PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. Ahmad Yani N0. 13 Watampone

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS

KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
1 Nama Kepala Puskesmas/ Tanda tangan
Yang
Melakukan pengisian Hj.A.MURTI,SKM
Instrumen

2 Nomor telepon seluler 085242589632

3 Tanggal Pengisian 15 Mei 2023

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS KAJUARA

2 Nomor Registrasi P1070550

3 Tanggal Pendirian 1960

4 Alamat JL.POROS BONE SINJAI KEL.AWANG TANGKA KEC.KAJUARA

KAB.BONE

5 Kecamatan
KAJUARA
6 Kabupaten/Kota
BONE
7 Provinsi
SULAWESI SELATAN
8 Nomor Telepon Puskesmas 082346983646
dan Nomor Telepon
Whatsapp

9 Alamat e-mail dan website

puskesmaskajuara@gmail.com
 III. DATA UMUM
III. A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor Sertifikat Standar

20.16.10.12.00036

2 Tanggal terbit Sertifikat Standar

27 Oktober 2011

3 Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah

kerja:
1.Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2.Puskesmas Kawasan Perdesaan 2
3.Puskesmas Kawasan Terpencil
4.Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil

Berdasarkan kemampuan pelayanan:

1. Puskesmas Non Rawat Inap 2
2. Puskesmas Rawat Inap
4 Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar 2
5. Belum Terakreditasi

III. B LOKASI PUSKESMAS

1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2 Tidak

1

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik

2 Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas 1. Ya 2 Tidak 1
PU
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2 Tidak
1

Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang

4 rawan terhadap tanah longsor 1. Ya 2 Tidak 1

Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai 1. Ya 2 Tidak

atau badan air yang dapat mengikis pondasi
5 1

6 Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan

jalur patahan aktif 1. Ya 2 Tidak 1

7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2 Tidak

1

8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir

1. Ya 2 Tidak 1

9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2 Tidak

1

10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai

1. Ya 2 Tidak 1

11 Puskesmas mudah dijangkau oleh 1. Ya 2 Tidak

masyarakat 1

12 Puskesmas memiliki akses transportasi

1. Ya 2 Tidak 1

Tersedia jalur yang aksesibel untuk 1. Ya 2 Tidak

13 penyandang disabilitas yang rapi dan bersih 1

14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi

dan bersih 1. Ya 2 Tidak 1

Tersedia pagar keliling untuk pengamanan 1. Ya 2 Tidak

15 Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan 1
bersih
 Puskesmas tidak berdiri di area sekitar 1. Ya 2 Tidak
Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT)
16 dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi 1
(SUTET)

Catatan :Kolom G diisi angka jawaban 1 atau 2

III.D PRASARANA PUSKESMAS
1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan,
minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak 1
ruangan tersebut

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi

1. Ya 2. Tidak 1
yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan

1. Ya 2. Tidak 1
yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang

1. Ya 2. Tidak 1
persalinan yang terawat dan bersih

Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang

1. Ya 2. Tidak 1
laboratorium yang terawat dan bersih

Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan

kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak
1. Ya 2. Tidak 1
dari petugas
kesehatan ke arah pasien

Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat

nyaman dan aman pasien dan petugas Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih

Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa

1. Ya 2. Tidak 1
nyaman

Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak 1

Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak 1

 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak 1

2 SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi

1. Ya 2. Tidak 1
merata

Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi

dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor 1. Ya 2. Tidak 1
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux

Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar;

1. Ya 2. Tidak 1
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300 Lux

Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum,

Dapur & Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan 1. Ya 2. Tidak 1
rata- rata 100 Lux

3 SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di

Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta 1. Ya 2. Tidak 1
mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 20 1. Ya 2. Tidak 1
liter/orang/hari

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan

1. Ya 2. Tidak 1
sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan
1. Ya 2. Tidak 1
sanitasi untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari

1. Perusahaan Air Minum

Sumber Air Bersih
2. Sumber Air Tanah 1&2
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan)
3. PDAM

Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan

dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk 1. Ya 2. Tidak 1
menjaga, kemiringan saluran minimal 1%

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius,

benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak 1
sampah non infeksius

Terdapat tempat penampungan sementara (TPS)

limbah B3 Puskesmas dengan kapasitas yang cukup 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin

Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang

pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
1. Ya 2. Tidak 1
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung,
sputum booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
 Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk
1. Ya 2. Tidak 1
mengeringkan tangan di dekat wastafel

Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca

persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika
dengan resapan maka harus secara rutin dilakukan 1. Ya 2. Tidak 1
penyedotan
4 SISTEM KELISTRIKAN
1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1
elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 5500VA 1
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik 1
2. Uninterruptibe Power Supply
(UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan 2500VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan
pelayanan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat

minimal 75% dari daya listrik normal 1. Ya 2. Tidak 1

Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam

kondisi yang aman, baik dan rapi. 1. Ya 2. Tidak 1
5 SISTEM KOMUNIKASI
 a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 2
b. Tersedia telepon seluler khusus Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat
1. Ya 2. Tidak 1
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ya 2. Tidak 1
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area
1. Ya 2. Tidak 1
ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang
jelas 1. Ya 2. Tidak 1

g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang

mendaftar 1. Ya 2. Tidak 2

h. Terdapat monitor/TV yang

menginformasikan nomor urut antrian pasien yang
1. Ya 2. Tidak 2
sedang di panggil

i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range

nomor antrian tertentu 1. Ya 2. Tidak 1
6 SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna
putih dan dalam kondisi baik dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan

pengaman seperti troli tabung atau dirantai dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang dipasang
erat dan 1. Ya 2. Tidak 1
dirantai
7 SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir
terstandar 1. Ya 2. Tidak 2

8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

 Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan 1. Ya 2. Tidak 1
(APAR) dalam kondisi
APAR berkapasitas baik,
2 kg, rapi danminimal
terpasang bersih satu
buah, antara satu dan lainnya tidak boleh melebihi 15
m,dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian

antara 15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2
1. Ya 2. Tidak 1
9 SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan
puskesmas tidak lebih dari 75 dBA 1. Ya 2. Tidak 1
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan
puskesmas tidak lebih dari 65 1. Ya 2. Tidak 1
dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS
10
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<60 , 1. Ya
0 2. Tidak Sesuai 1
Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm;
danBila
b. Ram,
Panjang Apakah itu:
Handrail>30 cm dari batas tangga,
Landaian Menerus,
ujung berbelok sesuaiBerbelok, Berbalik Arah, atau
Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤7 0

dan panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar

1. Ya 2. Tidak Sesuai 1
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180
cm (Bila di lantai atas untuk pelayanan), sesuai
ketentuan

11 PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS

a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/

Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: ……. Unit 1. Ada 2. Tidak Ada 1
 b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu
Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. Tidak Ada 1
…………………… Unit
c. Roda-2: Standar/Trail Unit
1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan

berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat yang
lengkap sebagai puskesmas keliling 1. Ada 2. Tidak Ada 2

e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik,

bersih dan berfungsi serta mempunyai alat
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan 1. Ya 2. Tidak 2

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang

jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien 1. Ya 2. Tidak 1

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

Catatan K
: olom E diisi angka jawaban 1 atau 2
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
1 Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
5 Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
6 Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
7 Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
8 Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
9 Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
11 Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
12 Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada

Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ada, Lengkap

14 berbagai kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada

15 Set ASI 1. Ada, Lengkap

2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
16 Set Laboratorium 2
3. Tidak ada

1. Ada, Lengkap
17 Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18 Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19 Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
 Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20 Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan Dokter 2. Ada, Tidak Lengkap 2
Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21 Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23 Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24 Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25 Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26 Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27 Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28 Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
 30 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh 1. Ada, Lengkap
Kembang (SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan
31 yang mengandung air raksa (Hg) untuk tensimeter, 1. Ya 2. Tidak 1
termometer, amalgam gigi.

32 Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai 1. Ya 2. Tidak

peraturan satu tahun sekali 1

33 Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang 1. Ya 2. Tidak

mempunyai izin edar. 1

Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai

34 digunakan diletakan pada tempatnya dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih.
35 Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk 1. Ya 2. Tidak
dalam negeri 1
1

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

1 Melaksanakan pengisian dan update
berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak 1
Kesehatan (ASPAK)
2 Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80%
2. 70 - 79%
3. 61 – 69% 2
4. ≤ 60%

Catatan K
: olom D diisi angka jawaban
 III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1 Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain- 3
lain…………………………………
……

Apakah kepala Puskesmas telah

mengikuti pelatihan Manajemen
1 Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

