INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
1 Nama Kepala Puskesmas/ Yang Tanda tangan
Melakukan pengisian Instrumen H. Kasran, A.Md.kep

2 Nomor telepon seluler 0813 4899 7114

3 Tanggal Pengisian 14 Juni 2022

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas UPT Puskesmas Tanjung redeb

P6405060201
2 Nomor Registrasi

3 Tanggal Pendirian
1977
4 Alamat Jl. Rambutan RT 3 Tanjung Redeb

5 Kecamatan Tanjung redeb

6 Kabupaten/Kota Berau

7 Provinsi Kalimantan Timur

8 Nomor Telepon Puskesmas dan

Nomor Telepon Whatsapp
0823 5493 7799
11 Alamat e-mail dan website pkmtanjung redeb@gmail.com

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor Sertifikat Standar

2 Tanggal terbit Sertifikat Standar
3 Kategori Puskesmas
- -
- -
Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
 4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS

1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1 Ya 2 Tidak

2 Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) 1 Ya 2 Tidak

yang dikeluarkan oleh Dinas PU
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1 Ya 2 Tidak

4 Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap 1 Ya 2 Tidak

tanah longsor
5 Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan 1 Ya 2 Tidak
air yang dapat mengikis pondasi
6 Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan 1 Ya 2 Tidak
aktif
7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1 Ya 2 Tidak

8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1 Ya 2 Tidak

9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1 Ya 2 Tidak

10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1 Ya 2 Tidak

11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1 Ya 2 Tidak

12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1 Ya 2 Tidak

13 Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang 1 Ya 2 Tidak

disabilitas yang rapi dan bersih
14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1 Ya 2 Tidak

15 Tersedia pagar keliling untuk pengamanan 1 Ya 2 Tidak

Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih
16 Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara 1 Ya 2 Tidak
Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan
Ekstra Tinggi (SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 1 Ya 2 Tidak

60%
2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1 Ya 2 Tidak
1,8
3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 1 Ya 2 Tidak
15%
 4 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas 1 Ya 2 Tidak
diatur berdasarkan zona privasi kegiatan dan zona
infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan

5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman 1 Ya 2 Tidak

dan aman di semua bagian
6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan 1 Ya 2 Tidak
bersih
7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, 1 Ya 2 Tidak
rapi dan bersih
8 Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas 1 Ya 2 Tidak
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7o

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak 1 Ya 2 Tidak

pengap dan tidak berbau
10 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 1 Ya 2 Tidak
2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan 1 Ya 2 Tidak
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan 1 Ya 2 Tidak
bersih
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Ya 2 Tidak

14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam 1 Ya 2 Tidak

kondisi baik, rapi dan bersih
15 Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan 1 Ya 2 Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
16 Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, 1 Ya 2 Tidak
tidak menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih.
17 Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik 1 Ya 2 Tidak
minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
18 Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, 1 Ya 2 Tidak
tidak berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

19 Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan 1 Ya 2 Tidak

rata, tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
20 Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air 1 Ya 2 Tidak
buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
21 Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm 1 Ya 2 Tidak
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
22 Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas 1 Ya 2 Tidak
minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih

23 Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu 1 Ya 2 Tidak
minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup
serta dalam kondisi baik, rapi, bersih
24 Material pintu untuk KM/WC kedap air 1 Ya 2 Tidak

25 Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas 1 Ya 2 Tidak

dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan
ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

26 Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat 1 Ya 2 Tidak

hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
27 Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat 1 Ya 2 Tidak
banjir saat hujan turun.
28 Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien 1 Ya 2 Tidak
yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih

29 Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1 Ya 2 Tidak

30 Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan 1 Ya 2 Tidak

bersih di bangunan Puskesmas
31 Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi 1 Ya 2 Tidak
kesehatan yang rapi dan di halaman
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

Puskesmas

32 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2 Tidak

33 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2 Tidak

34 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda 1. Ya 2 Tidak

keberadaan kecoa
35 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda 1. Ya 2 Tidak
keberadaan tikus
36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2 Tidak

37 Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2 Tidak

38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2 Tidak

39 Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap 1. Ya 2 Tidak

ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap

Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1 Ada 2 Tidak Ada

b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1 Ada 2 Tidak Ada

c. Ruang Kepala Puskesmas 1 Ada 2 Tidak Ada

d. Ruang Rapat/Diskusi 1 Ada 2 Tidak Ada

40
 Ketersediaan ruang pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1 Ada 2 Tidak Ada

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1 Ada 2 Tidak Ada

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1 Ada 2 Tidak Ada

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi: 1. Ada 2. Tidak Ada Ada
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi*

41
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1 Ada 2 Tidak Ada

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1 Ada 2 Tidak Ada

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 1 Ada 2 Tidak Ada

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut: 1. Ada 2. Tidak Ada
1) Ruang penerimaan resep

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1 Ada 2 Tidak Ada

3) Ruang penyerahan obat 1 Ada 2 Tidak Ada

4) Ruang konseling 1 Ada 2 Tidak Ada

5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1 Ada 2 Tidak Ada

6) Ruang arsip 1 Ada 2 Tidak Ada

i. Ruang Persalinan 1 Ada 2 Tidak Ada

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1 Ada 2 Tidak Ada

k. Ruang Laboratorium 1 Ada 2 Tidak Ada

l. Ruang Rawat Inap* 1 Ada 2 Tidak Ada

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

 a. Ruang Tunggu 1 Ada 2 Tidak Ada

b. Ruang ASI 1 Ada 2 Tidak Ada

c. Ruang Sterilisasi 1 Ada 2 Tidak Ada

d. Ruang Cuci Linen 1 Ada 2 Tidak Ada

e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry) 1 Ada 2 Tidak Ada

f. Ruang Jaga Petugas* 1 Ada 2 Tidak Ada

g. Gudang Umum 1 Ada 2 Tidak Ada

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah 1 Ada 2 Tidak Ada

laki-laki dan perempuan, dikondisikan untuk
dapat digunakan oleh penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1 Ada 2 Tidak Ada

j. Parkir kendaraan roda 2 1 Ada 2 Tidak Ada

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1 Ada 2 Tidak Ada

l. Garasi Ambulans/Pusling 1 Ada 2 Tidak Ada

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1 Ada 2 Tidak Ada

n. Ruang Lainnya …………………………… 1 Ada 2 Tidak Ada

(selain yang tertulis diatas)
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
III.D PRASARANA PUSKESMAS

1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

III.D PRASARANA PUSKESMAS

Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, 1. Ya 2 Tidak

minimal 15 % dari luas lantai ruangan tersebut

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi 1. Ya 2 Tidak

yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan 1. Ya 2 Tidak
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang 1. Ya 2 Tidak
persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang 1. Ya 2 Tidak
laboratorium yang terawat dan bersih
 Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan
kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak
dari petugas kesehatan ke arah pasien 1. Ya 2 Tidak

Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat 1. Ya 2 Tidak

nyaman dan aman pasien dan petugas Puskesmas
serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak 1. Ya 2 Tidak

pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2 Tidak

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2 Tidak

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2 Tidak

2 SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas 1. Ya 2 Tidak

terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi
dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux 1. Ya 2. Tidak

Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; 1. Ya 2. Tidak

rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300 Lux

Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, 1. Ya 2. Tidak

Dapur & Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 100 Lux

3 SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta
mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan 1. Ya 2. Tidak
sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan 1. Ya 2. Tidak
sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene 1. Ya 2. Tidak
dan sanitasi untuk ruang bersalin 100
III.D PRASARANA PUSKESMAS

liter/orang/hari
 Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan 1. Ya 2. Tidak
dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk
menjaga, kemiringan saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, 1. Ya 2. Tidak

benda tajam, dan sampah non infeksius

Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) 1. Ya 2. Tidak

limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas yang cukup
dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin

Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang

pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, 1. Ya 2. Tidak
sputum booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk 1. Ya 2. Tidak

mengeringkan tangan di dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca 1. Ya 2. Tidak
persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika 1. Ya 2. Tidak
dengan resapan maka harus secara rutin dilakukan
penyedotan

4 SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN

2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan
bakar cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………

Kekuatan daya listrik PLN 18.000 VA

Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik

2. Uninterruptibe Power Supply
(UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak

 Ketersediaan listrik mencukupi untuk 1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Ya 2. Tidak
minimal 75% dari daya listrik normal

III.D PRASARANA PUSKESMAS

Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam 1. Ya 2 Tidak

kondisi yang aman, baik dan rapi.
5 SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak

b. Tersedia telepon seluler khusus 1. Ada 2. Tidak

Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak

d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak

e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di 1. Ya 2. Tidak

area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor 1. Ya 2. Tidak
yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien 1. Ya 2. Tidak
yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan 1. Ya 2. Tidak
nomor urut antrian pasien yang sedang di panggil

i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk 1. Ya 2. Tidak

range nomor antrian tertentu
6 SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna 1. Ya 2. Tidak

putih dan dalam kondisi baik dan bersih

Saat digunakan tabung gas medis harus 1. Ya 2. Tidak

menggunakan pengaman seperti troli tabung atau
dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus 1. Ya 2. Tidak
menggunakan tutup pelindung/katup yang dipasang
erat dan dirantai
7 SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir 1.Ada 2. Tidak

terstandar
8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan 1. Ya 2. Tidak

(APAR) dalam kondisi baik, rapi dan bersih
 APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu 1. Ya 2. Tidak
buah, antara satu dan lainnya tidak boleh melebihi 15
m, dalam kondisi baik, rapi dan bersih

APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian 1. Ya 2. Tidak

antara 15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam
kondisi baik, rapi dan bersih

Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak

9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan 1. Ya 2. Tidak

puskesmas tidak lebih dari 75 dBA

III.D PRASARANA PUSKESMAS

Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan 1. Ya 2. Tidak

puskesmas tidak lebih dari 65 dBA

10 SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM

PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<600,
Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm;
dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
berbelok sesuai ketentuan

b. Bila Ram, Apakah itu: 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai

Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau
Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤70
dan panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180
cm (Bila di lantai atas untuk pelayanan), sesuai
ketentuan

11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ 1. Ada 2. Tidak Ada

Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: ……. Unit

b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu 1. Ada 2. Tidak Ada

Bermotor / Lainnya:
…………………… Unit

c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan 1. Ya 2. Tidak

berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat yang
lengkap sebagai puskesmas keliling
 e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih 1. Ya 2. Tidak
dan berfungsi serta mempunyai alat kesehatan yang
lengkap sebagai ambulan

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang 1. Ya 2. Tidak

jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1 Set Pemeriksaan Umum 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
III.E PERALATAN PUSKESMAS

5 Set Pelayanan KB 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
6 Set Imunisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
7 Set Obstetri & Ginekologi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
8 Set AKDR Pasca Plasenta 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
9 Set Bayi Baru Lahir 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
11 Set Perawatan Pasca Persalinan 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
12 Set Pemeriksaan Khusus 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
14 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai 1. Ada, Lengkap
kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15 Set ASI 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
16 Set Laboratorium 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
17 Set Farmasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
18 Set Rawat Inap* 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
19 Set Sterilisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
20 Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan 2. Ada, Tidak Lengkap
Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
21 Set Puskesmas Keliling 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
23 Kit Imunisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
24 Kit UKS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
25 Kit UKGS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
III.E PERALATAN PUSKESMAS

26 Kit Bidan 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
27 Kit Posyandu 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
28 Kit Sanitarian 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
30 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1. Ada, Lengkap
Kembang (SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
31 Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan 1. Ya 2. Tidak
yang mengandung air raksa (Hg) untuk tensimeter,
termometer, amalgam gigi.
32 Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai 1. Ya 2. Tidak
peraturan satu tahun sekali
33 Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang 1. Ya 2. Tidak
mempunyai izin edar.
34 Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai 1. Ya 2. Tidak
digunakan diletakan pada tempatnya dalam kondisi
rapi dan bersih.
35 Puskesmas telah menggunakan alat 1. Ya 2. Tidak
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.F PENGISIAN ASPAK

1 Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi 1. Ya 2 Tidak

Sarana, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan (ASPAK)

2 Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK Sarana : 1. ≥ 80% rata-rata 49,86
15,38 2. 70 - 79%
Prasarana : 70,91 3. 61 – 69%
Alkes : 63,29 4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

4
1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. A.Md.Kep

1
2 Apakah kepala Puskesmas telah
mengikuti pelatihan Manajemen
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak

1
3 Melaksanakan pengisian dan 1. Ya 2. Tidak
update berkala Aplikasi SISDMK

4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS TENAGA DAN PNS PPPK NON PNS PENSIUN
STATUS NS PTT DAERAH LAIN- LAIN TAHUN
KEPEGAWAIAN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8

02 01 02
a. Dokter

b. Dokter Layanan
Primer (DLP)

01
c. Dokter Gigi

12 04 01
d. Perawat

08 03 01 01
e. Bidan

04 01 01
f. Tenaga promosi
kesehatan dan ilmu
perilaku

01 01
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
 02 01
h. Nutrisionis

01 01
i. Apoteker

04
j. Tenaga teknis
kefarmasian

01 01
k. Ahli teknologi
laboratorium medik

01
l. Tenaga sistem
informasi kesehatan

m. Tenaga administrasi
keuangan

04 07 01
n. Tenaga
ketatausahaan

01
o. Pekarya

p. Lain-lain, sebutkan:

01
1) Wakar

01
2) Supir

TOTAL

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas 1. Ya (bukti ditunjukkan)

hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang 2. Tidak
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas

2 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:

2) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

3 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:

2) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
 4 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:
1) untuk hasil pelayanan kesehatan (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

5 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N- 1. Baik:

1) untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

6 Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring 1. Ya 2. Tidak

evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3
di atas, atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?

7 Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak

berencana melakukan satu inovasi atas hasil analisis
kinerja dan mutu saat Saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil
kinerja & mutu layanan Puskesmas Saudara?

8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja
upaya inovasi Saudara? untuk mencapai target kinerja & mutu
layanan Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target
kinerja & mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan

9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun 1. > 0,800

2021 2. 0,500-0,800
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
ELEMEN PENILAIAN NILAI
SELF
NO KRITERIA SKORING ASSESMENT

1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

bangunan Puskesmas standar bangunan Puskesmas
yang tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi pada
saat pembinaan
0
1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan
bangunan Puskesmas standar bangunan Puskesmas 60 % s.d. < 5
yang tercantum dalam ASPAK 80 %
dan sudah divalidasi pada < 60% 0
saat pembinaan
0
2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
prasarana standar prasarana Puskesmas 60 % s.d. < 5
yang tercantum dalam ASPAK 80 %
dan sudah divalidasi pada < 60% 0
saat pembinaan
5
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
peralatan Puskesmas standar peralatan Puskesmas 60 % s.d. < 5
yang tercantum dalam ASPAK 80 %
dan sudah divalidasi pada < 60% 0
saat pembinaan
5
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh obat
Puskesmas sesuai dengan (100%) sesuai
RKO RKO tersedia di 10
Puskesmas

80% -
<100% obat di
RKO tersedia di 5
Puskesmas

< 80 % obat di 0
RKO tersedia di
Puskesmas
5
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya 3 10
Ketersediaan Obat dilakukan untuk dokumen
mencegah/mengatasi
Tersedia dua 5
kekosongan atau kekurangan
dokumen
obat di puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen:
Hanya tersedia
1. SOP Pengendalian
satu dokumen
Ketersediaan
atau tidak ada
2. Dokumen Perencanaan
dokumen
Kebutuhan Obat 0
tersedia
3. Dokumen mutasi
obat/distribusi obat
5
6 Pemenuhan sumber Jenis dan jumlah SDM SDM
daya manusia (SDM) kesehatan Puskesmas Kesehatan
terpenuhi sesuai analisis Puskesmas 10
beban kerja (Permenkes 33 sesuai ABK
tahun 2015 tentang Analisis
Beban Kerja SDM Kesehatan) 10
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
 tahun 2019 tentang SDM
Puskesmas Kesehatan
Puskesmas
sesuai standar
minimal tetapi 5
tidak sesuai
ABK

SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar minimal

7 Penerapan Sistem Sistem rujukan terintegrasi Aplikasi Sisrute

Rujukan Terintegrasi sudah diterapkan ditandai tersedia dan
(Sisrute) dengan: pemanfaatan Aplikasi dimanfaatk an
Sisrute dalam proses rujukan secara rutin
pasien ke FKRTL atau ke FKTP (>50 kasus 10
lainnya pertahun)

Aplikasi Sisrute
telah tersedia
tetapi frekuensi
pemanfaata
nnya rendah (<
50 kasus per 5
tahun)

Aplikasi Sisrute 0
belum tersedia
10
8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas Pencatatan dan 10
Informasi Puskesmas telah diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
dengan: adanya pencatatan sesuai
dan pelaporan Puskesmas ketentuan dan
dalam bentuk elektronik atau tepat waktu
non elektronik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun Pencatatan dan 5
2019 tentang Sistem Informasi pelaporan
Puskesmas) dilakukan
sesuai
ketentuan tetapi
tidak tepat
waktu
 Pencatatan dan 0
pelaporan tidak
dilakukan
sesuai dengan
ketentuan.

10
SKOR MAKSIMAL 80 50

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF
ASSESM
NO KRITERIA SKORING ENT

1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen 10

Puskesmas Rencana Pelaksanaan Kegiatan RPK tahun
berdasarkan analisis (RPK) tahun berjalan. Tahun berjalan (N)
masalah kesehatan
untuk memenuhi
berjalan akan disebut sebagai
tahun N.
Tidak ada dokumen
perencanaan
0 10
kebutuhan &
harapan masyarakat:
b. Dokumen RPK tahun N

b.1 Dilakukan penyesuaian Dilakukan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) penyesuaian
tahun N menjadi RPK tahun N kegiatan secara
berdasarkan ketersediaan keseluruhan dari
sumber daya yang dialokasikan RUK tahun N
untuk Puskesmas (APBN, APBD, menjadi RPK tahun
Dana Kapitasi, dana lain), jika N berdasarkan
terdapat ketidaksesuaian antara ketersediaan
usulan anggaran dengan sumber daya yang 10
anggaran yang diterima oleh dialokasikan untuk
Puskesmas Puskesmas (APBN,
APBD,
Dana Kapitasi, dana
lain)

Tidak semua 5
kegiatan di RUK
tahun N yang
disesuaikan
menjadi RPK tahun
N
 Tidak dilakukan
penyesuaian RUK
tahun N menjadi
RPK tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya yang
dialokasikan untuk
0
Puskesmas/ tidak
ada kaitan antara
RUK tahun N
dengan RPK tahun
N

