INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI

1. Nama Kepala Puskesmas/ Tanda Tangan

Yang Melakukan Pengisian
Instrumen

2. Nomor telepon seluler

3. Tanggal Pengisian
II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas

2. Nomor Registrasi

3. Tanggal Pendirian

4. Alamat

5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

7. Provinsi

8. Nomor Telepon Puskesmas

dan Nomor Telepon
Whatsapp
9. Alamat e-mail dan website
III. DATA UMUM
III A. ORGANISASI MANAJEMEN
1. Nomor Sertifikat Standar
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
3. Kategori Puskesmas
4. Status Akreditasi
Berdasarkan karakteristik wilayah kerja :
1. Puskesmas Kawasan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan :
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III. DATA UMUM

III B. LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak
2. Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang 1. Ya 2. Tidak
dikeluarkan oleh Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
4. Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah 1. Ya 2. Tidak
longsor
5. Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang 1. Ya 2. Tidak
dapat mengikis pondasi
6. Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif 1. Ya 2. Tidak
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak
13. Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas yang 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
14. Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
15. Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
16. Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan 1. Ya 2. Tidak
Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)
III. DATA UMUM

III C. BANGUNAN PUSKESMAS

1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% 1. Ya 2. Tidak
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur 1. Ya 2. Tidak
berdasarkan zona privasi kegiatan dan zona infeksius atau zona
non infeksius serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di 1. Ya 2. Tidak
semua bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas menggunakan 1. Ya 2. Tidak
RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap dan 1. Ya 2. Tidak
tidak berbau
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah 1. Ya 2. Tidak
terlihat dari jarak jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
14. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak
baik, rapi dan bersih
15. Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
16. Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak 1. Ya 2. Tidak
menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
17. Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik 1. Ya 2. Tidak
minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
18. Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak 1. Ya 2. Tidak
berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
19. Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak 1. Ya 2. Tidak
licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.

20. Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air 1. Ya 2. Tidak
buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
21. Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
22. Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 1. Ya 2. Tidak
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
23. Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu 1. Ya 2. Tidak
minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup serta
dalam kondisi baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak
25. Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas dilengkapi 1. Ya 2. Tidak
dengan handrail yang memiliki posisi dan ketinggian
disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol penyandang disabilitas dalam kondisi
baik, rapi dan bersih.
26. Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
27. Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir saat 1. Ya 2. Tidak
hujan turun.
28. Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang 1. Ya 2. Tidak
datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
30. Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
di bangunan Puskesmas
31. Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan 1. Ya 2. Tidak
yang rapi dan di halaman Puskesmas
32. Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
34. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak
35. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
39. Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap ruangan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas yang telah diisi lengkap
40. Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak
41. Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ya 2. Tidak
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ya 2. Tidak
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ya 2. Tidak
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ya 2. Tidak
 h. Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ya 2. Tidak
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ya 2. Tidak
3) Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak
4) Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ya 2. Tidak
6) Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak
i. Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ya 2. Tidak
k. Ruang Laboratorium 1. Ya 2. Tidak
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ya 2. Tidak
42. Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang ASI 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Cuci Linen 1. Ya 2. Tidak
e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry ) 1. Ya 2. Tidak
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ya 2. Tidak
g. Gudang Umum 1. Ya 2. Tidak
h. Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki dan 1. Ya 2. Tidak
perempuan, dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ya 2. Tidak
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ya 2. Tidak
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ya 2. Tidak
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ya 2. Tidak
n. Ruang Lainnya …………………………… 1. Ya 2. Tidak
(selain yang tertulis diatas)
III. DATA UMUM

III D. PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal 15 % 1. Ya 2. Tidak
dari luas lantai ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang 1. Ya 2. Tidak
terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang 1. Ya 2. Tidak
terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang 1. Ya 2. Tidak
terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium yang 1. Ya 2. Tidak
terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan kipas 1. Ya 2. Tidak
angin/AC membuat arah aliran udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman dan 1. Ya 2. Tidak
aman pasien dan petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi merata 1. Ya 2. Tidak
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan 1. Ya 2. Tidak
mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; 1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry , Gudang Umum, Dapur & 1. Ya 2. Tidak
Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan rata- rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak
keadaan baik dan bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk 1. Ya 2. Tidak
pasien rawat jalan 15- 20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk 1. Ya 2. Tidak
pasien rawat inap 40- 60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk 1. Ya 2. Tidak
ruang bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum

(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah

3. Lainnya………....

Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi 1. Ya 2. Tidak
penutup dengan bak kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
minimal 1%
 Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda 1. Ya 2. Tidak
tajam, dan sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan 1. Ya 2. Tidak
umum, ruang gigi dan mulut ruang farmasi, ruang laboratorium,
toilet pengunjung, sputum booth dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan 1. Ya 2. Tidak
tangan di dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca persalinan, 1. Ya 2. Tidak
koridor Puskesmas, dan pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika dengan 1. Ya 2. Tidak
resapan maka harus secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik
dengan bahan bakar
cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe
Power Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal 75% 1. Ya 2. Tidak
dari daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi yang 1. Ya 2. Tidak
aman, baik dan rapi.

5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
b. Tersedia telefon seluler khusus Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ya 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang 1. Ya 2. Tidak
tunggu
 f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas 1. Ya 2. Tidak
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar 1. Ya 2. Tidak
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut 1. Ya 2. Tidak
antrian pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor 1. Ya 2. Tidak
antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan pengaman 1. Ya 2. Tidak
seperti troli tabung atau dirantai dan dalam kondisi rapi

Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan tutup 1. Ya 2. Tidak

pelindung/katup yang dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar 1. Ya 2. Tidak
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR) 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak
baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara 15 - 1. Ya 2. Tidak
120 cm dari permukaan lantai, dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan puskesmas 1. Ya 2. Tidak
tidak lebih dari 75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan puskesmas 1. Ya 2. Tidak
tidak lebih dari 65 dBA
10. SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS

a. Bila Tangga, maka: 1. Sesuai

Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<600, Lebar 2. Tidak Sesuai
Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang
Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu: 1. Sesuai
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah 2. Tidak Sesuai
Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar Pijakan Minimal 120
cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ Perahu 1. Ya 2. Tidak
Bermotor / Lainnya); Jumlah : ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu Bermotor / 1. Ya 2. Tidak
Lainnya : …………………… Unit
c. Roda-2 : Standar/Trail : …....... Unit 1. Ya 2. Tidak
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi 1. Ya 2. Tidak
serta mempunyai perlengkapan/alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi 1. Ya 2. Tidak
serta mempunyai alat kesehatan yang lengkap sebagai ambulan

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang jelas dan 1. Ya 2. Tidak

sesuai dengan kebutuhan pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
III. DATA UMUM

III E. PERALATAN PUSKESMAS

1. Set Pemeriksaan Umum 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
5. Set Pelayanan KB 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
6. Set Imunisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
7. Set Obstetri & Ginekologi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
8. Set AKDR Pasca Plasenta 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
9. Set Bayi Baru Lahir 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
12. Set Pemeriksaan Khusus 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
14. Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai 1. Ada, Lengkap
kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
15. Set ASI 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
16. Set Laboratorium 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
17. Set Farmasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
18. Set Rawat Inap* 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
19. Set Sterilisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
20. Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas 1. Ada, Lengkap
sebagai Wahana Pendidikan Dokter Layanan Primer 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
21. Set Puskesmas Keliling 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
23. Kit Imunisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
24. Kit UKS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
25. Kit UKGS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
26. Kit Bidan 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
27. Kit Posyandu 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
28. Kit Sanitarian 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
30. Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang 1. Ada, Lengkap
(SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak Ada
31. Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan yang 1. Ya 2. Tidak
mengandung air raksa (Hg) untuk tensimeter, termometer,
amalgam gigi.
32. Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan satu 1. Ya 2. Tidak
tahun sekali
33. Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang mempunyai izin 1. Ya 2. Tidak
edar.
34. Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan 1. Ya 2. Tidak
diletakan pada tempatnya dalam kondisi rapi dan bersih.
35. Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk dalam 1. Ya 2. Tidak
negeri

Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III. DATA UMUM

III F. PENGISIAN ASPAK

1. Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi Sarana, 1. Ya 2. Tidak
Prasarana, dan Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
2. 70 - 79%
3. 61 - 69%
4. ≤ 60%
III. DATA UMUM

III G. SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat
4. Lain-lain :
…..................................................
2. Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti 1. Ya 2. Tidak
pelatihan Manajemen Puskesmas
3. Melaksanakan pengisian dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

NON PNS PENSI

UN
JENIS TENAGA DAN STATUS PTT
PNS PPPK LAIN-
TAHU TOTAL
KEPEGAWAIAN NS DAER N
LAIN
AH DEPAN
9=
3+4+5
1 2 3 4 5 6 7 8
+6+7+
8
a. Dokter
b. Dokter Layanan Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu
perilaku
g. Tenaga sanitasi lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis kefarmasian
k. Ahli teknologi laboratorium medik
l. Tenaga sistem informasi kesehatan
m. Tenaga administrasi keuangan
n. Tenaga ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain, sebutkan:
1) Tenaga kesehatan tradisional
2) …………
TOTAL

Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III. DATA UMUM

III H. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1. Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas hasil kinerja 1. Ya (bukti ditunjukkan)
dan mutu layanan kesehatan yang tercantum dalam Penilaian 2. Tidak
Kinerja Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil 1. Baik :
pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan
> 91%)
2. Cukup :
(Hasil Pelayanan
> 81 - 90%)
3. Kurang :
(Hasil Pelayanan
≤ 80%)
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil 1. Baik :
manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen
≥ 8,5)
2. Cukup :
(Hasil Manajemen
≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang :
(Hasil Manajemen
< 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil 1. Baik :
pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan
> 91%)
2. Cukup :
(Hasil Pelayanan
> 81 - 90%)
3. Kurang :
(Hasil Pelayanan
≤ 80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil 1. Baik :
manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen
≥ 8,5)
2. Cukup :
(Hasil Manajemen
≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang :
(Hasil Manajemen
< 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring evaluasi antar 1. Ya 2. Tidak
waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas kinerja &
mutu layanan kesehatan Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana 1. Ya 2. Tidak
melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan mutu saat
Saudara melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi atas kedua
hasil kinerja & mutu layanan Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan upaya 1. Upaya
inovasi Saudara? perbaikan/peningkatan
kinerja untuk mencapai
target kinerja & mutu
layanan Puskesmas pada
waktunya
2. Upaya percepatan
pencapaian target kinerja
& mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan
dan percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 1. > 0,800
2. 0,500-0,800
3. < 0,500
PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar
≥ 80% 10
bangunan bangunan Puskesmas yang
Puskesmas tercantum dalam ASPAK dan
sudah divalidasi pada saat 60% s.d. < 80 % 5
pembinaan
< 60% 0
2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar
≥ 80% 10
prasarana prasarana Puskesmas yang
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat 60% s.d. < 80 % 5
pembinaan
< 60% 0
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar
≥ 80% 10
peralatan peralatan
Puskesmas Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK dan 60% s.d. < 80 % 5
sudah divalidasi pada saat
pembinaan < 60% 0
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh obat 10
obat Puskesmas sesuai (100%) sesuai
dengan RKO RKO tersedia
di Puskesmas
80% - <100% 5
obat di RKO
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat di 0
RKO tersedia
di Puskesmas

5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya 3 10

Ketersediaan dilakukan untuk mencegah/ dokumen
Obat mengatasi kekosongan atau
kekurangan obat di Tersedia dua 5
puskesmas, meliputi dokumen
tersedianya 3 dokumen :
1. SOP Pengendalian
Hanya tersedia 0
Ketersediaan
satu dokumen
2. Dokumen Perencanaan
atau tidak ada
Kebutuhan Obat
dokumen tersedia
3. Dokumen mutasi obat/
distribusi obat
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM SDM Kesehatan 10
sumber daya kesehatan Puskesmas Puskesmas sesuai
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis beban ABK
kerja (Permenkes 33 tahun
2015 tentang Analisis Beban
Kerja SDM Kesehatan) SDM Kesehatan 5
Standar minimal sesuai Puskesmas sesuai
dengan Permenkes 43 tahun standar minimal
2019 tentang Puskesmas tetapi tidak sesuai
ABK

SDM Kesehatan 0
Puskesmas tidak
sesuai ABK dan
standar minimal

7 Penerapan Sistem Sistem rujukan terintegrasi Aplikasi Sisrute 10

Rujukan Terintegrasi sudah diterapkan ditandai tersedia dan
(Sisrute) dengan: pemanfaatan Aplikasi dimanfaatkan
Sisrute dalam proses rujukan secara rutin (>50
pasien ke FKRTL atau ke kasus pertahun)
FKTP lainnya
Aplikasi Sisrute 5
telah tersedia
tetapi frekuensi
pemanfaatannya
rendah (< 50
kasus per tahun)
Aplikasi Sisrute 0
belum tersedia

8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas Pencatatan dan 10

Informasi Puskesmas telah diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dengan: dilakukan sesuai
adanya pencatatan dan ketentuan dan
pelaporan Puskesmas dalam tepat waktu
bentuk elektronik atau non Pencatatan dan 5
elektronik sesuai dengan pelaporan
ketentuan yang berlaku. dilakukan sesuai
(Permenkes 31 tahun 2019 ketentuan tetapi
tentang Sistem Informasi tidak tepat waktu
Puskesmas)
Pencatatan dan 0
pelaporan tidak
dilakukan sesuai
dengan
ketentuan.

SKOR MAKSIMAL 80 0 0
PARAMETER PENILAIAN

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen 10
berdasarkan analisis Rencana Pelaksanaan RPK tahun
masalah kesehatan Kegiatan (RPK) tahun berjalan (N)
untuk memenuhi berjalan. Tahun berjalan akan Tidak ada 0
kebutuhan & harapan disebut sebagai tahun N. dokumen
masyarakat: perencanaan
b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian Dilakukan 10
Rencana Usulan Kegiatan penyesuaian
(RUK) tahun N menjadi RPK kegiatan secara
tahun N berdasarkan keseluruhan dari
ketersediaan sumber daya RUK tahun N
yang dialokasikan untuk menjadi RPK
Puskesmas (APBN, APBD, tahun N
Dana Kapitasi, dana lain), jika berdasarkan
terdapat ketidaksesuaian ketersediaan
antara usulan anggaran dengan sumber daya yang
anggaran yang diterima oleh dialokasikan untuk
Puskesmas Puskesmas
(APBN, APBD,
Dana Kapitasi,
dana lain)

Tidak semua 5
kegiatan di RUK
tahun N yang
disesuaikan
menjadi RPK
tahun N
Tidak dilakukan 0
penyesuaian RUK
tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya yang
dialokasikan
untuk Puskesmas/
tidak ada kaitan
antara RUK tahun
N dengan RPK
tahun N
b.2 RPK disusun secara rinciRPK disusun 10
(Januari s.d Desember) secara rinci
berdasarkan usulan pengelola(Januari s.d
program dengan Desember),
memperhatikan kondisi dan berdasarkan usulan
situasi lokal (contoh: bulanprogram
puasa, musim, dll) dengan
memperhatikan
kondisi dan situasi
lokal
(contoh: bulan
puasa, musim, dan
lain-lain)
RPK disusun 5
secara rinci
(Januari s.d
Desember), tidak
berdasarkan usulan
pengelola
program
Tidak disusun 0
RPK secara rinci
(bulanan)
b.3 RPK dan draft RKA tahun RPK dan draft 10
(N) diserahkan Puskesmas ke RKA tahun (N)
Dinkes Kab/Kota untuk diserahkan
mendapatkan persetujuan Puskesmas ke
rincian anggaran RKA Dinkes Kab/Kota
untuk
mendapatkan
persetujuan rincian
anggaran
RKA secara tepat
waktu
Hanya RPK, atau 5
hanya draft RKA
tahun N, yang
diserahkan ke
Dinkes Kab/ Kota
RPK dan draft 0
RKA tahun (N)
tidak diserahkan
Puskesmas ke
Dinkes Kab/ Kota
c. Puskesmas mempunyai Puskesmas 10
RUK tahun mendatang. Tahun menyusun
mendatang akan dokumen RUK
dilambangkan dengan N+1. tahun mendatang
(N+1)
Puskesmas tidak 0
menyusun
dokumen RUK
tahun mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah Ada hasil analisis 10
kesehatan masyarakat dari masalah kesehatan
data Puskesmas (profil, masyarakat dari
Program Indonesia Sehat data Puskesmas
dengan Pendekatan Keluarga, (profil, Program
pencapaian program, Indonesia Sehat
SMD,dll), dengan dengan
memperhatikan hasil Penilaian Pendekatan
Kinerja Puskesmas tahun Keluarga,
sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya

Ada hasil analisis 5

masalah kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhati kan
hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya.