2 Melaksanakan pengisian dan

update berkala Aplikasi
1. Ya 2. Tidak 1
SISDMK

4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS
DAN STATUS NS PTT LAIN- PENSIU N
KEPEGAWAIA N DAERA H LAIN TAHUN TOTAL
DEPAN

1 2 3 4 5 6 7
9=
3+4+5
8
+6+7+
8
a. Dokter 2 0 0 0 0 0 2
b. Dokter Layanan
Primer (DLP) 0
c. Dokter Gigi 1 0 0 0 0 0 1
d. Perawat 6 0 0 0 24 0 30
e. Bidan 17 32 49
f. Tenaga promosi
kesehatan dan ilmu 1 0 0 0 1 0 2
perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan 1 0 0 0 1 0 2

h. Nutrisionis 2 0 0 0 1 0 3
i. Apoteker 1 0 0 0 0 0 1
j. Tenaga teknis
0 0 0 0 2 0 2
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium medik 0 0 0 0 2 0 2

l. Tenaga sistem
informasi kesehatan 0 0 0 0 1 0 1

m. Tenaga administrasi
keuangan 0 0 0 0 1 0 1

n. Tenaga ketatausahaan
0 0 0 0 1 0 1

o. Pekarya 2 0 0 0 0 0 2
p. Lain-lain, sebutkan: 0
1) Epidemologi
Kesehatan 1 0 0 0 0 0 1

2) Administrasi
Kesehatan 0 0 0 0 1 0 1

3) SMA-Sederajat 0 0 0 0 2 0 2
4) Pramu
Kebersihan 0 0 0 0 2 0 2
6) Sopir
0 0 0 0 1 0 1

TOTAL 34 0 0 0 72 0 106
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO KRITERIA SKORING
ELEMEN NILAI SELF NILAI HASIL
PENILAIAN ASSESM ENT VALIDASI

1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

bangunan Puskesmas standar bangunan 60 %
Puskesmas yang tercantum s.d. < 80 % 5
dalam ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat 5 0
pembinaan
< 60% 0

2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

prasarana standar prasarana 60 %
Puskesmas yang tercantum s.d. < 80 % 5
dalam ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat 5 0
pembinaan
< 60% 0

3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan ≥ 80% 10

peralatan Puskesmas standar peralatan 60 %
Puskesmas yang s.d. < 80 % 5
tercantum dalam ASPAK
dan sudah divalidasi 5 0
< 60% 0
pada saat pembinaan

4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh obat

Puskesmas sesuai dengan (100%) 10
RKO sesuai- RKO
80%
<100% 5
5 0
obat
< 80 di
% RKO
obat di RKO 0
tersedia di
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Puskes mas 3
Tersedianya
Ketersediaan Obat dilakukan untuk dokumen 10
mencegah/mengatasi
kekosongan atau
kekurangan obat di Tersedianya 2
puskesmas, meliputi dokumen 5
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian Hanya
Ketersediaan
10 0
tersedia satu
2. Dokumen dokumen atau
Perencanaan Kebutuhan tidak ada
Obat dokumen 0
3. Dokumen mutasi tersedia
obat/distribusi obat

6 Pemenuhan sumber Jenis dan jumlah SDM SDM

daya manusia (SDM) kesehatan Puskesmas Kesehatan
terpenuhi sesuai analisis Puskesmas
beban kerja (Permenkes sesuai ABK
33 tahun 2015 tentang 10
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan) Standar
minimal sesuai dengan
Permenkes 43 tahun
SDM
2019 tentang Puskesmas
Kesehatan
Puskesmas
sesuai
standar 5
5 0
minimal tetapi
tidak
sesuaiABK

SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai
ABK dan 0
standar
minimal

7 Penerapan Sistem Sistem rujukan Aplikasi 10

Rujukan Terintegrasi terintegrasi sudah Sisrute
(Sisrute) diterapkan ditandai tersedia dan
dengan : Pemanfaatan dimanfaatkan
Aplikasi Sisrute dalam
proses rujukan pasien ke
FKRTL atau FKTP
lainnya
5 0
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan
Rujukan Terintegrasi terintegrasi sudah
(Sisrute) diterapkan ditandai Aplikasi
dengan : Pemanfaatan Sisrute telah
Aplikasi Sisrute dalam tersedia tetapi
proses rujukan pasien ke frekuensi
FKRTL atau FKTP pemanfaatana 5
lainnya nnya rendah
(<50 kasus 5 0
pertahun)

