INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas Puskesmas Losari
2. No. Register
3. Tanggal Pendirian Tahun
4. Alamat Jalan Raya Losari Timur No.33

5. Kecamatan Losari
6. Kabupaten/ Kota Brebes
7. Provinsi Jawa Tengah
8. No. Telepon Puskesmas 0231 831247
dan No. Telepon
Whatsapp
9. No. Faksimili -
10. Alamat email dan puskesmaslosari.brebes@gmail.com
website

II. DATA UMUM

II.A ORGANISASI MANAJEMEN
1. Nomor Izin Berusaha (NIB) -
2. Tanggal terbit NIB -
3. Nomor Sertifikat Standar -
4. Tanggal terbit Sertifikat -
Standar
5. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik 1
wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan
Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan
Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan
Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil
Berdasarkan kemampuan 2
pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat
Inap
2. Puskesmas Rawat Inap

II.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1
2. Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang 1. Ya 2. Tidak 1
rawan terhadap tanah longsor
3. Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai 1. Ya 2. Tidak 2
atau badan air yang dapat mengikis pondasi
 4. Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan 1. Ya 2. Tidak 1
jalur patahan aktif
5. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak 1
6. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak 1
7. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak
8. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak 1
9. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak 1
10. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak 1
11. Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
12. Puskesmas tidak berdiri di area sekitar 1. Ya 2. Tidak 1
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
(SUTET)

II.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan
2. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman 1. Ya 2. Tidak 1
dan aman di semua bagian
3. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 (dua 1. Ya 2. Tidak 1
koma empat) m eter, rapi dan bersih
4. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 1. Ya 2. Tidak 1
(dua koma delapan) meter, rapi dan bersih
5. Bila antar bangunan/ ruangan di dalam 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
tidak melebihi 7o (tujuh derajat)
6. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, 1. Ya 2. Tidak 1
tidak pengap dan tidak berbau
7. Lambang Puskesmas dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
8. Lambang Puskesmas diletakkan di depan 1. Ya 2. Tidak 1
bangunan yang mudah terlihat dari jarak
jauh
9. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
10. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
11. Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan 1. Ya 2. Tidak 1
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
12. Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna 1. Ya 2. Tidak 1
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
13. Material dinding Puskesmas keras, rata, 1. Ya 2. Tidak 1
tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
14. Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, 1. Ya 2. Tidak 1
dilapisi keramik minimal setinggi 150
(seratus lima puluh) cm dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
15. Dinding laboratorium Puskesmas tahan 1. Ya 2. Tidak 1
bahan kimia, tidak berpori, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
16 Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, 1. Ya 2. Tidak 1
permukaan rata, tidak licin, bewarna
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
17. Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang 1. Ya 2. Tidak 1
tidak licin, air buangan tidak menggenang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
18. Lebar bukaan pintu utama Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
minimal 120 (seratus dua puluh) cm dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
19. Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas minimal 120 (seratus dua puluh)
cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
20. Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan 1. Ya 2. Tidak 1
lebar daun pintu minimal 90 (sembilan
puluh) cm serta mudah untuk di buka dan
ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
bersih
21. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
22. Mempunyai KM/WC untuk penyandang 1. Ya 2. Tidak 1
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
dengan pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas lain dan simbol
penyandang disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.
23. Halaman Puskesmas tidak banjir/ tergenang 1. Ya 2. Tidak 1
air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
24. Tersedia drainase yang baik sehingga tidak 1. Ya 2. Tidak 1
membuat banjir saat hujan turun.
25. Kursi ruang tunggu cukup/ memadai untuk 1. Ya 2. Tidak 1
jumlah pasien yang datang, tidak sempit
dan tidak menganggu alur pelayanan/
koridor serta rapi dan bersih
26. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
27. Terdapat tempat poster penyuluhan yang 1. Ya 2. Tidak 1
tertata rapi dan bersih di bangunan
Puskesmas
28. Terdapat tempat khusus pemasangan 1. Ya 2. Tidak 1
 spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan
di halaman Puskesmas
29. Terdapat taman obat yang tertata rapi di 1. Ya 2. Tidak 1
area puskesmas
30. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1
31. Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) 1. Ya 2. Tidak 1
pada setiap ruangan Puskesmas yang telah
diisi lengkap
32. Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak 1
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak 1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak 1
33. Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ya 2. Tidak 1
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak 1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak 1
e. Ruang KIA, KB dan Imunisasi 1. Ya 2. Tidak 1
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ya 2. Tidak 1
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ya 2. Tidak 1
f. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak 1
g. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak 1
h. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1. Ya 2. Tidak 1
Edukasi (KIE)
i. Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Farmasi meliputi fungsi sbb:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ya 2. Tidak 1
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ya 2. Tidak 1
3) Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak 1
4) Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak 1
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ya 2. Tidak 1
6) Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak 1
j. Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak 2
k. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ya 2. Tidak 2
l. Ruang Laboratorium 1. Ya 2. Tidak 1
m. Ruang Rawat Inap* 1. Ya 2. Tidak -
34. Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak 1
b. Ruang ASI 1. Ya 2. Tidak 1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak 1
d. Ruang Cuci Linen 1. Ya 2. Tidak 1
e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/ 1. Ya 2. Tidak 1
pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ya 2. Tidak 1
g. Gudang Umum 1. Ya 2. Tidak 1
 h. Kamar mandi/ WC Pasien/ pengunjung 1. Ya 2. Tidak 1
(terpisah laki-laki dan perempuan,
dikondisikan untuk dapat digunakan
oleh penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak 2
j. Parkir kendaraan roda 2 (dua) 1. Ya 2. Tidak 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 (empat) 1. Ya 2. Tidak 1
l. Garasi Ambulans/ Pusling 1. Ya 2. Tidak 1
m. Khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ya 2. Tidak 1
n. Ruang......................................(selain yang 1. Ya 2. Tidak -
tertulis di atas)

