INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS

KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
1 Nama Kepala Puskesmas/ Tanda tangan
Yang Melakukan
pengisian St. Ratika YP, S.KM, M.KES

Instrumen

2 Nomor telepon seluler 0882-4658-7097

03 Mei 2023
3 Tanggal Pengisian ……….

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas Puskesmas Kapita

2 Nomor Registrasi - -

3 Tanggal Pendirian - -

4 Alamat Jl Sabang Dg Sese Desa Kapita

5 Kecamatan Bangkala

6 Kabupaten/Kota Jeneponto

7 Provinsi Sulawesi Selatan

28 Nomor Telepon Puskesmas 0852-4267-0287
dan Nomor Telepon Whatsapp

9 Alamat e-mail dan website

kapitapkm@gmail.com

III. DATA UMUM

III. ORGANISASI MANAJEMEN
A
1 Nomor Sertifikat Standar - -

2 Tanggal terbit Sertifikat Standar - -

3 Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah

kerja:
1.Puskesmas Kawasaan Perkotaan 2
2.Puskesmas Kawasan Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
4.Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil

Berdasarkan kemampuan pelayanan:

2
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya 3
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III. LOKASI PUSKESMAS

B
1 Puskesmas mempunyai sertifikat 1. Ya 2 Tidak 2
tanah
Puskesmas mempunyai Sertifikat
Laik Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh 2
2 1. Ya 2 Tidak
Dinas PU

3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2 Tidak 2

 III. LOKASI PUSKESMAS
B
Puskesmas tidak dekat kaki gunung
4 yang rawan terhadap 1. Ya 2 Tidak
tanah longsor

Puskesmas tidak dekat anak

5 sungai, sungai atau badan air yang 1. Ya 2 Tidak
dapat mengikis pondasi

6 Puskesmas tidak di atas atau 1. Ya 2 Tidak

dekat dengan jalur patahan aktif
7 Puskesmas tidak di daerah 1. Ya 2 Tidak
rawan tsunami
8 Puskesmas tidak di daerah 1. Ya 2 Tidak
rawan banjir
9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2 Tidak

10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2 Tidak

11 Puskesmas mudah dijangkau oleh 1. Ya 2 Tidak

masyarakat
12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2 Tidak

Tersedia jalur yang aksesibel

13 untuk penyandang disabilitas yang rapi 1. Ya 2 Tidak
dan bersih
14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, 1. Ya 2 Tidak
rapi dan bersih
Tersedia pagar keliling untuk
15 pengamanan Puskesmas dalam kondisi 1. Ya 2 Tidak
baik, rapi dan bersih

Puskesmas tidak berdiri di area sekitar

Saluran Udara Tegangan
16 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara 1. Ya 2 Tidak
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
2

2
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas 1. Ya 2
maksimal 60%
2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas 1. Ya 2
maksimal 1,8
3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 1. Ya 2
15%

4 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan

Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius 1. Ya 2
serta zona pelayanan

5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman 1. Ya 2

dan aman di semua bagian
6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan 1. Ya 2
bersih
7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi 1. Ya 2
dan bersih
8 Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas
menggunakan RAM, kemiringan
1. Ya 2
tidak melebihi 7o

9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, 1. Ya 2

bersih, tidak pengap dan tidak berbau
10 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun
2019 dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2
bersih

11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan 1. Ya 2

bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, 1. Ya 2
rapi dan bersih
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2
14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan 1. Ya 2
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15 terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2

Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori,

16 tidak menyebabkan silau, kedap air, 1. Ya 2
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
 Dinding KM/WC Puskesmas kedap air,
17 dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2
kondisi baik, rapi dan bersih
Tidak

Tidak

Tidak
1

Tidak

Tidak
1

Tidak
1

Tidak
1

Tidak 1

Tidak
1

Tidak 1

Tidak
1

Tidak
1

Tidak
1
Tidak

Tidak 1

Tidak 1
Tidak 2
 Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia,
18 tidak berpori, dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih

Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,

19 permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih.

Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin,

air buangan tidak menggenang,
20 dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

Lebar bukaan pintu utama Puskesmas

21 minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas
22 minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun
pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan
23 1. Ya 2. Tidak 1
ditutup serta dalam kondisi baik,
rapi, bersih
24 Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas
dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan
ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda
25 dan penyandang disabilitas lain dan simbol 1. Ya 2. Tidak 2
penyandang disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai ruangan 1. Ya
tersebut

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang 1. Ya

farmasi yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang 1. Ya

tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang 1. Ya
persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
ruang laboratorium yang terawat dan bersih 1. Ya

Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,

penempatan kipas angin/AC membuat
arah aliran udara bergerak dari petugas kesehatan 1. Ya
ke arah pasien

Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat

nyaman dan aman pasien dan
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi 1. Ya
dan bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa 1. Ya

nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya

2 SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas 1. Ya

terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi,
Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang
Kantor rmempunyai 1. Ya
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
 Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat pencahayaan
1. Ya
rata-rata 300 Lux

Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum,

Dapur & Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan
rata- 1. Ya
rata 100 Lux

3 SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan

sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik dan 1. Ya
bersih serta mengalir 24 jam
 2. Tidak
1
2. Tidak
1
2. Tidak
1
2. Tidak
2

2. Tidak
2

2. Tidak

2. Tidak

1
2. Tidak
1
2. Tidak
1
2. Tidak
1
2. Tidak
1

2. Tidak
1

2. Tidak

1
2. Tidak
1

2. Tidak

2. Tidak
1
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 20
1. Ya
liter/orang/hari

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene

dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 60 1. Ya
liter/orang/hari

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene

dan sanitasi untuk ruang bersalin 100 1. Ya
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah
dan dilengkapi penutup dengan
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran 1. Ya
minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per 1. Ya

ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam, dan sampah non 1. Ya
infeksius

Terdapat tempat penampungan sementara (TPS)

limbah B3 Puskesmas
dengan kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, 1. Ya
rapi dan bersih, dan berizin

Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang

pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung,
1. Ya
sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.

Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain

untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel 1. Ya

Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca

persalinan, koridor Puskesmas, 1. Ya
dan pintu keluar Puskesmas
 Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus secara 1. Ya
rutin dilakukan penyedotan

4 SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN

2. Tenaga Surya/Solarsel
 2. Tidak 1

2. Tidak 1

2. Tidak 1

rusahaan Air Minum 2

mber Air Tanah
nnya………………………
1

2. Tidak

2. Tidak 1

2. Tidak 1

2. Tidak 1

2. Tidak

2. Tidak

2. Tidak 2

2. Tidak 1
 2. Tidak 1

N
1
naga Surya/Solarsel
 3. Generator listrik dengan bahan
bakar cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………

Kekuatan daya listrik PLN …………… VA

Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe
Supply (UPS)

Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan 1. Ya
pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat
minimal 75% dari daya
1. Ya
listrik normal

Peletakan/penataan kabel listrik

Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan 1. Ya
rapi.

5 SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 1. Ada 2
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 1. Ada 2
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat 1. Ada 2
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan 1. Ya 2. Tidak
jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan 1. Ya 2. Tidak
nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi 1. Ya 2. Tidak
pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian pasien 1. Ya 2. Tidak
yang sedang di panggil

i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk 1. Ya 2. Tidak

range nomor antrian tertentu
6 SISTEM GAS MEDIS
 listrik dengan bahan
au gas elpiji
in

Power

2. Tidak 1
2. Tidak 1

2. Tidak 2\

2. Tidak 2

Tidak
2

Tidak

Tidak

Tidak 2

2. Tidak
1

2. Tidak
1

2. Tidak
1

2. Tidak 2

2. Tidak
2
 Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat
warna putih dan dalam kondisi baik 1. Ya
dan bersih

Saat digunakan tabung gas medis harus

menggunakan pengaman seperti troli tabung atau
dirantai dan dalam kondisi 1. Ya
rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung harus

menggunakan tutup pelindung/katup yang
dipasang erat dan 1. Ya
dirantai

7 SISTEM PROTEKSI PETIR

Puskesmas mempunyai sistem proteksi 1. Ada
petir terstandar
8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, 1. Ya
rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu
buah, antara satu dan lainnya tidak boleh melebihi
15 m, 1. Ya
dalam kondisi baik, rapi dan bersih

APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian

antara 15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam
kondisi baik, 1. Ya
rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO 2 1. Ya
9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 dBA 1. Ya

Intensitas kebisingan equivalen di dalam

bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 1. Ya
dBA

10 SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL

DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi
1. Sesuai
Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30
2. Tidak Sesuai
cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai ketentuan
 2. Tidak 1