Aplikasi
Sisrute belum
tersedia
0

8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas Pencata tan dan

Informasi Puskesmas telah diterapkan dengan baik pelapor an
di Puskesmas ditandai dilakuka n
dengan: adanya pencatatan sesuai ketentu 10
dan pelaporan Puskesmas an dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku. (Permenkes 31 Pencata tan dan
tahun pelapor an
2019 tentang Sistem dilakuka n
Informasi Puskesmas) sesuai ketentu
5 10 0
an tetapi tidak
tepat waktu

Pencata tan dan

pelapor an tidak
dilakuka n
sesuai dengan 0
ketentu an.

SKOR MAKSIMAL 80 50 0
 III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Validasi
1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas 1. Ya (bukti ditunjukkan)
hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang 2. Tidak
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas 1

2 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik:

hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%) 1
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

3 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik:

hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%) 1
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

4 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik:

hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%) 2
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

5 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik:

hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%) 1
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

6 Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring 1. Ya 2. Tidak

evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3
di atas,
atas kinerja & mutu layanan kesehatan Puskesmas 1
Saudara?

7 Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak

berencana melakukan satu inovasi atas hasil analisis
kinerja dan mutu saat Saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil kinerja
1
& mutu layanan Puskesmas Saudara?

8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja
upaya inovasi Saudara? untuk mencapai target kinerja & mutu
layanan Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target
kinerja & mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg ditetapkan
sebelumnya. 3
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan percepatan

9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 1. > 0,800

2. 0,500-0,800 3
3. < 0,500

Catatan K
: olom D diisi angka jawaban
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal
60% 1. Ya 2 Tidak 1

2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal

1,8 1. Ya 2 Tidak 1

3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15%

1. Ya 2 Tidak 1

4 Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas

diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius serta 1. Ya 2 Tidak 1
zona pelayanan
5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan
aman di semua bagian 1. Ya 2 Tidak 1
6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan
bersih 1. Ya 2 Tidak 1

7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan

bersih 1. Ya 2 Tidak 1

8 Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas

menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7 o 1. Ya 2 Tidak 1

9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap

dan tidak berbau 1. Ya 2 Tidak 1

10 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019

dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak 1

11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang

mudah terlihat dari jarak jauh 1. Ya 2 Tidak 1

12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih

1. Ya 2 Tidak 1
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
1. Ya 2 Tidak 1
14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam
kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak 1

Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna

15 terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak 1

Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak

16 menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2 Tidak 1
dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik
17 minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2 Tidak 1
bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak
18 berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak 1

Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata,

19 tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2 Tidak 1
dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air
20 buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2 Tidak 1
dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21 minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak 1

Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas

22 minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak 1

Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu

23 minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup serta 1. Ya 2 Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi, bersih
24 Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2 Tidak 1
Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas
dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan
ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
25 penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang 1. Ya 2 Tidak 1
disabilitas dalam kondisi baik,
rapi dan bersih.

Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan,

26 dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2 Tidak 1

27 Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir

saat hujan turun. 1. Ya 2 Tidak 1
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien
yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur
28 pelayanan/koridor serta 1. Ya 2 Tidak 1
rapi dan bersih

29 Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih

1. Ya 2 Tidak 1

Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan

30 bersih di bangunan Puskesmas 1. Ya 2 Tidak 1

Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi

31 kesehatan yang rapi dan di halaman Puskesmas 1. Ya 2 Tidak 1

32 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas

1. Ya 2 Tidak 1
33 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2 Tidak 1
34 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan
kecoa 1. Ya 2 Tidak 1

35 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus

1. Ya 2 Tidak 1
 36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing
1. Ya 2 Tidak 1
37 Angka Bebas Jentik 100%
1. Ya 2 Tidak 1
38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2 Tidak 1
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap
39 ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap 1. Ya 2 Tidak 1

Ketersediaan Ruang Kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak ada 1

40 b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak ada 1

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak ada 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak ada 1
41 Ketersediaan Ruang Pelayanan

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak ada 1

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak ada 1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak ada 1
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak ada 1
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak ada 1

