3. Tanggal Pengisian
1. Nama Puskesmas
2. Nomor Registrasi
3. Tanggal Pendirian
4. Alamat
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi
Nomor Telepon Puskesmas
8. dan Nomor Telepon
Whatsapp
9. Alamat e-mail dan website
III. DATA UMUM
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan 1. Ya 2. Tidak
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan
baik dan bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan 1. Ya 2. Tidak
hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat
jalan 15-20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan 1. Ya 2. Tidak
hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat
inap 40-60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan 1. Ya 2. Tidak
hygiene dan sanitasi untuk ruang
bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari 1. Ya 2. Tidak
sampah dan dilengkapi penutup dengan
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan
saluran minimal 1%
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan bakar
cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk 1. Ya 2. Tidak
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik 1. Ya 2. Tidak
cadangan/darurat minimal 75% dari
daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas dalam kondisi yang aman,
baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit 1. Ada 2. Tidak
Gawat Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak
2. Tidak
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik:
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas
(Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik:
hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik:
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik:
hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring 1. Ya 2. Tidak
evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di
atas, atas kinerja & mutu layanan kesehatan
Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja
upaya inovasi Saudara? untuk mencapai target kinerja & mutu
layanan Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target
kinerja & mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
80% - <100% 5
obat di RKO
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat di 0
RKO tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya 3 10
Ketersediaan Obat dilakukan untuk dokumen
mencegah/mengatasi
kekosongan atau
kekurangan obat di
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen:
3. Dokumen mutasi
obat/distribusi obat
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
6 Pemenuhan sumber Jenis dan jumlah SDM SDM Kesehatan 10
daya manusia (SDM) kesehatan Puskesmas Puskes mas
terpenuhi sesuai analisis sesuai ABK
beban kerja (Permenkes
33 tahun
2015 tentang Analisis SDM Kesehatan 5
Beban Kerja SDM Puskes mas
Kesehatan) sesuai standar
Standar minimal sesuai minimal tetapi
dengan Permenkes 43 tidak sesuai ABK
tahun 2019 tentang
Puskesmas
SDM Kesehat an 0
Puskes mas
tidak sesuai ABK
dan standar
minimal
Aplikasi Sisrute 5
telah tersedia
tetapi
frekuensi
pemanfaatanny
a
rendah (< 50
kasus per
tahun)
Aplikasi Sisrute 0
belum
tersedia
b. Dokumen RPK
tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan 10
penyesuaian Rencana penyesuaia n
Usulan Kegiatan (RUK) kegiatan secara
tahun N menjadi RPK keseluruhan dari
tahun N berdasarkan RUK tahun N
ketersediaan sumber menjadi
daya yang dialokasikan RPK tahun N
untuk Puskesmas berdasarkan
(APBN, APBD, Dana ketersediaan
Kapitasi, dana lain), jika sumber daya yang
terdapat dialokasikan untuk
ketidaksesuaian antara Puskesmas (APBN,
usulan anggaran dengan APBD,
anggaran yang diterima Dana Kapitasi, dana
oleh Puskesmas lain)
Tidak semua 5
kegiatan di RUK
tahun N yang
disesuaikan menjadi
RPK tahun N
Tidak dilakukan 0
penyesuaia n RUK
tahun N menjadi
RPK tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya yang
dialokasikan untuk
Puskesmas/ tidak
ada kaitan
antara RUK tahun N
dengan
RPK tahun N
c. Puskesmas Puskesmas 10
mempunyai RUK tahun menyusun dokumen
mendatang. Tahun RUK tahun
mendatang akan mendatang (N+1)
dilambangkan dengan
N+1.