Tidak ada hasil 0

analisis masalah
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan Puskesmas
dalam mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas
Diri, yang meliputi:
- Ada umpan balik hasil Ada umpan balik 10
analisis masalah kesehatan ke masyarakat
kepada masyarakat, untuk berupa hasil
menyadarkan masyarakat analisis masalah;
tentang adanya masalah di masyarakat sadar
lingkungannya yang perlu pada masalah
diatasi, termasuk oleh kesehatannya yang
masyarakat secara mandiri, dibuktikan dengan
dengan memperhatikan adanya informasi
ketersediaan sumber daya dan penggerakkan
potensi sumber daya di sumber daya di
masyarakat yang dapat masyarakat untuk
digerakkan mengatasi masalah
kesehatan yang
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan, foto, dll)

Ada umpan balik 5

ke masyarakat
berupa hasil
analisis masalah,
tetapi belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat untuk
mengatasi masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan, foto, dll)

Tidak ada umpan 0

balik ke
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi hasil 10
wawancara yang dilaksanakan wawancara, sesuai
oleh kader kesehatan dengan
masyarakat pelaksana SMD kriteria
kepada masyarakat lainnya, Ada tabulasi hasil 5
dengan menggunakan wawancara, tetapi
kuesioner yang disusun tidak sesuai
masyarakat, untuk dengan kriteria
mendapatkan umpan balik menggunakan
masyarakat tentang pelayanan kuesioner yang
Puskesmas dan hal yang perlu disusun
diperbaiki, termasuk harapan masyarakat dan
dan permintaan masyarakat atau tidak
dalam hidup sehat mendapat umpan
balik masyarakat

Tidak ada tabulasi 0

hasil wawancara

- Ada pembahasan hasil SMD Ada hasil SMD 10

dalam forum MMD, sebagai yang dibahas
bahan yg akan diusulkan dlm dalam forum
Musrenbang Desa/ Kelurahan; MMD, dan hasil
MMD yang
membutuhkan
pembiayaan
diusulkan dalam
Musrenbang Desa/
Kelurahan
Ada hasil SMD 5
yang dibahas
dalam forum
MMD, tetapi hasil
MMD yang
membutuhkan
pembiayaan tidak
diusulkan dalam
Musrenbang Desa/
Kelurahan

Hasil SMD tidak 0

dibahas dalam
forum MMD atau
forum MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan antara Ada penyelarasan 10
hasil MMD dengan antara hasil MMD
perencanaan Puskesmas dengan
dibuktikan dengan draft RUK perencanaan
Puskesmas
dibuktikan dengan
draft RUK
Ada penyelarasan 5
antara hasil MMD
dengan
perencanaan
Puskesmas, tetapi
tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak
menyeluruh

Tidak ada 0
penyelarasan
antara hasil MMD
dengan
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Acara/ Ada Berita Acara/ 10
Laporan hasil Musrenbang Laporan hasil
Desa/ Kelurahan yang Musrenbang Desa/
dilaporkan ke Kepala Kelurahan yang
Puskesmas dilaporkan ke
Kepala Puskesmas

Ada Berita Acara/ 5

Laporan hasil
Musrenbang Desa/
Kelurahan, tetapi
belum dilaporkan
ke Kepala
Puskesmas

Tidak ada Berita 0

Acara/ Laporan
hasil Musrenbang
Desa/ Kelurahan
d.5 Laporan penanggung Ada laporan 10
jawab daerah binaan penanggung jawab
dilaporkan ke Kepala daerah binaan ke
Puskesmas dan diteruskan ke Kepala
penanggung jawab program Puskesmas, dan
untuk diolah dan dilakukan diteruskan ke
analisis. Hasil analisis dibahas penanggung jawab
dalam lokakarya mini bulanan program untuk
rutin untuk keterpaduan lintas diolah dan
program dalam usulan dianalisis. Hasil
kegiatan Puskesmas analisis dibahas
dalam lokakarya
mini bulanan rutin
untuk keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan
Puskesmas

Ada laporan 5
penanggung jawab
daerah binaan ke
Kepala
Puskesmas, tetapi
tidak diteruskan ke
penanggung jawab
program untuk
diolah dan
dianalisis dan/atau
tidak dibahas
dalam
lokakarya mini
bulanan

Tidak ada laporan/ 0

kompilasi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan 10
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan dalam bulanan kedua,
melengkapi rancangan RUK yang menjadi
Puskesmas tahun (N+1), bahan masukan
dengan kegiatan yang terpadu dalam melengkapi
lintas program, dan dijadikan rancangan RUK
bahan lokakarya mini lintas Puskesmas tahun
sektor pertama (N+1), dengan
kegiatan yang
terpadu Lintas
Program, dan
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan 5
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam melengkapi
RUK, tidak
menggambarkan
keterpaduan lintas
program, dan atau
tidak dijadikan
bahan lokakarya
mini lintas sektor

Tidak ada laporan 0

lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada pembahasan 10
lintas sektor pertama, ada dengan lintas
pembahasan dengan lintas sektor dan
sektor untuk mendapatkan mendapatkan
dukungan penyelesaian dukungan
masalah yang berada diluar penyelesaian
kendali kesehatan/ Puskesmas, masalah
dibuktikan dengan dokumen
Ada pembahasan 5
hasil rapat dan notulen.
dengan lintas
sektor, tetapi tidak
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah

Tidak ada 0
pembahasan
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini lintas Ada hasil 10
sektor pertama dibahas dlm lokakarya mini
Musrenbang Kecamatan. lintas sektor
pertama yang
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil 0
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK tahun 10
hasil kesepakatan dalam (N+1) diserahkan
Musrenbangmat diserahkan ke ke dinas kab/kota
Dinkes Kab/Kota sebelum sebelum
Musrenbangkab selengkapnya musrenbangkab,
dengan Kerangka Acuan selengkapnya
Kegiatan dengan kerangka
acuan kegiatan
Draft RUK 5
diserahkan ke
Dinkes Kab/kota,
tetapi diserahkan
setelah
musrenbangkab
dan atau
diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak 0
diserahkan ke
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft 10
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+1)
Dinkes Kab/kota dan hasil setelah mendapat
pembahasan Musrenbang saran Dinkes
Kab/kota, sebagai perbaikan Kab/kota dan hasil
draft RUK. pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota

Tidak seluruhnya 5
direvisi sekalipun
ada saran dari
Dinkes Kab/kota
Tidak merevisi 0
sama sekali/ Tidak
mendapatkan
saran dari dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua 10
dan RUK secara garis untuk menunjang upaya rangkaian (a.1 s.d
besar mencakup Puskesmas yang terdiri dari: a.5) terpenuhi
kegiatan UKM, UKP, dalam setiap
dan ditunjang dengan pelaksanaan upaya
sumber daya yang Puskesmas
optimal
Bila salah satu dari 5
5 rangkaian tidak
terpenuhi

