INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas ………………………………………………………
………………………

2. No. Register - -
3. Tanggal Pendirian - -
4. Alamat ……………………………………………………

5. Kecamatan ……………………………………………………

6. Kabupaten/Kota …………………………………………………

7. Provinsi ……………………………………………………
8. No. Telepon
Puskesmas dan No
Telepon Whatsapp

9. No. Faksimili
10 Alamat e-mail dan
. website

II. DATA UMUM

II.A ORGANISASI MANAJEMEN

1. Nomor Izin Berusaha (NIB)
2. Tanggal terbit NIB - -
3. Nomor Sertifikat Standar
4. Tanggal terbit Sertifikat
Standar
Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik
wilayah kerja:
1.Puskesmas Kawasaan
Perkotaan .
2.Puskesmas Kawasan
Perdesaan
3.Puskesmas Kawasan
Terpencil
4. Puskesmas Kawasan
Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Ina
II.B LOKASI PUSKESMAS
1. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak dekat kaki gunung

2. yang rawan terhadap tanah longsor 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak dekat anak

sungai, sungai atau badan air yang
3. dapat mengikis pondasi 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak di atas atau dekat

4. dengan jalur patahan aktif 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak di daerah rawan

5. tsunami 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak di daerah rawan

6. banjir 1. Ya 2. Tidak

7. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas tidak di daerah rawan
8. badai 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas mudah dijangkau oleh

9. masyarakat 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas memiliki akses

10. 1. Ya 2. Tidak
transportasi
Fasilitas parkir Puskesmas memadai, 1. Ya 2. Tidak
11
rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area
1. Ya 2. Tidak
sekitar Saluran Udara Tegangan
12 Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
II.C BANGUNAN PUSKESMAS
1. Tata letak ruang pelayanan pada
bangunan Puskesmas diatur
berdasarkan zona privasi kegiatan dan 1. Ya 2. Tidak
zona infeksius atau zona
noninfeksius serta zona pelayanan
2. Pencahayaan dan penghawaan
Puskesmas nyaman dan aman di
semua bagian 1. Ya 2. Tidak

3. Lebar koridor Puskesmas minimal

2,4(dua koma empat) meter, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
4. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal
2,8 (dua koma delapan) 1. Ya 2. Tidak
meter, rapi dan bersih
5. Bila antar bangunan/ruangan di dalam
Puskesmas menggunakan
1. Ya 2. Tidak
RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
(tujuh derajat)

6. Bangunan Puskesmas permanen, rapi,

bersih, tidak pengap dan tidak berbau 1. Ya 2. Tidak

7. Lambang Puskesmas dalam kondisi

baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak

8. Lambang Puskesmas diletakkan di

depan bangunan yang mudah terlihat
dari jarak jauh 1. Ya 2. Tidak

9. Papan nama Puskesmas dalam

1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Posisi bangunan terpisah dari 1. Ya 2. Tidak
bangunan lain
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, 1. Ya 2. Tidak
tahan lama, dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, 1. Ya 2. Tidak
berwarna terang, dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, 1. Ya 2. Tidak
tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
 Dinding KM/WC Puskesmas kedap
air, dilapisi keramik minimal setinggi
14. 1. Ya 2. Tidak
150 (seratus lima puluh) cm dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas
15. tahan bahan kimia, tidak berpori, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat,
kedap air, permukaan rata, tidak
16. licin, bewarna terang, dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih.

Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan

yang tidak licin, air buangan tidak
17. menggenang, dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih

Lebar bukaan pintu utama

18. Puskesmas minimal 120 (seratus dua 1. Ya 2. Tidak

puluh) cm dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat
darurat Puskesmas minimal 120
19. (seratus dua puluh) cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar 1. Ya 2. Tidak
dan lebar daun pintu minimal 90
(sembilan puluh) cm serta mudah
untuk di buka dan ditutup serta
dalam kondisi baik, rapi, bersih

Material pintu untuk KM/WC kedap 1. Ya 2. Tidak

air
Mempunyai KM/WC untuk 1. Ya 2. Tidak
penyandang disabilitas dilengkapi
dengan handrail yang memiliki posisi
dan ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol
penyandang disabilitas dalam kondisi
baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
banjir/tergenang air saat hujan,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