10
b.2 RPK disusun secara rinci RPK disusun secara
(Januari s.d Desember) rinci (Januari s.d
berdasarkan usulan pengelola Desember),
program dengan memperhatikan berdasarkan usulan
kondisi dan situasi lokal program dengan
(contoh: bulan puasa, musim, memperhatikan
dll) kondisi dan situasi 10
lokal (contoh: bulan
puasa, musim, dan
lain-lain)

RPK disusun secara

rinci (Januari s.d
Desember), tidak
berdasarkan usulan
pengelola program 5

Tidak disusun RPK 0

b.3 RPK dan draft RKA tahun
(N) diserahkan Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota untuk
mendapatkan persetujuan
rincian anggaran RKA
secara rinci (bulanan)
10
RPK dan draft RKA
tahun (N) diserahkan
Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota untuk
mendapatkan
persetujuan rincian
10
anggaran RKA secara
tepat waktu
 Hanya RPK, atau
hanya draft RKA
tahun N, yang
diserahkan ke Dinkes 5
Kab/Kota

RPK dan draft RKA

tahun (N) tidak
diserahkan
Puskesmas ke Dinkes 0
Kab/Kota
10
c. Puskesmas mempunyai RUK Puskesmas 10
tahun mendatang. Tahun menyusun dokumen
mendatang akan dilambangkan RUK tahun
dengan N+1. mendatang (N+1)
d. Dokumen RUK

Puskesmas tidak 0
menyusun dokumen
RUK tahun
mendatang (N+1)
10
d.1 Ada hasil analisis masalah Ada hasil analisis
kesehatan masyarakat dari data masalah kesehatan
Puskesmas (profil, Program masyarakat dari data
Indonesia Sehat dengan Puskesmas (profil,
Pendekatan Keluarga, Program Indonesia
pencapaian program, SMD,dll), Sehat dengan
dengan memperhatikan hasil Pendekatan
Penilaian Kinerja Puskesmas Keluarga, pencapaian
tahun sebelumnya. program, SMD, dll),
dengan
10
memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya
 Ada hasil analisis
masalah kesehatan
masyarakat dari data
Puskesmas (profil,
Program Indonesia
Sehat dengan
Pendekatan
Keluarga, pencapaian
program, SMD, dll),
tetapi tidak
5
memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya.

Tidak ada hasil 0

analisis masalah
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
10
d.2 Ada laporan
Puskesmas dalam mendampingi
dan membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas Diri,
yang meliputi:

- Ada umpan balik hasil analisis Ada umpan balik ke

masalah kesehatan kepada masyarakat berupa
masyarakat, untuk hasil analisis
menyadarkan masyarakat masalah; masyarakat
tentang adanya masalah di sadar pada masalah
lingkungannya yang perlu kesehatannya yang
diatasi, termasuk oleh dibuktikan dengan
masyarakat secara mandiri,
dengan memperhatikan
adanya informasi
penggerakkan
10 0
ketersediaan sumber daya dan sumber daya di
potensi sumber daya di
masyarakat yang dapat
digerakkan
 masyarakat untuk
mengatasi masalah
kesehatan yang
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)

Ada umpan balik ke

masyarakat berupa
hasil analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat untuk
mengatasi masalah
kesehatan tetapi
5
tidak dapat
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)

Tidak ada umpan 0

balik ke masyarakat

- Ada tabulasi hasil wawancara Ada tabulasi hasil

yang dilaksanakan oleh kader wawancara, sesuai
kesehatan masyarakat dengan kriteria 10
pelaksana SMD kepada Ada tabulasi hasil
masyarakat lainnya, dengan wawancara, tetapi
menggunakan kuesioner yang tidak sesuai dengan
disusun masyarakat, untuk kriteria
mendapatkan umpan balik menggunakan
masyarakat tentang pelayanan kuesioner yang
Puskesmas dan hal yang perlu disusun
diperbaiki, termasuk harapan masyarakat dan
dan permintaan masyarakat atau tidak
5
dalam hidup sehat mendapat umpan
balik masyarakat

0
 Tidak ada tabulasi 0
hasil wawancara

0
0
- Ada pembahasan hasil SMD Ada hasil SMD yang 10
dalam forum MMD, sebagai dibahas dalam
bahan yg akan diusulkan dlm forum MMD, dan
Musrenbang Desa/ Kelurahan; hasil MMD yang
membutuhkan

pembiayaan
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha n

Ada hasil SMD yang

dibahas dalam forum
MMD, tetapi hasil
MMD yang
membutuhkan
pembiayaan tidak
5
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Keluraha n

Hasil SMD tidak 0

dibahas dalam forum
MMD atau forum
MMD tidak
dilaksanakan

d.3 Ada penyelarasan antara Ada penyelarasan

hasil MMD dengan perencanaan
Puskesmas dibuktikan dengan
draft RUK
antara hasil MMD
dengan perencanaan
Puskesmas
dibuktikan dengan 10
draft RUK

Ada penyelarasan
antara hasil MMD
dengan perencanaan
Puskesmas, tetapi
tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak 5
menyeluruh

0
 Tidak ada 0
penyelarasan antara
hasil MMD dengan
perencanaan
Puskesmas
0
d.4 Ada Berita Acara/Laporan Ada Berita
hasil Musrenbang Acara/Laporan hasil
Desa/Kelurahan yang Musrenbang
dilaporkan ke Kepala Desa/Keluraha n
Puskesmas yang dilaporkan ke 10
Kepala Puskesmas

Ada Berita
Acara/Laporan hasil
Musrenbang
Desa/Keluraha n, 5
tetapi belum
dilaporkan ke
0
Kepala Puskesmas

Tidak ada Berita 0

Acara/Laporan hasil
Musrenbang
Desa/Keluraha n

d.5 Laporan penanggung jawab Ada laporan Desa siaga tdk

daerah binaan dilaporkan ke penanggung jawab ada, adapun
kepala Puskesmas dan daerah binaan ke Pokja Sehat
diteruskan ke penanggung Kepala Puskesmas, dilaporkan ke
jawab program untuk diolah dan diteruskan ke Forum Berau
dan dilakukan analisis. Hasil penanggung jawab Sehat
analisis dibahas dalam program untuk
lokakarya mini bulanan rutin diolah dan dianalisis.
untuk keterpaduan lintas Hasil analisis
program dalam usulan kegiatan dibahas dalam
Puskesmas lokakarya mini
10
bulanan rutin untuk
keterpaduan lintas
program dalam
usulan kegiatan
Puskesmas
 Ada laporan
penanggung jawab
daerah binaan ke
Kepala Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung jawab
program untuk
diolah dan dianalisis 5
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

Tidak ada 0
laporan/kompil asi
laporan 0
5
d.6 Ada laporan lokakarya mini Ada laporan
bulanan kedua, yang menjadi lokakarya mini
bahan masukan dalam bulanan kedua, yang
melengkapi rancangan RUK menjadi bahan
Puskesmas tahun (N+1), dengan masukan dalam
kegiatan yang terpadu lintas melengkapi
program, dan dijadikan bahan rancangan RUK 10
lokakarya mini lintas sektor Puskesmas tahun
pertama (N+1), dengan
kegiatan yang
terpadu Lintas
Program , dan
dijadikan

bahan lokakarya
mini lintas sektor
 Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua, tidak
menjadi bahan
masukan dalam
melengkapi RUK,
tidak menggambarka
n keterpaduan lintas 5
program, dan atau
tidak dijadikan
bahan lokakarya
mini lintas sektor

Tidak ada laporan 0

lokakarya mini
bulanan kedua

d.7 Dalam lokakarya mini lintas Ada pembahasan 10

sektor pertama, ada dengan lintas sektor
pembahasan dengan lintas dan mendapatkan
sektor untuk mendapatkan dukungan
dukungan penyelesaian penyelesaian
masalah yang berada diluar masalah
kendali kesehatan/Puskesmas,
dibuktikan dengan dokumen
hasil rapat dan notulen. Ada pembahasan
dengan lintas sektor,
tetapi tidak
mendapatkan
dukungan 5
penyelesaian
masalah

Tidak ada 0
pembahasan dengan
lintas sektor
0
d.8 Hasil lokakarya mini lintas Ada hasil lokakarya
sektor pertama dibahas dlm mini lintas sektor
Musrenbang Kecamatan. pertama yang
dibahas dalam 10
Musrenbang
Kecamatan

Tidak ada hasil 0

lokakarya mini lintas
sektor pertama yang
dibahas dalam 0
Musrenbang
Kecamatan
 d.9 Draft RUK tahun (N+1) hasil Draft RUK tahun
kesepakatan dalam (N+1) diserahkan ke
Musrenbangmat diserahkan ke dinas kab/kota
Dinkes Kab/Kota sebelum sebelum
Musrenbangkab selengkapnya musrenbangkab 10
dengan Kerangka Acuan , selengkapnya
Kegiatan dengan kerangka
acuan kegiatan

Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes Kab/kota,
tetapi diserahkan
setelah
musrenbangkab
5
dan atau
diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak 0

diserahkan ke
dinkes kab/kota 5
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft RUK
disesuaikan dengan saran Tahun (N+
Dinkes Kab/kota dan hasil 1) setelah mendapat
pembahasan Musrenbang saran Dinkes
Kab/kota, sebagai perbaikan Kab/kota dan hasil 10
draft RUK. pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota

Tidak seluruhnya
direvisi sekalipun
ada saran dari
Dinkes Kab/kota 5

Tidak merevisi 0
sama sekali/Tidak
mendapatkan saran
dari dinkes
kab/kota
0
2 Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan untuk Bila semua 10
dan RUK secara garis menunjang upaya Puskesmas rangkaian (a.1
besar mencakup yang terdiri dari: s.d a.5) terpenuhi
kegiatan UKM, UKP, dalam setiap
dan ditunjang dengan pelaksanaan upaya
sumber daya yang Puskesmas
optimal
 kegiatan UKM, UKP,
dan ditunjang dengan
sumber daya yang
optimal

a.1 Terpenuhinya sarana, Bila salah satu dari

prasarana, alat kesehatan, 5 rangkaian tidak
tenaga (sumber daya manusia), terpenuhi 5
anggaran, sesuai standar

a.2 Dimanfaatkannya sumber Bila dalam 5

daya secara efisien untuk rangkaian tidak
mencapai target kinerja & mutu terpenuhi lebih dari 0
Puskesmas 1 (satu)
10
a.3 Ada dukungan administrasi
& manajemen untuk kelancaran
kinerja Puskesmas

a.4 Adanya kerjasama &

koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas kinerja
UKP
dan UKM yang berkualitas

a.5 Adanya sistem monitoring

evaluasi untuk pemenuhan
input, proses, dan output
Puskesmas

Bila delapan (7)

unsur (b.1 s.d b.7)
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan 10
upaya Puskesmas

Bila 1 atau 2 unsur

tidak terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaan upaya 5
Puskesmas

Bila lebih dari 2

unsur tidak
terpenuhi dalam
b. Ada upaya menuju setiap pelaksanaan 0
tercapainya derajat kesehatan upaya Puskesmas
masyarakat di seluruh wilayah
kerja yang ditandai dengan: 5
b.1 Puskesmas mengakses
semua sasaran dengan
pelayanan yang berkualitas

b.2 Pencegahan resiko dan

potensi resiko kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya hasil analisis
kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan

layanan Puskesmas
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam mengatasi
sebagian masalah kesehatan
masyarakat, menolong diri
sendiri dalam batas
kewenangan

b.6 Adanya peningkatan

kepuasan masyarakat

b.7 adanya intervensi lanjut

terhadap masalah kesehatan di
masyarakat
Bila lima unsur (c.1
s.d c.5) terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaan upaya 10
Puskesmas,

Bila 1 atau 2 unsur

tidak terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaan upaya 5
Puskesmas

Bila lebih dari 2

unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan 0
c. Pelaksanaan UKP memenuhi upaya Puskesmas
semua unsur kegiatan sebagai
berikut:
c.1 peningkatan kinerja & mutu
Yankes Individu

c.2 peningkatan Keselamatan

Pasien/Patient Safety, sekaligus
pencegahan risiko
5
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi (PPI)
 c.4 Pemberdayaan individu
untuk hidup sehat mandiri

c.5 Peningkatan kepuasan

pelanggan (customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi berdasarkan Dibuat formasi 10

Puskesmas ABK dan peta jabatan berdasarkan ABK
terdokumentasik an dan peta jabatan
dalam RUK dan RPK
juga mencakup Dibuat formasi,
pengelolaan sumber tetapi tidak
daya berdasarkan ABK 5
atau peta jabatan

Tidak dibuat
formasi
0
10
b. Perencanaan Kebutuhan SDM Ada Perencanaan 10
Kesehatan sesuai dengan ABK Kebutuhan SDM
dibuktikan dalam bentuk Kesehatan sesuai
dokumen dengan ABK

Ada Perencanaan
10
kebutuhan, tidak
sesuai dengan ABK 5

Tidak ada rencana

penambahan tenaga
kesehatan 0

c. Ada upaya penambahan

terkait sumber daya, terdiri dari:

c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak lanjut

dilakukan Puskesmas terhadap yang dilakukan
hasil dokumen perencanaan sesuai rencana yang 10
kebutuhan SDM Kesehatan disusun
yang telah disusun (baik usulan
penambahan atau redistribusi Ada tindak lanjut
tenaga) yang dilakukan, tidak
sesuai rencana yang 5
disusun

Tidak ada tindak

lanjut
0
10
c.2 Perencanaan kebutuhan Ada perencanaan
peralatan Puskesmas (alat kebutuhan peralatan
kesehatan dan non alat Puskesmas, sesuai
kesehatan) sesuai persyaratan persyaratan 10
di PMK 43 tahun 2019, PMK 31
tahun 2018, dan PMK 54 tahun
2015 (jenis lengkap, Jumlah
cukup & kondisi alat, jenis
lengkap tetapi jumlah masih
kurang, jenis & jumlah masih
kurang,dsb)
kesehatan dan non alat
kesehatan) sesuai persyaratan
di PMK 43 tahun 2019, PMK 31
tahun 2018, dan PMK 54 tahun
2015 (jenis lengkap, Jumlah
cukup & kondisi alat, jenis Ada perencanaan
lengkap tetapi jumlah masih kebutuhan peralatan
kurang, jenis & jumlah masih Puskesmas, tidak
kurang,dsb) sesuai persyaratan 5

Tidak ada 0
perencanaan
kebutuhan peralatan
Puskesmas
10
10
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen tindak 10
dilakukan Puskesmas terhadap lanjut
hasil dokumen perencanaan
tidak ada dokumen 0
peralatan Puskesmas yang
tindak lanjut
disusun
c.4 Perencanaan kebutuhan Ada perencanaan 10
sarana prasarana Puskesmas kebutuhan sarana
sesuai persyaratan di PMK 43 prasarana
tahun 2019, PMK 31 tahun Puskesmas, sesuai
2018 (memuat penilaian kondisi persyaratan
sarana prasarana)

Ada perencanaan 5
kebutuhan sarana
prasarana
Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan

Tidak ada
perencanaan
kebutuhan sarana 0
prasarana
5
Puskesmas

c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen 10

dilakukan Puskesmas terhadap tindak lanjut
hasil dokumen perencanaan tidak ada dokumen
sarana prasarana Puskesmas tindak lanjut
sesuai rencana yang disusun 0
10
c.6 Alokasi anggaran dapat ≥ 80 %
membiayai semua kebutuhan kebutuhan
Puskesmas Puskesmas 10
terpenuhi
anggarannya
 c.6 Alokasi anggaran dapat
membiayai semua kebutuhan
Puskesmas

60% s.d. < 80%

kebutuhan
Puskesmas 5
terpenuhi
anggarannya
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya 10
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen
perbaikan atau pengembangan usulan pengadaan,
sistem informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat guna pengembangan
perangkat sistem
informasi kesehatan 10
dan/atau teknologi
tepat guna

tidak ada dokumen

usulan pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
perangkat sistem
informasi kesehatan
0
dan/atau teknologi
tepat guna

10
SKOR MAKSIMAL 290 175

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
SELF
ASSES
MENT

5
1 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dokumen-dokumen, untuk - Memenuhi semua
di Puskesmas kegiatan-kegiatan yang diselenggarakan kriteria nilai 10
dipandu dengan Puskesmas: - Bila salah satu
kebijakan,  Kebijakan, kriteria tidak

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

SELF
ASSES
MENT
 pedoman, dan  Manual Mutu terpenuhi nilai 5
prosedur yang jelas  RUK atau rencana strategis 5 -Tidak memenuhi
Tahunan semua kriteria, nilai
 PTP (RUK dan RPK) tahunan 0
 Pedoman/Panduan
 KAK
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-
masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas apakah
lengkap dan isinya relevan.

10
2 Pelaksanaan kegiatan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi semua
di Puskesmas kegiatan Puskesmas kriteria nilai 10
mempunyai jadwal yang 2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, - Bila salah satu
jelas dan kepada: kriteria tidak
disosialisasikan ke  Lintas program dengan bukti terpenuhi nilai 5
sasaran adanya dokumen kesepakatan - Tidak ada nilai 0
keterpaduan lintas program
 Lintas sektor terkait, dengan bukti
adanya dokumen dukungan
pemecahan masalah yang penyebab
dan latar belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Sasaran/masyarakat dengan bukti
dokumen peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
 10
3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari - Memenuhi semua
mendapatkan sasaran di Puskesmas: kriteria nilai 10
dukungan dari  Lintas program dengan bukti adanya - Memenuhi
lintas program, kesepakatan keterpaduan lintas sebagian kriteria
lintas sektor dan program nilai 5
masyarakat sasaran  Lintas sektor terkait, dengan bukti - Tidak ada nilai 0
di Puskesmas adanya dukungan pemecahan masalah
yang penyebab dan latar belakangnya
diluar kendali Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti adanya
peran serta aktif masyarakat
dalam

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

SELF
ASSES
MENT

mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.

10
4 Pelaksanaan kegiatan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi semua
di Puskesmas monitoring kegiatan Puskesmas oleh kriteria nilai 10
dimonitor oleh Kepala Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas dan jawab terkait. sebagian kriteria
penanggung jawab 2. Tersedia analisis hasil monitoring nilai 5
terkait. pelaksanaan kegiatan dan rumusan - Tidak ada nilai 0
rencana tindak lanjutnya yang
dilakukan oleh penanggung jawab
terkait, yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
 10
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi semua
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan umpan kriteria nilai 10
memperoleh masukan balik dari masyarakat tentang layanan - Memenuhi
dari yang diterimanya, yaitu sebagian kriteria
pelanggan/sasaran 1. Secara pasif, melalui kotak saran, nilai 5
mengenai kualitas dan SMS Center, Hotline, Media Sosial, FB, - Tidak ada nilai 0
kepuasan terhadap dll
pelaksanaan kegiatan 2. Secara aktif melalui antara lain:
survei kepuasan pelanggan sesuai
ketentuan yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan, masukan,
harapan dan permintaan
pengguna
layanan, pelanggan/ sasaran/penerima
manfaat terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.