Bila dalam 5 0
rangkaian tidak
terpenuhi lebih
dari 1 (satu)

a.1 Terpenuhinya sarana,

prasarana, alat kesehatan,
tenaga (sumber daya
manusia), anggaran, sesuai
standar
a.2 Dimanfaatkannya sumber
daya secara efisien untuk
mencapai target kinerja &
mutu Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi & manajemen
untuk kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas kinerja
UKP dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem monitoring
evaluasi untuk pemenuhan
input, proses, dan output
Puskesmas
b. Ada upaya menuju Bila delapan (7) 10
tercapainya derajat kesehatan unsur (b.1 s.d b.7)
masyarakat di seluruh wilayah terpenuhi dalam
kerja yang ditandai dengan: setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas

Bila 1 atau 2 unsur 5

tidak terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaan upaya
Puskesmas

Bila lebih dari 2 0

unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas

b.1 Puskesmas mengakses

semua sasaran dengan
pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan
potensi resiko keseh
b.3 Adanya hasil analisis
kesenjangan program

b.4 Adanya keterpaduan

layanan Puskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan

masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam mengatasi
sebagian masalah kesehatan
masyarakat, menolong diri
sendiri dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya peningkatan
kepuasan masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut
terhadap masalah kesehatan di
masyarakat
 c. Pelaksanaan UKP Bila lima unsur 10
memenuhi semua unsur (c.1 s.d c.5)
kegiatan sebagai berikut: terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas

Bila 1 atau 2 unsur 5

tidak terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaan upaya
Puskesmas

Bila lebih dari 2 0

unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja &

mutu Yankes Individu
c.2 peningkatan Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan individu
untuk hidup sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan
pelanggan (customized )
3 Perencanaan Puskesmas a. Dibuat formasi berdasarkan Dibuat formasi 10
terdokumentasikan ABK dan peta jabatan berdasarkan ABK
dalam RUK dan RPK dan peta jabatan
juga mencakup
pengelolaan sumber
daya Dibuat formasi, 5
tetapi tidak
berdasarkan ABK
atau peta jabatan

Tidak dibuat 0
formasi
b. Perencanaan Kebutuhan Ada Perencanaan 10
SDM Kesehatan sesuai Kebutuhan SDM
dengan ABK dibuktikan Kesehatan sesuai
dalam bentuk dokumen dengan ABK
Ada Perencanaan 5
kebutuhan, tidak
sesuai dengan
ABK
Tidak ada rencana 0
penambahan
tenaga kesehatan
c. Ada upaya penambahan
terkait sumber daya, terdiri
dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak lanjut 10
dilakukan Puskesmas terhadap yang dilakukan
hasil dokumen perencanaan sesuai rencana
kebutuhan SDM Kesehatan yang disusun
yang telah disusun (baik
Ada tindak lanjut 5
usulan penambahan atau
yang dilakukan,
redistribusi tenaga)
tidak sesuai
rencana yang
disusun
Tidak ada tindak 0
lanjut
c.2 Perencanaan kebutuhan Ada perencanaan 10
peralatan Puskesmas (alat kebutuhan
kesehatan dan non alat peralatan
kesehatan) sesuai persyaratan Puskesmas, sesuai
di PMK 43 tahun 2019, PMK persyaratan
31 tahun 2018, dan PMK 54
tahun 2015 (jenis lengkap,
Ada perencanaan 5
Jumlah cukup & kondisi alat,
kebutuhan
jenis lengkap tetapi jumlah
peralatan
masih kurang, jenis & jumlah
Puskesmas, tidak
masih kurang,dsb)
sesuai persyaratan

Tidak ada 0
perencanaan
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen 10
dilakukan Puskesmas terhadap tindak lanjut
hasil dokumen perencanaan
tidak ada dokumen 0
peralatan Puskesmas yang
tindak lanjut
disusun

c.4 Perencanaan kebutuhan Ada perencanaan 10

sarana prasarana Puskesmas kebutuhan sarana
sesuai persyaratan di PMK 43 prasarana
tahun 2019, PMK 31 tahun Puskesmas, sesuai
2018 (memuat penilaian persyaratan
kondisi sarana prasarana)

Ada perencanaan 5
kebutuhan sarana
prasarana
Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan

Tidak ada 0
perencanaan
kebutuhan sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen 10
dilakukan Puskesmas terhadap tindak lanjut
hasil dokumen perencanaan
sarana prasarana Puskesmas tidak ada dokumen 0
sesuai rencana yang disusun tindak lanjut

c.6 Alokasi anggaran dapat ≥ 80 % kebutuhan 10

membiayai semua kebutuhan Puskesmas
Puskesmas terpenuhi
anggarannya
60% s.d. < 80% 5
kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
anggarannya
< 60 % kebutuhan 0
Puskesmas
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen 10
perbaikan atau pengembangan usulan pengadaan,
sistem informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat guna pengembangan
perangkat sistem
informasi
kesehatan dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada dokumen 0
usulan pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
perangkat sistem
informasi
kesehatan dan/atau
teknologi tepat
guna

SKOR MAKSIMAL 290

PARAMETER PENILAIAN

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
1 Pelaksanaan kegiatan di Tersedia dokumen-dokumen, - Memenuhi semua
Puskesmas dipandu untuk kegiatan-kegiatan yang kriteria nilai 10
dengan kebijakan, diselenggarakan Puskesmas:
pedoman, dan prosedur • Kebijakan - Bila salah satu kriteria
yang jelas • Manual Mutu tidak terpenuhi nilai 5
• RUK atau rencana strategis 5
Tahunan - Tidak memenuhi
• PTP (RUK dan RPK) tahunan semua kriteria, nilai 0
• Pedoman/Panduan
• KAK
• SOP
• Pengendalian Dokumen
• Rekaman hasil-hasil kegiatan

Ambil sampel 2 kegiatan untuk

masing-masing:
• Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas
apakah lengkap dan isinya
relevan.

2 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi semua

Puskesmas mempunyai kegiatan Puskesmas kriteria nilai 10
jadwal yang jelas dan
disosialisasikan ke 2. Tersedia bukti sosialisasi - Bila salah satu kriteria
sasaran jadwal, kepada: tidak terpenuhi nilai 5
• Lintas program dengan bukti
adanya dokumen kesepakatan - Tidak ada nilai 0
keterpaduan lintas program
• Lintas sektor terkait, dengan
bukti adanya dokumen
dukungan pemecahan masalah
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
• Sasaran/masyarakat dengan
bukti dokumen peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari sasaran - Memenuhi semua
mendapatkan dukungan di Puskesmas: kriteria nilai 10
dari lintas program, • Lintas program dengan bukti
lintas sektor dan adanya kesepakatan - Memenuhi sebagian
masyarakat sasaran di keterpaduan lintas program kriteria nilai 5
Puskesmas • Lintas sektor terkait, dengan
bukti adanya dukungan - Tidak ada nilai 0
pemecahan masalah yang
penyebab dan latar belakangnya
diluar kendali Puskesmas