2. Tidak 1

2. Tidak 1

2. Tidak
2

2. Tidak 1

2. Tidak 1

2. Tidak 1

2. Tidak 2

2. Tidak 1

2. Tidak 1
Sesuai 1
Tidak Sesuai
 b. Bila Ram, Apakah itu: 1. Sesuai
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau 2. Tidak Sesuai
Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan
(≤70 dan panjang mendatar Ram Maksimal (9 m),
Lebar Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan

11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/

4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu
Bermotor / Lainnya: 1 Unit 1. Ada 2

c. Roda-2: Standar/Trail 6 Unit 1. Ada 2

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih

dan berfungsi serta mempunyai
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai 1. Ya
puskesmas keliling

e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,

bersih dan berfungsi serta mempunyai alat
kesehatan yang 1. Ya
lengkap sebagai ambulan

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan

RS yang jelas dan sesuai dengan
1. Ya
kebutuhan pasien

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

esuai

Tidak Ada 2

Tidak Ada 1

Tidak Ada 1

2. Tidak Tidak ADA

2. Tidak 1

2. Tidak 1
III.E PERALATAN PUSKESMAS

1 Set Pemeriksaan Umum

2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat

3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

5 Set Pelayanan KB

6 Set Imunisasi

7 Set Obstetri & Ginekologi

8 Set AKDR Pasca Plasenta

9 Set Bayi Baru Lahir

10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal

11 Set Perawatan Pasca Persalinan

12 Set Pemeriksaan Khusus

13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut

 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
14 berbagai kebutuhan

15 Set ASI
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2
2. Ada, Tidak Lengkap
16 Set Laboratorium

17 Set Farmasi

18 Set Rawat Inap*

19 Set Sterilisasi

Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan

20 Primer/Puskesmas sebagai Wahana
Pendidikan Dokter Layanan Primer

21 Set Puskesmas Keliling

22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat

23 Kit Imunisasi

24 Kit UKS

25 Kit UKGS

26 Kit Bidan

27 Kit Posyandu

28 Kit Sanitarian
 29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM

30 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh

Kembang (SDIDTK)

Puskesmas sudah tidak menggunakan alat

kesehatan yang mengandung air
31
raksa (Hg) untuk tensimeter, termometer,
amalgam gigi.
32 Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai
peraturan satu tahun sekali
33 Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang
mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34 digunakan diletakan pada
tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih.
35 Puskesmas telah menggunakan alat
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

1 Melaksanakan pengisian dan update
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan
Kesehatan (ASPAK)
2 Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak 1

1. Ya 2. Tidak
2

1. Ya 2. Tidak

1. ≥ 80%
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat
4. Lain-
lain…………………………………
……

Apakah kepala Puskesmas

telah mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas
1 1. Ya 2. Tidak

2 Melaksanakan pengisian dan

update berkala Aplikasi
SISDMK 1. Ya 2. Tidak

4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS
DAN STATUS NS PTT LAIN- LAIN
KEPEGAWAIA N DAERA H

1 2 3 4 5 6 7

a. Dokter 1 1
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi 1
d. Perawat 6 16
e. Bidan 6 33
f.
Tenaga promosi
kesehatan dan 1 1
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi 1 2
lingkungan
h. Nutrisionis 1 1
i. Apoteker
 j. Tenaga teknis 1 1
kefarmasian
k.
Ahli teknologi 1
laboratorium medik

l. Tenaga sistem
informasi 1
kesehatan
m.
Tenaga administrasi 2
keuangan
 3

PENSIU N TOTAL
TAHUN
DEPAN

8 9=
3+4+5
+6+7+
8

1
22
39

1
0
1

70
n. Tenaga
ketatausahaan 1

o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional

2) …………
TOTAL
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
1

0
71
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas

hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang
tercantum
dalam Penilaian Kinerja Puskesmas

2 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2)

untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas

3 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2)

untuk hasil manajemen Puskesmas

4 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1)

untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas

5 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1)

untuk hasil manajemen Puskesmas

6 Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring

evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor
3 di atas, atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?

7 Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara

berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara melakukan
uji petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil
kinerja & mutu layanan Puskesmas Saudara?
1. Ya (bukti ditunjukkan)
2. Tidak

1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak
8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk
rumusan upaya inovasi Saudara?
1. Upaya perbaikan/peningkatan
kinerja untuk mencapai target kinerja &
mutu layanan Puskesmas pada
waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan
percepatan

9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 1. > 0,800

2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
NO KRITERIA SKORING
ELEMEN
PENILAIAN

1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

bangunan Puskesmas standar bangunan Puskesmas 60 %
yang tercantum dalam ASPAK s.d. < 80 % 5
dan sudah divalidasi pada
saat
pembinaan
< 60% 0

2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

prasarana standar prasarana Puskesmas 60 %
yang tercantum dalam ASPAK s.d. < 80 % 5
dan sudah
divalidasi pada saat
pembinaan < 60% 0

3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

peralatan Puskesmas standar peralatan Puskesmas 60 %
yang tercantum dalam ASPAK s.d. < 80 % 5
dan sudah
< 60% 0
aikan/peningkatan
mencapai target kinerja &
Puskesmas pada

epatan pencapaian
& mutu layanan
belum target waktu yg
elumnya.
a tujuan,
ningkatan dan

NILAI
NILAI SELF HASIL
ASSESM VALIDA SI
ENT

5
 divalidasi pada saat
pembinaan
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh
Puskesmas sesuai dengan obat
RKO (100%)
sesuai
RKO 10
tersedia di
Puskes
mas

80% -
<100%
obat di
RKO
5
tersedia di
Puskes
mas

< 80 %
obat di
RKO
tersedia di 0
Puskes
mas

5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedi

Ketersediaan Obat dilakukan untuk anya 3
10
mencegah/mengatasi dokume
kekosongan atau n
kekurangan obat di Tersedi a
puskesmas, meliputi dua
tersedianya 3 dokumen: 5
dokume n
1. SOP Pengendalian
Ketersediaan Hanya
2. Dokumen Perencanaan tersedia
Kebutuhan Obat satu
3. Dokumen mutasi dokume n
obat/distribusi obat atau tidak
0
ada
dokume n
tersedia
6 Pemenuhan sumber Jenis dan jumlah SDM SDM
daya manusia (SDM) kesehatan Puskesmas Kesehat an
terpenuhi sesuai analisis Puskes
beban kerja (Permenkes 33 mas sesuai
10
tahun ABK
2015 tentang Analisis Beban
Kerja SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas

SDM
Kesehat an
Puskes
mas sesuai
standar
minimal
tetapi tidak 5
sesuai
ABK

SDM
Kesehat an
Puskes
mas tidak
sesuai ABK
dan standar 0
minimal

7 Penerapan Sistem Sistem rujukan terintegrasi Aplikasi

Rujukan Terintegrasi sudah diterapkan ditandai Sisrute
(Sisrute) dengan: pemanfaatan Aplikasi tersedia
Sisrute dalam proses rujukan dan
pasien ke FKRTL atau ke dimanfa
10
FKTP lainnya atkan
secara rutin
(>50
kasus
 pertahu n)

Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuen si
pemanf
aatanny a 5
rendah (<
50
kasus
per tahun)

Aplikasi
Sisrute
belum 0
tersedia

8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas Pencata

Informasi Puskesmas telah diterapkan dengan baik tan dan
di Puskesmas ditandai pelapor an
dengan: adanya pencatatan dilakuka n
dan pelaporan Puskesmas sesuai
10
dalam bentuk elektronik atau ketentu an
non elektronik sesuai dengan dan tepat
ketentuan yang berlaku. waktu
(Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem Informasi
Puskesmas) Pencata
tan dan
pelapor an
dilakuka n
sesuai
ketentu an
tetapi tidak 5
tepat
waktu
 Pencata
tan dan
pelapor an
tidak
dilakuka n 0
sesuai
dengan
ketentu
an.
SKOR MAKSIMAL 80

