PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Guna Baru No. Rangkang Telp. (0562) 441639 Fax. (0562) 441826
BENGKAYANG Kode Pos : 79211

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS

KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
1 Nama Kepala Puskesmas/ Yang Tanda tangan
Melakukan pengisian ………………………………………
……….

Instrumen

2 Nomor telepon seluler ………………………………………

……….

………………………………………
3 Tanggal Pengisian ……….

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas ……………………………………………………………………
…………

2 Nomor Registrasi - -

3 Tanggal Pendirian - -

4 Alamat ……………………………………………………………………
…………

5 Kecamatan

6 Kabupaten/Kota

7 Provinsi

8 Nomor Telepon Puskesmas

dan Nomor Telepon Whatsapp
8 Nomor Telepon Puskesmas
dan Nomor Telepon Whatsapp

9 Alamat e-mail dan website

 III. DATA UMUM
III. A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor Sertifikat Standar

2 Tanggal terbit Sertifikat Standar

3 Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah

kerja:
1.Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2.Puskesmas Kawasan Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
4.Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil

Berdasarkan kemampuan pelayanan:

1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III. B LOKASI PUSKESMAS

1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2 Tidak

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik

2 Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas 1. Ya 2 Tidak
PU
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2 Tidak

Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang

4 rawan terhadap tanah longsor 1. Ya 2 Tidak

Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai 1. Ya 2 Tidak

atau badan air yang dapat mengikis pondasi
5

6 Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan

jalur patahan aktif 1. Ya 2 Tidak

7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2 Tidak

8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir

1. Ya 2 Tidak

9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2 Tidak

10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai

1. Ya 2 Tidak

11 Puskesmas mudah dijangkau oleh 1. Ya 2 Tidak

masyarakat
12 Puskesmas memiliki akses transportasi
1. Ya 2 Tidak

Tersedia jalur yang aksesibel untuk 1. Ya 2 Tidak

13 penyandang disabilitas yang rapi dan bersih
14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi
dan bersih 1. Ya 2 Tidak

Tersedia pagar keliling untuk pengamanan 1. Ya 2 Tidak

15 Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
 Puskesmas tidak berdiri di area sekitar 1. Ya 2 Tidak
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
16 Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)

Catatan : Kolom G diisi angka jawaban 1 atau 2

III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 1. Ya 2 Tidak
60%
2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2 Tidak

3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2 Tidak

4 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur

berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius serta 1. Ya 2 Tidak
zona pelayanan
5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman 1. Ya 2 Tidak
di semua bagian
6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak

7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan 1. Ya 2 Tidak

bersih
8 Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7 o 1. Ya 2 Tidak

9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap 1. Ya 2 Tidak

dan tidak berbau

10 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019

dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak

11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang 1. Ya 2 Tidak

mudah terlihat dari jarak jauh

12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2 Tidak

14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi 1. Ya 2 Tidak
baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15 terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak

Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak

16 menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2 Tidak
dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik
17 minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2 Tidak
bersih
18 Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak 1. Ya 2 Tidak
19 Material lantai
berpori, dan Puskesmas
dalam kondisikuat,
baik,kedap
rapi danair,bersih
permukaan rata, 1. Ya 2 Tidak
20 Lantai KM/WC
tidak licin, bewarnaPuskesmas dari dalam
terang, dan bahan kondisi
yang tidak licin,
baik, rapiair
dan 1. Ya 2 Tidak
21 Lebar
bersih.bukaan
buangan tidak pintu utama Puskesmas
menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2 Tidak
22 Lebar
bersih bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 1. Ya 2 Tidak
23 Pintu
120 cmKM/WC
dan dalam pasien terbuka
kondisi keluar
baik, rapi dan bersih
lebar daun pintu 1. Ya 2 Tidak
24 Material
minimal 90pintucmuntuk KM/WC
serta mudah kedap
untuk di air
buka dan ditutup serta 1. Ya 2 Tidak
25 dalam kondisi baik, rapi, bersih 1. Ya 2 Tidak
Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas
26 Halaman
dilengkapiPuskesmas tidak banjir/tergenang
dengan handrail yang memiliki posisiair saatdan
hujan, 1. Ya 2 Tidak
27 Tersedia
dalam drainase
kondisi
ketinggian yang
baik,
disesuaikan baik
dan sehingga
rapidengan bersih
pengguna tidak membuat
kursi banjir
roda dan 1. Ya 2 Tidak
28 Kursi
saat ruang
hujan tunggu
turun. cukup/memadai untuk
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang jumlah pasien 1. Ya 2 Tidak
29 Meubelair
yang datang,Puskesmas
tidak sempit dalam
dan kondisi baik, rapi dan
tidak menganggu alurbersih 1. Ya 2 Tidak
30 Terdapat tempat poster
pelayanan/koridor serta penyuluhan yang tertata rapi dan 1. Ya 2 Tidak
31 Terdapat tempat khusus
bersih di bangunan pemasangan spanduk edukasi
Puskesmas 1. Ya 2 Tidak
32 Terdapat
kesehatantaman obatdan
yang rapi yang ditertata
halaman rapiPuskesmas
di area Puskesmas
1. Ya 2 Tidak
33 Puskesmas bebas dari asap rokok
1. Ya 2 Tidak
34 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2 Tidak
35 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2 Tidak
36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing
1. Ya 2 Tidak
 37 Angka Bebas Jentik 100%
1. Ya 2 Tidak
38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2 Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap
39 ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap 1. Ya 2 Tidak

Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak ada
40
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak ada
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak ada
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak ada
41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak ada
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak ada
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak ada
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak ada
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak ada
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak ada
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak ada
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak ada
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ada 2. Tidak ada
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak ada
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak ada
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak ada
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak ada
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak ada
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak ada
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak ada
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak ada
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak ada
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak ada
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak ada
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak ada
 b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak ada
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak ada
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak ada
e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry) 1. Ada 2. Tidak ada
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak ada
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak ada
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki 1. Ada 2. Tidak ada
i.
danRumah dinas tenaga
perempuan, kesehatan
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh 1. Ada 2. Tidak ada
j. Parkir kendaraan roda 2
penyandang disabilitas dan lansia) 1. Ada 2. Tidak ada
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak ada
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak ada
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak ada
n. Ruang Lainnya …………………………… 1. Ada 2. Tidak ada

Catatan : Kolom F diisi angka jawaban 1 atau 2

III.D PRASARANA PUSKESMAS
1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan,
minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak
ruangan tersebut

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi

1. Ya 2. Tidak
yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan

1. Ya 2. Tidak
yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan

1. Ya 2. Tidak
yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang

1. Ya 2. Tidak
laboratorium yang terawat dan bersih

Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan

kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak
1. Ya 2. Tidak
dari petugas
kesehatan ke arah pasien

Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat

nyaman dan aman pasien dan petugas Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak

 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak

2 SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi

1. Ya 2. Tidak
merata

Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi

dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor 1. Ya 2. Tidak
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux

Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar;

1. Ya 2. Tidak
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300 Lux

Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum,

Dapur & Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan rata- 1. Ya 2. Tidak
rata 100 Lux

3 SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di

Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta 1. Ya 2. Tidak
mengalir 24 jam

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi

1. Ya 2. Tidak
untuk pasien rawat jalan 15- 20 liter/orang/hari

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi

1. Ya 2. Tidak
untuk pasien rawat inap 40- 60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi
1. Ya 2. Tidak
untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari

1. Perusahaan Air Minum

Sumber Air Bersih
2. Sumber Air Tanah
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan)
3. Lainnya………………………

Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan

dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk menjaga, 1. Ya 2. Tidak
kemiringan saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius,

benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak
sampah non infeksius

Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah

B3 Puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin

Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang

pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
1. Ya 2. Tidak
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum
booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
 Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
1. Ya 2. Tidak
mengeringkan tangan di dekat wastafel

Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca

persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika
dengan resapan maka harus secara rutin dilakukan 1. Ya 2. Tidak
penyedotan
4 SISTEM KELISTRIKAN
1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan
Sumber daya listrik utama Puskesmas bakar cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………

Kekuatan daya listrik PLN …………………………… VA

Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power Supply (UPS)