• Masyarakat dengan bukti

adanya peran serta aktif
masyarakat dalam mengatasi
sebagian masalahnya secara
mandiri.
4 Pelaksanaan kegiatan di 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi semua
Puskesmas dimonitor monitoring kegiatan Puskesmas kriteria nilai 10
oleh Kepala Puskesmas oleh Kepala Puskesmas dan
dan penanggung jawab penanggung jawab terkait. - Memenuhi sebagian
terkait. kriteria nilai 5
2. Tersedia analisis hasil
monitoring pelaksanaan
- Tidak ada nilai 0
kegiatan dan rumusan rencana
tindak lanjutnya yang dilakukan
oleh penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi semua
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan kriteria nilai 10
memperoleh masukan umpan balik dari masyarakat
dari pelanggan/sasaran tentang layanan yang - Memenuhi sebagian
mengenai kualitas dan diterimanya, yaitu: kriteria nilai 5
kepuasan terhadap 1. Secara pasif, melalui kotak
pelaksanaan kegiatan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai 0
Media Sosial, FB, dll
2. Secara aktif melalui antara
lain: survei kepuasan pelanggan
sesuai ketentuan yang berlaku
(Permenpan RB nomor
14/2017, tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik) atau secara
periodik untuk menampung
keluhan, masukan, harapan dan
permintaan pengguna layanan,
pelanggan/ sasaran/penerima
manfaat terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - Memenuhi semua
perbaikan yang perbaikan/ kriteria nilai 10
dilaksanakan oleh peningkatan/percepatan yang
Puskesmas terhadap dilakukan oleh Puskesmas - Memenuhi sebagian
masalah pelayanan yg untuk kriteria nilai 5
dianggap penting atau memperbaiki/meningkatkan
prioritas untuk kinerja/kualitas dan mengurangi - Tidak ada memenuhi
diperbaiki berdasarkan risiko/potensi risiko akibat kriteria nilai 0
masukan pengguna kesenjangan kinerja dan mutu
layanan/ pelayanan misalnya dengan
pelanggan/dinas memperbaiki sarana prasarana,
kesehatan perbaikan metode, perbaikan
kabupaten/kota dokumen-dokumen acuan,
perbaikan alur pelayanan, dan
lain-lain mengacu pada
instrumen akreditasi.

2. Ada urutan prioritas

perbaikan yang dilaku-kan
relevan dengan urutan prioritas
perma-salahan yang ada.

3. Ada upaya Puskesmas untuk

melakukan tindak lanjut dari
umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas
kesehatan kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang
dilakukan me-rupakan hasil
pembahasan Tim manajemen
Puskesmas & penanggung
jawab program sebagai
rumusan rencana tindak lanjut
yang dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.

5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu pelayanan
yang dilaksanakan Puskesmas
dipantau oleh Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60
PARAMETER PENILAIAN
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA
PENILAIAN
1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja
kinerja Puskesmas Puskesmas terdiri dari hasil
pencapaian pelaksanaan
Pelayanan Kesehatan dan
Manajemen Puskesmas
2. Penilaian kinerja Puskesmas manajemen ≥ 8,5 atau
termasuk kategori baik bila
tingkat pencapaian hasil
pelaksanaan pelayanan
kesehatan > 91% dan cakupan nilai 5
hasil manajemen ≥ 8,5
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota
Puskesmas diverifikasi melakukan verifikasi dan
dan diberikan umpan memberikan umpan balik
balik (feedback) terhadap penilaian kinerja
Puskesmas dalam bentuk
tertulis setiap akhir tahun
berjalan atau pada awal tahun
berikutnya
SKOR MAKSIMAL 20
SKORING NILAI NILAI
SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
- Bila aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% dan
cakupan hasil
manajemen ≥ 8,5 nilai
10
- Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil
aspek pelayanan
kesehatan ≥ 91% dan
hasil manajemen < 8,5
- Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil
manajemen < 8,5 nilai 0
- Bila terdapat umpan
balik secara tertulis dan
tepat waktu, nilai 10
- Bila terdapat umpan
balik secara tertulis
tetapi tidak tepat waktu,
nilai 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik secara
tertulis, nilai 0
PARAMETER PENILAIAN

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi semua
pengukuran indikator indikator mutu secara periodik kriteria, nilai 10
mutu sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan oleh kepala - Memenuhi sebagian
Puskesmas. kriteria nilai 5

- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit internal 1. Ditetapkan rencana audit - Memenuhi semua

dilaksanakan untuk (audit plan) kriteria, nilai 10
memantau mutu dan 2. Dilaksanakannya audit
kinerja puskesmas internal sesuai rencana - Memenuhi sebagian
kriteria, nilai 5
3. Dilaksanakan tindak lanjut
audit internal - Tidak memenuhi
4. Disusun laporan pelaksanaan semua kriteria, nilai 0
audit internal
3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal pertemuan - Memenuhi semua
(pertemuan tinjauan tinjauan manajemen kriteria, nilai 10
manajemen), sebagai
wadah untuk evaluasi 2. Dilaksanakan pertemuan - Memenuhi sebagian
minimal setiap semester tinjauan manajemen kriteria, nilai 5

3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak memenuhi

pertemuan tinjauan manajemen semua kriteria, nilai 0

4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan - Memenuhi semua

(Perencanaan Program rekomendasi survey akreditasi kriteria nilai 10
Strategi) sebagai bentuk
upaya perbaikan dan 2. Dilaksanakan tindak lanjut - Memenuhi sebagian
peningkatan mutu secara PPS yang sudah disusun kriteria nilai 5
berkesinambungan
3. Dilakukan evaluasi tindak - Tidak memenuhi
lanjut PPS semua kriteria, nilai 0

5 Ada pelaporan Insiden 1. Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi semua

Keselamatan Pasien kriteria nilai 10

- Laporan tepat waktu

tetapi kasus yang
2. Semua kasus dilaporkan dilaporkan 80-<100%,
nilai 5

- Tidak ada pelaporan,

nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
PARAMETER PENILAIAN

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun budaya Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai
cuci tangan dan tersedia melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
sarana prasarana cuci SOP.
tangan - Dilaksanakan tidak
Minta petugas simulasikan: sesuai SOP, nilai 5
• Memenuhi standar
• Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP, nilai 0

2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai

(sarung tangan, masker, melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
sepatu boot, apron, kaca SOP.
mata/google, dll) ketika - Dilaksanakan tidak
melakukan Lihat pelaksanaan terutama: sesuai SOP, nilai 5
tindakan/kegiatan • di unit Laboratorium,
tertentu • Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP, nilai 0
• Ruang Tindakan,
• Ruang Sterilisasi,
• Poli Gigi,
• Insersi IUD, dan lainnya

3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai

dekontaminasi alat melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
kesehatan SOP.
- Dilaksanakan tidak
Lihat proses sterilisasi alat sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

4 Pengendalian kesehatan Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan IKL dan

lingkungan Kesehatan Lingkungan (IKL) rekomendasi
Puskesmas (dilakukan minimal ditindaklanjuti, nilai 10
1 kali setahun)
- Ada laporan IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai 5

- Tidak ada laporan,

nilai 0

5 Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana pengelolaan - Memenuhi semua

Medis (termasuk dalam limbah medis di Puskesmas kriteria, nilai 10
IKL) 1. Ada pemilahan limbah medis
dan non medis - Memenuhi sebagian
kriteria (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke
warna kantong yang sesuai - Tidak memenuhi
3. Limbah padat tajam semua kriteria, nilai 0
dimasukkan ke dalam safety
box
 - Tidak memenuhi
semua kriteria, nilai 0

4. Limbah ditempatkan di TPS

B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan
limbah B3 berizin dan atau
kerja sama dengan pihak ketiga
pengolah limbah B3 berizin

6 Perlindungan kesehatan Lihat: - Dilaksanakan sesuai

petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP, nilai 10
a. Tata laksana pajanan SOP dan lainnya
- Dilaksanakan tidak
2. Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5
b. Tata laksana pajanan
bahan infeksius di - Tidak ada SOP, nilai 0
tempat kerja
c. Langkah dasar tata
laksana klinis Profilaksis
Pasca Pajanan (PPP)
HIV pada kasus
kecelakaan kerja

7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan sesuai

SOP, nilai 10
1. Ada Kebijakan, SOP,
lainnya, untuk memisahkan
- Dilaksanakan tidak
pasien infeksius dengan pasien
sesuai SOP, nilai 5
non infeksius, misal ruang TB,
ruang isolasi untuk rawat inap
- Tidak ada SOP, nilai 0

2. Dilaksanakan atau tidak

8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan sesuai

• Ada kebijakan, SOP edukasi SOP, nilai 10
etika batuk
• Dilaksanakan atau tidak - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

9 Praktik menyuntik yang Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan sesuai

aman melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
SOP
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
1 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai
melalui kontak melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
SOP
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