Puskesmas tidak 0
menyusun dokumen
RUK tahun
mendatang (N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis Ada hasil analisis 10
masalah kesehatan masalah kesehatan
masyarakat dari data masyarakat dari
Puskesmas (profil, data Puskesmas
Program Indonesia (profil, Program
Sehat dengan Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga, dengan Pendekatan
pencapaian program, Keluarga,
SMD,dll), dengan pencapaian
memperhatikan hasil program, SMD, dll),
Penilaian Kinerja dengan memperhati
Puskesmas tahun kan hasil Penilaian
sebelumnya. Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Ada hasil analisis 5
masalah kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan Pendekatan
Keluarga,
pencapaian
program, SMD, dll),
tetapi tidak
memperhati kan
hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya
Ada penyelarasan 5
antara hasil MMD
dengan
perencanaan
Puskesmas, tetapi
tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada 0
penyelarasan antara
hasil MMD
dengan
perencanaan
Puskesmas
Ada Berita 5
Acara/Laporan hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan,
tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala Puskesmas
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Tidak ada Berita 0
Acara/Laporan hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada laporan 5
penanggung jawab
daerah binaan ke
Kepala Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung jawab
program untuk
diolah dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Ada pembahasan 5
dengan lintas
sektor, tetapi tidak
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada 0
pembahasan
dengan lintas sektor
Draft RUK 5
diserahkan ke
Dinkes Kab/kota,
tetapi diserahkan
setelah musrenbang
kab dan atau
diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Tidak seluruhnya 5
direvisi sekalipun
ada saran dari
Dinkes Kab/kota
a.1 Terpenuhinya
sarana, prasarana,
alat kesehatan,
tenaga (sumber
daya manusia),
a.2 Dimanfaatkannya
sumber daya secara
efisien untuk mencapai
target kinerja & mutu
Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri
dalam batas
kewenangan
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan
kepuasan pelanggan
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi 10
Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan ABK
terdokumentasika n peta jabatan dan peta jabatan
dalam RUK dan RPK
juga mencakup
pengelolaan sumber
daya
Dibuat formasi, 5
tetapi tidak
berdasarkan ABK
atau peta jabatan
Ada Perencanaan 5
kebutuhan, tidak
sesuai dengan ABK
Ada perencanaa n 5
kebutuhan
peralatan
Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan
Tidak ada 0
perencanaa n
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
Ada perencanaan 5
kebutuhan sarana
prasarana
Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
Tidak ada 0
perencanaan
kebutuhan sarana
prasarana
Puskesmas
< 60 % kebutuhan 0
Puskesmas
terpenuhi
anggarannya
SKOR MAKSIMAL 60 0
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
NILAI HASIL
VALIDASI
0
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek
kinerja Puskesmas Puskesmas terdiri dari hasil pelayanan
pencapaian pelaksanaan kesehatan ≥91%
Pelayanan Kesehatan dan dan cakupan hasil
Manajemen Puskesmas manajemen ≥8,5
2. Penilaian kinerja Puskesmas nilai 10
termasuk kategori baik bila - Bila aspek
tingkat pencapaian hasil pelayanan
pelaksanaan pelayanan kesehatan <91%,
kesehatan >91% dan cakupan hasil manajemen
hasil manajemen ≥8,5 ≥8,5 atau aspek
pelayanan
kesehatan ≥91%
dan hasil
manajemen <8,5
nilai 5
- Bila aspek
pelayanan
kesehatan <91%,
hasil manajemen
<8,5 nilai 0
SKOR MAKSIMAL 20 0 0
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi
pengukuran indikator indikator mutu secara periodik semua kriteria,
mutu sesuai dengan ketentuan yang nilai 10
ditetapkan oleh kepala - Memenuhi
Puskesmas. sebagian kriteria
nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50 0 0
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun budaya Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
cuci tangan dan tersedia melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
sarana prasarana cuci SOP. 10
tangan - Dilaksanakan
Minta petugas simulasikan: tidak sesuai SOP,
• Memenuhi standar nilai 5
• Tidak memenuhi standar - Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90 0 0
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
1 Kewaspadaan transmisi Memiliki SOP dan - Dilaksanakan
melalui kontak melaksanakan sesuai dengan sesuai SOP, nilai
SOP 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai SOP,
nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 0 0
TOTAL SKOR 0 0
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan
SKDR SKDR kumulatif dari minggu ≥80%, nilai 10
ke-1 sampai dengan minggu - Kelengkapan
berjalan. Koordinasi dengan antara 60% s.d. <
tenaga surveilans 80%, nilai 5
kabupaten/kota untuk melihat - Kelengkapan
ke sistem SKDR <60%, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 0 0
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlaha n
antenatal sesuai standar. program pelayanan Tidak=0 kriteria a, b
antenatal (SK, SOP, dan c
DO: Pelayanan antenatal sesuai Pedoman, Panduan)
standar yaitu ibu hamil yang - Tercapai ≥
mendapatkan pelayanan paling 80% nilainya
sedikit 4 kali selama kehamilannya 10
dengan distribusi waktu yaitu 1 kali b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai
pada trimester ke-1, 1 kali pada sesuai manajemen Tidak=0 60% s.d.