Kekuatan daya listrik cadangan

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan 1. Ya 2. Tidak
pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal 1. Ya 2. Tidak
75% dari daya listrikkabel
Peletakan/penataan normal
listrik Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak
5 kondisi
SISTEM yang aman, baik dan rapi.
KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
b. Tersedia te;epon seluler khusus Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ya 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area 1. Ya 2. Tidak
ruang tunggu
 f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang 1. Ya 2. Tidak
jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang 1. Ya 2. Tidak
mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang 1. Ya 2. Tidak
menginformasikan
i. Terdapat perkiraan nomor urut pelayanan
waktu antrian pasien
untukyang
range 1. Ya 2. Tidak
6 sedang
nomor di panggil
antrian
SISTEM GAS MEDIS tertentu
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna 1. Ya 2. Tidak
Saat
putihdigunakan
dan dalamtabung
kondisigas medis
baik harus menggunakan 1. Ya
dan bersih 2. Tidak
Saat tabung tidak digunakan tabung
pengaman seperti troli tabung atau dirantaiharus dan dalam 1. Ya 2. Tidak
7 SISTEM
menggunakan
kondisi PROTEKSI
rapi PETIR
tutup pelindung/katup yang dipasang erat
Puskesmas
dan mempunyai sistem proteksi petir terstandar 1. Ya 2. Tidak
8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan 1. Ya 2. Tidak
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang
(APAR) dalam kondisi baik, rapi dan bersihminimal satu buah, 1. Ya 2. Tidak
APAR diletakan
antara satu pada dinding
dan lainnya dengan
tidak boleh ketinggian
melebihi 15 antara
m, 1. Ya 2. Tidak
15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam kondisi baik, 1. Ya
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 2. Tidak
9 SISTEM
rapi PENGENDALIAN KEBISINGAN
dan bersih
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan 1. Ya 2. Tidak
Intensitas
puskesmaskebisingan
tidak lebihequivalen
dari 75 dBAdi dalam bangunan 1. Ya 2. Tidak
SISTEM TRANSPORTASI
puskesmas tidak lebih dari 65 VERTIKAL DALAM PUSKESMAS
10
a. Bila Tangga, maka: 1. Ya 2. Tidak Sesuai
b. Bila Ram, Apakah itu: 1. Ya 2. Tidak Sesuai
11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/

Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: ……. Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu

Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. Tidak Ada
…………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail Unit
1. Ada 2. Tidak Ada
 d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan
berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat yang 1. Ada 2. Tidak Ada
lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,
bersih dan berfungsi serta mempunyai alat
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan 1. Ya 2. Tidak

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang

jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien 1. Ya 2. Tidak

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

Catatan : Kolom E diisi angka jawaban 1 atau 2

III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
1 Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
5 Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
6 Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
7 Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
8 Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
9 Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
11 Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
12 Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai 1. Ada, Lengkap

14 kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

15 Set ASI 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
16 Set Laboratorium 1. Ada, Lengkap
17 Set Farmasi 1. Ada, Lengkap
18 Set Rawat Inap* 1. Ada, Lengkap
19 Set Sterilisasi 1. Ada, Lengkap
20 Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
21 Set Puskesmas Keliling
Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan Dokter 1. Ada, Lengkap
22 Kit Keperawatan
Layanan Primer Kesehatan Masyarakat 1. Ada, Lengkap
23 Kit Imunisasi 1. Ada, Lengkap
24 Kit UKS 1. Ada, Lengkap
25 Kit UKGS 1. Ada, Lengkap
26 Kit Bidan 1. Ada, Lengkap
27 Kit Posyandu 1. Ada, Lengkap
28 Kit Sanitarian 1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 1. Ada, Lengkap
30 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1. Ada, Lengkap
Kembang (SDIDTK)
 Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan
31 yang mengandung air raksa (Hg) untuk tensimeter, 1. Ya 2. Tidak
termometer, amalgam gigi.

32 Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan 1. Ya 2. Tidak

33 Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang
satu tahun sekali 1. Ya 2. Tidak
34 Alat
mempunyai izinPuskesmas
kesehatan edar. yang telah selesai digunakan 1. Ya 2. Tidak
35 Puskesmas telah
diletakan pada menggunakan
tempatnya dalamalat kesehatan
kondisi produk
rapi dan bersih. 1. Ya 2. Tidak
dalam negeri

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

1 Melaksanakan pengisian dan update 1. Ya 2. Tidak
2 Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%

Catatan : Kolom E diisi angka jawaban 1 atau 2

III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain…………………………………
……

Apakah kepala Puskesmas telah

mengikuti pelatihan Manajemen
Puskesmas
1 1. Ya 2. Tidak

2 Melaksanakan pengisian dan

update berkala Aplikasi
1. Ya 2. Tidak
SISDMK

4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIU N TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIA N DAERA H LAIN DEPAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5
+6+7+
8

a. Dokter 0
b. Dokter Layanan
Primer (DLP) 0
c. Dokter Gigi 0
 d. Perawat 0
e. Bidan 0
f. Tenaga promosi
kesehatan dan ilmu
perilaku
0
g. Tenaga sanitasi
lingkungan 0
h. Nutrisionis 0
i. Apoteker 0
j. Tenaga teknis
kefarmasian 0
k. Ahli teknologi
laboratorium medik
0
l. Tenaga sistem
informasi kesehatan
0
m. Tenaga administrasi
keuangan
0
n.Tenaga ketatausahaan 0
o.Pekarya 0
p.Lain-lain, sebutkan: 0
1) Tenaga kesehatan 0
2) …………
tradisional 0
TOTAL 0
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas 1. Ya (bukti ditunjukkan)

hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang 2. Tidak
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas

2 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik:

hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

3 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik:

hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

4 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik:

hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik:
hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

6 Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring 1. Ya 2. Tidak

evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di
atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan Puskesmas
Saudara?

7 Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana 1. Ya 2. Tidak

melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan
mutu saat Saudara melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?

8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja
upaya inovasi Saudara? untuk mencapai target kinerja & mutu
layanan Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target
kinerja & mutu layanan Puskesmas sebelum
target waktu yg ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan percepatan
 9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 1. > 0,800
2. 0,500-0,800
3. < 0,500

Catatan : Kolom D diisi angka jawaban 1 atau 2

1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO KRITERIA SKORING

ELEMEN PENILAIAN

1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

bangunan Puskesmas standar bangunan Puskesmas 60 %
yang tercantum dalam s.d. < 80 % 5
ASPAK dan sudah divalidasi
pada saat pembinaan

< 60% 0

2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

prasarana standar prasarana Puskesmas 60 %
yang tercantum dalam s.d. < 80 % 5
ASPAK dan sudah divalidasi
pada saat
pembinaan
< 60% 0

3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

peralatan Puskesmas standar peralatan 60 %
Puskesmas yang s.d. < 80 % 5
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi pada < 60% 0
saat pembinaan