2 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai

melalui droplet melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
SOP
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

3 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai

melalui udara (air-borne melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
precautions) SOP
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5

- Tidak ada SOP, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30
PARAMETER PENILAIAN

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDA
MENT SI
1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥ 80%,
SKDR SKDR kumulatif dari minggu nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu
berjalan. Koordinasi dengan - Kelengkapan antara
tenaga surveilans kabupaten/ 60% s.d. < 80%, nilai 5
kota untuk melihat ke sistem
SKDR - Kelengkapan < 60%,
nilai 0

2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan SKDR - Ketepatan ≥ 80%, nilai

SKDR kumulatif dari minggu ke-1 10
sampai dengan minggu
berjalan. Koordinasi dengan - Ketepatan 60% s.d. <
tenaga surveilans kabupaten/ 80%, nilai 5
kota untuk melihat ke sistem
SKDR - Ketepatan < 60%, nilai
0

3 Analisa trend mingguan Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10

penyakit potensial KLB beberapa penyakit potensial
KLB di Puskesmas - Tidak ada, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30
PARAMETER PENILAIAN

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALI
MENT DASI
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
pelayanan antenatal program pelayanan kriteria a, b
sesuai standar. antenatal (SK, SOP, Tidak=0 dan c
Pedoman, Panduan)
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
Pelayanan antenatal sesuai manajemen 80% nilainya
sesuai standar yaitu ibu Puskesmas (dasar Tidak=0 10
hamil yang pengusulan-penjadwalan-
mendapatkan pelayanan pelaksanaan-monitoring- - Tercapai
paling sedikit 4 kali evaluasi- tindak lanjut) 60% s.d. <
selama kehamilannya 80% nilainya
dengan distribusi waktu c. Persentase ibu hamil % ibu hamil 5
yaitu 1 kali pada yang mendapatkan mendapat-kan
trimester ke-1, 1 kali pelayanan sesuai standar. pelayanan - Tercapai <
pada trimester ke-2, dan (Jumlah ibu hamil yang antenatal sesuai 60% nilainya
2 kali pada trimester ke- mendapatkan pelayanan standar dikali 0
3 antenatal sesuai standar 50%
dibagi dengan jumlah ibu
hamil yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)
2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
memperoleh pelayanan program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b
neonatal esensial. baru lahir (SK, SOP, dan c
Pedoman, Panduan)
DO: - Tercapai ≥
Jumlah bayi baru baru b. Pelaksanaan program Ya=25% 80%
lahir yang mendapatkan sesuai manajemen Tidak=0
pelayanan neonatal Puskesmas (dasar - Tercapai
esensial sesuai standar pengusulan-penjadwalan- 60% s.d. <
meliputi pada saat lahir pelaksanaan-monitoring- 80% nilainya
(0 – 6 jam) dan setelah evaluasi-tindaklanjut) 5
lahir (6 jam – 28 hari) c. Persentase bayi baru % bayi baru
terdiri dari: lahir yang mendapatkan lahir - Tercapai <
● Saat lahir (0-6 jam) pelayanan neonatal esensial mendapatkan 60% nilainya
1) Perawatan sesuai standar. pelayanan 0
neonatal 0-30 (Jumlah bayi baru lahir neonatal
detik yang mendapatkan esensial sesuai
2) Perawatan pelayanan neonatal esensial standar dikali
neonatal 30 sesuai standar dibagi 50%
detik – 90 menit dengan jumlah bayi baru
3) Perawatan lahir yang ada di wilayah
neonatal 90 kerja Puskesmas, dikali
menit – 6 jam 100%)
 ● Setelah lahir (6 jam –
28 hari)
1) Kunjungan
Neonatal 1 (6 – 48
jam)
2) Kunjungan
Neonatal 2 (3
hari – 7 hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3 (8
hari – 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
memperoleh pelayanan program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b
sesuai standar. baru lahir (SK, SOP, dan c
Pedoman, Panduan)
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
Bayi baru lahir yang sesuai manajemen Tidak=0 80% nilainya
memperoleh pelayanan Puskesmas (dasar 10
sesuai standar meliputi: pengusulan-penjadwalan-
1) Menjaga bayi tetap pelaksanaan-monitoring- - Tercapai
hangat evaluasi-tindak lanjut) 60% s.d. <
2) Mengisap lendir dari c. Persentase bayi baru % bayi baru 80% nilainya
mulut dan hidung (jika lahir yang mendapatkan lahir 5
perlu) pelayanan sesuai standar. mendapatkan
3) Keringkan (Jumlah bayi baru lahir pelayanan - Tercapai <
4) Memantau tanda yang mendapatkan neonatal 60% nilainya
bahaya pelayanan sesuai standar esensial sesuai 0
5) Klem, potong dan dibagi dengan jumlah bayi standar dikali
ikat tali pusat tanpa baru lahir yang ada di 50%
membubuhi apapun, wilayah kerja Puskesmas,
kira-kira 2 menit* dikali 100%)
setelah lahir
6) Melakukan Inisiasi
Menyusu Dini
7) Memberikan suntikan
vitamin K1 1 mg
intramuskular, di paha
kiri anterolateral setelah
Inisiasi Menyusu Dini
8) Memberikan salep
mata antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaan fisis
10) Memberi imunisasi
Hepatitis B 0,5 mL
intramuskular, di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
imunisasi dasar lengkap. program imunisasi dasar Tidak=0 kriteria a, b
lengkap (SK, SOP, dan c
DO: Pedoman, Panduan)
• Jumlah bayi yang - Tercapai ≥
b. Pelaksanaan program Ya=25%
mendapatkan imunisasi 80% nilainya
sesuai manajemen Tidak=0
dasar lengkap adalah 10
Puskesmas (dasar
jumlah bayi yang telah
pengusulan-penjadwalan-
berusia 9-11 bulan di - Tercapai
pelaksanaan-monitoring-
wilayah kerja 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut)
Puskesmas dalam waktu 80% nilainya
1 tahun telah c. Persentase bayi yang % bayi 5
mendapatkan imunisasi mendapatkan imunisasi mendapat-kan
dasar lengkap meliputi: dasar lengkap. imunisasi dasar - Tercapai <
1) Hb0 1 kali (Jumlah bayi yang telah lengkap dikali 60% nilainya
2) BCG 1 kali mendapatkan imunisasi 50% 0
3) Polio tetes 4 kali dasar lengkap dibagi
4) DPT-HB-HIB 3 kali Jumlah bayi berusia 9-11
5) Campak 1 kali bulan dalam 1 tahun dalam
6) Rubella 1 kali wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)
• Perhitungan pencatatan
pemberian imunisasi
berdasarkan jenis
antigen pada kohort
bayi dan atau buku KIA
di setiap tempat
pelayanan imunisasi
(Posyandu, Poskesdes,
Pustu, Puskesmas, dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
mendapatkan program penanganan balita Tidak=0 kriteria a, b
penanganan sesuai gizi buruk (SK, SOP, dan c
standar di Puskesmas Pedoman, Panduan)
- Tercapai ≥
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% 80% nilainya
Tata laksana anak balita sesuai manajemen Tidak=0 10
dengan BB/TB< -3 SD Puskesmas (dasar
dan atau dengan gejala pengusulan-penjadwalan- - Tercapai
klinis yang dirawat inap pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
maupun rawat jalan di evaluasi-tindak lanjut) 80% nilainya
fasilitas pelayanan 5
kesehatan atau c. Persentase balita gizi % balita gizi
masyarakat sesuai buruk yang mendapatkan buruk yang - Tercapai <
dengan standar Tata penanganan sesuai standar. mendapatkan 60% nilainya
Laksana Gizi Buruk (Jumlah kasus balita gizi penanganan 0
(TAGB) buruk yang mendapatkan sesuai standar
penanganan sesuai standar dikali 50%
di wilayah kerja Puskesmas
dibagi jumlah kasus balita
gizi buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
mendapatkan pelayanan program TBC (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b