II.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada 1. Ya 2. Tidak 1
ruangan, minimal 15% (lima belas persen)
dari luas lantai ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/ AC pada 1. Ya 2. Tidak 1
ruang farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/ AC pada ruang 1. Ya 2. Tidak 1
tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/ AC pada 1. Ya 2. Tidak 1
ruang persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/ AC pada ruang 1. Ya 2. Tidak 1
laboratorium yang terawat dan bersih
Di Laboratorium dan pemeriksaan, 1. Ya 2. Tidak 1
penempatan angin/ AC membuat arah udara
bergerak dari kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan 1. Ya 2. Tidak 1
membuat nyaman dan aman pasien dan
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/ 1. Ya 2. Tidak 1
terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1. Ya 2. Tidak 1
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
Rawat Inap, Ruang Kantor mempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 (dua
ratus) Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 1. Ya 2. Tidak 1
Ruang Gadar; mempunyai tingkat
pencahayaan rata-rata 300 (tiga ratus) Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang 1. Ya 2. Tidak 1
 Umum, Dapur & Pantry; mempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 100 (seratus)
Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi 1. Ya 2. Tidak 1
di Puskesmas dalam keadaan baik dan
bersih serta mengalir 24 (dua puluh empat)
jam
Sumber Air Bersih (dapat diisi lebih dari 1 1. PDAM 1
(satu) pilihan) 2. Sumur
Pompa
Listrik/ SPT
3. Sumur Gali
4. Tadah Hujan
5. Air
Permukaan
6. Lainnya …
Saluran air limbah kedap air, bersih dari 1. Ya 2. Tidak 1
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran
minimal 1% (satu persen)
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia tempat sampah minimal 2 (dua) 1. Ya 2. Tidak 1
buah per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan sampah 1. Ya 2. Tidak 1
infeksius, benda tajam, dan sampah non
infeksius
Terdapat Tempat Penampungan Sementara 1. Ya 2. Tidak 1
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik,
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, 1. Ya 2. Tidak 1
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium,
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/ lap handuk/ lap kain 1. Ya 2. Tidak 1
untuk mengeringkan tangan di dekat
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan 1. Ya 2. Tidak 1
pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke 1. Ya 2. Tidak 1
IPAL. Jika dengan resapan maka harus
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN 1
 2. Tenaga
Surya/
Solarsel
3. Genset
4. Tenaga
Angin/ Banyu
5. Lainnya …
Kekuatan daya listrik PLN 13.100 VA 52.000
VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Genset 1
2. Tenaga
Surya/
Solarsel
3. Tenaga
Angin
4. Tenaga Air
5. Lainnya …
Kekuatan daya listrik cadangan -
Listrik tersedia 24 (dua puluh empat) 1. Ya 2. Tidak 1
jam dalam sehari
Ketersediaan listrik mencukupi untuk 1. Ya 2. Tidak 1
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/ 1. Ya 2. Tidak 1
darurat minimal 75% (tujuh puluh lima
persen) dari daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi yang aman, baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
c. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ya 2. Tidak 1
d. Pemanggilan pasien terdengar dengan 1. Ya 2. Tidak 1
jelas di area ruang tunggu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis Puskesmas di cat 1. Ya 2. Tidak 1
warna putih dan dalam kondisi baik dan
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus 1. Ya 2. Tidak 1
menggunakan pengaman seperti troli
tabung atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus 1. Ya 2. Tidak 1
menggunakan tutup pelindung/ katup yang
dipasang erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai system proteksi petir 1. Ya 2. Tidak 1
terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api 1. Ya 2. Tidak 1
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
APAR berkapasitas 2 (dua) kg, terpasang 1. Ya 2. Tidak 1
minimal satu buah untuk setiap 15 (lima
belas) m2 dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
APAR diletakan pada dinding dengan 1. Ya 2. Tidak 1
ketinggian antara 15-120 cm dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak 2
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar 1. Ya 2. Tidak 1
bangunan puskesmas tidak lebih dari 55
(lima puluh lima) dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam 1. Ya 2. Tidak 1
bangunan puskesmas tidak lebih dari 45
(empat puluh lima) dBA
10. SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka: 1. Ya 2. Tidak 1
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm;
Tinggi Handrail (65-80) cm; dan Panjang
Handrail >30 cm dari batas tangga, ujung
berbelok sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu: 1. Ya 2. Tidak -
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah,
atau Ke arah Pintu, maka: Sudut Kemiringan
Pijakan (≤ 70dan panjang mendatar Ram
Maksimal (9m), Lebar Pijakan Minimal 120
(seratus dua puluh) cm, Lebar Bordes
minimal 180 (seratus delapan puluh) cm
(Bila di lantai atas untuk pelayanan),
sesuai ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 1. Ya 2. Tidak 1
4 WD/ Perahu Bermotor/ Lainnya);
Jumlah: 1 Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4/ 4 WD/ 1. Ya 2. Tidak 1
Perahu Bermotor/ Lainnya); Jumlah : 1
Unit
c. Roda 2 Standar/Trail : 2 Unit 1. Ya 2. Tidak 1
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 1
bersih dan berfungsi serta mempunyai
perlengkapan/ alat yang lengkap sebagai
puskesmas keliling
 e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 1
bersih dan berfungsi serta mempunyai
alat kesehatan yang lengkap sebagai
ambulan