4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh obat 10

Puskesmas sesuai dengan 80% -
(100%) 5
RKO < 80 % 0
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya 3
Ketersediaan Obat dilakukan untuk dokumen
mencegah/mengatasi
kekosongan atau 10
kekurangan obat di
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian
Ketersediaan Tersedianya 2 5
2. Dokumen Perencanaan Hanya
dokumen 0
Kebutuhan Obat tersedia satu
dokumen atau
tidak ada
6 Pemenuhan sumber Jenis dan jumlah SDM SDM
daya manusia (SDM) kesehatan Puskesmas Kesehatan
terpenuhi sesuai analisis Puskesmas
beban kerja (Permenkes sesuai ABK
33 tahun 2015 tentang 10
Analisis Beban Kerja SDM
Kesehatan) Standar
minimal sesuai dengan
Permenkes 43 tahun 2019 5
SDM
tentang Puskesmas 0
SDM
Kesehatan
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan Aplikasi
Kesehatan
Puskesmas 10
Rujukan Terintegrasi terintegrasi sudah Aplikasi
Sisrute
Puskesmas
sesuai standar 5
(Sisrute) diterapkan ditandai Aplikasi
Sisrute
tersedia telah
dan
tidak sesuai 0
8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas
dengan : Pemanfaatan Pencata
Sisrute
tersediatan dan
belum
tetapi
dimanfaatkan
Informasi Puskesmas telah diterapkan dengan baik pelapor an
frekuensi
di Puskesmas ditandai dilakuka n
dengan: adanya pencatatan sesuai ketentu 10
dan pelaporan Puskesmas an dan tepat
dalam bentuk elektronik atau waktu
non elektronik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun Pencata tan dan 5
2019 tentang Sistem Pencata tan dan
pelapor an 0
SKOR MAKSIMAL
Informasi Puskesmas) 80 pelapor
dilakukaann tidak
dilakuka n
sesuai ketentu
sesuai dengan
 NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESM ENT VALIDASI
0 0
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
ELEMEN PENILAIAN
NO KRITERIA
1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai
berdasarkan analisis Rencana Pelaksanaan Kegiatan
masalah kesehatan untuk (RPK) tahun berjalan. Tahun
memenuhi kebutuhan & berjalan akan disebut
harapan masyarakat: sebagai tahun N.
b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian
Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) tahun N menjadi RPK
tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya
yang dialokasikan untuk
Puskesmas (APBN, APBD,
Dana Kapitasi, dana lain), jika
terdapat ketidaksesuaian
antara usulan anggaran
dengan anggaran yang
diterima oleh Puskesmas
NILAI SELF
ASSES MENT
SKORING
Ada dokumen RPK tahun
berjalan (N)
10
Tidak ada dokumen perencanaan
Dilakukan penyesuaian kegiatan secara
keseluruhan dari RUK tahun N menjadi
RPK tahun N
berdasarkan ketersediaa n sumber daya
yang dialokasikan untuk Puskesmas
(APBD, APBN, Dana Kapitasi, dana lain)
10
Tidak semua kegiatan di RUK tahun N
yang disesuaikan menjadi RPK tahun N
5
 Tidak dilakukan penyesuaian RUK tahun N
menjadi RPK tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk Puskesmas/tidak ada 0
kaitan antara RUK tahun N dengan RPK
tahun N

b.2 RPK disusun RPK disusun secara rinci (Januari s.d

secara rinci Desember), berdasarkan usulan program
(Januari s.d dengan memperhati kan kondisi dan situasi
Desember) lokal (contoh: bulan puasa, musim, dan 10
berdasarkan lain-lain)
usulan pengelola
program dengan
memperhatikan RPK disusun secara rinci (Januari s.d
kondisi dan situasi Desember), tidak berdasarkan usulan
lokal (contoh: pengelola program 5
bulan puasa,
musim, dll)

Tidak disusun RPK secara rinci (bulanan)

0

b.3 RPK dan draft RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan 10
RKA tahun (N) Hanya
PuskesmasRPK,ke
atau hanya
Dinkes draft RKA
Kab/Kota tahun
untuk 5
diserahkan RPK
N, dandiserahkan
yang
mendapatkandraft persetujuan
RKAtahun (N)
ke Dinkes tidak
Kab/Kota
rincian 0
c. Puskesmas mempunyai Puskesmas
diserahkan
anggaran RKA menyusun
Puskesmas dokumen
waktuRUK
ke Dinkes
secara tepat 10
RUK tahun mendatang. tahun
Kab/Kotamendatang (N+1)
Tahun mendatang akan Puskesmas tidak menyusun dokumen RUK 5
dilambangkan
d. Dokumen RUK dengan N+1 tahun mendatang (N+1)
d.1 Ada hasil analisis masalah Ada hasil analisis masalah kesehatan 10
kesehatan masyarakat dari Ada hasil analisis
masyarakat masalah
dari data kesehatan
Puskesmas 5
data Puskesmas Tidak ada
masyarakat hasil
dari analisis
data masalah
Puskesmas
(profil,Program Indonesia Sehat dengan 0
d.2 Ada laporan Puskesmas
(profil,Program Indonesia kesehatan
Pendekatanmasyarakat
(profil,Program di Puskesmas
Indonesia
Keluarga, Sehat dengan
pencapaian
dalam mendampingi dan Pendekatan Keluarga, pencapaian
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas Diri,
- Ada umpan balik hasil analisis
masalah kesehatan kepada
masyarakat, untuk menyadarkan
masyarakat tentang adanya
masalah di lingkungannya yang
perlu diatasi, termasuk oleh
masyarakat secara mandiri,
dengan memperhatikan
ketersediaan sumber daya dan
potensi sumber daya di
masyarakat yang dapat
digerakkan
Ada umpan balik ke masyarakat berupa
hasil analisis masalah; masyarakat sadar
pada masalah kesehatann ya yang
dibuktikan dengan adanya informasi
penggerakk an sumber daya di masyarakat
untuk mengatasi masalah kesehatan yang
dibuktikan dengan dokumen fisik 10
(pemberitahuan, laporan,foto,
dll)

Ada umpan balik ke masyarakat berupa

hasil analisis masalah, tetapi
belum ada informasi penggerakkan sumber
daya di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan tetapi tidak dapat dibuktikan dengan
dokumen fisik (pemberitahuan, laporan,foto, 5
dll)

Tidak ada umpan balik ke masyarakat

0

- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi hasil wawancara, sesuai dengan

wawancara yang kriteria 10
dilaksanakan oleh kader
kesehatan masyarakat
pelaksana SMD kepada
masyarakat lainnya, dengan
menggunakan kuesioner yang
disusun masyarakat, untuk
mendapatkan umpan balik
masyarakat tentang
Pelayanan Puskesmas dan
hal yang perlu diperbaiki,
termasuk harapan dan
permintaan masyarakat dalam
 - Ada tabulasi hasil
wawancara yang
dilaksanakan oleh kader
kesehatan masyarakat Ada tabulasi hasil wawancara, tetapi tidak
pelaksana SMD kepada sesuai dengan kriteria menggunakan
masyarakat lainnya, dengan kuesioner yang disusun masyarakat dan
menggunakan kuesioner yang atau tidak mendapat umpan balik
disusun masyarakat, untuk masyarakat
mendapatkan umpan balik
masyarakat tentang
Pelayanan Puskesmas dan
hal yang perlu diperbaiki, 5
termasuk harapan dan
permintaan masyarakat dalam
hidup sehat

Tidak ada tabulasi hasil wawancara

0
- Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum 10
SMD dalam forum MMD, Ada
MMD, hasil
danSMD
hasilyang
MMDdibahas dalam forum
yang membutuhkan 5
sebagai bahan yang akan Hasil
MMD, SMD tidak dibahas
tetapi hasil
pembiayaan MMDdalam
diusulkan dalam forum
yang Musrenbang 0
d.3. Ada penyelarasan
diusulkan antara Ada
dalam Musrenbang MMD penyelarasan
atau forum
membutuhkan
Desa/Kelurahan antara
MMD hasil
tidak
pembiayaan MMD
dilaksanakan
tidak diusulkan 10
hasil MMD dengan Ada penyelarasan
dengan
dalam perencanaan
Musrenbang antara hasil MMD
Puskesmas
Desa/Kelurahan 5
perencanaan Puskesmas Tidak
denganada Ada penyelarasan
perencanaan
dibuktikan dengan RUK antaratetapi
Puskesmas,
draft hasil 0
d.4. Ada Berita Acara/Laporan Ada
MMD Berita
denganAcara/Laporan
perencanaan hasil
Puskesmas
dibuktikan dengan draft RUK tidak seluruhnya/penyelarasan tidak 10
hasil Musrenbang Ada Berita Acara/Laporan
Musrenbang
menyeluruh Desa/Kelurahan hasil
yang 5
Desa/Kelurahan yang Tidak Ada Berita
Musrenbang
dilaporkan Acara/Laporan
keDesa/Kelurahan,
Kepala Puskesmas hasilbelum
tetapi 0
d.5. Laporan
dilaporkan kepenangung
Kepala Ada Laporan
Musrenbang
dilaporkan penangung
keDesa/Kelurahanjawab daerah
Kepala Puskesmas
jawab daerah binaan binaan ke kepala Puskesmas dan
dilaporkan ke kepala diteruskan ke penanggungjawab program
Puskesmas dan diteruskan ke untuk diolah dan dianalisis. Hasil analisis
penanggungjawab program dibahas dalam lokakarya mini bulanan rutin 10
untuk diolah dan dilakukan untuk keterpaduan lintas program dalam
analisis. usulan kegiatan Puskesmas
Hasil analisis dibahas dalam
lokakarya mini bulanan rutin
untuk keterpaduan lintas
program dalam usulan
kegiatan Puskesmas
untuk diolah dan dilakukan
analisis.
Hasil analisis dibahas dalam
lokakarya mini bulanan rutin
untuk keterpaduan lintas
program dalam usulan
kegiatan Puskesmas
d.6. Ada laporan lokakarya
mini bulanan kedua, yang
menjadi bahan masukan
dalam melengkapi rancangan
RUK Puskemas tahun (N+1),
dengan kegiatan yang
terpadu lintas program, dan
dijadikan bahan lokakarya
mini lintas sektor pertama
Ada laporan penangung jawab daerah
binaan ke kepala Puskesmas, tetapi tidak
diteruskan ke penanggungjawab program
untuk diolah dan dianalisis dan/atau tidak
dibahas dalam lokakarya mini bulanan. 5
Tidak ada laporan/kompilasi laporan
0
Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua,
yang menjadi bahan masukan dalam
melengkapi rancangan RUK Puskemas
tahun (N+1), dengan kegiatan yang
terpadu lintas program, dan dijadikan 10
bahan lokakarya mini lintas sektor
Ada laporan lokakarya mini bulanan kedua,
tidak menjadi bahan masukan dalam
melengkapi rancangan RUK, tidak
menggambarkan keterpaduan lintas
program, dan atau tidak dijadikan bahan 5
lokakarya mini lintas sektor
Tidak ada laporan lokakarya mini bulanan
kedua 0
d.7. Dalam lokakarya mini
lintas sektor pertama, ada
pembahasan dengan lintas
sektor untuk mendapatkan
dukungan penyelesaian
masalah yang berada di luar
kendali
kesehatan/Puskesmas,
dibuktikan dengan dokumen
hasil rapat dan notulen
Ada pembahasan dengan lintas sektor dan
mendapatkan dukungan penyelesaian
masalah 10
Ada pembahasan dengan lintas sektor,
tetapi tidak mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah 5
Tidak ada pembahasan dengan lintas
sektor
0