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak ada 1
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak ada 1
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak ada 1
 g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
1. Ada 2. Tidak ada 1
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak ada 1
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:

1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak ada 1

2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak ada 1
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak ada 1
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak ada 1
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak ada 1
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak ada 1
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak ada 1
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak ada 1
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak ada 1
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak ada 1
42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak ada 1

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak ada 1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak ada 1
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak ada 1
e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry)
1. Ada 2. Tidak ada 1
 f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak ada 1
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak ada 1
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki
dan perempuan, dikondisikan untuk dapat digunakan oleh 1. Ada 2. Tidak ada 1
penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak ada 1

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak ada 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak ada 1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak ada 1
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak ada 1
n. Ruang Lainnya ……………………………
(selain yang tertulis diatas) 1. Ada 2. Tidak ada 1

Catatan K
: olom F diisi angka jawaban 1 atau 2
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
ELEMEN
PENILAIAN
NO KRITERIA
1 Perencanaan Puskesmas a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen RPK tahun
berdasarkan analisis Rencana Pelaksanaan Kegiatan berjalan (N)
masalah kesehatan (RPK) tahun berjalan. Tahun
untuk memenuhi berjalan akan disebut
kebutuhan & harapan sebagai tahun N. Tidak ada dokumen perencanaan
masyarakat:
b. Dokumen RPK tahun N
b.1 Dilakukan penyesuaian
Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) tahun N menjadi RPK
tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya
yang dialokasikan untuk
Puskesmas (APBN, APBD,
Dana Kapitasi, dana lain),
jika terdapat ketidaksesuaian
antara usulan anggaran
dengan anggaran yang
diterima oleh Puskesmas
b.2 RPK disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember)
berdasarkan
usulan pengelola
program dengan
memperhatikan
kondisi dan situasi
lokal (contoh:
bulan puasa,
musim, dll)
b.3 RPK dan draft
RKA tahun (N)
diserahkan
Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota
untuk mendapatkan
persetujuan rincian
anggaran RKA
c. Puskesmas mempunyai
RUK tahun mendatang.
Tahun mendatang akan
dilambangkan dengan N+1
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis
masalah kesehatan
masyarakat dari data
Puskesmas (profil,Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga,
pencapaian program,
SMD,dll), dengan
memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya.
NILAI HASIL
NILAI SELF VALIDASI
SKORING
ASSES MENT
10
10
Dilakukan penyesuaian kegiatan secara
keseluruhan dari RUK tahun N menjadi
RPK tahun N
berdasarkan ketersediaa n sumber daya
yang dialokasikan untuk Puskesmas
(APBD, APBN, Dana Kapitasi, dana lain)
10
10
Tidak semua kegiatan di RUK tahun N
yang disesuaikan menjadi RPK tahun N
0
Tidak dilakukan penyesuaian RUK tahun
N menjadi RPK tahun N berdasarkan
ketersediaan sumber daya yang
dialokasikan untuk Puskesmas/tidak ada 0
kaitan antara RUK tahun N dengan RPK
tahun N
RPK disusun secara rinci (Januari s.d
Desember), berdasarkan usulan program
dengan memperhati kan kondisi dan 10
situasi lokal (contoh: bulan puasa, musim,
dan lain-lain)
RPK disusun secara rinci (Januari s.d 10
Desember), tidak berdasarkan usulan 0
pengelola program
Tidak disusun RPK secara rinci (bulanan)
RPK dan draft RKA tahun (N) diserahkan
Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota untuk
mendapatkan persetujuan rincian 10
anggaran RKA secara tepat waktu
10
Hanya RPK, atau hanya draft RKA tahun
N, yang diserahkan ke Dinkes Kab/Kota 5
RPK dan draft RKAtahun (N) tidak
diserahkan Puskesmas ke Dinkes 0
Kab/Kota
Puskesmas menyusun dokumen RUK
tahun mendatang (N+1) 10
Puskesmas tidak menyusun dokumen 10
RUK tahun mendatang (N+1) 0
Ada hasil analisis masalah kesehatan
masyarakat dari data Puskesmas
(profil,Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga, pencapaian
program, SMD,dll), dengan 10
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya.
10
Puskesmas (profil,Program
Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga,
pencapaian program,
SMD,dll), dengan
memperhatikan hasil Ada hasil analisis masalah kesehatan
Penilaian Kinerja Puskesmas masyarakat dari data Puskesmas
tahun sebelumnya. (profil,Program Indonesia Sehat dengan 10
Pendekatan Keluarga, pencapaian
program, SMD,dll), tetapi tidak 5
memperhatikan hasil Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun sebelumnya.