trimester ke-2, dan 2 kali pada Puskesmas (dasar <80% nilainya
trimester ke-3 pengusulan- penjadwalan- 5
pelaksanaan- monitoring- - Tercapai
evaluasi-tindak lanjut) <60% nilainya
0
B. IMUNISASI
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
lengkap. program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b
baru lahir (SK, SOP, dan c
DO: Pedoman, Panduan)
• Jumlah bayi yang mendapatkan - Tercapai
imunisasi dasar lengkap adalah ≥80%
jumlah bayi yang telah berusia 9-11 - Tercapai
bulan di wilayah kerja Puskesmas 60% s.d.
dalam waktu 1 tahun telah b. Pelaksanaan program Ya=25% <80% nilainya
mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai manajemen Tidak=1 5
meliputi: Puskesmas (dasar - Tercapai
1) Hb0 1 kali pengusulan- penjadwalan- <60% nilainya
2) BCG 1 kali pelaksanaan- monitoring- 0
3) Polio tetes 4 kali evaluasi-tindak lanjut)
4) DPT-HB- HIB 3 kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
• Perhitungan pencatatan pemberian
imunisasi berdasarkan jenis antigen
pada kohort bayi dan atau buku KIA
di setiap tempat pelayanan imunisasi
(Posyandu, Poskesdes, Pustu, c. Persentase bayi yang % bayi
Puskesmas, dll) mendapatkan imunisasi mendapatkan
dasar lengkap. (Jumlah bayi imunisa si
yang telah mendapatkan dasar lengkap
imunisasi dasar lengkap dikali 50%
dibagi Jumlah bayi berusia
9-11 bulan dalam 1 tahun
dalam wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%)
C. GIZI
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
penanganan sesuai standar di program pelayanan bayi Tidak=0 kriteria a, b
Puskesmas baru lahir (SK, SOP, dan c
Pedoman, Panduan)
DO: - Tercapai
Tata laksana anak balita dengan ≥80%
BB/TB< -3 SD dan atau dengan gejala - Tercapai
klinis yang dirawat inap maupun 60% s.d.
rawat <80% nilainya
jalan di fasilitas pelayanan kesehatan 5
atau masyarakat sesuai dengan - Tercapai
standar Tata Laksana Gizi Buruk <60% nilainya
(TAGB) 0
penanganan sesuai standar di kriteria a, b
Puskesmas dan c
DO: - Tercapai
Tata laksana anak balita dengan ≥80% NILAI SELF NILAI HASIL
NO BB/TB< -3ELEMEN PENILAIAN
SD dan atau dengan gejala KRITERIA SKORING
- Tercapai ASSESMENT VALIDASI
klinis yang dirawat inap maupun 60% s.d.
rawat b. Pelaksanaan program Ya=25% <80% nilainya
jalan di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai manajemen Tidak=0 5
atau masyarakat sesuai dengan Puskesmas (dasar - Tercapai
standar Tata Laksana Gizi Buruk pengusulan- penjadwalan- <60% nilainya
(TAGB) pelaksanaan- monitoring- 0
evaluasi-tindak lanjut)
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
mendapatkan pelayanan kesehatan program HIV (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b
sesuai standar. Pedoman, Panduan) dan c
DO: - Tercapai
• Skrining faktor resiko PTM adalah ≥80%
skrining yang dilakukan minimal 1 kali b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai
setahun meliputi: sesuai manajemen Tidak=0 60% s.d.
o pengukuran TB, BB, Lingkar Perut Puskesmas (dasar <80% nilainya
o pengukuran TD, Pemeriksaan gula pengusulan- penjadwalan- 5
darah, anamnes a perilaku beresiko pelaksanaan- monitoring- - Tercapai
(merokok) evaluasi-tindak lanjut) <60% nilainya
o penggunaan CHARTA PREDIK SI 0
PTM
• Membina Posbindu di wilayah
kerjanya
• Tindak lanjut hasil skrining
kesehatan meliputi:
o Penanganan sesuai standard
o Konselig Upaya Berhenti Merokok c. Persentase orang usia ≥ ODGJ berat
(UBM) 15 tahun, yang yang mendap
o memberikan penyuluhan Kesehatan mendapatkan pelayanan atkan pelayan
o Melakukan rujukan ke Fasyankes terpadu (PANDU) di an kesehat an
jika diperlukan Puskesmas. (Jumlah orang jiwa sesuai
usia ≥ 15 tahun yang standar dikali
mendapatkan pelayanan 50%
terpadu (PANDU) di
Puskesmas dibagi jumlah
orang usia ≥ 15 tahun di
wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%).