d.8. Hasil lokakarya mini lintas Ada hasil lokakarya mini lintas sektor
sektor pertama dibahas dalam pertama yang dibahas dalam Musrenbang 10
Musrenbang Kecamatan. Kecamatan
Tidak ada hasil lokakarya mini lintas sektor 0
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
pertama tahun
yang (N+1) dalam
dibahas diserahkan ke
Musrenbang
hasil kesepakatan dalam dinas kab/kota sebelum musrenbang kab,
Kecamatan
Musrenbangmat diserahkan selengkapnya dengan kerangka acuan
10
ke Dinkes Kab/Kota sebelum kegiatan
Musrenbangkab
selengkapnya dengan
Kerangka Acuan Kegiatan Draft RUK
diserahkan ke Dinkes Kab/kota, tetapi
diserahkan setelah musrenbang kab dan
atau diserahkan tanpa adanya Kerangka
5
Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak diserahkan ke dinkes

kab/kota 0
 d.10. Draft RUK Thn (N+1)
disesuaikan dengan saran
Dinkes Kab/kota dan hasil
pembahasan Musrenbang
Kab/kota, sebagai perbaikan
draft RUK
2 Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan
dan RUK secara garis untuk menungjang upaya
besar mencakup Puskesmas yang terdiri dari:
kegiatan UKM, UKP,
dan ditunjang dengan
sumber daya optimal
a.1. Terpenuhinya sarana,
prasarana, alat kesehatan,
tenaga (sumber daya
manusia), anggaran, sesuai
standar
a.2
Dimanfaatkannya sumber
daya secara efisien untuk
mencapai target kinerja &
mutu Puskesmas
Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1) setelah
mendapat saran Dinkes Kab/kota dan hasil
pembahasan Musrenbang Kab/Kota 10
Tidak seluruhnya direvisi sekalipun ada
saran dari Dinkes Kab/kota 5
Tidak merevisi sama sekali/Tidak
mendapatkan saran dari dinkes kab/kota
0
Bila semua rangkaian (a.1 s.d. a.5)
terpenuhi dalam setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas
10
Bila salah satu dari 5 rangkaian tidak
terpenuhi
5
Bila dalam 5 rangkaian tidak terpenuhi
lebih dari 1 (satu)
0
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas

a.4 Adanya
kerjasama & koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas inerja
UKP dan UKM yang
berkualitas

a.5 Adanya sistem monitoring

evaluasi untuk
pemenuhan input,proses, dan
output Puskesmas

b. Ada upaya Bila delapan (7) unsur(b.1 s.d b.7)

menuju terpenuhi dalam setiap pelaksanaan upaya
tercapainya derajat Puskesmas
kesehatan 10
masyarakat di
seluruh wilayah
kerja yang ditandai
dengan: Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi
dalam setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas 5
 Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi
dalam setiap pelaksanaan upaya
Puskesmas 0

b.1 Puskesmas mengakses

semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas

b.2 Pencegahan resiko dan

potensi resiko kesehatan
masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis

kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan

layanan Puskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan

masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah
kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri dalam
batas
kewenangan
 b.6 Adanya peningkatan
kepuasan masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut
terhadap masalah
kesehatan di masyarakat

Bila lima unsur (c.1 s.d c.5) terpenuhi

dalamsetiap pelaksanaan upaya 10
Puskesmas,
c. Pelaksanaan
UKP memenuhi
semua unsur Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam
5
kegiatan setiap pelaksanaa n upaya Puskesmas
sebagai berikut:

Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi

dalam setiap pelaksanaan upaya 0
Puskesmas
c.2
c.1 peningkatan
Keselamatan
kinerja & mutu
c.3 pencegahan
Pasien/Patient
Yankes
c.4 Individu
danPemberdayaan
Safety, sekaligus
c.5 Peningkatan
individu untuk
penanggulangan
pencegahan
kepuasan
hidup risiko
infeksisehat
(PPI)
pelanggan
mandiri
3 Perencanaan a. Dibuat formasi berdasarkan Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta
(customized)
Puskesmas ABK dan peta jabatan jabatan 10
terdokumentasikan
dalam RUK dan RPK Dibuat formasi, tetapi tidak berdasarkan
juga mencakup ABK atau peta jabatan 5
pengelolaan sumber
daya Tidak dibuat formasi 0
b. Perencanaan kebutuhan Ada perencanaan Kebutuhan SDM
SDM Kesehatan sesuai Kesehatan sesuai dengan ABK 10
dengan ABK dibuktikan dalam
bentuk dokumen
daya
b. Perencanaan kebutuhan
SDM Kesehatan sesuai
dengan ABK dibuktikan dalam
bentuk dokumen Ada perencanaan Kebutuhan SDM
Kesehatan , tidak sesuai dengan ABK 5

Tidak ada rencana penambahan tenaga

kesehatan 0
c. Ada upaya penambahan
terkait sumber
daya,
c.1 Adaterdiri
tindakdari:
lanjut yang Ada tindak lanjut yang dilakukan sesuai
dilakukan Puskesmas rencana yang disusun
terhadap hasil dokumen 10
perencanaan kebutuhan SDM
Kesehatan yang telah disusun
(baik usulan penambahan
atau Ada tindak lanjut yang dilakukan, tidak
redistribusi tenaga) 5
sesuai rencana yang disusun

Tidak ada tindak lanjut 0

c.2 Perencanaan kebutuhan

peralatan Puskesmas (alat Ada perencanaan kebutuhan peralatan
kesehatan dan non alat 10
Puskesmas, sesuai persyaratan
kesehatan) sesuai
persyaratan di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 tahun 2018,
dan PMK 54 tahun 2015 (jenis
lengkap, Jumlah cukup & Ada perencanaan kebutuhan peralatan
kondisi alat, jenis lengkap 5
Puskesmas, tidak sesuai persyaratan
tetapi jumlah masih kurang,
jenis & jumlah masih
kurang,dsb
lengkap, Jumlah cukup &
kondisi alat, jenis lengkap
tetapi jumlah masih kurang,
jenis & jumlah masih
kurang,dsb

Tidak ada perencanaan kebutuhan

0
peralatan Puskesmas

c.3 Ada tindak lanjut yang

dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen Ada dokumen tindak lanjut 10
perencanaan peralatan
Puskesmas yang disusun
tidak ada dokumen tindak lanjut 0

c.4 Perencanaan kebutuhan

sarana prasarana Puskesmas
sesuai persyaratan di PMK 43
Ada perencanaan kebutuhan sarana
tahun 2019, PMK 31 tahun 10
prasarana Puskesmas, sesuai persyaratan
2018 (memuat penilaian
kondisi sarana
prasarana)