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSES
MENT
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada dokumen 10
Puskesmas mempunyai Rencana RPK tahun
10
berdasarkan analisis Pelaksanaan Kegiatan berjalan (N)
masalah kesehatan (RPK) tahun berjalan.
untuk memenuhi Tahun berjalan akan Tidak ada
kebutuhan & harapan disebut dokumen
masyarakat: sebagai tahun N. perencanaa n 0

b. Dokumen RPK tahun

N

b.1 Dilakukan Dilakukan 10

penyesuaian Rencana penyesuaia n
Usulan Kegiatan (RUK) kegiatan secara
tahun N menjadi RPK keseluruhan
tahun N berdasarkan dari RUK tahun
ketersediaan sumber N menjadi RPK
daya yang dialokasikan tahun N
10
untuk Puskesmas berdasarkan
(APBN, APBD, Dana ketersediaa
Kapitasi, n sumber daya
dana lain), jika yang
10
terdapat dialokasikan
ketidaksesuaian untuk
antara usulan Puskesmas
anggaran dengan (APBN,
anggaran yang APBD,
diterima oleh Dana
Puskesmas Kapitasi,
dana lain)
Tidak
semua
kegiatan di
RUK tahun
N yang 5
disesuaikan
menjadi
RPK tahun
N
Tidak
dilakukan
penyesuaia
n RUK
tahun N
menjadi
RPK tahun
N
berdasarkan
ketersediaa
n sumber 0
daya yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/
tidak ada
kaitan
antara RUK
tahun N
dengan
RPK tahun
N
b.2 RPK disusun RPK
secara rinci disusun
(Januari s.d secara rinci
Desember) (Januari s.d 10
berdasarkan Desember),
usulan pengelola berdasarkan
program dengan usulan
memperhatikan program
kondisi dan situasi dengan
lokal (contoh: memperhati
bulan puasa, kan kondisi
musim, dll) dan situasi
lokal
(contoh:
bulan
puasa,
musim, dan
lain-lain)
RPK
disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember), 5
tidak
berdasarkan
usulan
pengelola
program
Tidak
disusun
RPK secara 0
rinci
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan
RKA tahun (N) draft RKA
diserahkan tahun (N)
Puskesmas ke diserahkan
Dinkes Kab/Kota Puskesmas
untuk ke Dinkes
mendapatkan Kab/Kota
persetujuan rincian untuk 10
anggaran RKA mendapatka
n
 persetujuan
rincian
anggaran
RKA secara
tepat waktu
Hanya RPK,
atau hanya
draft RKA 5
tahun N,
yang
diserahkan
ke Dinkes
Kab/Kota
RPK dan
draft RKA
tahun (N)
tidak 0
diserahkan
Puskesmas
ke Dinkes
Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas
mempunyai RUK menyusun
tahun mendatang. dokumen RUK 10
Tahun mendatang tahun
akan mendatang
dilambangkan (N+1)
dengan N+1. Puskesmas
tidak
menyusun
dokumen 0
RUK tahun
mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil
analisis masalah analisis
kesehatan masalah
masyarakat dari kesehatan
data Puskesmas masyarakat
(profil, Program dari data
Indonesia Sehat Puskesmas
dengan (profil,
Pendekatan Program
Keluarga, Indonesia
pencapaian Sehat 10
program, SMD,dll), dengan
dengan Pendekatan
memperhatikan Keluarga,
hasil Penilaian pencapaian
Kinerja program,
Puskesmas tahun SMD, dll),
sebelumnya. dengan
memperhati
kan hasil
Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
 Ada hasil
analisis
masalah
kesehatan
masyarakat dari
data
Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program, SMD, 5
dll), tetapi tidak
memperhati kan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas
tahun
sebelumnya
.

Tidak ada hasil

analisis
masalah
kesehatan
0
masyarakat di
Puskesmas

d.2 Ada laporan

Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing
masyarakat melakukan
Survei Mawas Diri,
yang
meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan
analisis masalah balik ke
kesehatan kepada masyarakat
masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan analisis
masyarakat tentang masalah;
adanya masalah di masyarakat
lingkungannya yang sadar pada
perlu diatasi, termasuk masalah
oleh masyarakat secara kesehatann ya
mandiri, dengan yang dibuktikan
memperhatikan dengan adanya
ketersediaan sumber informasi
daya dan potensi penggerakk an
sumber daya di sumber daya di
masyarakat yang dapat masyarakat
digerakkan untuk 10
mengatasi
masalah
kesehatan yang
dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitah
uan,
laporan,foto,
dll)
 Ada umpan
balik ke
masyarakat
berupa hasil
analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakk an
sumber daya di
masyarakat
untuk
mengatasi
masalah 5
kesehatan
tetapi tidak
dapat dibuktikan
dengan
dokumen fisik
(pemberitah
uan,
laporan,foto,
dll)

Tidak ada
umpan balik ke
0
masyarakat

- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi

wawancara yang hasil
dilaksanakan oleh wawancara,
10
kader kesehatan sesuai dengan
masyarakat pelaksana kriteria
SMD kepada
masyarakat lainnya, Ada tabulasi
dengan menggunakan hasil
kuesioner yang disusun wawancara,
masyarakat, untuk tetapi tidak
mendapatkan sesuai dengan 5
umpan balik kriteria
menggunak
an
masyarakat tentang kuesioner yang
pelayanan Puskesmas disusun
dan hal yang perlu masyarakat dan
diperbaiki, termasuk atau tidak
harapan dan mendapat
permintaan masyarakat umpan balik
dalam hidup sehat masyarakat

Tidak ada
tabulasi hasil
0
wawancara

- Ada pembahasan Ada hasil

hasil SMD dalam SMD yang
forum MMD, dibahas
sebagai bahan yg dalam forum
akan diusulkan MMD, dan
dlm Musrenbang hasil MMD
Desa/ Kelurahan; yang
10
membutuhk 10
an
pembiayaan
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
Ada hasil
SMD yang
dibahas
dalam forum
MMD, tetapi
hasil MMD
yang
membutuhk 5
an
pembiayaan
tidak
diusulkan
dalam
Musrenbang
Desa/Kelura
han
 Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD
atau forum
MMD tidak 0
dilaksanaka
n

d.3 Ada Ada

penyelarasan penyelarasa
antara hasil MMD n antara
dengan hasil MMD
perencanaan dengan
Puskesmas perencanaa 10
dibuktikan dengan n
draft RUK Puskesmas
dibuktikan
dengan
draft RUK
Ada
penyelarasa
n antara
hasil MMD
dengan
perencanaa
n 5
Puskesmas,
tetapi tidak
seluruhnya/
penyelerasa
n tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasa
n antara
hasil MMD 0
dengan
perencanaa
n
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan Acara/Lapor
hasil Musrenbang an hasil 10
Desa/Kelurahan Musrenbang
yang dilaporkan ke Desa/Kelura
Kepala Puskesmas han yang
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Ada Berita
Acara/Lapor an
hasil
Musrenbang
Desa/Kelura
5
han, tetapi
belum
dilaporkan ke
Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Lapor an
hasil
Musrenbang 0
Desa/Kelura
han

d.5 Laporan Ada laporan

penanggung jawab penanggung
daerah binaan jawab
dilaporkan ke daerah
kepala Puskesmas binaan ke
dan diteruskan ke Kepala
penanggung jawab Puskesmas,
program untuk dan
diolah dan diteruskan
dilakukan analisis. ke
Hasil analisis penanggung
dibahas dalam jawab
lokakarya mini program 10
bulanan rutin untuk untuk diolah
keterpaduan lintas dan
program dalam dianalisis.
usulan kegiatan Hasil
Puskesmas analisis
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan
rutin untuk
keterpaduan
lintas
program
dalam
usulan
kegiatan
Puskesmas

Ada laporan
penanggung
jawab
daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan
ke
penanggung
jawab 5
program
untuk diolah
dan
dianalisis
dan/atau
tidak
dibahas
dalam
lokakarya
mini
bulanan

Tidak ada
laporan/kom 0
pilasi
laporan
d.6 Ada laporan Ada laporan
lokakarya mini lokakarya
bulanan kedua, mini
yang menjadi bulanan
bahan masukan kedua, yang
dalam melengkapi menjadi
rancangan RUK bahan
Puskesmas tahun masukan
(N+1), dengan dalam
kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas rancangan
program, dan RUK
dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini tahun (N+1),
lintas sektor dengan
pertama kegiatan
yang
terpadu
Lintas
Program ,
dan
dijadikan
bahan
lokakarya
mini lintas
sektor
Ada laporan
lokakarya
mini
bulanan
kedua, tidak
menjadi
bahan
masukan
dalam
melengkapi 5
RUK, tidak
menggamba
rkan
keterpaduan
lintas
program,
dan atau
tidak
dijadikan
bahan
 lokakarya mini
lintas sektor

Tidak ada
laporan
lokakarya mini
0
bulanan
kedua

d.7 Dalam Ada

lokakarya mini pembahasa
lintas sektor n dengan
pertama, ada lintas sektor
pembahasan dan 10 10
dengan lintas mendapatka
sektor untuk n dukungan
mendapatkan penyelesaia
dukungan n masalah
penyelesaian Ada
masalah yang pembahasa
berada diluar n dengan
kendali lintas
kesehatan/Puskes sektor, tetapi 5
mas, dibuktikan tidak
dengan dokumen mendapatka
hasil rapat dan n dukungan
notulen. penyelesaia
n masalah
Tidak ada
pembahasa n 0
dengan
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil
mini lintas sektor lokakarya
pertama dibahas mini lintas
10
dlm Musrenbang sektor pertama 10
Kecamatan.
yang
dibahas
 dalam
Musrenbang
Kecamatan