Tersedia drainase yang baik sehingga 1. Ya 2. Tidak

tidak membuat banjir saat hujan
turun.
Tersedia drainase yang baik sehingga 1. Ya 2. Tidak
tidak membuat banjir saat hujan
turun.
Tersedia drainase yang baik sehingga 1. Ya 2. Tidak
tidak membuat banjir saat hujan
turun.
 Kursi ruang tunggu cukup/memadai
untuk jumlah pasien yang datang,
tidak sempit dan tidak menganggu
25. 1. Ya 2. Tidak
alur pelayanan/koridor serta rapi dan
bersih

Meubelair Puskesmas dalam kondisi

26. baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak

Terdapat tempat poster penyuluhan

27. yang tertata rapi dan bersih di 1. Ya 2. Tidak
bangunan Puskesmas

Terdapat tempat khusus pemasangan

spanduk edukasi kesehatan yang rapi
28. 1. Ya 2. Tidak
dan di halaman Puskesmas

29. Terdapat taman obat yang tertata rapi 1. Ya 2. Tidak

di area Puskesmas
30 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
31 Terdapat Kartu Inventaris Ruangan 1. Ya 2. Tidak
(KIR) pada setiap ruangan Puskesmas
yang telah diisi lengkap
 Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak

32 b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam 1. Ya 2. Tidak
Medis
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Tindakan dan Gawat 1. Ya 2. Tidak
Darurat
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi 1. Ya 2. Tidak
Pada Puskesmas rawat inap terpisah 1. Ya 2. Tidak
jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ya 2. Tidak

2) Ruang kesehatan anak dan 1. Ya 2. Tidak
imunisasi*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1. Ya 2. Tidak
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak
Ruang Farmasi meliputi fungsi sbb: 1. Ya 2. Tidak
1) Ruang penerimaan resep
2) Ruang pelayanan resep dan 1. Ya 2. Tidak
peracikan
3) Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak

4) Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak

5) Ruang penyimpanan obat dan 1. Ya 2. Tidak
BMHP
6) Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak
i. Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ya 2. Tidak
k. Ruang Laboratorium 1. Ya 2. Tidak
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ya 2. Tidak
34. Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang ASI 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Cuci Linen 1. Ya 2. Tidak
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1. Ya 2. Tidak
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ya 2. Tidak
 g. Gudang Umum 1. Ya 2. Tidak
h. Kamar mandi/WC 1. Ya 2. Tidak
Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki
dan perempuan di kondisikan untuk
dapat digunakan oleh penyandang
disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak
j. Parkir kendaraan roda 2 (dua) 1. Ya 2. Tidak
k. Parkir Kendaraan Roda 4 (empat) 1. Ya 2. Tidak
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ya 2. Tidak
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ya 2. Tidak
n. Ruang Lainnya (selain yang tertulis 1. Ya 2. Tidak
diatas)
Keterangan: *) untuk Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
rawat inap

PRASARANA PUSKESMAS
II.D

1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami

pada ruangan, minimal 15 % (lima
1. Ya 2. Tidak
belas persen) dari luas lantai
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC
pada ruang farmasi yang terawat dan
bersih 1. Ya 2. Tidak

Terdapat pendingin ruangan/AC

pada ruang tindakan yang terawat 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC
pada ruang persalinan yang terawat
1. Ya 2. Tidak
dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada

ruang laboratorium yang 1. Ya 2. Tidak
terawat dan bersih
 Di Laboratorium dan ruang
pemeriksaan, penempatan kipas
angin/AC membuat arah aliran 1. Ya 2. Tidak
udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan
pemeriksaan membuat nyaman dan
aman pasien dan petugas 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak

pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak

Udara di dalam Puskesmas tidak

berbau 1. Ya 2. Tidak

2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan
1. Ya 2. Tidak
Puskesmas terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, 1. Ya 2. Tidak
Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor

rmempunyai tingkat pencahayaan

rata-rata 200 (dua ratus) Lux

Ruang Tindakan, Ruang

Laboratorium, Ruang Gadar;
1. Ya 2. Tidak
rmempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 300 (tiga ratus) Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry,
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 100 (seratus) Lux
3.
SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan
sanitasi di Puskesmas dalam
keadaan baik dan bersih serta
1. Ya 2. Tidak
mengalir 24 (dua puluh empat) jam
 Sumber Air Bersih 1. PDAM
(dapat diisi lebih dari 1 (satu) pilihan) 2. Sumur Pompa
Listrik/SPT
3. Sumur Gali
4. Tadah Hujan
5. Air permukaan
6. Lainnya……………
…………
Saluran air limbah kedap air, bersih
dari sampah dan dilengkapi penutup
dengan bak kontrol untuk menjaga, 1. Ya 2. Tidak
kemiringan saluran minimal 1% (satu
persen)