Ada perencanaan kebutuhan sarana

prasarana Puskesmas, tidak sesuai 5
persyaratan

Tidak ada perencanaan kebutuhan sarana

0
prasarana Puskesmas

c.5 Ada tindak lanjut yang

dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen ada dokumen tindak lanjut 10
perencanaan sarana
prasarana Puskesmas sesuai
rencana yang
disusun
dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana
prasarana Puskesmas sesuai
rencana yang
disusun

tidak ada dokumen tindak lanjut 0

c.6 Alokasi
anggaran dapat ≥ 80 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi
membiayai semua 10
anggarannya
kebutuhan
Puskesmas
60% s.d. <80% kebutuhan Puskesmas
5
terpenuhi anggarannya

< 60 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi

0
anggarannya
c.7 usulan pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan sistem ada dokumen usulan pengadaan,perbaikan
informasi kesehatan dan/atau atau pengembangan perangkat sistem
10
teknologi informasi kesehatan dan/atau teknologi
tepat guna tepat guna

tidak ada dokumen usulan pengadaan,

perbaikan atau pengembangan perangkat
sistem 0
informasi kesehatan dan/atau teknologi
tepat guna

0
SKOR MAKSIMAL 290
* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment
NILAI HASIL
VALIDASI
0
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN

1 Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dipandu
dengan kebijakan,
pedoman, dan prosedur
yang jelas

2 Pelaksanaan kegiatan
di Puskesmas
empunyai jadwal yang
jelas dan
disosialisasikan ke
sasaran
 3 Pelaksanaan kegiatan
mendapatkan
dukungan dari lintas
program, lintas sektor
dan masyarakat
sasaran di Puskesmas

4 Pelaksanaan kegiatan
di Puskesmas dimonitor
oleh Kepala
Puskesmas dan
penanggung jawah
terkait

5 Terdapat upaya
Puskesmas untuk
memperoleh masukan
dari pelanggan/sasara
n mengenai kualitas
dan kepuasan terhadap
pelaksanaan kegiatan
6 Terdapat upaya perbaikan
yang dilaksanakan oleh
Puskesmas terhadap
masalah pelayanan yg
dianggap penting atau
prioritas untuk diperbaiki
berdasarkan masukan
pengguna layanan/
pelanggan/dinas kesehatan
kabupaten/kota

SKOR MAKSIMAL 60

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

N DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
KRITERIA SKORING

Tersedia dokumen- dokumen, untuk kegiatan-kegiatan yang - Memenuhi semua

diselenggarakan Puskesmas: kriteria nilai 10
 Kebijakan, - Bila salah satu
 Manual Mutu kriteria tidak terpenuhi
 RUK atau rencana strategis 5Tahunan nilai 5
 PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak
memenuhi semua
 Pedoman/Panduan
kriteria, nilai 0
 KAK
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil- hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen- dokumen di atas apakah
lengkap
dan isinya relevan.

1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas - Memenuhi

semua kriteria nilai
2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada: 10
- Lintas program dengan bukti adanya dokumen kesepakatan keterpaduan - Bila salah satu
lintas program kriteria tidak
- Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dokumen dukungan terpenuhi nilai 5
pemecahan masalah yang penyebab dan latar belakangnya diluar kendali -Tidak ada, nilai 0
Puskesmas
- Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen peran serta aktif masyarakat
dalam mengatsai sebagian masalahnya secara mandiri
Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: - Memenuhi semua
kriteria nilai 10
- Lintas program dengan bukti adanya kesepakatan keterpaduan - Memenuhi
lintas program sebagian kriteria
- Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dukungan pemecahan nilai 5
masalah yang penyebab dan latar belakangnya diluar kendali - Tida ada, nilai 0
Puskesmas
- Masyarakat dengan bukti adanya peran serta aktif masyarakat
dalam mengatasi sebagian masalahnya secara mandiri

1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan Puskesmas oleh - Memenuhi semua

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab terkait kriteria nilai 10
- Memenuhi
2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dan sebagian kriteria
rumusan rencana tindak lanjutnya yang dilakukan oleh nilai 5
penanggungjawab terkait, diligat dari laporan lokakarya mini - Tida ada, nilai 0

Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk mendapatkan umpan - Memenuhi semua
balik dari masyarakat tentang layanan yang diterimanya, yaitu kriteria nilai 10
- Memenuhi sebagian
1. Secara pasif, kriteria nilai 5
melalui kotak - Tidak ada nilai 0
saran, SMS Center, Hotline, Media Sosial, FB, dll

2. Secara aktif melalui antara lain:

survei kepuasan pelanggan sesuai ketentuan yang berlaku (Permenpan
RB nomor 14/2017, tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan, masukan, harapan dan permintaan pengguna
layanan, pelanggan/ sasaran/penerima manfaat terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan
 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ peningkatan/per cepatan yang - Memenuhi semua
dilakukan oleh Puskesmas untuk memperbaiki/m eningkatkan kriteria nilai 10
kinerja/kualitas dan mengurangi risiko/potensi risiko akibat - Memenuhi sebagian
kesenjangan kinerja dan mutu pelayanan misalnya dengan kriteria nilai 5
memperbaiki sarana prasarana, perbaikan metode, - Tidak ada memenuhi
perbaikan dokumen-dokumen acuan, perbaikan alur pelayanan, kriteria nilai 0
dan lain-lain mengacu pada instrumen akreditasi.

2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilakukan relevan dengan

urutan prioritas permasalahan yang ada

3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan tindak lanjut dari umpan

balik yang telah disampaikan oleh dinas kesehatan Kabupaten/Kota

4. Upaya perbaikan yang dilakukan merupakan hasil pembahasan

Tim Manajemen Puskesmas dan penanggung jawab program
sebagai rumusan rencana tindak lanjut yang dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas untuk ditelaah dan selanjutnya ditetapkan.

5. Pelaksanaan perbaikan/peningkatan maupun percepatan mutu

pelayanan yang dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim Audit
Internal

SKOR MAKSIMAL 60

anya di kolom nilai Self Assessment

NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
0 0
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMEN T VALIDASI
1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas terdiri - Bila aspek
kinerja Puskesmas dari hasil pencapaian pelaksanaan Pelayanan pelayanan kesehatan ≥
Kesehatan dan Manajemen Puskesmas 91% dan cakupan hasil
manajemen ≥ 8,5 nilai
2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk 10
kategori baik bila tingkat pencapaian hasil
pelaksanaan pelayanan kesehatan > 91% - Bila aspek pelayanan
dan cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 kesehatan < 91%, hasil
manajemen ≥ 8,5 atau
aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% dan
hasil manajemen < 8,5
nilai 5

- Bila aspek pelayanan

kesehatan < 91%, hasil
manajemen < 8,5 nilai
0
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan - Bila terdapat
Puskesmas diverifikasi verifikasi dan memberikan umpan balik umpan balik secara
dan diberikan umpan terhadap penilaian kinerja Puskesmas dalam tertulis dan tepat
balik (feedback) bentuk tertulis setiap akhir tahun berjalan atau waktu, nilai 10
pada awal tahun berikutnya
- Bila terdapat
umpan balik secara
tertulis tetapi tidak
tepat waktu, nilai 5

- Bila tidak terdapat

umpan balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20 0 0

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA
PENILAIAN
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran
pengukuran indikator indikator mutu secara
mutu periodik sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
oleh kepala
Puskesmas.
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana
internal dilaksanakan audit (audit plan)
untuk memantau 2. Dilaksanakanny a audit - Memenuhi sebagian
mutu dan kinerja internal sesuai rencana
puskesmas 3. Dilaksanakan tindak
lanjut audit internal
4. Disusun laporan
pelaksanaan audit internal
SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
- Memenuhi semua
kriteria, nilai 10
- Memenuhi sebagian
kriteria nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0
- Memenuhi semua
kriteria, nilai 10
kriteria, nilai 5
- Tidak memenuhi
semua kriteria, nilai 0
3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua
(pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan kriteria, nilai 10
manajemen), sebagai manajemen - Memenuhi sebagian
wadah untuk evaluasi 2. Dilaksanakan kriteria, nilai 5
minimal setiap pertemuan tinjauan - Tidak memenuhi
semester manajemen semua kriteria, nilai 0
3. Dilakukan tindak
lanjut pertemuan tinjauan
manajemen