Tidak ada
hasil
lokakarya
mini lintas
sektor
pertama 0
yang
dibahas
dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK
tahun (N+1) hasil tahun (N+1)
kesepakatan diserahkan
dalam ke dinas
Musrenbangmat kab/kota
diserahkan ke sebelum
Dinkes Kab/Kota musrenbang 10
sebelum kab,
Musrenbangkab selengkapn
selengkapnya ya dengan
dengan Kerangka kerangka
Acuan Kegiatan acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan
ke Dinkes
Kab/kota,
tetapi
diserahkan
setelah
musrenbang 5
kab dan
atau
diserahkan
tanpa
adanya
Kerangka
Acuan
Kegiatan
Draft RUK
tidak 0
diserahkan
 ke dinkes
kab/kota

d.10 Draft RUK Ada revisi

Thn (N+1) draft RUK
disesuaikan Tahun (N+
dengan saran 1) setelah
Dinkes Kab/kota mendapat
dan hasil saran
pembahasan Dinkes 10
Musrenbang Kab/kota
Kab/kota, sebagai dan hasil
perbaikan draft pembahasa
RUK. n
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun 5
ada saran
dari Dinkes
Kab/kota
Tidak
merevisi
sama
sekali/Tidak 0
mendapatka
n saran dari
dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua
RPK dan RUK kegiatan untuk rangkaian
secara garis menunjang upaya (a.1 s.d a.5)
besar mencakup Puskesmas yang terpenuhi
kegiatan UKM, terdiri dari: dalam 10
UKP, dan setiap
ditunjang dengan pelaksanaa
sumber daya n upaya
yang optimal Puskesmas
a.1 Terpenuhinya Bila salah
sarana, prasarana, satu dari 5
alat kesehatan, rangkaian 5
tenaga (sumber tidak
daya manusia), terpenuhi
anggaran, sesuai
standar

a.2 Dimanfaatkannya Bila dalam 5

sumber daya secara rangkaian tidak
efisien untuk mencapai terpenuhi lebih
target kinerja & mutu dari 1 (satu) 0
Puskesmas

a.3 Ada dukungan

administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama
& koordinasi untuk
keterpaduan/siner gitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi
untuk pemenuhan
input, proses, dan
output
Puskesmas
b. Ada upaya menuju Bila delapan
tercapainya derajat (7) unsur (b.1
kesehatan masyarakat s.d b.7)
di seluruh wilayah kerja terpenuhi dalam
yang ditandai dengan: setiap 10
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas

Bila 1 atau 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
5
pelaksanaa n
upaya
Puskesmas
 Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaa n 0
upaya
Puskesmas

b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan
masyarakat

b.3 Adanya hasil

analisis kesenjangan
program

b.4 Adanya
keterpaduan layanan
Puskesmas

b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri
dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya
peningkatan kepuasan
masyarakat

b.7 adanya intervensi

lanjut terhadap masalah
kesehatan di
masyarakat

Bila lima unsur

(c.1
s.d c.5)
terpenuhi dalam
setiap 10
pelaksanaa
n upaya
Puskesmas,

Bila 1 atau 2
unsur tidak
c. Pelaksanaan UKP terpenuhi dalam
memenuhi semua setiap
5
unsur kegiatan pelaksanaa
sebagai berikut: n upaya
Puskesmas

Bila lebih dari 2

unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap
pelaksanaa n 0
upaya
Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja

& mutu Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient
Safety, sekaligus
pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan
 penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat
mandiri
c.5 Peningkatan
kepuasan
pelanggan (customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat

Puskesmas berdasarkan ABK formasi
terdokumentasika dan peta jabatan berdasarkan 10
n dalam RUK dan ABK dan
RPK juga peta jabatan
mencakup Dibuat
pengelolaan formasi,
sumber daya tetapi tidak 5
berdasarkan
ABK atau
peta jabatan
Tidak dibuat 0
formasi
b. Perencanaan Ada
Kebutuhan SDM Perencanaa
Kesehatan n
sesuai dengan Kebutuhan
ABK dibuktikan SDM 10
dalam bentuk Kesehatan
dokumen sesuai
dengan
ABK
Ada
Perencanaa
n
kebutuhan, 5
tidak sesuai
dengan
ABK
Tidak ada
rencana
penambaha 0
n tenaga
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber
daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak Ada tindak
lanjut yang lanjut yang
dilakukan dilakukan
Puskesmas sesuai 10
terhadap hasil rencana
dokumen yang
perencanaan disusun
kebutuhan SDM Ada tindak
Kesehatan yang lanjut yang
telah disusun (baik dilakukan,
usulan tidak sesuai 5
penambahan atau rencana
redistribusi tenaga) yang
disusun
Tidak ada 0
tindak lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan perencanaa
peralatan n kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan 10
kesehatan dan non Puskesmas,
alat kesehatan) sesuai
sesuai persyaratan persyaratan
di PMK 43 tahun Ada
2019, PMK 31 perencanaa
tahun 2018, dan n kebutuhan
PMK 54 tahun peralatan 5
2015 (jenis Puskesmas,
lengkap, Jumlah tidak sesuai
cukup & kondisi persyaratan
alat, jenis lengkap
tetapi jumlah Tidak ada
masih kurang, perencanaa n 0
jenis & jumlah kebutuhan
masih kurang,dsb) peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak Ada
lanjut yang dokumen 10
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas tidak ada
terhadap hasil dokumen tindak 0
dokumen lanjut
perencanaan peralatan
Puskesmas yang
disusun

c.4 Perencanaan Ada

kebutuhan sarana perencanaa
prasarana n kebutuhan
Puskesmas sesuai sarana 10 10
persyaratan di prasarana
PMK 43 tahun Puskesmas,
2019, PMK 31 sesuai
tahun 2018 persyaratan
(memuat penilaian Ada
kondisi sarana perencanaa
prasarana) n kebutuhan
sarana 5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaa
n kebutuhan 0
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak ada
lanjut yang dokumen 10 10
dilakukan tindak lanjut
Puskesmas tidak ada
terhadap hasil dokumen tindak
dokumen lanjut
perencanaan sarana 0
prasarana
Puskesmas sesuai
rencana yang
disusun
c.6 Alokasi ≥ 80 %
anggaran dapat kebutuhan
membiayai semua Puskesmas 10
kebutuhan terpenuhi
Puskesmas anggaranny
a
60% s.d. <
80% 5 5
kebutuhan
 Puskesmas
terpenuhi
anggaranny
a
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas
0
terpenuhi
anggaranny a

c.7 usulan ada

pengadaan, dokumen
perbaikan atau usulan
pengembangan pengadaan,
sistem informasi perbaikan
kesehatan atau
dan/atau teknologi pengemban
tepat guna gan 10 10
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan
atau
pengemban
gan 0
perangkat
sistem
informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290

 III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
PENILAIAN

1 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dokumen- - Memenuhi semua

di Puskesmas dipandu dokumen, untuk kriteria nilai 10
dengan kebijakan, kegiatan-kegiatan yang - Bila salah satu
pedoman, dan diselenggarakan kriteria tidak
prosedur yang jelas Puskesmas: terpenuhi nilai 5
 Kebijakan, -Tidak
 Manual Mutu memenuhi semua
 RUK atau kriteria, nilai 0
rencana strategis
5
Tahunan
 PTP (RUK dan
RPK) tahunan
 Pedoman/Pand uan
 KAK
 SOP
 Pengendalian
Dokumen
 Rekaman hasil- hasil
kegiatan
Ambil sampel 2
kegiatan untuk masing-
masing:
 Terkait UKM dan
UKP, lihat dokumen-
dokumen di atas
apakah lengkap
dan isinya
relevan.

2 Pelaksanaan kegiatan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi semua

di Puskesmas pelaksanaan kegiatan kriteria nilai 10
mempunyai Puskesmas - Bila salah
jadwal yang jelas satu kriteria
SKESMAS
NILAI SELF NILAI
ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
PENILAIAN

dan disosialisasikan 2. Tersedia bukti tidak terpenuhi nilai

ke sasaran sosialisasi jadwal, 5
kepada: - Tidak ada nilai 0
 Lintas program
dengan bukti adanya
dokumen kesepakatan
keterpaduan lintas
program
 Lintas sektor
terkait, dengan bukti
adanya dokumen
dukungan pemecahan
masalah yang
penyebab dan
latar belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
 Sasaran/ma
syarakat dengan bukti
dokumen peran
serta aktif masyarakat
dalam mengatasi
sebagian masalahnya
secara
mandiri.
3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari - Memenuhi semua
mendapatkan sasaran di Puskesmas: kriteria nilai 10
dukungan dari lintas  Lintas program - Memenuhi
program, lintas sektor dengan bukti adanya sebagian kriteria
dan masyarakat kesepakatan nilai 5
sasaran di Puskesmas keterpaduan lintas - Tidak ada nilai 0
program
 Lintas sektor
terkait, dengan bukti
adanya dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan
latar belakangnya diluar
kendali Puskesmas
 Masyarakat dengan
bukti adanya peran
serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya
secara mandiri.