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

Tersedia tempat sampah minimal 2
1. Ya 2. Tidak
(dua) buah per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam, dan
sampah noninfeksius 1. Ya 2. Tidak

Terdapat tempat penampungan 1. Ya 2. Tidak

sementara (TPS) limbah B3

Puskesmas dengan kapasitas yang
cukup dalam kondisi baik, rapi dan
bersih, dan berizin

Tersedia wastafel pada ruang

persalinan, ruang pemeriksaan
umum, ruang gigi dan mulut ruang
farmasi, ruang laboratorium, toilet 1. Ya 2. Tidak
pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.

Tidak ada serbet/lap handuk/lap

kain untuk mengeringkan tangan di 1. Ya 2. Tidak
dekat wastafel

Tersedia handrub di ruang rawat inap

dan pasca persalinan, koridor
Puskesmas, dan pintu keluar 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas

Tersedia septic tank yang tersambung

ke IPAL. Jika dengan resapan maka
harus secara rutin dilakukan 1. Ya 2. Tidak
penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama 1. PLN

 Puskesmas
2. Tenaga
Surya/Solarsel
3. Genset
4. Tenaga Angin/Bayu
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik 1. Genset
cadangan/darurat 2. Tenaga
Surya/Solarsel
3. Tenaga Angin
4. Tenaga air
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA

Listrik tersedia 24 (dua puluh empat)

jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak

Ketersediaan listrik mencukupi untuk

kebutuhan pelayanan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75%
(tujuh puluh lima persen) dari daya
1. Ya 2. Tidak
listrik normal

Peletakan/penataan kabel listrik

Puskesmas dalam kondisi yang
aman, baik dan rapi. 1. Ya 2. Tidak

5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel
Puskesmas 1. Ada 2. Tidak

b. Tersedia telepon seluler khusus

1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia jaringan internet
berfungsi 1. Ada 2. Tidak

d. Pemanggilan pasien terdengar

dengan jelas di area ruang
1. Ya 2. Tidak
tunggu

6. SISTEM GAS MEDIS

Tabung gas medis Puskesmas di cat
warna putih dan dalam kondisi baik 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
 Saat digunakan tabung gas medis
harus menggunakan pengaman
seperti troli tabung atau dirantai dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung

harus menggunakan tutup
pelindung/katup yang dipasang erat 1. Ya 2. Tidak
dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem 1.Ada 2. Tidak
proteksi petir terstandar
8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat
Pemadam Api Ringan (APAR) dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 (dua) kg,
terpasang minimal satu buah untuk
1. Ya 2. Tidak
setiap 15 (lima belas) m2 dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak

SISTEM PENGENDALIAN
9.
KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak
lebih dari 55 (lima puluh lima) dBA
Intensitas kebisingan equivalen di
dalam bangunan puskesmas tidak
lebih dari 45 (empat puluh lima) dBA 1. Ya 2. Tidak

SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL

10. DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiring-an<600, Lebar Pijakan≥120
cm; Tinggi Handrail (65-80) cm; dan 1. Sesuai 2.Tidak Sesuai
Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan

b. Bila Ram, Apakah itu: 1. Sesuai 2.Tidak Sesuai

Landaian Menerus, Berbelok,
Berbalik Arah, atau Kearah Pintu,
maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤70
dan panjang mendatar Ram
Maksimal (9m), Lebar Pijakan
Minimal 120 (seratus dua puluh) cm,
Lebar Bordes minimal 180 (seratus
delapan puluh) cm (Bila di lantai atas
 untuk pelayanan), sesuai ketentuan
PUSKESMAS KELILING DAN
11
AMBULANS
a.Kendaraan Puskesmas Keliling
(Roda 4/ 4WD/ Perahu
Bermotor / Lainnya); Jumlah: ……. 1. Sesuai 2.Tidak Sesuai
Unit
Kendaraan Ambulans ( Roda 4 /
4WD / Perahu Bermotor /Lainnya: 1. Sesuai 2.Tidak Sesuai
…………………… Unit