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi semua

PPS berdasarkan kriteria nilai 10
(Perencanaan rekomendasi survey - Memenuhi sebagian
Program Strategi) akreditasi kriteria nilai 5
sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak - Tidak memenuhi
upaya perbaikan lanjut semua kriteria, nilai 0
dan peningkatan PPS yang sudah
mutu secara disusun
berkesinambu 3. Dilakukan
ngan evaluasi tindak lanjut
PPS
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus - Memenuhi semua
Insiden Keselamatan tepat waktu kriteria nilai 10
Pasien 2. Semua kasus - Laporan tepat waktu
dilaporkan tetapi kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada pelaporan,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50 0 0

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

ELEMEN NILAI SELF HASIL NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun budaya Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai
cuci tangan dan dengan SOP. SOP, nilai 10
tersedia sarana Minta petugas simulasikan: - Dilaksanakan tidak
prasarana cuci tangan  Memenuhi standar sesuai SOP, nilai 5
 Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP,
nilai 0

2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai

(sarung tangan, dengan SOP. SOP, nilai 10
masker, sepatu boot, Lihat pelaksanaan terutama: - Dilaksanakan tidak
apron, kaca  di unit Laboratorium, sesuai SOP, nilai 5
mata/google, dll)  Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
ketika melakukan  Ruang Tindakan, nilai 0
tindakan/kegiat an  Ruang Sterilisasi,
tertentu
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai
dekontaminasi alat dengan SOP. SOP, nilai 10
kesehatan Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi Kesehatan - Ada laporan

kesehatan lingkungan Lingkungan (IKL) Puskesmas (dilakukan IKL dan
minimal 1 kali setahun) rekomendasi
ditindaklanjuti, nilai 10
- Ada laporan
IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana pengelolaan limbah medis - Memenuhi semua
Medis (termasuk di Puskesmas kriteria, nilai 10
dalam IKL) 1. Ada pemilahan limbah medis dan - Memenuhi sebagian
non medis kriteria (1,3,5)
2. Limbah nilai 5
dimasukkan ke warna kantong yang - Tidak memenuhi
sesuai semua kriteria, nilai 0
3. Limbah padat tajam dimasukkan ke
dalam safety box
4. Limbah
ditempatkan di TPS B3
berijin
5. Diolah
dengan pengolahan limbah B3
berizin dan
atau kerja sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah B3
berizin
 6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan sesuai
kesehatan petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan SOP, nilai 10
a. Tata lainnya - Dilaksanakan tidak
laksana pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5
b. Tata - Tidak ada SOP,
laksana pajanan nilai 0
bahan infeksius di
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP)
HIV pada kasus
kecelakaan kerja

7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan sesuai

1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk SOP, nilai 10
memisahkan pasien infeksius dengan - Dilaksanakan tidak
pasien non infeksius, misal ruang TB, sesuai SOP, nilai 5
ruang isolasi untuk rawat inap - Tidak ada SOP,
2. Dilaksanakan atau tidak nilai 0
8 Etika batuk Edukasi etika atuk, lihat: - Dilaksanakan sesuai
 Ada kebijakan, SOP edukasi etika batuk SOP, nilai 10
 Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

9 Praktik menyuntik Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai

yang aman sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 90 0 0
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai
dengan SOP SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
Kewaspadaan - Tidak ada SOP,
1 transmisi melalui nilai 0
kontak
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai
transmisi melalui dengan SOP SOP, nilai 10
droplet - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai

transmisi melalui dengan SOP SOP, nilai 10
udara (air-borne - Dilaksanakan tidak
precautions) sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30 0 0
SKOR TOTAL MAKSIMAL 120 0 0

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL
KLB/WABAH
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
PENILAIAN ASSESMENT VALIDAS I

1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥ 80%,

SKDR SKDR kumulatif dari nilai 10
minggu ke-1 sampai dengan
minggu berjalan. Koordinasi - Kelengkapan antara
dengan tenaga surveilans 60% s.d.
kabupaten/kota untuk < 80%, nilai 5
melihat ke sistem SKDR
- Kelengkapan < 60%,
nilai 0

2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥ 80%,

SKDR SKDR kumulatif dari
minggu ke-1 sampai
dengan minggu berjalan.
Koordinasi dengan tenaga
surveilans kabupaten/kota
untuk melihat ke sistem
SKDR
nilai 10
- Ketepatan 60%
s.d. < 80%, nilai 5
- Ketepatan < 60%,
nilai 0
3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10
mingguan penyakit beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
potensial KLB KLB di Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 30
0 0

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN PENILAIAN
NO KRITERIA

A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal a. Tersedia regulasi internal program
sesuai standar. pelayanan antenatal (SK, SOP, Pedoman,
DO: Panduan)
Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu ibu
hamil yang mendapatkan pelayanan paling
sedikit 4 kali selama kehamilannya dengan
distribusi waktu yaitu 1 kali pada trimester
ke-1, 1 kali pada trimester ke-2, dan 2 kali
pada trimester ke-3 b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan-
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
lanjut)

c. Persentase ibu hamil yang

mendapatkan pelayanan sesuai standar.
(Jumlah ibu hamil yang mendapatkan
pelayanan antenatal sesuai standar
dibagi dengan jumlah ibu hamil yang
ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)

2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan a. Tersedia regulasi internal program

neonatal esensial. b. Pelaksanaan
pelayanan bayiprogram sesuai
baru lahir (SK,manajemen
SOP,
DO: Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan-
Pedoman, Panduan)
Jumlah bayi baru baru lahir yang pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
mendapatkan pelayanan neonatal esensial
sesuai standar meliputi pada saat lahir (0 – 6
jam) dan
setelah lahir (6 jam – 28 hari) terdiri dari:
● Saat lahir (0- 6 jam)
1) Perawata n neonatal 0-30 detik
2) Perawata n neonatal 30 detik – 90 menit
3) Perawatan neonatal 90 menit - 6 jam
● Setelah lahir (6 jam - 28 hari)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6-48 jam)
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari - 7 hari)
 2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan
neonatal esensial.
DO: c. Persentase bayi baru lahir yang
Jumlah bayi baru baru lahir yang mendapatkan pelayanan neonatal esensial
mendapatkan pelayanan neonatal esensial sesuai standar. (Jumlah bayi baru lahir yang
sesuai standar meliputi pada saat lahir (0 – 6 mendapatkan pelayanan neonatal
jam) dan esensial sesuai standar dibagi dengan
setelah lahir (6 jam – 28 hari) terdiri dari: jumlah bayi baru lahir yang ada di
● Saat lahir (0- 6 jam) wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
1) Perawata n neonatal 0-30 detik
2) Perawata n neonatal 30 detik – 90 menit
3) Perawatan neonatal 90 menit - 6 jam
● Setelah lahir (6 jam - 28 hari)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6-48 jam)
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari - 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 hari-28 hari)

3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan a. Tersedia regulasi internal program

sesuai standar. pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP,
DO: Pedoman, Panduan)
Bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan
sesuai standar meliputi:
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
1) Menjaga bayi tetap hangat
Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan-
2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
(jika perlu)
lanjut)
3) Keringkan
4) Memantau tanda bahaya
5) Klem,
potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi
apapun, kira-kira 2 menit* setelah lahir c. Persentase bayi baru lahir yang
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini mendapatkan pelayanan sesuai standar.
7) Memberika n suntikan vitamin K1 1 mg (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan
intramuskul ar, di paha kiri anterolatera l pelayanan sesuai standar dibagi dengan
setelah Inisiasi Menyusu Dini jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah
8) Memberika n salep mata antibiotika pada kerja Puskesmas, dikali 100%)
kedua mata
9) Melakukan pemeriksaa n fisis
10) Memberi
imunisasi Hepatitis B 0,5 mL
intramuskul ar, di paha

B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar a. Tersedia regulasi internal program
lengkap. imunisasi dasar lengkap (SK, SOP,
DO: Pedoman, Panduan)

- Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi

dasar lengkap adalah jumlah bayi yang
telah berusia 9-11 Bulan di wilayah kerja
Puskesmas dalam Waktu 1 tahun telah
mendapatkan imunisasi dasar lengkap
meliputi:
 1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar
lengkap.
DO:

- Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi

b. Pelaksanaan program sesuai
dasar lengkap adalah jumlah bayi yang
manajemen Puskesmas (dasar
telah berusia 9-11 Bulan di wilayah kerja
pengusulan- penjadwalan-
Puskesmas dalam Waktu 1 tahun telah
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
mendapatkan imunisasi dasar lengkap
tindak lanjut)
meliputi:
1) Hb0 1kali
2) BCG 1kali
c. Persentase bayi yang mendapatkan
3) Polio tetes 4kali
imunisasi dasar lengkap. (Jumlah bayi yang
4) DPT-HB- HIB 3 kali
telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali dibagi Jumlah bayi berusia 9-11 bulan
dalam 1 tahun dalam wilayah kerja
- Perhitungan pencatatan pemberian Puskesmas, dikali 100%)
imunisasi berdasarkan jenis antigen pada
kohort bayi dan atau buku KIA di setiap
tempat pelayanan imunisasi (Posyandu,
Poskesdes, Pustu, Puskesmas, dll)

C. Gizi
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program
penanganan sesuai standar di penanganan balita gizi buruk (SK, SOP,
Puskesmas Pedoman, Panduan)
DO:
Tata laksana anak balita dengan BB/TB< -3
SD
dan atau dengan gejala klinis yang dirawat b. Pelaksanaan program sesuai
inap maupun rawat jalan di fasilitas manajemen Puskesmas (dasar
pelayanan kesehatan atau masyarakat sesuai pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan-
dengan standar Tata Laksana Gizi Buruk monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
(TAGB)

c. Persentase balita gizi buruk yang

mendapatkan penanganan sesuai standar.
(Jumlah kasus balita gizi buruk yang
mendapatkan penanganan sesuai standar di
wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah
kasus balita gizi buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi internal program
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai b. Pelaksanaan program sesuai
TBC
standar. c. Persentase Puskesmas
manajemen orang terduga TBC
(dasar
DO: mendapatkan
pengusulan- pelayanan kesehatan
penjadwalan- sesuai
pelaksanaan-
 Orang terduga TBC adalah orang yang standar. (Jumlah
monitoring- orang terdugalanjut)
evaluasi-tindak TBC yang
kontak erat dengan penderita TBC dan dilakukan pemeriksaan penunjang dibagi
atau yang menunjukka n gejala batuk jumlah orang terduga TBC dalam kurun
≥ 2 minggu diserta dengan gejala lainnya. waktu satu tahun di wilayah kerja
 Pelayanan orang terduga TBC sesuai Puskesmas, dikali 100%)
standar meliputi:
1) Pemeriks aan klinis meliputi pemeriks aan
gejala dan tanda
2) Pemeriks aan penunjan g adalah
pemeriks aan dahak dan/atau bakteriol ogis
dan/atau radiologi s
3) Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV a. Tersedia regulasi internal program
penularan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai HIV
standar. c. Persentase
Puskesmas orang
(dasar dengan risiko
pengusulan- penjadwalan-
DO: terinfeksi HIVmonitoring-
pelaksanaan- mendapatkan pelayanan
evaluasi-tindak
- Orang dengan risiko terinfeksi HIV adalah kesehatan sesuai standar (Jumlah orang
1) Ibu hamil dengan risiko terinfeksi HIV yang
2) Pasien TBC mendapatkan pelayanan sesuai standar
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS) dibagi jumlah orang dengan risiko
4) Penjaja seks terinfeksi HIV dalam 1 tahun di wilayah
5) Lelaki yang berhubun gan seks dengan kerja Puskesmas,
lelaki dikali 100%)
6) Transgen der/waria
7) Penggun a napza suntik
8) Warga binaan Pemasyarakatan

- Pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada orang dengan risiko terinfeksi HIV
sesuai standar meliputi:
3 1)
IbuEdukasi perilaku
Hamil yang beresikopemeriksaan
dilakukan dan pencegahan a. Tersedia regulasi internal program
penularan
Hepatitis B. pemeriksaan Hepatitis B pada ibu hamil
DO: (SK, SOP, Pedoman, Panduan)

Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan kepada

Ibu Hamil sesuai standar meliputi:

1) Edukasi pencegahan dan pengendalian b. Pelaksanaan program sesuai

penularan Hepatitis B manajemen Puskesmas (dasar
pengusulan- penjadwalan- pelaksanaan-
2) Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaa monitoring- evaluasi- tindaklanjut)
n Tes Cepat HbSAg

3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1

kali selama kehamilan di fasilitas
pelayanan kesehatan
 2) Deteksi dini dilakukan dengan pemeriksaa
n Tes Cepat HbSAg

3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1

kali selama kehamilan di fasilitas
pelayanan kesehatan
c. Persentase ibu hamil yang
dilakukan pemeriksaan Hepatitis B. (Jumlah
Ibu Hamil yang mendapatkan pemeriksaan
Hepatitis B sesuai standar dibagi jumlah
Ibu Hamil dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

4 Persentase ODGJ berat yang a. Tersedia regulasi internal program

mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa b. Pelaksanaan
ODGJ Berat (SK,program sesuai manajemen
SOP, Pedoman, Panduan)
sesuai standar. c. Persentase
Puskesmas ODGJ
(dasar berat penjadwalan-
pengusulan- yang
5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan a. Tersedia regulasi
mendapatkan
pelaksanaan- internal
pelayanan
monitoring- program
kesehatan jiwa
evaluasi-tindak
pelayanan terpadu (PANDU) di b. Pelaksanaan
PANDU
sesuai
lanjut) PTM
standar. program
(Jumlah sesuai
ODGJ manajemen
berat di
Puskesmas. c. Persentase
Puskesmas orang
(dasar usia ≥ 15
pengusulan- tahun,
penjadwalan-
wilayah kerja kab/kota yang mendapatkan
DO: yang mendapatkan
pelaksanaan- pelayanan
monitoring- terpadu
evaluasi-
 Skrining faktor resiko PTM adalah (PANDU)
tindaklanjut) di Puskesmas. (Jumlah orang
skrining yang dilakukan minimal 1 kali usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan
setahun meliputi: pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas
o pengukur an TB, BB, dibagi jumlah orang usia ≥ 15 tahun di
Lingkar Perut wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%).
o pengukur an TD, Pemeriks aan gula
darah, anamnes a perilaku beresiko (merokok
)
o penggun aan CHARTA PREDIK SI PTM
 Membina Posbindu di wilayah kerjanya
 Tindak lanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
o Penanga nan sesuai standard
o Konselin g Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
o memberi kan penyuluh an Kesehata n
o Melakuk an rujukan ke Fasyank es jika
diperluka
n

6 Wanita usia 30 a. Tersedia regulasi internal program

– 50 tahun yang sudah menikah atau b. Pelaksanaan
deteksi program
dini kanker sesuai manajemen
leher rahim dengan
berhubungan seksual yang melakukan deteksi Puskesmas (dasar payudara
IVA dan kanker pengusulan- penjadwalan-
dengan
dini kanker leher rahim dengan IVA dan pelaksanaan-
SADANIS (SK, monitoring- evaluasi-tindak
SOP, Pedoman,
kanker payudara dengan SADANIS.
DO:
- Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun
yang sudah menikah atau berhubunga n
seksual yang melakukan deteksi dini kanker
leher rahim dengan IVA dan kanker
payudara dengan SADANIS
- Tersedianya SDM Kesehatan yang terlatih
- Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi
di FKTP atau merujuk ke FKTP yang
mempunyai krioterapi
 6 Wanita usia 30
– 50 tahun yang sudah menikah atau
berhubungan seksual yang melakukan deteksi c. Persentase wanita usia 30 –
dini kanker leher rahim dengan IVA dan 50 tahun yang sudah menikah atau
kanker payudara dengan SADANIS. berhubungan seksual yang melakukan
DO: deteksi dini
- Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun kanker leher rahim dengan IVA dan
yang sudah menikah atau berhubunga n kanker payudara dengan SADANIS. (Jumlah
seksual yang melakukan deteksi dini kanker wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah
leher rahim dengan IVA dan kanker atau berhubungan seksual yang melakukan
payudara dengan SADANIS deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA
- Tersedianya SDM Kesehatan yang terlatih dan kanker payudara dengan SADANIS
- Tindaklanjut IVA positif dengan krioterapi dibagi jumlah wanita usia 30-50 tahun di
di FKTP atau merujuk ke FKTP yang wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%)
mempunyai krioterapi
- Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang tidak
dapat ditangani di FKTP