4 Pelaksanaan kegiatan 1. Tersedia bukti - Memenuhi semua

di Puskesmas pelaksanaan monitoring kriteria nilai 10
dimonitor oleh Kepala kegiatan Puskesmas - Memenuhi
Puskesmas dan oleh Kepala sebagian kriteria
penanggung jawab Puskesmas dan nilai 5
terkait. penanggung jawab - Tidak ada nilai 0
terkait.
2. Tersedia
analisis hasil
 monitoring
pelaksanaan
kegiatan dan
rumusan rencana
tindak lanjutnya
yang dilakukan
oleh penanggung
jawab terkait,
yang dilihat dari
laporan
lokakarya mini

5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi semua

Puskesmas untuk dilakukan oleh kriteria nilai 10
memperoleh masukan Puskesmas untuk - Memenuhi
dari pelanggan/sasara mendapatkan umpan sebagian kriteria
n mengenai kualitas balik dari masyarakat nilai 5
dan kepuasan tentang layanan yang - Tidak ada nilai 0
terhadap pelaksanaan diterimanya, yaitu
kegiatan 1. Secara pasif,
melalui kotak
saran, SMS
Center, Hotline, Media
Sosial, FB, dll
2. Secara aktif
melalui antara lain:
survei kepuasan
pelanggan sesuai
ketentuan yang
berlaku (Permenpan
RB nomor 14/2017,
tentang Pedoman
Penyusunan Survei
Kepuasan
Masyarakat Unit
 Penyelenggara
Pelayanan Publik)
atau secara
periodik untuk
menampung
keluhan, masukan,
harapan dan
permintaan
pengguna layanan,
pelanggan/
sasaran/peneri ma
manfaat terhadap
kualitas dan
kepuasan
pelayanan.

6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata - Memenuhi

perbaikan yang upaya perbaikan/ semua kriteria nilai
dilaksanakan oleh peningkatan/per 10
Puskesmas terhadap cepatan yang dilakukan - Memenuhi
masalah pelayanan yg oleh Puskesmas untuk sebagian kriteria
dianggap penting atau memperbaiki/m nilai 5
prioritas untuk eningkatkan - Tidak ada
diperbaiki kinerja/kualitas dan memenuhi kriteria
berdasarkan masukan mengurangi nilai 0
pengguna layanan/ risiko/potensi risiko
pelanggan/dinas akibat kesenjangan
kesehatan kinerja dan mutu
kabupaten/kota pelayanan misalnya
dengan memperbaiki
sarana
prasarana,
perbaikan metode,
perbaikan dokumen-
dokumen acuan,
perbaikan alur
pelayanan, dan lain-lain
mengacu pada
instrumen akreditasi.
2. Ada urutan
prioritas perbaikan
yang dilaku-kan relevan
dengan urutan prioritas
perma-salahan yang
ada.
3. Ada upaya
Puskesmas untuk
melakukan tindak lanjut
dari umpan balik
yang telah
disampaikan oleh
dinas kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan
yang dilakukan me-
rupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen Puskesmas
& penanggung
jawab program
sebagai
rumusan
 rencana tindak lanjut
yang dilaporkan
kepada kepala
Puskesmas untuk
ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/ peningkatan
maupun percepatan
mutu pelayanan yang
dilaksanakan
Puskesmas dipantau
oleh
Tim Audit
Internal.

SKOR MAKSIMAL 60
NILAI SELF NILAI
ASSESMENT HASIL
VALIDA
SI
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMEN T

1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian - Bila aspek

kinerja Puskesmas kinerja Puskesmas pelayanan
terdiri dari hasil kesehatan ≥ 91%
pencapaian dan cakupan hasil
pelaksanaan Pelayanan manajemen ≥ 8,5
Kesehatan dan nilai 10
Manajemen Puskesmas - Bila aspek
2. Penilaian kinerja pelayanan
Puskesmas kesehatan < 91%,
hasil manajemen ≥
8,5 atau
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMEN T

termasuk kategori aspek pelayanan

baik bila kesehatan ≥ 91%
tingkat pencapaian dan hasil
hasil pelaksanaan manajemen < 8,5
pelayanan nilai 5
kesehatan > - Bila aspek
91% dan pelayanan
cakupan hasil kesehatan < 91%,
manajemen ≥ 8,5 hasil manajemen <
8,5 nilai 0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat

Puskesmas kabupaten/kota umpan balik secara
diverifikasi dan melakukan verifikasi tertulis dan tepat
diberikan umpan dan memberikan umpan waktu, nilai 10
balik (feedback) balik terhadap penilaian - Bila terdapat
kinerja Puskesmas umpan balik secara
dalam bentuk tertulis tertulis tetapi tidak
setiap akhir tahun tepat waktu, nilai 5
berjalan atau pada awal - Bila tidak terdapat
tahun berikutnya umpan balik secara
tertulis,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20
NILAI HASIL
VALIDAS
I
 V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT

1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi semua

pengukuran indikator mutu secara kriteria, nilai 10
indikator mutu periodik sesuai dengan - Memenuhi
ketentuan yang sebagian kriteria
ditetapkan oleh kepala nilai 5
Puskesmas. - Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana - Memenuhi semua

internal audit (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan untuk 2. Dilaksanakanny a - Memenuhi
memantau mutu audit internal sesuai sebagian kriteria,
dan kinerja rencana nilai 5
puskesmas 3. Dilaksanakan tindak - Tidak memenuhi
lanjut audit internal semua kriteria, nilai
4. Disusun laporan 0
pelaksanaan audit
internal

3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi

mutu (pertemuan pertemuan tinjauan semua kriteria, nilai
tinjauan manajemen 10
manajemen), 2. Dilaksanakan - Memenuhi
sebagai wadah pertemuan tinjauan sebagian kriteria,
untuk evaluasi manajemen nilai 5
minimal setiap 3. Dilakukan tindak - Tidak memenuhi
semester lanjut pertemuan semua kriteria, nilai
tinjauan manajemen 0

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi

PPS berdasarkan semua kriteria
(Perencanaan rekomendasi nilai 10
NILAI HASIL
VALIDASI
 NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT

Perbaikan Strategi) survey akreditasi - Memenuhi

sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak sebagian kriteria
upaya perbaikan lanjut nilai 5
dan peningkatan PPS yang sudah - Tidak memenuhi
mutu secara disusun semua kriteria, nilai
berkesinambu 3. Dilakukan 0
ngan evaluasi tindak lanjut
PPS

5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus - Memenuhi semua

Insiden tepat waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus - Laporan tepat
Pasien dilaporkan waktu tetapi kasus
yang dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN
LINGKUNGAN
ELEMEN NILAI SELF
NO PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
budaya cuci tangan melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
dan tersedia dengan SOP. 10
sarana prasarana Minta petugas - Dilaksanakan tidak
cuci tangan simulasikan: sesuai SOP, nilai
 Memenuhi standar 5
 Tidak memenuhi - Tidak ada
standar SOP, nilai 0
 NILAI HASIL
VALIDASI

ATAN

HASIL NILAI
VALIDASI
2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
(sarung tangan, melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
masker, sepatu dengan SOP. 10
boot, apron, kaca Lihat pelaksanaan - Dilaksanakan tidak
mata/google, dll) terutama: sesuai SOP, nilai
ketika melakukan  di unit Laboratorium, 5
tindakan/kegiat an  Ruang Persalinan, - Tidak ada
tertentu  Ruang Tindakan, SOP, nilai 0
 Ruang Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan
lainnya

3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

dekontaminasi alat melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
kesehatan dengan SOP. 10
Lihat proses sterilisasi- Dilaksanakan tidak
alat sesuai SOP, nilai
5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan
kesehatan Kesehatan Lingkungan IKL dan
lingkungan (IKL) Puskesmas rekomendasi
(dilakukan minimal 1 ditindaklanjuti, nilai
kali setahun) 10
- Ada laporan
IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai 0

5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi semua

Limbah Medis pengelolaan limbah kriteria, nilai 10
(termasuk dalam medis di Puskesmas - Memenuhi
IKL) 1. Ada pemilahan sebagian kriteria
limbah medis dan (1,3,5)
non nilai 5
medis - Tidak memenuhi
 2. Limbah semua kriteria,
dimasukkan ke nilai 0
warna kantong yang
sesuai
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke
dalam safety box
4. Limbah
ditempatkan di TPS
B3
berijin
5. Diolah
dengan pengolahan
limbah B3
berizin dan
atau kerja sama
dengan pihak ketiga
pengolah limbah
B3
berizin