kesehatan sesuai Pedoman, Panduan) dan c
standar.
b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
DO: sesuai manajemen Tidak=0 80% nilainya
• Orang terduga TBC Puskesmas (dasar 10
adalah orang yang pengusulan-penjadwalan-
kontak erat dengan pelaksanaan-monitoring- - Tercapai
penderita TBC dan atau evaluasi-tindak lanjut) 60% s.d. <
yang menunjukkan 80% nilainya
gejala batuk ≥ 2 minggu c. Persentase orang terduga % orang 5
diserta dengan gejala TBC mendapatkan terduga TBC
lainnya. pelayanan kesehatan sesuai mendapatkan - Tercapai <
• Pelayanan orang standar. pelayanan 60% nilainya
terduga TBC sesuai (Jumlah orang terduga TBC sesuai standar 0
standar meliputi: yang dilakukan dikali 50%
1) Pemeriksaan klinis pemeriksaan penunjang
meliputi pemeriksaan dibagi jumlah orang
gejala dan tanda terduga TBC dalam kurun
2) Pemeriksaan waktu satu tahun di wilayah
penunjang adalah kerja Puskesmas, dikali
pemeriksaan dahak 100%)
dan/atau bakteriologis
dan/atau radiologis
3) Edukasi perilaku
berisiko dan pencegahan
penularan
2 Orang dengan risiko a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
terinfeksi HIV program HIV (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan pelayanan Pedoman, Panduan) dan c
kesehatan sesuai
standar. - Tercapai ≥
80% nilainya
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% 10
• Orang dengan risiko sesuai manajemen Tidak=0
terinfeksi HIV adalah Puskesmas (dasar - Tercapai
1) Ibu hamil pengusulan-penjadwalan- 60% s.d. <
2) Pasien TBC pelaksanaan-monitoring- 80% nilainya
3) Pasien Infeksi evaluasi-tindak lanjut) 5
Menular Seksual (IMS)
4) Penjaja seks c. Persentase orang dengan % orang - Tercapai <
5) Lelaki yang risiko terinfeksi HIV dengan risiko 60% nilainya
berhubungan seks mendapatkan pelayanan terinfeksi HIV 0
dengan lelaki kesehatan sesuai standar mendapatkan
6) Transgender/waria (Jumlah orang dengan pelayanan
7) Pengguna napza risiko terinfeksi HIV yang kesehatan
suntik mendapatkan pelayanan sesuai standar
8) Warga binaan sesuai standar dibagi dikali 50%
Pemasyarakatan jumlah orang dengan risiko
terinfeksi HIV dalam 1
• Pelayanan kesehatan tahun di wilayah kerja
yang diberikan kepada Puskesmas, dikali 100%)
orang dengan risiko
terinfeksi HIV sesuai
standar meliputi:
1) Edukasi perilaku
berisiko dan pencegahan
penularan
2) Skrining dengan
pemeriksaan Tes Cepat
HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
dilakukan pemeriksaan program pemeriksaan Tidak=0 kriteria a, b
Hepatitis B. Hepatitis B pada ibu hamil dan c
(SK, SOP, Pedoman,
DO: Panduan) - Tercapai ≥
Pemeriksaan Hepatitis B 80% nilainya
dilakukan kepada Ibu b. Pelaksanaan program Ya=25% 10
Hamil sesuai standar sesuai manajemen Tidak=0
meliputi: Puskesmas (dasar - Tercapai
1) Edukasi pencegahan pengusulan-penjadwalan- 60% s.d. <
dan pengendalian pelaksanaan-monitoring- 80% nilainya
penularan Hepatitis B evaluasi-tindaklanjut) 5
2) Deteksi dini
dilakukan dengan c. Persentase ibu hamil % ibu hamil - Tercapai <
pemeriksaan Tes Cepat yang dilakukan yang dilakukan 60% nilainya
HbSAg pemeriksaan Hepatitis B. pemeriksaan 0
3) Deteksi dini Hepatitis (Jumlah Ibu Hamil yang Hepatitis B
B minimal 1 kali selama mendapatkan pemeriksaan dikali 50%
kehamilan di fasilitas Hepatitis B sesuai standar
pelayanan kesehatan dibagi jumlah Ibu Hamil
dalam 1 tahun di wilayah
kerja Puskesmas, dikali
100%)
4 Persentase ODGJ berat a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
yang mendapatkan program ODGJ Berat (SK, Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan kesehatan SOP, Pedoman, Panduan) dan c
jiwa sesuai standar.
- Tercapai ≥
DO: b. Pelaksanaan program Ya=25% 80% nilainya
Pelayanan kesehatan sesuai manajemen Tidak=0 10
pada ODGJ berat sesuai Puskesmas (dasar
standar bagi psikotik pengusulan-penjadwalan- - Tercapai
akut dan Skizofrenia pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
meliputi: evaluasi-tindak lanjut) 80% nilainya
1) Pemeriksaan 5
kesehatan jiwa meliputi c. Persentase ODGJ berat % ODGJ berat
pemeriksaan status yang mendapatkan yang - Tercapai <
mental dan wawancara pelayanan kesehatan jiwa mendapatkan 60% nilainya
2) Edukasi kepatuhan sesuai standar. pelayanan 0
minum obat (Jumlah ODGJ berat di kesehatan jiwa
3) Rujukan jika wilayah kerja kab/kota sesuai standar
diperlukan yang mendapatkan dikali 50%
pelayanan kesehatan jiwa
sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun dibagi
jumlah ODGJ berat dalam
1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 tahun, a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
yang mendapatkan program PANDU PTM Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan terpadu (SK, SOP, Pedoman, dan c
(PANDU) di Panduan)
Puskesmas. - Tercapai ≥
b. Pelaksanaan program Ya=25%
80% nilainya
sesuai manajemen Tidak=0
DO: 10
Puskesmas (dasar
• Skrining faktor resiko
pengusulan-penjadwalan-
PTM adalah skrining - Tercapai
pelaksanaan-monitoring-
yang dilakukan minimal 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut)
1 kali setahun meliputi: 80% nilainya
o pengukuran TB, BB, c. Persentase orang usia ≥ % ODGJ berat 5
Lingkar Perut 15 tahun, yang yang
o pengukuran TD, mendapatkan pelayanan mendapatkan - Tercapai <
Pemeriksaan gula terpadu (PANDU) di pelayanan 60% nilainya
darah, anamnesa Puskesmas. kesehatan jiwa 0
perilaku beresiko (Jumlah orang usia ≥ 15 sesuai standar
(merokok) tahun yang mendapatkan dikali 50%
o penggunaan pelayanan terpadu
CHARTA (PANDU) di Puskesmas
PREDIKSI PTM dibagi jumlah orang usia ≥
• Membina Posbindu di 15 tahun di wilayah kerja
wilayah kerjanya Puskesmas, dikali 100%).
• Tindak lanjut hasil
skrining kesehatan
meliputi:
o Penanganan sesuai
standard
o Konseling Upaya
Berhenti Merokok
(UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan rujukan
ke Fasyankes jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – 50 a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
tahun yang sudah program deteksi dini Tidak=0 kriteria a, b
menikah atau kanker leher rahim dengan dan c
berhubungan seksual IVA dan kanker payudara
yang melakukan deteksi dengan SADANIS (SK, - Tercapai ≥
dini kanker leher rahim SOP, Pedoman, Panduan) 80% nilainya
dengan IVA dan kanker 10
payudara dengan
b. Pelaksanaan program Ya=25%
SADANIS. - Tercapai
sesuai manajemen Tidak=0
60% s.d. <
Puskesmas (dasar
DO: 80% nilainya
pengusulan-penjadwalan-
• Jumlah wanita usia 30 5
pelaksanaan-monitoring-
– 50 tahun yang sudah
evaluasi-tindak lanjut)
menikah atau - Tercapai <
berhubungan seksual c. Persentase wanita usia 30 % wanita usia 60% nilainya
yang melakukan deteksi – 50 tahun yang sudah 30 – 50 tahun 0
dini kanker leher rahim menikah atau berhubungan yang sudah
dengan IVA dan kanker seksual yang melakukan menikah atau
payudara dengan deteksi dini kanker leher berhubungan
SADANIS rahim dengan IVA dan seksual yang
• Tersedianya SDM kanker payudara dengan melakukan
kesehatan yang terlatih SADANIS. deteksi dini
• Tindaklanjut IVA (Jumlah wanita usia 30 – kanker leher
positif dengan krioterapi 50 tahun yang sudah rahim dengan
di FKTP atau merujuk menikah atau berhubungan IVA dan kanker
ke FKTP yang seksual yang melakukan payudara
mempunyai krioterapi deteksi dini kanker leher dengan
• Rujukan ke FKRTL rahim dengan IVA dan SADANIS
untuk kasus yang tidak kanker payudara dengan dikali 50%
dapat ditangani di FKTP SADANIS dibagi jumlah
wanita usia 30 – 50 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%.