7 Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang a. Tersedia regulasi internal program DM

mendapatkan pelayanan sesuai standar. b.(SK,Pelaksanaan
SOP, Pedoman, program sesuai
DO: c. Persentase penderita
manajemen PuskesmasDM usia 15 tahun
(dasar
8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 a.
ke Tersedia
atas
pengusulan- regulasi
yang internal program
mendapatkan
penjadwalan- pelayanan
pelaksanaan-
tahun yang mendapatkan pelayanan b. Pelaksanaan
Hipertensi
sesuai (SK,
standar program
SOP,
(Jumlah sesuai
Pedoman,
penderita
monitoring-evaluasi- tindaklanjut) manajemen
Panduan)
DM usia ≥
kesehatan sesuai standar. c. Persentase
Puskesmas
15 tahun yang penderita
(dasar Hipertensi
pengusulan-
mendapatkan ≥ 15
penjadwalan-
pelayanan
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
tahun
pelaksanaan- (PIS-PK)
yang mendapatkan
monitoring- pelayanan
evaluasi-tindak
1 Keluarga yang telah dikunjungi dan kesehatan
a. Tersediasesuai
lanjut) standar
regulasi (Jumlah
internal PIS-PKpenderita
intervensi awal. hipertensi
b.
terkait usia
Pelaksanaan
kunjungan program
keluarga sesuai
dan intervensi
DO: c. Persentase
(SK, keluarga
manajemen
awal Puskesmas yang telah
(dasar
SOP, Pedoman,
2 Keluarga yang telah dikunjungi dan a. Tersedia dan
dikunjungi
pengusulan- regulasi internal awal
diintervensi
penjadwalan- PIS-PK
pelaksanaan-
dilakukan intervensi lanjut b. Pelaksanaan
terkait intervensiprogram
lanjut sesuai
(SK,
monitoring- evaluasi-tindak lanjut) manajemen
SOP,
DO: c. Persentase keluarga yang telah
Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan-
3 Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi
dikunjungi
pelaksanaan- dan internal PIS-PK
dilakukan
monitoring- intervensi
DO: b. Pelaksanaan
terkait
lanjut (jumlah program
peningkatan sesuai
IKS (SK,
keluarga manajemen
yangSOP,
dilakukan
Adanya
Puskesmas peningkatan
(dasar IKS
pengusulan- penjadwalan-
intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
SKOR MAKSIMAL 160

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

 NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESM ENT VALIDASI
SKORING

Ya=25% Penjumlaha n
Tidak=0 kriteria a, b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60%
s.d. <
80%
nilainya 5
Ya=25% - Tercapai < 60%
Tidak=0 nilainya 0

% ibu hamil mendap

at-kan pelayan an
antenat al sesuai
standar dikali 50%

Ya=25% Penjumlaha n
Ya=25% kriteria a, b dan c
- Tercapai ≥ 80%
- Tercapai 60%
s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0
 Penjumlaha n
kriteria a, b dan c
% bayi baru lahir - Tercapai ≥ 80%
mendap atkan pelayan - Tercapai 60%
an neonata l esensial s.d. <
sesuai standar dikali 80%
50% nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Ya=25% Penjumlaha n
Tidak=0 kriteria a, b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60%
Ya=25%
s.d. <
Tidak=0
80%
nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

% bayi baru lahir

mendap atkan pelayan
an neonata l esensial
sesuai standar dikali
50%

Ya=25% Penjumlahan
Tidak=0 kriteria a, b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60%
s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0
 Penjumlahan
kriteria a, b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60%
Ya=25%
s.d. <
Tidak=0
80%
nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

% bayi mendapat-
kan imunisasi dasar
lengkap dikali 50%

Ya=25% Penjumlaha n
Tidak=0 kriteria a, b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60%
s.d. <
Ya=25% 80%
Tidak=0 nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

% balita gizi buruk

yang mendap atkan
penang anan sesuai
standar dikali 50%
Ya=25% Penjumlaha n
Ya=25% kriteria a, b dan c
% orang terduga TBC - Tercapai ≥ 80%
mendap atkan pelayan nilainya 10
an sesuai standar dikali - Tercapai 60%
50% s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Ya=25% Penjumlaha n
Ya=25% kriteria a, b dan c
% orang dengan risiko - Tercapai ≥ 80%
terinfeks i HIV nilainya 10
mendap atkan pelayan - Tercapai 60%
an kesehat an sesuai s.d. <
standar dikali 50% 80%
nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Ya=25% Penjumlaha n
Tidak=0 kriteria a, b dan
c
- Tercapai ≥
80% nilainya
10
- Tercapai 60%
Ya=25%
s.d. <
Tidak=0
80%
nilainya 5
- Tercapai <
60%
nilainya 0
 - Tercapai <
60%
nilainya 0

% ibu hamil yang

dilakuka n pemerik
saan Hepatiti s B
dikali 50%

Ya=25% Penjumlaha n
Ya=25% kriteria a, b dan c
% ODGJ - Tercapai ≥ 80%
Ya=25% Penjumlaha
nilainya 10 n
Ya=25% kriteria a, b dan c
% ODGJ - Tercapai ≥ 80%
berat yang mendap nilainya 10
atkan pelayan an - Tercapai 60%
kesehat an jiwa sesuai s.d. <
standar dikali 50% 80%
nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0

Ya=25% Penjumlaha n
Ya=25% kriteria a, b dan c
- Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
- Tercapai 60%
s.d. <
80%
nilainya 5
- Tercapai < 60%
nilainya 0
 Penjumlaha n
kriteria a, b dan c
% - Tercapai ≥ 80%
wanita usia 30 nilainya 10
– 50 - Tercapai 60%
tahun yang sudah s.d. <
menikah atau 80%
berhubungan nilainya 5
seksual yang - Tercapai < 60%
melkukan deteksi nilainya 0
dini kanker leher
rahim dengan IVA
dan kanker
payudara dengan
SADANIS dikali 50%

Ya=25% Penjumlaha n
Ya=25% kriteria a, b dan c
% - Tercapai ≥ 80%
Ya=25% Penjumlaha
nilainya 10 n
Ya=25% kriteria a, b dan c
% - Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
Ya=25% Penjumlaha n
Ya=25% kriteria a, b dan c
% - Tercapai ≥ 80%
Ya=25% Penjumlaha
nilainya 10 n
Ya=25% kriteria a, b dan c
% - Tercapai ≥ 80%
Ya=25% Penjumlaha
nilainya 10 n
Ya=25% kriteria a, b dan c
• IKS - Tercapai ≥ 80%
nilainya 10
0 0
1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaiannya,
sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target lebih
tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam
upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When,
Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH
ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI

MANAJEMEN
1 1 1

2 2 2
3 3 3

4 4 4
1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER NILAI AKHIR NILAI SELF
ASSESSMENT
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100% 0.00%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100% 0.00%
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100% 0.00%
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100% 0.00%
4 Penilaian Kinerja Puskesmas

5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100% 0.00%

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100% 0.00%
6 dan Kesehatan
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100% 0.00%
7 Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100% 0
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
 NILAI HASIL KESIMPULAN KESIMPULAN
VALIDASI NILAI SA HASIL VALIDASI
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%

0.00%
0.00%

0.00%

0
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1

5 DST

Tim TPCB
1 1 Tandatangan
………………….…… 1.
………/………….......... 2.
2 3.
…………………………
……/…………............
Nama tim TPCB / 3
nomor telepon .................................../
seluler ........................

Tanggal Pembinaan …………………………

…………………………
2
FORMULIR 2
INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB :1
2
3

NAMA CLUSTER BINAAN :

NO TANGGAL JENIS TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI

PEMBINAAN
1 2 3 4 5 6 7
1

6
dst

Keterangan:
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
 TAHUN:

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU

PKM DINKES PENYELESAIAN
8 9
KAB/KOTA 10

Yogyakarta, ……………………
Ketua TPCB,

(Nama Jelas)
NIP.