6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan

kesehatan petugas 1. Ada/tidak ada sesuai SOP, nilai
a. Tata kebijakan dan SOP dan 10
laksana pajanan lainnya - Dilaksanakan tidak
b. Tata 2. Dilaksanakan atau sesuai SOP, nilai
laksana pajanan tidak 5
bahan infeksius di - Tidak ada
tempat kerja SOP, nilai 0
c. Langkah dasar
tata laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP)
HIV
pada kasus

kecelakaan
kerja
 7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan
1. Ada Kebijakan, SOP, sesuai SOP, nilai
lainnya, untuk 10
memisahkan pasien - Dilaksanakan tidak
infeksius dengan sesuai SOP, nilai
pasien non infeksius, 5
misal ruang TB, ruang - Tidak ada
isolasi untuk rawat inap SOP, nilai 0
2. Dilaksanakan
atau tidak

8 Etika batuk Edukasi etika atuk, - Dilaksanakan

lihat: sesuai SOP, nilai
 Ada kebijakan, SOP 10
edukasi etika batuk - Dilaksanakan tidak
 Dilaksanakan atau sesuai SOP, nilai
tidak 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
9 Praktik menyuntik Memiliki SOP injeksi - Dilaksanakan
yang aman dan melaksanakan sesuai SOP, nilai
sesuai dengan SOP 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai
5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
dengan SOP 10
Kewaspadaan
- Dilaksanakan tidak
1 transmisi melalui
sesuai SOP, nilai
kontak
5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai SOP, nilai
droplet sesuai dengan SOP 10
 - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai
5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
transmisi melalui melaksanakan sesuai sesuai SOP, nilai
udara (air-borne dengan SOP 10
precautions) - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai
5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL
KLB/WABAH
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT

1 Kelengkapan Lihat kelengkapan - Kelengkapan ≥ 80%,

laporan SKDR laporan SKDR kumulatif nilai 10
dari minggu ke-1 - Kelengkapan antara
sampai dengan minggu 60% s.d.
berjalan. Koordinasi < 80%, nilai 5
dengan tenaga - Kelengkapan < 60%,
surveilans nilai 0
kabupaten/kota untuk
melihat ke
sistem SKDR

2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥ 80%,

SKDR SKDR kumulatif dari nilai 10
minggu ke-1 sampai - Ketepatan 60%
dengan minggu s.d. < 80%, nilai 5
berjalan. Koordinasi - Ketepatan < 60%,
dengan tenaga nilai 0
surveilans
kabupaten/kota
NILAI HASIL
VALIDAS
I
 untuk melihat ke sistem
SKDR
3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10
mingguan penyakit beberapa penyakit - Tidak ada, nilai 0
potensial KLB potensial KLB di
Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 30
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN NILAI SELF
PENILAIAN ASSESM
NO KRITERIA SKORING
ENT

A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
pelayanan pelayanan antenatal c
antenatal sesuai (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
standar. Panduan) 80% nilainya 10
DO: - Tercapai 60%
Pelayanan s.d. <
antenatal sesuai 80%
standar yaitu ibu b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 5
hamil yang program sesuai Tidak=0 - Tercapai <
mendapatkan manajemen 60%
pelayanan paling Puskesmas (dasar nilainya 0
sedikit 4 kali pengusulan-
selama penjadwalan-
kehamilannya pelaksanaan-
dengan distribusi monitoring- evaluasi-
waktu yaitu 1 kali tindak
pada trimester ke- lanjut)
1, 1 kali pada
trimester ke-2, dan c. Persentase ibu % ibu hamil
2 kali pada hamil yang mendap at-
trimester ke-3 mendapatkan kan
pelayanan sesuai pelayan an
standar. (Jumlah ibu antenat al
hamil yang sesuai
mendapatkan standar
pelayanan
antenatal
NILAI HASIL
VALIDAS
I
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
sesuai standar dibagi dikali 50%
dengan jumlah ibu
hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

memperoleh internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
pelayanan pelayanan bayi baru c
neonatal esensial. lahir (SK, SOP, - Tercapai ≥
DO: Pedoman, Panduan) 80%
Jumlah bayi baru - Tercapai 60%
baru lahir yang s.d. <
mendapatkan 80%
pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 5
neonatal esensial program sesuai Tidak=0 - Tercapai <
sesuai standar manajemen 60%
meliputi pada saat Puskesmas (dasar nilainya 0
lahir (0 – 6 jam) dan pengusulan-
setelah lahir (6 jam penjadwalan-
– 28 hari) terdiri pelaksanaan-
dari: monitoring- evaluasi-
● Saat lahir (0- 6 tindaklanjut)
jam)
1) Perawata n
neonatal 0-30 detik c. Persentase bayi % bayi baru
2) Perawata n baru lahir yang lahir
neonatal 30 detik – mendapatkan mendap
90 menit pelayanan neonatal atkan
esensial sesuai pelayan an
standar. (Jumlah bayi neonata l
baru lahir yang esensial
mendapatkan sesuai
pelayanan neonatal standar
esensial sesuai dikali 50%
standar dibagi
NILAI HASIL
VALIDAS
I
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
3) Perawata n dengan jumlah bayi
neonatal baru lahir yang ada
90 menit di wilayah kerja
– 6 jam Puskesmas, dikali
● Setelah lahir (6 100%)
jam – 28 hari)
1) Kunjunga n
Neonatal 1 (6 – 48
jam)
2) Kunjunga n
Neonatal
2 (3 hari
– 7 hari)
3) Kunjunga n
Neonatal
3 (8 hari
– 28 hari)

3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

memperoleh internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
pelayanan sesuai pelayanan bayi baru c
standar. lahir (SK, SOP, - Tercapai ≥
DO: Pedoman, 80% nilainya 10
Bayi baru lahir Panduan) - Tercapai 60%
yang memperoleh s.d. <
pelayanan sesuai 80%
standar meliputi: b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 5
1) Menjaga bayi program sesuai Tidak=0 - Tercapai <
tetap hangat manajemen Puskesmas 60%
2) Mengisap lendir (dasar pengusulan- nilainya 0
dari mulut dan penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring- evaluasi-
tindak
lanjut)
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
hidung (jika perlu) c. Persentase bayi % bayi baru
3) Keringkan baru lahir yang lahir
4) Memantau tanda mendapatkan mendap
bahaya pelayanan sesuai atkan
5) Klem, standar. (Jumlah bayi pelayan an
potong dan ikat tali baru lahir yang neonata l
pusat tanpa mendapatkan esensial
membubuhi pelayanan sesuai sesuai
apapun, kira-kira 2 standar dibagi dengan standar
menit* setelah lahir jumlah bayi baru lahir dikali 50%
6) Melakukan yang ada di wilayah
Inisiasi Menyusu kerja Puskesmas, dikali
Dini 100%)
7) Memberika n
suntikan vitamin K1
1 mg intramuskul
ar, di paha kiri
anterolatera l
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberika n
salep mata
antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaa n fisis
10) Memberi
imunisasi
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
Hepatitis B 0,5
mL
intramuskul ar,
di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
imunisasi dasar internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
lengkap. imunisasi dasar c
DO: lengkap (SK, - Tercapai ≥
 Jumlah bayi SOP, Pedoman, 80% nilainya 10
yang mendapatk Panduan) - Tercapai 60%
an imunisasi dasar s.d. <
lengkap adalah b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
jumlah bayi yang program sesuai Tidak=0 nilainya 5
telah berusia 9- manajemen Puskesmas - Tercapai <
11 bulan di (dasar pengusulan- 60%
wilayah kerja penjadwalan- nilainya 0
Puskesmas dalam pelaksanaan-
waktu 1 monitoring- evaluasi-
tahun telah tindak
mendapatk an lanjut)
imunisasi dasar
lengkap meliputi:
1) Hb0 1 c. Persentase bayi % bayi
kali yang mendapatkan mendap at-
2) BCG 1 imunisasi dasar kan
kali lengkap. (Jumlah bayi imunisa si
3) Polio yang telah dasar
tetes 4 mendapatkan lengkap
kali imunisasi dasar lengkap dikali 50%
dibagi Jumlah bayi
berusia 9-11
bulan dalam 1 tahun
dalam wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
4) DPT-HB- HIB 3
kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
 Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan jenis
antigen pada
kohort bayi
dan
atau buku KIA
di setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas,
dll)