10
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ - Memenuhi semua
perbaikan yang peningkatan/percepatan yang kriteria nilai 10
dilaksanakan oleh dilakukan oleh Puskesmas untuk - Memenuhi sebagian
Puskesmas terhadap memperbaiki/meningkatkan kriteria nilai 5
masalah pelayanan kinerja/kualitas dan mengurangi - Tidak ada
yg dianggap penting risiko/potensi risiko akibat memenuhi kriteria
atau prioritas kesenjangan kinerja dan mutu nilai 0
untuk diperbaiki pelayanan misalnya dengan
berdasarkan masukan memperbaiki sarana prasarana,
pengguna layanan/ perbaikan metode, perbaikan
pelanggan/dinas

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI

SELF
ASSES
MENT
 kesehatan dokumen-dokumen acuan, perbaikan
kabupaten/kota alur pelayanan, dan lain-lain mengacu
pada instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas perbaikan yang
dilaku-kan relevan dengan urutan
prioritas perma-salahan yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk
melakukan tindak lanjut dari umpan
balik yang telah disampaikan oleh
dinas kesehatan kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang dilakukan me-
rupakan hasil pembahasan Tim
manajemen Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai rumusan
rencana tindak lanjut yang dilaporkan
kepada kepala Puskesmas untuk
ditelaah dan selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun percepatan mutu
pelayanan yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim Audit
Internal.

SKOR MAKSIMAL 60 55

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
SELF
ASSES
MENT

1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja
kinerja Puskesmas Puskesmas terdiri dari hasil
pencapaian pelaksanaan Pelayanan
Kesehatan dan Manajemen
Puskesmas
2. Penilaian kinerja Puskesmas
termasuk kategori baik bila tingkat
pencapaian hasil pelaksanaan
pelayanan kesehatan > 91% dan
cakupan hasil manajemen
≥ 8,5
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota
Puskesmas melakukan verifikasi dan
diverifikasi dan memberikan umpan balik terhadap
diberikan umpan penilaian kinerja Puskesmas dalam
balik (feedback) bentuk tertulis setiap akhir tahun
berjalan atau pada awal tahun
berikutnya
SKOR MAKSIMAL 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA
5
- Bila aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% dan
cakupan hasil
manajemen ≥ 8,5
nilai 10
- Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil
manajemen ≥ 8,5 atau
aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% dan
hasil manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil
manajemen < 8,5 nilai 0
5
- Bila terdapat umpan
balik secara tertulis dan
tepat waktu, nilai 10
- Bila terdapat umpan
balik secara tertulis tetapi
tidak tepat waktu, nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik secara
tertulis, nilai 0
10
SKORING NILAI
SELF
ASSES
MENT
 10
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran indikator - Memenuhi semua
pengukuran indikator mutu secara periodik sesuai kriteria, nilai 10
mutu dengan ketentuan yang ditetapkan - Memenuhi sebagian
oleh kepala Puskesmas. kriteria nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

0
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit (audit - Memenuhi semua
internal dilaksanakan plan) kriteria, nilai 10
untuk memantau 2. Dilaksanakannya audit internal - Memenuhi sebagian
mutu dan kinerja sesuai rencana kriteria, nilai 5
puskesmas 3. Dilaksanakan tindak lanjut - Tidak memenuhi
audit internal semua kriteria, nilai 0
4. Disusun laporan pelaksanaan
audit internal

5
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua
mutu (pertemuan pertemuan tinjauan kriteria, nilai 10
tinjauan manajemen), manajemen - Memenuhi sebagian
sebagai wadah 2. Dilaksanakan pertemuan kriteria, nilai 5
untuk evaluasi tinjauan manajemen - Tidak memenuhi
minimal setiap 3. Dilakukan tindak lanjut semua kriteria, nilai 0
semester pertemuan tinjauan manajemen

5
4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS - Memenuhi semua
(Perencanaan Program berdasarkan rekomendasi kriteria nilai 10
Strategi) sebagai survey akreditasi - Memenuhi sebagian
bentuk upaya 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS kriteria nilai 5
perbaikan dan yang sudah disusun - Tidak memenuhi
peningkatan mutu 3. Dilakukan evaluasi semua kriteria, nilai 0
secara tindak lanjut PPS
berkesinambunga n

10
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi semua
Insiden Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan kriteria nilai 10
Pasien - Laporan tepat
waktu tetapi
kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50 30
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI
SELF
ASSES
MENT
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

10
1 Membangun budaya Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai
cuci sesuai dengan SOP. SOP, nilai 10
tangan dan tersedia Minta petugas simulasikan: - Dilaksanakan tidak
sarana prasarana cuci  Memenuhi standar sesuai SOP, nilai 5
tangan  Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP, nilai
0

5
2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai
(sarung tangan, sesuai dengan SOP. SOP, nilai 10
masker, sepatu Lihat pelaksanaan terutama: - Dilaksanakan tidak
boot,  di unit Laboratorium, sesuai SOP, nilai 5
apron, kaca  Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP, nilai
mata/google, dll)  Ruang Tindakan, 0
ketika melakukan  Ruang Sterilisasi,
tindakan/kegiata n  Poli Gigi,
tertentu  Insersi IUD, dan lainnya

5
3 Penerapan Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai
dekontaminasi alat sesuai dengan SOP. SOP, nilai 10
kesehatan Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

10
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi Kesehatan - Ada laporan IKL
kesehatan lingkungan Lingkungan (IKL) Puskesmas dan rekomendasi
(dilakukan minimal 1 kali setahun) ditindaklanjuti, nilai 10
- Ada laporan IKL,
tidak ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0

5 Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana pengelolaan
Medis (termasuk limbah medis di Puskesmas
dalam IKL) 1. Ada pemilahan limbah medis
dan non medis
2. Limbah dimasukkan ke warna
kantong yang sesuai
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam safety box
4. Limbah ditempatkan di TPS B3
berijin
5
- Memenuhi semua
kriteria, nilai 10
- Memenuhi sebagian
kriteria (1,3,5) nilai 5
- Tidak memenuhi
semua kriteria, nilai 0

5. Diolah dengan pengolahan

limbah B3 berizin dan atau kerja
sama dengan pihak ketiga
pengolah limbah B3 berizin

0
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan sesuai
kesehatan petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP, nilai 10
a. Tata laksana SOP dan lainnya - Dilaksanakan tidak
pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5
b. Tata laksana - Tidak ada SOP, nilai
pajanan bahan 0
infeksius di tempat
kerja
c. Langkah dasar tata
laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP) HIV
pada kasus kecelakaan
kerja

7 Pemisahan pasien Lihat:
1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya,
untuk memisahkan pasien
infeksius dengan pasien non
infeksius, misal ruang TB, ruang
isolasi untuk rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak
5
- Dilaksanakan sesuai
SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat:
 Ada kebijakan, SOP edukasi
etika batuk
 Dilaksanakan atau tidak
10
- Dilaksanakan sesuai
SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

10
9 Praktik menyuntik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan sesuai
yang aman melaksanakan sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

SKOR MAKSIMAL 90 60
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

5
Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai
transmisi melalui sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
kontak - Dilaksanakan tidak
1 sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai

0

5
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai
transmisi melalui sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
droplet - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

5
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai
transmisi melalui sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
udara (air-borne - Dilaksanakan tidak
precautions) sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

SKOR MAKSIMAL 30 15
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP
PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
NO ELEMEN PENILAIAN NILAI
SELF
KRITERIA SKORING ASSES
MENT

10
1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan laporan SKDR - Kelengkapan ≥
SKDR kumulatif dari minggu ke-1 sampai 80%, nilai 10
dengan minggu berjalan. - Kelengkapan antara
Koordinasi dengan tenaga 60% s.d. < 80%, nilai 5
surveilans kabupaten/kota untuk - Kelengkapan < 60%,
melihat ke angka SKDR nilai 0

10
2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan SKDR - Ketepatan ≥ 80%,
SKDR kumulatif dari minggu ke-1 sampai nilai 10
dengan minggu berjalan. - Ketepatan 60%
Koordinasi dengan tenaga s.d. < 80%, nilai 5
surveilans kabupaten/kota untuk - Ketepatan < 60%, nilai
melihat ke angka SKDR 0

0
3 Analisa trend Grafik trend mingguan beberapa - Ada, nilai 10
mingguan penyakit penyakit potensial KLB di - Tidak ada, nilai 0
potensial KLB Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 30 20
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF
ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING

A. KIA

10
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan antenatal pelayanan antenatal dan c
sesuai standar. (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥ 80%
Pelayanan antenatal nilainya 10
sesuai standar yaitu ibu b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai
hamil yang sesuai manajemen Tidak=0 60% s.d.
mendapatkan Puskesmas (dasar < 80%
pelayanan paling pengusulan- nilainya 5
sedikit 4 kali penjadwalan- - Tercapai
selama kehamilannya pelaksanaan- monitoring- < 60%
dengan distribusi evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
waktu yaitu 1 kali pada
trimester ke- 1, 1 kali
pada trimester ke-
2, dan 2 kali pada
trimester ke-3
 dengan distribusi nilainya 0
waktu yaitu 1 kali pada
trimester ke- 1, 1 kali
pada trimester ke-
2, dan 2 kali pada
trimester ke-3 c. Persentase ibu hamil % ibu hamil
yang mendapatkan mendapat- kan
pelayanan sesuai pelayanan
standar. (Jumlah ibu antenatal
hamil yang sesuai standar
mendapatkan pelayanan dikali 50%
antenatal sesuai standar
dibagi dengan jumlah
ibu hamil yang ada di
wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)

5
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
memperoleh pelayanan internal program Tidak=0 kriteria a, b
neonatal esensial. pelayanan bayi baru lahir dan c
DO: (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai
Jumlah bayi baru baru Panduan) ≥ 80%
lahir yang - Tercapai
mendapatkan b. Pelaksanaan program Ya=25% 60% s.d.
pelayanan neonatal sesuai manajemen Tidak=0 < 80%
esensial sesuai Puskesmas (dasar nilainya 5
standar meliputi pada pengusulan- - Tercapai
saat lahir (0 – 6 jam) penjadwalan- < 60%
dan setelah lahir (6 jam pelaksanaan- monitoring- nilainya 0
– 28 hari) terdiri evaluasi- tindaklanjut)
dari:
● Saat lahir (0-6 jam)
1) Perawatan neonatal
0- 30 detik
2) Perawatan neonatal c. Persentase bayi baru % bayi baru
30 lahir yang mendapatkan lahir
pelayanan neonatal mendapatk an
esensial sesuai standar. pelayanan
(Jumlah bayi neonatal
esensial

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF

ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING
 detik – 90 menit baru lahir yang sesuai standar
3) Perawatan neonatal mendapatkan pelayanan dikali 50%
90 menit – 6 jam neonatal esensial sesuai
● Setelah lahir (6 jam – standar
28 hari) dibagi dengan jumlah
1) Kunjungan Neonatal bayi baru lahir yang ada
1 (6 di wilayah kerja
– 48 jam) Puskesmas, dikali 100%)
2) Kunjungan Neonatal
2 (3 hari – 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal
3 (8 hari – 28 hari)

5
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
memperoleh pelayanan internal program Tidak=0 kriteria a, b
sesuai standar. pelayanan bayi baru lahir dan c
DO: (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai
Bayi baru lahir yang Panduan) ≥ 80%
memperoleh pelayanan nilainya 10
sesuai standar meliputi: - Tercapai
1) Menjaga bayi tetap b. Pelaksanaan program Ya=25% 60% s.d.
hangat sesuai manajemen Tidak=0 < 80%
2) Mengisap Puskesmas (dasar nilainya 5
angka dari mulut dan pengusulan- - Tercapai
hidung (jika perlu) penjadwalan- < 60%
3) Keringkan pelaksanaan- monitoring- nilainya 0
4) Memantau tanda evaluasi-tindak lanjut)
bahaya
5) Klem, potong dan ikat
tali pusat tanpa
membubuhi apapun,
kira- kira 2 menit*
setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi
Menyusu Dini
7) Memberikan
suntikan vitamin K1 1
mg
angkah n lar
, di paha kiri
 5) Klem, potong dan ikat
tali pusat tanpa
membubuhi apapun,
kira- kira 2 menit*
setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi c. Persentase bayi baru % bayi baru
Menyusu Dini lahir yang mendapatkan lahir
7) Memberikan pelayanan sesuai standar. mendapatk an
suntikan vitamin K1 1 (Jumlah bayi baru pelayanan
mg lahir yang mendapatkan neonatal
angkah n lar pelayanan sesuai standar esensial sesuai
, di paha kiri dibagi dengan jumlah standar dikali
bayi baru lahir yang 50%
ada di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF

ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING

anterolateral setelah
Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberikan salep
mata antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaan fisis
10) Memberi
imunisasi Hepatitis B
0,5 mL
angkah n lar
, di paha

B. Imunisasi

10
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
imunisasi dasar internal program Tidak=0 kriteria a, b
lengkap. imunisasi dasar lengkap dan c
DO: (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai
 Jumlah bayi yang Panduan) ≥ 80%
mendapatkan imunisasi nilainya 10
dasar lengkap adalah - Tercapai
jumlah bayi 60% s.d.
yang telah < 80%
berusia 9-11 nilainya 5
bulan di - Tercapai
wilayah kerja < 60%
Puskesmas dalam nilainya 0
 lengkap. dan c
DO: - Tercapai
 Jumlah bayi yang ≥ 80%
mendapatkan imunisasi nilainya 10
dasar lengkap adalah - Tercapai
jumlah bayi b. Pelaksanaan program Ya=25% 60% s.d.
yang telah sesuai manajemen Tidak=0 < 80%
berusia 9-11 Puskesmas (dasar nilainya 5
bulan di pengusulan- - Tercapai
wilayah kerja penjadwalan- < 60%
Puskesmas dalam pelaksanaan- monitoring- nilainya 0
waktu 1 tahun telah evaluasi-tindak lanjut)
mendapatkan imunisasi
dasar lengkap meliputi:
1) Hb0 1 kali
2) BCG 1 kali
3) Polio tetes 4 kali
4) DPT-HB-HIB 3 kali
5) Campak 1 c. Persentase bayi yang % bayi
kali mendapatkan imunisasi mendapat- kan
6) Rubella 1 dasar lengkap. imunisasi
kali (Jumlah bayi dasar lengkap
yang telah dikali 50%
 Perhitungan
mendapatkan imunisasi
pencatatan
dasar lengkap dibagi
Jumlah bayi
berusia 9-11
bulan dalam 1
tahun dalam
wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF

ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING

pemberian imunisasi
berdasarkan jenis
antigen
pada kohort bayi
dan atau buku KIA
di setiap tempat
pelayanan imunisasi
(Posyandu, Poskesdes,
Pustu, Puskesmas, dll)

C. Gizi
 10
1 Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b
penanganan sesuai penanganan balita gizi dan c
standar di buruk (SK, SOP, - Tercapai
Puskesmas Pedoman, Panduan) ≥ 80%
DO: nilainya 10
Tata laksana anak - Tercapai
balita dengan 60% s.d.
BB/TB< -3 SD dan atau b. Pelaksanaan program Ya=25% < 80%
dengan gejala klinis sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 5
yang dirawat inap Puskesmas (dasar - Tercapai
maupun rawat jalan pengusulan- < 60%
di fasilitas pelayanan penjadwalan- nilainya 0
angkah n atau pelaksanaan- monitoring-
masyarakat sesuai evaluasi-tindak lanjut)
dengan standar Tata
Laksana Gizi
Buruk (TAGB)

c. Persentase balita gizi % balita gizi

buruk yang buruk yang
mendapatkan mendapatk an
penanganan sesuai penangana n
standar. (Jumlah sesuai standar
kasus balita gizi buruk dikali 50%
yang mendapatkan
penanganan sesuai
standar di wilayah
kerja Puskesmas dibagi
jumlah kasus balita gizi
buruk yang
ditemukan dalam
1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas,

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF

ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING

dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

 5
1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
mendapatkan internal program TBC Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan (SK, SOP, Pedoman, dan c
angkah n sesuai Panduan) - Tercapai
standar. ≥ 80%
DO: nilainya 10
 Orang terduga TBC b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai
adalah sesuai manajemen Tidak=0 60% s.d.
orang yang Puskesmas (dasar < 80%
kontak erat dengan pengusulan- nilainya 5
penderita TBC dan penjadwalan- - Tercapai
atau yang pelaksanaan- monitoring- < 60%
menunjukkan gejala evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
batuk ≥ 2 minggu
diserta dengan gejala
lainnya.
 Pelayanan orang
terduga TBC sesuai
standar meliputi: c. Persentase orang % orang
1) Pemeriksaan klinis terduga TBC terduga TBC
meliputi pemeriksaan mendapatkan pelayanan mendapatk an
gejala dan tanda angkah n sesuai standar. pelayanan
2) Pemeriksaan (Jumlah orang sesuai standar
penunjang adalah terduga TBC yang dikali 50%
pemeriksaan dahak dilakukan pemeriksaan
dan/atau bakteriologis penunjang
dan/atau radiologis dibagi jumlah
3) Edukasi orang terduga
perilaku berisiko dan TBC dalam
pencegahan penularan kurun waktu satu
tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)

10
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
risiko terinfeksi HIV internal program HIV Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan (SK, SOP, Pedoman, dan c
pelayanan Panduan) - Tercapai
angkah n sesuai ≥ 80%
standar.
b. Pelaksanaan Ya=25%
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF
ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING

DO: program sesuai Tidak=0 nilainya 10

 Orang dengan risiko manajemen Puskesmas - Tercapai
terinfeksi HIV adalah (dasar pengusulan- 60% s.d.
1) Ibu hamil penjadwalan- < 80%
2) Pasien TBC pelaksanaan- monitoring- nilainya 5
3) Pasien evaluasi-tindak lanjut) - Tercapai
Infeksi Menular Seksual < 60%
(IMS) nilainya 0
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang
berhubunga n
seks
c. Persentase orang % orang
dengan lelaki
dengan risiko dengan risiko
6) Transgender
terinfeksi HIV terinfeksi HIV
/waria
mendapatkan pelayanan mendapatk an
7) Pengguna napza
angkah n sesuai standar pelayanan
suntik
(Jumlah orang angkah n
8) Warga
dengan risiko sesuai standar
binaan Pemasyaraka
terinfeksi HIV yang dikali 50%
tan
mendapatkan pelayanan
 Pelayanan sesuai standar dibagi
angkah n yang jumlah orang
diberikan kepada dengan risiko
orang terinfeksi HIV dalam 1
dengan risiko terinfeksi tahun di wilayah kerja
HIV sesuai standar Puskesmas, dikali 100%)
meliputi:
1) Edukasi
perilaku berisiko dan
pencegah an penularan
2) Skrining
dengan pemeriksa an
Tes Cepat HIV
 5
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
dilakukan pemeriksaan internal program Tidak=0 kriteria a, b
Hepatitis B. pemeriksaan Hepatitis B dan c
DO: pada ibu hamil (SK, - Tercapai
Pemeriksaan Hepatitis SOP, Pedoman, ≥ 80%
B Panduan) nilainya 10

b. Pelaksanaan Ya=25%
ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF
ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING

dilakukan kepada Ibu program sesuai Tidak=0 - Tercapai

Hamil sesuai standar manajemen Puskesmas 60% s.d.
meliputi: (dasar pengusulan- < 80%
1) Edukasi pencegahan penjadwalan- nilainya 5
dan pengendalian pelaksanaan- monitoring- - Tercapai
penularan Hepatitis B evaluasi- tindaklanjut) < 60%
2) Deteksi dini nilainya 0
dilakukan dengan
pemeriksaan Tes
Cepat HbSAg
3) Deteksi dini
Hepatitis B minimal
c. Persentase ibu % ibu hamil
1 kali selama
hamil yang yang dilakukan
kehamilan di fasilitas
dilakukan pemeriksaan pemeriksaa n
pelayanan
Hepatitis B. (Jumlah Hepatitis B
angkah n
Ibu dikali 50%
Hamil yang
mendapatkan
pemeriksaan Hepatitis
B sesuai standar
dibagi jumlah Ibu
Hamil dalam
1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

10
4 Persentase ODGJ berat a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
yang mendapatkan internal program ODGJ Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan Berat (SK, SOP, Pedoman, dan c
angkah n jiwa sesuai Panduan) - Tercapai
standar. ≥ 80%
DO: nilainya 10
Pelayanan - Tercapai
angkah n pada ODGJ 60% s.d.
berat sesuai standar < 80%
bagi psikotik akut nilainya 5
dan Skizofrenia - Tercapai
meliputi: < 60%
1) Pemeriksaan angkah nilainya 0
n
jiwa meliputi
pemeriksaan status
mental dan wawancara
 yang mendapatkan kriteria a, b 10
pelayanan dan c
angkah n jiwa sesuai - Tercapai
standar. ≥ 80%
DO: nilainya 10
Pelayanan b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai
angkah n pada ODGJ sesuai manajemen Tidak=0 60% s.d.
berat sesuai standar Puskesmas (dasar < 80%
bagi psikotik akut pengusulan- nilainya 5
dan Skizofrenia penjadwalan- - Tercapai
meliputi: pelaksanaan- monitoring- < 60%
1) Pemeriksaan angkah evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
n
jiwa meliputi
pemeriksaan status
mental dan wawancara
2) Edukasi kepatuhan
minum obat
c. Persentase ODGJ berat % ODGJ
3) Rujukan jika
yang mendapatkan berat yang
diperlukan
pelayanan mendapatk an
angkah n jiwa sesuai pelayanan
standar. (Jumlah ODGJ angkah n jiwa
berat di wilayah kerja sesuai standar
kab/kota yang dikali 50%

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF

ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING

mendapatkan pelayanan
angkah n jiwa sesuai
standar
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ berat dalam
1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100)

0
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
tahun, yang internal program PANDU Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan PTM (SK, SOP, Pedoman, dan c
pelayanan terpadu Panduan) - Tercapai
(PANDU) di ≥ 80%
Puskesmas. nilainya 10
DO: - Tercapai
 Skrining 60% s.d.
angka resiko PTM < 80%
adalah nilainya 5
skrining yang - Tercapai
dilakukan minimal 1 < 60%
kali setahun meliputi: nilainya 0
o pengukuran TB,
BB,
Lingkar Perut
o pengukuran TD,
Pemeriksaan gula
darah, anamnesa
 tahun, yang kriteria a, b 0
mendapatkan dan c
pelayanan terpadu - Tercapai
(PANDU) di ≥ 80%
Puskesmas. nilainya 10
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai
 Skrining sesuai manajemen Tidak=0 60% s.d.
angka resiko PTM Puskesmas (dasar < 80%
adalah pengusulan- nilainya 5
skrining yang penjadwalan- - Tercapai
dilakukan minimal 1 pelaksanaan- monitoring- < 60%
kali setahun meliputi: evaluasi- tindaklanjut) nilainya 0
o pengukuran TB,
BB,
Lingkar Perut
o pengukuran TD,
Pemeriksaan gula
darah, anamnesa c. Persentase orang usia % ODGJ
perilaku beresiko ≥ 15 tahun, yang berat yang
(merokok) mendapatkan pelayanan mendapatk an
o penggunaan CHARTA terpadu (PANDU) di pelayanan
PREDIKSI PTM Puskesmas. (Jumlah angkah n jiwa
 Membina Posbindu orang usia ≥ 15 tahun sesuai standar
di wilayah kerjanya yang mendapatkan dikali 50%
 Tindak lanjut hasil pelayanan terpadu
skrining (PANDU) di Puskesmas
angkah n meliputi: dibagi jumlah orang
o Penanganan usia ≥ 15 tahun di
wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%).

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF

ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING
 sesuai standard
o Konseling Upaya
Berhenti Merokok (UBM)
o memberikan
penyuluhan Kesehatan
o Melakukan rujukan
ke Fasyankes jika
diperlukan

0
6 Wanita usia 30 – a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
50 tahun yang internal program deteksi Tidak=0 kriteria a, b
sudah menikah atau dini dan c Kurangnya
berhubungan seksual kanker leher - Tercapai pengetahuan
WUS,
yang melakukan angk dengan IVA dan ≥ 80%
kurangnya
deteksi dini kanker kanker payudara dengan nilainya 10 dukungan
leher angk dengan IVA SADANIS (SK, - Tercapai keluarga, rasa
dan kanker SOP, Pedoman, 60% s.d. takut dan cemas
payudara dengan Panduan) < 80% pd wus
SADANIS. nilainya 5
DO: - Tercapai
 Jumlah angka usia < 60%
b. Pelaksanaan program Ya=25%
30 – 50 tahun nilainya 0
sesuai manajemen Tidak=0
yang sudah menikah
Puskesmas (dasar
atau berhubungan
pengusulan-
seksual yang
penjadwalan-
melakukan deteksi
pelaksanaan- monitoring-
dini
evaluasi-tindak lanjut)
kanker leher angk
dengan IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS
 Tersedianya SDM
angkah n yang terlatih
 Tindaklanjut IVA
positif dengan
krioterapi di FKTP
atau merujuk ke
 dengan IVA dan kanker
payudara dengan
SADANIS
 Tersedianya SDM
angkah n yang terlatih
 Tindaklanjut IVA c. Persentase % angka
positif dengan angka usia 30 – usia 30 –
krioterapi di FKTP 50 tahun yang sudah 50 tahun
atau merujuk ke menikah atau yang sudah
berhubungan seksual menikah atau
yang melakukan deteksi berhubunga n
dini seksual yang
kanker leher melakukan
angk dengan IVA dan deteksi dini
kanker payudara dengan kanker leher
SADANIS. angk dengan
(Jumlah angka usia 30 – IVA dan
50 tahun yang kanker
payudara
dengan

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF

ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING

FKTP yang sudah menikah atau SADANIS

mempunyai krioterapi berhubungan seksual dikali 50%
 Rujukan ke yang melakukan deteksi
FKRTL untuk dini
kasus yang kanker leher
tidak dapat ditangani di angk dengan IVA dan
FKTP kanker payudara dengan
SADANIS dibagi jumlah
angka usia 30 – 50 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%.