II.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Set Pemeriksaan Umum 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
5. Set Pelayanan KB 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
6. Set Imunisasi 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
7. Set Obstetri & Ginekologi 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
8. Set AKDR Pasca Plasenta 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
9. Set Bayi Baru Lahir 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
10. Set Kegawatan Maternal dan 1. Ada, Lengkap 1
Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
12. Set Pemeriksaan Khusus 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
14. Set Komunikasi, Informasi dan 1. Ada, Lengkap 1
 Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
15. Set ASI 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
16. Set Laboratorium 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
17. Set Farmasi 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
18. Set Rawat Inap* 1. Ada, Lengkap -
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
19. Set Sterilisasi 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
20. Set Puskesmas Keliling 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
21. Kit Keperawatan Kesehatan 1. Ada, Lengkap 3
Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
22. Kit Imunisasi (Vaccine carrier) 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
23. Kit UKS 1. Ada, Lengkap 2
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
24. Kit UKGS 1. Ada, Lengkap 2
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
25. Kit Bidan 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
26. Kit Posyandu 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
27. Kit Sanitarian 1. Ada, Lengkap 1
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
28. Kit Kesehatan Lansia/ Kit Posbindu 1. Ada, Lengkap 1
PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
29. Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi 1. Ada, Lengkap 1
Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap
 3. Tidak ada
30. Alat kesehatan Puskesmas 1. Ya 1
terkalibrasi sesuai peraturan satu 2. Tidak
tahun sekali
31. Puskesmas menggunakan alat 1. Ya 1
kesehatan yang mempunyai izin 2. Tidak
edar.
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

II.F STRUKTUR ORGANISASI SDM DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Puskesmas memiliki bagan struktur 1. Ya 1
organisasi meliputi paling sedikit 2. Tidak
kepala Puskesmas, kepala tata usaha,
dan penanggung jawab upaya/
kegiatan Puskesmas sesuaidengan
kategori Puskesmas
2. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum 1
2. Dokter Gigi
3. Sarjana Kesehatan
Masyarakat (SKM)
4. Lain-lain …
5 Kepala tata usaha Sebutkan latar
belakang
pendidikannya : DIV
Kebidanan
Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
Jenis Tenaga Dan P P NON PNS Pensiun Total
Status Kepegawaian N P Tahun
S P Depan
K N PTT Lain-
S Daerah Lain
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a. Dokter 2 1 3
b. Dokter spesialis di
bidang layanan primer
c. Dokter Gigi 1 1
d. Perawat 7 1 9 17
e. Bidan 13 13 26
f. Tenaga promosi 1 1 2
kesehatan dan ilmu
perilaku dan/ atau
kelompok tenaga
kesehatan masyarakat
lainnya
g. Tenaga sanitasi 1 1 2
lingkungan
h. Nutrisionis 2 2
i. Apoteker 1 1
j. Tenaga teknis 1 1 2
kefarmasian
k. Ahli teknologi 1 1 2
laboratorium medik
l. Tenaga sistem 1 1
informasi kesehatan
m. Tenaga administrasi 1 1 1
keuangan
n. Tenaga ketatausahaan 2 4 6
o. Pekarya
p. Lain-lain, Sebutkan
1) Tenaga kesehatan
tradisional
2) Perawat gigi 1 1
3) Rekam Medis 1 1
3) Sopir 1 1
4) Pramu Saji 1 1
5)Pramu Kantor 2 2
TOTAL 34 1 37 1 72