C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
yang mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
penanganan penanganan balita gizi c
sesuai standar di buruk (SK, SOP, - Tercapai ≥
Puskesmas Pedoman, Panduan) 80% nilainya 10
DO: - Tercapai 60%
Tata laksana anak s.d. <
balita dengan 80%
BB/TB< -3 SD b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 5
dan atau dengan program sesuai Tidak=0 - Tercapai <
gejala klinis yang manajemen Puskesmas 60%
dirawat inap (dasar pengusulan- nilainya 0
maupun rawat penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
jalan di fasilitas evaluasi-tindak
pelayanan lanjut)
kesehatan atau c. Persentase balita % balita
masyarakat sesuai gizi buruk yang gizi buruk
dengan standar mendapatkan yang
Tata Laksana Gizi penanganan sesuai mendap
Buruk (TAGB) standar. (Jumlah kasus atkan
balita gizi buruk yang penang
mendapatkan anan
penanganan sesuai sesuai
standar di wilayah kerja standar
Puskesmas dibagi dikali 50%
jumlah kasus balita gizi
buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
TBC internal program TBC Tidak=0 kriteria a, b dan
mendapatkan (SK, SOP, c
pelayanan Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
kesehatan sesuai 80% nilainya 10
standar. - Tercapai 60%
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% s.d. <
 Orang terduga program sesuai Tidak=0 80%
TBC adalah orang manajemen Puskesmas nilainya 5
yang kontak erat (dasar pengusulan- - Tercapai <
dengan penjadwalan- 60%
penderita pelaksanaan- nilainya 0
monitoring-

ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
 TBC dan evaluasi-tindak
atau yang lanjut)
menunjukka n c. Persentase orang % orang
gejala batuk ≥ terduga TBC terduga
2 minggu diserta mendapatkan TBC
dengan gejala pelayanan kesehatan mendap
lainnya. sesuai standar. (Jumlah atkan
 Pelayanan orang terduga TBC pelayan an
orang terduga yang dilakukan sesuai
TBC sesuai pemeriksaan penunjang standar
standar meliputi: dibagi jumlah orang dikali 50%
1) Pemeriks aan terduga TBC dalam
klinis meliputi kurun waktu satu tahun
pemeriks aan di wilayah kerja
gejala dan tanda Puskesmas, dikali
2) Pemeriks aan 100%)
penunjan g
adalah pemeriks
aan dahak
dan/atau bakteriol
ogis dan/atau
radiologi s
3) Edukasi
perilaku berisiko
dan
pencega

ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
han penulara
n
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
risiko terinfeksi HIV internal program HIV Tidak=0 kriteria a, b dan
mendapatkan (SK, SOP, c
pelayanan Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
kesehatan sesuai 80% nilainya 10
standar. - Tercapai 60%
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% s.d. <
 Orang dengan program sesuai Tidak=0 80%
risiko terinfeksi HIV manajemen Puskesmas nilainya 5
adalah (dasar pengusulan- - Tercapai <
1) Ibu hamil penjadwalan- 60%
2) Pasien TBC pelaksanaan- nilainya 0
3) Pasien Infeksi monitoring- evaluasi-
Menular Seksual tindak
(IMS) lanjut)
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang
berhubun gan c. Persentase orang % orang
seks dengan lelaki dengan risiko terinfeksi dengan
6) Transgen HIV mendapatkan risiko
der/waria pelayanan kesehatan terinfeks i
7) Penggun a sesuai standar (Jumlah HIV
napza suntik orang dengan risiko mendap
8) Warga binaan terinfeksi HIV yang atkan
Pemasya rakatan mendapatkan pelayan an
pelayanan sesuai kesehat an
standar dibagi jumlah sesuai
orang dengan risiko standar
terinfeksi HIV dalam 1 dikali 50%
tahun di wilayah kerja

ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
  Pelayanan Puskesmas,
kesehatan yang dikali 100%)
diberikan kepada
orang dengan
risiko terinfeksi
HIV sesuai
standar meliputi:
1) Eduka si
perilak u berisik o
dan pence gahan
penula ran
2) Skrinin
g denga n pemeri
ksaan Tes Cepat
HIV

3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

dilakukan internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
pemeriksaan pemeriksaan Hepatitis B c
Hepatitis B. pada ibu hamil (SK, - Tercapai ≥
DO: SOP, Pedoman, 80% nilainya 10
Pemeriksaan Panduan) - Tercapai 60%
Hepatitis B s.d. <
dilakukan 80%
kepada Ibu Hamil b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 5
sesuai program sesuai Tidak=0
manajemen
ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
 standar meliputi: Puskesmas (dasar - Tercapai <
1) Edukasi pengusulan- 60%
pencegaha n penjadwalan- nilainya 0
dan pelaksanaan-
pengendalia n monitoring-
penularan Hepatitis evaluasi-
B tindaklanjut)
2) Deteksi dini
dilakukan dengan c. Persentase ibu % ibu hamil
pemeriksaa n Tes hamil yang yang
Cepat HbSAg dilakukan pemeriksaan dilakuka n
3) Deteksi dini Hepatitis B. (Jumlah Ibu pemerik
Hepatitis B Hamil yang saan
minimal 1 kali mendapatkan Hepatiti s B
selama kehamilan pemeriksaan Hepatitis B dikali 50%
di fasilitas sesuai standar dibagi
pelayanan jumlah Ibu Hamil dalam
kesehatan 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

berat yang internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
mendapatkan ODGJ Berat (SK, SOP, c
pelayanan Pedoman, - Tercapai ≥
kesehatan jiwa Panduan) 80% nilainya 10
sesuai standar. - Tercapai 60%
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% s.d. <
Pelayanan program sesuai Tidak=0 80%
kesehatan pada manajemen Puskesmas nilainya 5
ODGJ berat sesuai (dasar pengusulan- - Tercapai <
standar bagi penjadwalan- 60%
psikotik akut dan pelaksanaan- nilainya 0
monitoring- evaluasi-
tindak
lanjut)

ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
 Skizofrenia c. Persentase ODGJ % ODGJ
meliputi: berat yang berat yang
1) Pemeriksaa n mendapatkan mendap
kesehatan jiwa pelayanan kesehatan atkan
meliputi jiwa sesuai standar. pelayan an
pemeriksaa n (Jumlah ODGJ berat di kesehat an
status mental dan wilayah kerja kab/kota jiwa sesuai
wawancara yang mendapatkan standar
2) Edukasi pelayanan kesehatan dikali 50%
kepatuhan minum jiwa sesuai standar
obat dalam kurun waktu satu
3) Rujukan jika tahun dibagi jumlah
diperlukan ODGJ berat dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100)

5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

tahun, yang internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
mendapatkan PANDU PTM c
pelayanan terpadu (SK, SOP, - Tercapai ≥
(PANDU) di Pedoman, Panduan) 80% nilainya 10
Puskesmas. - Tercapai 60%
DO: s.d. <
 Skrining faktor b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
resiko PTM adalah program sesuai Tidak=0 nilainya 5
skrining yang manajemen Puskesmas - Tercapai <
dilakukan minimal (dasar pengusulan- 60%
1 kali setahun penjadwalan- nilainya 0
meliputi: pelaksanaan-
monitoring- evaluasi-
tindaklanjut)

ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
 o pengukur an c. Persentase orang % ODGJ
TB, BB, usia ≥ 15 tahun, berat yang
Lingkar Perut yang mendapatkan mendap
o pengukur an pelayanan terpadu atkan
TD, Pemeriks (PANDU) di pelayan an
aan gula darah, Puskesmas. (Jumlah kesehat an
anamnes a orang usia ≥ 15 tahun jiwa sesuai
perilaku beresiko yang mendapatkan standar
(merokok pelayanan terpadu dikali 50%
) (PANDU) di Puskesmas
o penggun aan dibagi jumlah orang
CHARTA usia ≥ 15 tahun di
PREDIK SI PTM wilayah kerja
 Membina Puskesmas, dikali
Posbindu di 100%).
wilayah kerjanya
 Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanga nan
sesuai standard
o Konselin g
Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
o memberi kan
penyuluh an

ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
 Kesehata n
o Melakuk an
rujukan ke
Fasyank es
jika diperluka
n

6 Wanita usia 30 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

– 50 tahun yang internal program deteksi Tidak=0 kriteria a, b dan
sudah menikah dini kanker leher rahim c
atau berhubungan dengan IVA dan - Tercapai ≥
seksual yang kanker payudara 80% nilainya 10
melakukan deteksi dengan SADANIS (SK, - Tercapai 60%
dini kanker leher SOP, Pedoman, s.d. <
rahim dengan IVA Panduan) 80%
dan kanker nilainya 5
payudara dengan - Tercapai <
SADANIS. 60%
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 0
 Jumlah wanita program sesuai Tidak=0
usia 30 – 50 manajemen Puskesmas
tahun yang sudah (dasar pengusulan-
menikah atau penjadwalan-
berhubunga n pelaksanaan-
seksual yang monitoring- evaluasi-
melakukan deteksi tindak
dini kanker leher lanjut)
rahim dengan IVA

c. Persentase wanita %
usia 30 – wanita usia
50 tahun yang sudah 30
menikah atau – 50
berhubungan seksual tahun yang
yang melakukan sudah
deteksi dini menikah
kanker leher atau
berhubu
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I

NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
dan kanker rahim dengan ngan
payudara dengan IVA dan kanker seksual
SADANIS payudara dengan yang
 Tersediany a SADANIS. melakuk an
SDM (Jumlah wanita usia deteksi dini
kesehatan yang 30 – 50 tahun yang kanker
terlatih sudah menikah leher rahim
 Tindaklanjut atau berhubungan dengan IVA
IVA positif seksual yang dan kanker
dengan krioterapi melakukan deteksi payudar a
di FKTP atau dini kanker leher dengan
merujuk ke rahim dengan IVA SADANI
FKTP yang dan kanker S dikali
mempunyai payudara dengan 50%
krioterapi SADANIS
 Rujukan ke dibagi jumlah
FKRTL untuk wanita usia 30
kasus yang – 50 tahun di
tidak dapat wilayah kerja
ditangani di Puskesmas, dikali
FKTP 100%.