5
7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
15 tahun ke atas yang internal program DM (SK, Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan SOP, Pedoman, Panduan) dan c
pelayanan sesuai - Tercapai
standar. ≥ 80%
DO: nilainya 10
Pelayanan - Tercapai
angkah n DM sesuai 60% s.d.
standar meliputi: < 80%
1) Pengukuran gula nilainya 5
darah minimal 1 kali - Tercapai
sebulan di fasilitas < 60%
pelayanan nilainya 0
angkah n
2) Edukasi
perubahan gaya hidup
dana tau mutrisi
3) Terapi
 5
7 Penderita DM usia Penjumlah an
15 tahun ke atas yang kriteria a, b
mendapatkan dan c
pelayanan sesuai - Tercapai
standar. ≥ 80%
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% nilainya 10
Pelayanan sesuai manajemen Tidak=0 - Tercapai
angkah n DM sesuai Puskesmas (dasar 60% s.d.
standar meliputi: pengusulan- < 80%
1) Pengukuran gula penjadwalan- nilainya 5
darah minimal 1 kali pelaksanaan- monitoring- - Tercapai
sebulan di fasilitas evaluasi- tindaklanjut) < 60%
pelayanan nilainya 0
angkah n
2) Edukasi
perubahan gaya hidup
dana tau mutrisi c. Persentase penderita % penderita
3) Terapi DM usia 15 tahun ke DM usia 15
farmakologi atas yang tahun ke
4) Melakukan rujukan mendapatkan pelayanan atas yang
jika diperlukan sesuai standar mendapatk an
(Jumlah penderita DM pelayanan
usia ≥ 15 tahun yang sesuai standar
mendapatkan pelayanan dikali 50%
angkah n sesuai standar
dibagi jumlah penderita
DM usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%)

8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF
ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING

penderita Hipertensi ≥ internal program Tidak=0 an kriteria a,

15 tahun yang Hipertensi (SK, SOP, b dan c
mendapatkan Pedoman, Panduan) - Tercapai
pelayanan ≥ 80%
angkah n sesuai nilainya 10
standar. - Tercapai
DO: 60% s.d.
Pelayanan angkah n < 80%
hipertensi sesuai nilainya 5
standar meliputi: - Tercapai
1) Pengukuran tekanan < 60%
darah minimal 1 kali nilainya 0
sebulan di fasilitas
pelayanan
angkah n
2) Edukasi perubahan
gaya hidup dan/atau
kepatuhan minum obat
3) Terapi
farmakologi
 penderita Hipertensi ≥ an kriteria a,
15 tahun yang b dan c
mendapatkan - Tercapai
pelayanan ≥ 80%
angkah n sesuai nilainya 10
standar. b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai
DO: sesuai manajemen Tidak=0 60% s.d.
Pelayanan angkah n Puskesmas (dasar < 80%
hipertensi sesuai pengusulan- nilainya 5
standar meliputi: penjadwalan- - Tercapai
1) Pengukuran tekanan pelaksanaan- monitoring- < 60%
darah minimal 1 kali evaluasi-tindak lanjut) nilainya 0
sebulan di fasilitas
pelayanan
angkah n
2) Edukasi perubahan
gaya hidup dan/atau
kepatuhan minum obat c. Persentase penderita % penderita
3) Terapi Hipertensi ≥ 15 tahun Hipertensi ≥
farmakologi yang mendapatkan 15 tahun
pelayanan yang
angkah n sesuai standar mendapatk an
(Jumlah penderita pelayanan
hipertensi usia ≥ angkah n
15 tahun yang sesuai standar
mendapakan pelayanan dikali 50%
angkah n sesuai
standar
dibagi jumlah
penderita hipertensi
dalam
1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%

E. angkah Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

0
1 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
dikunjungi dan internal PIS-PK terkait Tidak=0 kriteria a, b
intervensi awal. kunjungan keluarga dan c
DO: dan intervensi awal (SK, - Tercapai
Keluarga yang telah SOP, Pedoman, ≥ 80%
dikunjungi dan Panduan) nilainya 10
diintervensi - Tercapai
awal adalah 60% s.d.
keluarga yang telah < 80%
mendapatkan nilainya 5
kunjungan Tim b. Pelaksanaan program Ya=25%
sesuai manajemen Tidak=0
Puskesmas
 ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF
ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING

Pembina Keluarga yang (dasar pengusulan- - Tercapai

memantau kondisi penjadwalan- < 60%
angkah n keluarga pelaksanaan- monitoring- nilainya 0
berdasarkan 12 evaluasi-tindak lanjut)
indikator keluarga sehat
dan
dilakukan intervensi
awal
c. Persentase keluarga % keluarga
yang telah dikunjungi yang telah
dan diintervensi awal dikunjungi dan
(Jumlah keluarga yang intervensi awal
telah dikunjungi dikali 50%
dan diintervensi awal
dibagi jumlah seluruh
keluarga di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)

0
2 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
dikunjungi dan internal PIS-PK terkait Tidak=0 kriteria a, b
dilakukan intervensi intervensi lanjut (SK, dan c
lanjut DO: SOP, Pedoman, Panduan) - Tercapai
Keluarga yang telah ≥ 80%
dikunjungi dan nilainya 10
diintervensi awal - Tercapai
direncanakan b. Pelaksanaan program Ya=25% 60% s.d.
Puskesmas untuk sesuai manajemen Tidak=0 < 80%
dilakukan intervensi Puskesmas (dasar nilainya 5
lanjut sesuai pengusulan- - Tercapai
dengan permasalahan penjadwalan- < 60%
angkah n yang ada pelaksanaan- monitoring- nilainya 0
di keluarga tersebut evaluasi-tindak lanjut)
berdasarkan 12
indikator keluarga
sehat.
 indikator keluarga
sehat.

c. Persentase keluarga % keluarga

yang telah dikunjungi yang telah
dan dilakukan dikunjungi dan
intervensi lanjut (jumlah dilakukan
keluarga yang intervensi
dilakukan intervensi lanjut dikali
lanjut dibagi jumlah 50%
seluruh keluarga yang
direncanakan untuk
dilakukan intervensi
lanjut di wilayah kerja

ELEMEN PENILAIAN NILAI SELF

ASSESME NT
NO KRITERIA SKORING

Puskesmas, dikali
100% Keluarga)

0
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah an
Puskesmas. internal PIS-PK terkait Tidak=0 kriteria a, b
DO: peningkatan IKS (SK, dan c
 Peningkatan IKS SOP, Pedoman, - Tercapai
di Panduan) ≥ 80%
Puskesmas merupakan nilainya 10
kondisi dimana nilai - Tercapai
IKS 60% s.d.
wilayah Puskesmas b. Pelaksanaan program Ya=25% < 80%
pada saat sesuai manajemen Tidak=0 nilainya 5
dilakukan monitoring Puskesmas (dasar - Tercapai
dan evaluasi lebih pengusulan- < 60%
tinggi dibandingkan penjadwalan- nilainya 0
dengan nilai IKS pelaksanaan- monitoring-
sebelumnya (dalam evaluasi- tindaklanjut)
rentang waktu minimal
6 bulan)
 Penilaian
peningkatan IKS
dilakukan jika
cakupan kunjungan
keluarga >50%
 6 bulan)
 Penilaian
peningkatan IKS
dilakukan jika
cakupan kunjungan
keluarga >50% Adanya peningkatan IKS • IKS
dibandingkan dengan meningka t =
tahun sebelumnya atau 50%
periode evaluasi • IKS tetap
sebelumnya = 25%
• IKS turun
=0

SKOR MAKSIMAL 160 80

1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai
target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian
dalam upaya merancang angkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom,
When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN

1. Pelaksanaan Posyandu sore hari 1 1

2. Tokmil/ketok ibu hamil adalah 2 2

kunjungan rumah bumil yang resti

3. callmil/ calling ibu hamil adalah 3 3

mengantrol via telpon bumil resti yang
lokasi rumah jauh dari puskesmas

4 4 4
1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
 2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
Puskesmas
4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
Kesehatan Lingkungan
7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)
1. Baik
2. Cukup (78,30)
3. Kurang
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1

5 DST

Tim TPCB
1 Nama tim TPCB / nomor 1 ………………….……………/…………........... Tandatangan 1.
telepon seluler 2 ………………………………/…………............ 2.
3 .................................../........................ 3.

2 Tanggal Pembinaan ……………………………………………….

FORMULIR 2
EN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS :

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA : ANGGOTA TPCB : 1. .....

2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI
PEMBINAAN
 JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI
PEMBINAAN

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puske
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas ya
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang) Kol
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota Kolom 10: Diisi t
53
a tangan

405060201

1
2

1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1

1
1
2
2

2
2
1
2

1
1
1
1
1
2
1
2
1
2
2
1
1
2
1
1
2

2
2
2

1
1
1

2
1
2
2
2
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
xx

2
1
1

1
1

1
1
2
1
1
2
2
1
2
1
1
2
2
2
2
2
2

2
2
2
1
2
1

1
1
1
1
1
2

2
1
1
1

1
1

1
1
X
X
1
2

2
1
1
1

1
2
1

1
2
2

1
1
2
1
1
1
2
2
2

2
2
2

1
1

1
2
2

2
2
2
2

1
1
2
3
3
2
3
3
2
1
3
2
2
3
1
2
3
2
2
1
1

2
2
1
2
2
1
1
1
2
 1

ENSIUN TOTAL
AHUN
EPAN
8 9=
3+4+5+6
+7+8

05
00
01
17
01 13
06
02
 03
02
04
02
01
01
01 12
01

01
01
70

1
%)
 2

2
%)

x
atan kinerja
a & mutu
ktunya
ian target
esmas
apkan

aikan/

NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
SMD,
MMD tdk
termskdlm
indikator
promkes
Mengguna
kan aplikasi
SIMONA
Bukti
dokumen SPJ
belanja Modal
NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI HASIL
VALIDASI
RPK dan
jadwal besar
NILAI HASIL
VALIDASI
Melalui
lokmin monev
kegiatan
program

NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
Melalui
aplikasi
HASIL NILAI
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI

NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
 Untuk thn
2021,
2022
Menu Pis PK
tiak di
anggark an
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
ra dikejar
dapat dicapai).
ir tahun mencapai

, dan pemosisian

hy, Who, Whom,

L DIBAWAH ISIKAN

JEMEN

%
 %
%

%
%

atangan 1.

TAHUN:

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU

REKOMENDASI PENYELESAIAN
 TARGET WAKTU
REKOMENDASI PUSKESMAS DINAS KESEHATAN PENYELESAIAN
KABUPATEN/KOTA
7 8 9 10

si tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas

capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,

binaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian ya

kup, atau Kurang) Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan

/kota Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut
an parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)