6 Wanita usia 30– 50 tahun yang sudah a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
menikah atau berhubungan seksual program deteksi dini kanker Tidak=0 kriteria a, b
yang melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan c
leher rahim dengan IVA dan kanker dan kanker payudara
payudara dengan SADANIS. dengan SADANIS (SK, SOP, - Tercapai
Pedoman, Panduan) ≥80%
DO: - Tercapai
• Jumlah wanita usia 30 – 50 60% s.d.
tahun yang sudah menikah atau <80% nilainya
berhubungan seksual yang melakukan 5
deteksi dini kanker leher rahim - Tercapai
dengan IVA <60% nilainya
b. Pelaksanaan program Ya=25% 0
dan kanker payudara dengan sesuai manajemen Tidak=0
SADANIS Puskesmas (dasar
• Tersedianya SDM kesehatan yang pengusulan- penjadwalan-
terlatih pelaksanaan- monitoring-
• Tindaklanjut IVA positif dengan evaluasi-tindak lanjut)
krioterapi di FKTP atau merujuk ke
FKTP yang mempunyai krioterapi
• Rujukan ke FKRTL untuk kasus
yang tidak dapat ditangani di FKTP
• Tindaklanjut IVA positif dengan
krioterapi di FKTP atau merujuk ke
FKTP yang mempunyai krioterapi
• Rujukan ke FKRTL untuk kasus
yang tidak dapat ditangani di FKTP
NILAI SELF NILAI HASIL
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT VALIDASI
c. Persentase wanita usia % wanita usia
30 –50 tahun yang sudah 30– 50 tahun
menikah atau berhubungan yang sudah
seksual yang melakukan menikah atau
deteksi dini kanker leher berhubungan
rahim dengan IVA dan seksual yang
kanker payudara dengan melakuk an
SADANIS. (Jumlah wanita deteksi dini
usia 30 – 50 tahun yang kanker leher
sudah menikah atau rahim dengan
berhubungan seksual yang IVA dan kanker
melakukan deteksi dini payudara
kanker leher rahim dengan dengan
IVA dan kanker payudara SADANIS dikali
dengan SADANIS dibagi 50%
jumlah wanita usia 30 – 50
tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100%.
2 Keluarga yang telah dikunjungi dan a. Tersedia regulasi internal Ya=25% Penjumlahan
dilakukan intervensi lanjut PIS-PK terkait intervensi Tidak=0 kriteria a, b
DO: lanjut (SK, SOP, Pedoman, dan c
Keluarga yang telah dikunjungi dan Panduan)
diintervensi awal direncanakan - Tercapai
Puskesmas untuk dilakukan intervensi ≥80%
lanjut sesuai dengan permasalahan - Tercapai
kesehatan yang ada di keluarga b. Pelaksanaan program Ya=25% 60% s.d.
tersebut berdasarkan 12 indikator sesuai manajemen Tidak=0 <80% nilainya
keluarga sehat. Puskesmas (dasar 5
pengusulan- penjadwalan- - Tercapai
pelaksanaan- monitoring- <60% nilainya
evaluasi-tindak lanjut) 0
0
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun
mencapai target lebih tinggi dari rencana semula.
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan
pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan.
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who,
Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DI BAWAH ISIKAN
1.
2.
3.
INOVASI UKM
4.
5.
1.
2.
3.
INOVASI UKP
4.
5.
1.
2.
3.
INOVASI
MANAJEMEN
4.
MANAJEMEN
5.
1.4 REKAPITULASI SKOR SELF ASSESSMENT
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
TIM TPCB
Tanda Tangan
1. Nama Tim TPCB / Nomor Telepon Seluler
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
2. Tanggal Pembinaan
BERITA ACARA HASIL PEMBINAAN PUSKESMAS
OLEH TIM TPCB DINAS KESEHATAN KAB. LAMONGAN
PUSKESMAS :
TANGGAL :
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
…………………………………………………….
FORMULIR 2
Lamongan, ………………………………………………….
Keterangan: Ketua TPCB,
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
……………………………………………………………………
………….
…………