Tidak ada hasil analisis masalah

kesehatan masyarakat di Puskesmas
0

d.2 Ada laporan Puskesmas

dalam mendampingi dan
membimbing masyarakat
melakukan Survei Mawas Diri,
yang meliputi:

- Ada umpan balik hasil analisis
masalah kesehatan kepada
masyarakat, untuk menyadarkan
masyarakat tentang adanya
masalah di lingkungannya yang
perlu diatasi, termasuk oleh
masyarakat secara mandiri,
dengan memperhatikan
ketersediaan sumber daya dan
potensi sumber daya di
masyarakat yang dapat
digerakkan
Ada umpan balik ke masyarakat berupa
hasil analisis masalah; masyarakat sadar
pada masalah kesehatann ya yang
dibuktikan dengan adanya informasi
penggerakk an sumber daya di
masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan yang dibuktikan dengan 10
dokumen fisik (pemberitahuan,
laporan,foto,
dll)

Ada umpan balik ke masyarakat berupa 10

hasil analisis masalah, tetapi
belum ada informasi penggerakkan sumber
daya di masyarakat untuk mengatasi masalah
kesehatan tetapi tidak dapat dibuktikan dengan
dokumen fisik (pemberitahuan, laporan,foto, 5
dll)

Tidak ada umpan balik ke masyarakat

0

- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi hasil wawancara, sesuai dengan

wawancara yang kriteria 10
dilaksanakan oleh kader
kesehatan masyarakat Ada tabulasi hasil wawancara, tetapi tidak
pelaksana SMD kepada sesuai dengan kriteria menggunakan
masyarakat lainnya, dengan kuesioner yang disusun masyarakat dan
menggunakan kuesioner atau tidak mendapat umpan balik
yang disusun masyarakat, masyarakat
untuk
mendapatkan umpan balik
masyarakat tentang
Pelayanan Puskesmas dan 10
5
hal yang perlu diperbaiki,
termasuk harapan dan
permintaan masyarakat
dalam hidup sehat

Tidak ada tabulasi hasil wawancara

5
- Ada pembahasan hasil Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum
SMD dalam forum MMD, MMD, dan hasil MMD yang membutuhkan
sebagai bahan yang akan pembiayaan diusulkan dalam 10
diusulkan dalam Musrenbang Musrenbang Desa/Kelurahan
Desa/Kelurahan;
Ada hasil SMD yang dibahas dalam forum
MMD, tetapi hasil MMD yang 0
membutuhkan pembiayaan tidak 5
diusulkan dalam Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak dibahas dalam forum
MMD atau forum MMD tidak dilaksanakan 0

d.3. Ada penyelarasan Ada penyelarasan antara hasil MMD

antara hasil MMD dengan dengan perencanaan Puskesmas 10
perencanaan Puskesmas dibuktikan dengan draft RUK
dibuktikan dengan draft RUK