7 Penderita DM usia 15 a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

tahun ke atas yang program DM (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan pelayanan Pedoman, Panduan) dan c
sesuai standar.
b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
DO: sesuai manajemen Tidak=0 80% nilainya
Pelayanan kesehatan Puskesmas (dasar 10
DM sesuai standar pengusulan-penjadwalan-
meliputi: pelaksanaan-monitoring- - Tercapai
1) Pengukuran gula evaluasi-tindaklanjut) 60% s.d. <
darah minimal 1 kali 80% nilainya
sebulan di fasilitas c. Persentase penderita DM % penderita 5
pelayanan kesehatan usia 15 tahun ke atas yang DM usia 15
2) Edukasi perubahan mendapatkan pelayanan tahun ke atas - Tercapai <
gaya hidup dana tau sesuai standar yang 60% nilainya
mutrisi (Jumlah penderita DM usia mendapatkan 0
3) Terapi farmakologi ≥ 15 tahun yang pelayanan
4) Melakukan rujukan mendapatkan pelayanan sesuai standar
jika diperlukan kesehatan sesuai standar dikali 50%
dibagi jumlah penderita
DM usia ≥ 15 tahun dalam
1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%)
8 Persentase penderita a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
Hipertensi ≥ 15 tahun program Hipertensi (SK, Tidak=0 kriteria a, b
yang mendapatkan SOP, Pedoman, Panduan) dan c
pelayanan kesehatan
sesuai standar. - Tercapai ≥
b. Pelaksanaan program Ya=25%
80% nilainya
sesuai manajemen Tidak=0
DO: 10
Puskesmas (dasar
Pelayanan kesehatan
pengusulan-penjadwalan-
hipertensi sesuai standar - Tercapai
pelaksanaan-monitoring-
meliputi: 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut)
1) Pengukuran tekanan 80% nilainya
darah minimal 1 kali c. Persentase penderita % penderita 5
sebulan di fasilitas Hipertensi ≥ 15 tahun yang Hipertensi ≥ 15
pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan tahun yang - Tercapai <
2) Edukasi perubahan kesehatan sesuai standar mendapatkan 60% nilainya
gaya hidup dan/atau (Jumlah penderita pelayanan 0
kepatuhan minum obat hipertensi usia ≥ 15 tahun kesehatan
3) Terapi farmakologi yang mendapakan sesuai standar
pelayanan kesehatan sesuai dikali 50%
standar dibagi jumlah
penderita hipertensi dalam
1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK
1 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
dikunjungi dan PIS-PK terkait kunjungan Tidak=0 kriteria a, b
intervensi awal. keluarga dan intervensi dan c
awal (SK, SOP, Pedoman,
DO: Panduan) - Tercapai ≥
Keluarga yang telah 80% nilainya
dikunjungi dan b. Pelaksanaan program Ya=25% 10
diintervensi awal adalah sesuai manajemen Tidak=0
keluarga yang telah Puskesmas (dasar - Tercapai
mendapatkan kunjungan pengusulan-penjadwalan- 60% s.d. <
Tim Pembina Keluarga pelaksanaan-monitoring- 80% nilainya
yang memantau kondisi evaluasi-tindak lanjut) 5
kesehatan keluarga c. Persentase keluarga yang % keluarga
berdasarkan 12 telah dikunjungi dan yang telah - Tercapai <
indikator keluarga sehat diintervensi awal dikunjungi dan 60% nilainya
dan dilakukan intervensi (Jumlah keluarga yang intervensi awal 0
awal telah dikunjungi dan dikali 50%
diintervensi awal dibagi
jumlah seluruh keluarga di
wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)

2 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan

dikunjungi dan PIS-PK terkait intervensi Tidak=0 kriteria a, b
dilakukan intervensi lanjut (SK, SOP, Pedoman, dan c
lanjut Panduan)
- Tercapai ≥
b. Pelaksanaan program Ya=25%
DO: 80% nilainya
sesuai manajemen Tidak=0
Keluarga yang telah 10
Puskesmas (dasar
dikunjungi dan
pengusulan-penjadwalan-
diintervensi awal - Tercapai
pelaksanaan-monitoring-
direncanakan 60% s.d. <
evaluasi-tindak lanjut)
Puskesmas untuk 80% nilainya
dilakukan intervensi c. Persentase keluarga yang % keluarga 5
lanjut sesuai dengan telah dikunjungi dan yang telah
permasalahan kesehatan dilakukan intervensi lanjut dikunjungi dan - Tercapai <
yang ada di keluarga (jumlah keluarga yang dilakukan 60% nilainya
tersebut berdasarkan 12 dilakukan intervensi lanjut intervensi lanjut 0
indikator keluarga sehat. dibagi jumlah seluruh dikali 50%
keluarga yang direncanakan
untuk dilakukan intervensi
lanjut di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
Puskesmas. PIS-PK terkait peningkatan Tidak=0 kriteria a, b
IKS (SK, SOP, Pedoman, dan c
DO: Panduan)
• Peningkatan IKS di - Tercapai ≥
Puskesmas merupakan b. Pelaksanaan program Ya=25% 80% nilainya
kondisi dimana nilai sesuai manajemen Tidak=0 10
IKS wilayah Puskesmas Puskesmas (dasar
pada saat dilakukan pengusulan-penjadwalan- - Tercapai
monitoring dan evaluasi pelaksanaan-monitoring- 60% s.d. <
lebih tinggi evaluasi-tindak lanjut) 80% nilainya
dibandingkan dengan 5
nilai IKS sebelumnya c. Adanya peningkatan IKS • IKS
(dalam rentang waktu dibandingkan dengan tahun meningkat = - Tercapai <
minimal 6 bulan) sebelumnya atau periode 50% 60% nilainya
• Penilaian peningkatan evaluasi sebelumnya • IKS tetap = 0
IKS dilakukan jika 25%
cakupan kunjungan • IKS turun = 0
keluarga >50%

SKOR MAKSIMAL 160

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?

Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar
pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai
target lebih tinggi dari rencana semula

Yang dirancang, berupa:

1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian
dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who,
Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation )
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.
1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Puskesmas Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Kesehatan Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
Lingkungan
7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Potensial Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain
bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1

5
Tim TPCB

Tanda Tangan
1. Nama tim TPCB / nomor
telepon seluler 1. …..................................................... / 1.

………………….………....

2. …..................................................... / 2.

………………….………....

3. …..................................................... / 3.

………………….………....

4. …..................................................... / 4.

………………….………....

5. …..................................................... / 5.

………………….………....

2. Tanggal Pembinaan
…..............................................................
 CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN :
DINAS KESEHATAN :
ANGGOTA TPCB : 1.
2.
3.
4.
5.
NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK LANJUT TARGET

JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI DINKES KAB/ WAKTU
PEMBINAAN PKM
KOTA PENYELESAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

Keterangan: Tempat, tanggal/bulan/tahun

Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan Ketua TPCB,

Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas TTD

Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung (Nama Jelas)