II.E. PERALATAN PUSKESMAS

1 1.Ada, Lengkap
Set Pemeriksaan Umum 2.Ada, Tidak Lengkap 1
3.Tidak ada
2
Set Tindakan Medis/Gawat 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
Darurat 3. Tidak ada
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Ada, Lengkap 1

1. Ada, Lengkap 1
Set Pemeriksaan Kesehatan
4. 2. Ada, Tidak Lengkap
Anak 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap 1
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap 1
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap 2
Set Kegawatan Maternal dan
10. 2. Ada, Tidak Lengkap
Neonatal 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
Set Perawatan Pasca
11. 2. Ada, Tidak Lengkap
Persalinan 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
Set Kesehatan Gigi dan 2. Ada, Tidak Lengkap
13.
Mulut 3. Tidak ada

Set Komunikasi, Informasi dan 1. Ada, Lengkap 1

14. Edukasi (KIE) berbagai 2. Ada, Tidak Lengkap
kebutuhan 3. Tidak ada
15. Set ASI 1.Ada, Lengkap 1
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Set Laboratorium 1.Ada, Lengkap 1
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Set Farmasi 1.Ada, Lengkap 2
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Set Rawat Inap* 1.Ada, Lengkap
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Set Sterilisasi 1.Ada, Lengkap 1
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Set Puskesmas Keliling 1.Ada, Lengkap 2
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
1.Ada, Lengkap 2
Kit Keperawatan Kesehatan 2.Ada, Tidak Lengkap
Masyarakat 3.Tidak ada
1.Ada, Lengkap 1
2.Ada, Tidak Lengkap
Kit Imunisasi (Vaccine carrier) 3.Tidak ada
Kit UKS 1.Ada, Lengkap 1
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Kit UKGS 1.Ada, Lengkap 2
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Kit Bidan 1.Ada, Lengkap 2
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Kit Posyandu 1.Ada, Lengkap 1
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Kit Sanitarian 1.Ada, Lengkap 1
2.Ada, Tidak Lengkap
3.Tidak ada
Kit Kesehatan Lansia/Kit 1.Ada, Lengkap 1
2.Ada, Tidak Lengkap
 Posbindu PTM 3.Tidak ada
Kit Stimulasi Deteksi dan 1.Ada, Lengkap 1
Intervensi Dini Tumbuh 2.Ada, Tidak Lengkap
Kembang (SDIDTK) 3.Tidak ada
Alat kesehatan Puskesmas 2
terkalibrasi sesuai peraturan satu 1. Ya 2. Tidak
tahun sekali

Puskesmas menggunakan alat 1. Ya 2. Tidak 1

kesehatan yang mempunyai izin
edar.

Keterangan: *) Untuk
Puskesmas rawat inap

II.F STRUKTUR ORGANISASI SDM DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Puskesmas memiliki bagan struktur
organisasi meliputi paling sedikit kepala
Puskesmas, kepala tata usaha, dan
1. Ya 2. Tidak
penanggung jawab upaya/kegiatan
Puskesmas sesuai dengan kategori
Puskesmas

2. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum

2. Dokter Gigi
3. Sarjana
Kesehatan
Masyarakat (SKM)
4. Lain-
lain………………………
Kepala tata usaha Sebutkan latar
belakang pendidikannya:
………..

2. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS PNS PPPK NON PNS PENSI T
 TENAGA DAN NS PTT LAIN- UN O
STATUS DAERA LAIN TAHU T
KEPEGAWAIA H N A
N DEPA L
N

1 2 3 4 5 6 7 8 9

a. Dokter

b. Dokter
spesialis di
bidang
layanan primer

c. Dokter Gigi

d. Perawat

e. Bidan
Tenaga
promosi
kesehatan
dan ilmu
perilaku
dan/atau
kelompok
tenaga
kesehatan
masyarakat
lainnya

Tenaga
sanitasi
lingkungan
Nutrisionis

Apoteker

Tenaga teknis
kefarmasian
Ahli teknologi
laboratorium
medik
Tenaga sistem
informasi
kesehatan
Tenaga
administrasi
keuangan
Tenaga
ketatausahaa
n
Pekarya

Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………