redeb, …………………………………

KARTU STATUS PEMERIKSAAN UMUM

*TTV : TD : ....../......mmHg Pemeriksaan Penunjang :

*TTV : TD : ....../......mmHg Pemeriksaan Penunjang :

*TTV : TD : ....../......mmHg Pemeriksaan Penunjang :

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

LEMBAR PENEMPELAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Lembar pertama ditempelkan di sini

*TTV : TD : ....../......mmHg Pemeriksaan Penunjang :

*TTV : TD : ....../......mmHg Pemeriksaan Penunjang :

*TTV : TD : ....../......mmHg Pemeriksaan Penunjang :

Anda mungkin juga menyukai