7 Penderita DM usia a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

15 tahun ke atas internal program DM Tidak=0 kriteria a, b dan
yang mendapatkan (SK, SOP, Pedoman, c
pelayanan sesuai Panduan) - Tercapai ≥
standar. 80% nilainya 10
DO: - Tercapai 60%
Pelayanan b. Pelaksanaan Ya=25% s.d. <
kesehatan DM program sesuai Tidak=0 80%
sesuai standar manajemen Puskesmas nilainya 5
meliputi: (dasar pengusulan- - Tercapai <
1) Pengukuran penjadwalan- 60%
gula darah pelaksanaan- nilainya 0
minimal 1 monitoring-
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
kali sebulan di evaluasi-
fasilitas pelayanan tindaklanjut)
kesehatan c. Persentase %
2) Edukasi penderita DM usia penderit a
perubahan gaya 15 tahun ke atas DM usia 15
hidup dana tau yang mendapatkan tahun ke
mutrisi pelayanan sesuai atas yang
3) Terapi standar (Jumlah mendap
farmakologi penderita DM usia ≥ atkan
4) Melakukan 15 tahun yang pelayan an
rujukan jika mendapatkan sesuai
diperlukan pelayanan kesehatan standar
sesuai standar dibagi dikali 50%
jumlah penderita DM
usia ≥ 15 tahun dalam
1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%)

8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

penderita internal program Tidak=0 kriteria a, b dan
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, SOP, c
tahun yang Pedoman, - Tercapai ≥
mendapatkan Panduan) 80% nilainya 10
pelayanan - Tercapai 60%
kesehatan sesuai b. Pelaksanaan Ya=25% s.d. <
standar. program sesuai Tidak=0 80%
DO: manajemen nilainya 5
Pelayanan Puskesmas (dasar - Tercapai <
kesehatan pengusulan- 60%
hipertensi sesuai penjadwalan- nilainya 0
standar meliputi: pelaksanaan-
1) Pengukuran monitoring- evaluasi-
tekanan tindak
lanjut)
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
darah minimal c. Persentase %
1 kali sebulan di penderita Hipertensi ≥ penderit a
fasilitas 15 tahun yang Hiperten si
pelayanan mendapatkan ≥ 15 tahun
kesehatan pelayanan kesehatan yang
2) Edukasi sesuai standar mendap
perubahan gaya (Jumlah penderita atkan
hidup dan/atau hipertensi usia pelayan an
kepatuhan minum ≥ 15 tahun yang kesehat an
obat mendapakan sesuai
3) Terapi pelayanan kesehatan standar
farmakologi sesuai standar dibagi dikali 50%
jumlah penderita
hipertensi dalam 1
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b dan
dan intervensi terkait kunjungan c
awal. keluarga dan - Tercapai ≥
DO: intervensi awal (SK, 80% nilainya 10
Keluarga yang SOP, Pedoman, - Tercapai 60%
telah dikunjungi Panduan) s.d. <
dan diintervensi 80%
awal adalah nilainya 5
keluarga yang b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai <
telah mendapatkan program sesuai Tidak=0 60%
kunjungan Tim manajemen nilainya 0
Pembina Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
Keluarga yang monitoring- evaluasi-
memantau kondisi tindak
kesehatan lanjut)
keluarga c. Persentase %
berdasarkan 12 keluarga yang telah keluarg a
indikator keluarga dikunjungi dan yang telah
sehat dan diintervensi awal dikunjun gi
dilakukan (Jumlah keluarga yang dan
intervensi awal telah dikunjungi dan interven si
diintervensi awal awal dikali
dibagi jumlah seluruh 50%
keluarga di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b dan
dan dilakukan terkait intervensi lanjut c
intervensi lanjut (SK, SOP, - Tercapai ≥
DO: Pedoman, 80% nilainya 10
Keluarga yang Panduan) - Tercapai 60%
telah dikunjungi s.d. <
dan diintervensi b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
awal direncanakan program sesuai Tidak=0 nilainya 5
Puskesmas untuk manajemen - Tercapai <
dilakukan Puskesmas (dasar 60%
intervensi lanjut pengusulan- nilainya 0
sesuai dengan penjadwalan-
permasalahan pelaksanaan-
kesehatan yang monitoring- evaluasi-
ada di tindak
keluarga tersebut lanjut)

c. Persentase keluarga %
yang telah dikunjungi keluarg a
dan dilakukan yang telah
intervensi lanjut dikunjun gi
dan
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
berdasarkan 12 (jumlah keluarga dilakuka n
indikator keluarga yang dilakukan interven si
sehat. intervensi lanjut lanjut dikali
dibagi jumlah 50%
seluruh keluarga
yang direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%
Keluarga)

3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n

Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b dan
DO: terkait peningkatan c
 Peningkata n IKS (SK, SOP, - Tercapai ≥
IKS di Pedoman, 80% nilainya 10
Puskesmas Panduan) - Tercapai 60%
merupakan kondisi s.d. <
dimana nilai IKS b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
wilayah program sesuai Tidak=0 nilainya 5
Puskesmas pada manajemen - Tercapai <
saat dilakukan Puskesmas (dasar 60%
monitoring dan pengusulan- nilainya 0
evaluasi lebih penjadwalan-
tinggi dibandingka pelaksanaan-
n dengan nilai monitoring- evaluasi-
IKS sebelumnya tindaklanjut)
(dalam rentang
waktu minimal 6
bulan) Adanya peningkatan • IKS
IKS menin gkat
dibandingkan dengan = 50%
tahun sebelumnya • IKS
atau periode evaluasi tetap =
sebelumnya 25%
• IKS
turun = 0
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
NILAI HASIL
VALIDAS
I
 ELEMEN NILAI
PENILAIAN SELF
NO KRITERIA SKORING
ASSESM
ENT
 Penilaian
peningkatan IKS
dilakukan jika
cakupan
kunjungan
keluarga
>50%

SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dike
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun
mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who,
Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH
ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI

MANAJEMEN
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
 NILAI HASIL
VALIDAS
I

n, untuk segera dikejar

nerja dapat dicapai).
di akhir tahun

n target sasaran, dan

What, Why, Who,

M TABEL DIBAWAH

INOVASI
MANAJEMEN
 1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER
1 Pemenuhan Sumber Daya
2 Perencanaan Puskesmas
3 Penggerakan dan Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan
4 Penilaian Kinerja Puskesmas

5 Peningkatan Mutu Puskesmas

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
6 dan Kesehatan Lingkungan

Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit

7 Menular Potensial KLB/Wabah

8 Cakupan Indikator Program

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain
≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
 NILAI AKHIR
Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%

Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%

Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%

Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%

Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%

Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

gkari salah satu penilaian)

r bernilai ≥ 80%
dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai

nuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1

5 DST

Tim TPCB
1

1
………………….……
Nama tim TPCB / ………/…………..........
nomor telepon 2
seluler …………………………
……/…………............
3

.................................../
........................

Tanggal Pembinaan …………………………

…………………………
2
TANGGAL PELAKSANAAN

Tandatangan

3
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :

ANGGOTA TPCB : 1. ....

2. ....

3. ....

NAMA CLUSTER BINAAN :

JENIS
PEMBINAAN
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN

1 2 3 4 5 6

Keterangan:

Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan

Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas

Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung

 TAHUN:

RENCANA TINDAK TARGET WAKTU

LANJUT PENYELESAIAN
REKOMENDASI
PKM DINKES
KAB/KOTA

7 8 9 10

Tempat, tanggal/bulan/tahun Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)