10
d.3. Ada penyelarasan
antara hasil MMD dengan
perencanaan Puskesmas
dibuktikan dengan draft RUK
d.4. Ada Berita Ada Berita Acara/Laporan hasil
Acara/Laporan hasil Musrenbang Desa/Kelurahan yang
Musrenbang Desa/Kelurahan dilaporkan ke Kepala Puskesmas
yang dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
Ada Berita Acara/Laporan hasil
Musrenbang Desa/Kelurahan, tetapi
belum dilaporkan ke Kepala Puskesmas
d.5. Laporan penangung
jawab daerah binaan
dilaporkan ke kepala
Puskesmas dan diteruskan
ke penanggungjawab
program untuk diolah dan
dilakukan analisis.
Hasil analisis dibahas dalam
lokakarya mini bulanan rutin
untuk keterpaduan lintas
program dalam usulan
kegiatan Puskesmas
d.6. Ada laporan lokakarya
mini bulanan kedua, yang
menjadi bahan masukan
dalam melengkapi
rancangan RUK Puskemas
tahun (N+1), dengan
kegiatan yang terpadu lintas
program, dan dijadikan
bahan lokakarya mini lintas
sektor pertama
d.7. Dalam lokakarya mini
lintas sektor pertama, ada
pembahasan dengan lintas
sektor untuk mendapatkan
dukungan penyelesaian
masalah yang berada di luar
kendali
kesehatan/Puskesmas,
dibuktikan dengan dokumen
hasil rapat dan notulen
d.8. Hasil lokakarya mini
lintas sektor pertama dibahas pertama yang dibahas dalam Musrenbang 10
dalam Musrenbang
Kecamatan.
Ada penyelarasan antara hasil MMD
dengan perencanaan Puskesmas, tetapi
tidak seluruhnya/penyelarasan tidak 5 10
menyeluruh
Tidak ada Ada penyelarasan antara hasil
MMD dengan perencanaan Puskesmas 0
10
5 10
Tidak Ada Berita Acara/Laporan hasil
Musrenbang Desa/Kelurahan
0
Ada Laporan penangung jawab daerah
binaan ke kepala Puskesmas dan
diteruskan ke penanggungjawab program
untuk diolah dan dianalisis. Hasil analisis
dibahas dalam lokakarya mini bulanan 10
rutin untuk keterpaduan lintas program
dalam usulan kegiatan Puskesmas
Ada laporan penangung jawab daerah
binaan ke kepala Puskesmas, tetapi tidak 10
diteruskan ke penanggungjawab program
untuk diolah dan dianalisis dan/atau tidak
dibahas dalam lokakarya mini bulanan. 5
Tidak ada laporan/kompilasi laporan
0
Ada laporan lokakarya mini bulanan
kedua, yang menjadi bahan masukan
dalam melengkapi rancangan RUK
Puskemas tahun (N+1), dengan kegiatan
yang terpadu lintas program, dan 10
dijadikan bahan lokakarya mini lintas
sektor
Ada laporan lokakarya mini bulanan
kedua, tidak menjadi bahan masukan 10
dalam melengkapi rancangan RUK, tidak
menggambarkan keterpaduan lintas
program, dan atau tidak dijadikan bahan 5
lokakarya mini lintas sektor
Tidak ada laporan lokakarya mini bulanan
kedua 0
Ada pembahasan dengan lintas sektor
dan mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah 10
Ada pembahasan dengan lintas sektor,
tetapi tidak mendapatkan dukungan
penyelesaian masalah 5 10
Tidak ada pembahasan dengan lintas
sektor
0
Ada hasil lokakarya mini lintas sektor
Kecamatan 10
Tidak ada hasil lokakarya mini lintas 0
sektor pertama yang dibahas dalam
Musrenbang Kecamatan
 d.9 Draft RUK tahun (N+1)
hasil kesepakatan dalam
Musrenbangmat diserahkan
ke Dinkes Kab/Kota sebelum
Musrenbangkab
selengkapnya dengan
Kerangka Acuan Kegiatan
Draft RUK tahun (N+1) diserahkan ke
dinas kab/kota sebelum musrenbang kab,
selengkapnya dengan kerangka acuan
10
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke Dinkes Kab/kota, tetapi
diserahkan setelah musrenbang kab dan 10
atau diserahkan tanpa adanya Kerangka
5
Acuan Kegiatan

Draft RUK tidak diserahkan ke dinkes

kab/kota 0

d.10. Draft RUK Thn (N+1)
disesuaikan dengan saran
Dinkes Kab/kota dan hasil
pembahasan Musrenbang
Kab/kota, sebagai perbaikan
draft RUK
Ada revisi draft RUK Tahun (N+ 1)
setelah mendapat saran Dinkes Kab/kota
dan hasil pembahasan Musrenbang 10
Kab/Kota
Tidak seluruhnya direvisi sekalipun ada
saran dari Dinkes Kab/kota 5 10

Tidak merevisi sama sekali/Tidak

mendapatkan saran dari dinkes kab/kota
0

2 Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua rangkaian (a.1 s.d. a.5)
dan RUK secara garis untuk menungjang upaya terpenuhi dalam setiap pelaksanaan
besar mencakup Puskesmas yang terdiri dari: upaya Puskesmas 10
kegiatan UKM, UKP,
dan ditunjang dengan
sumber daya optimal a.1. Terpenuhinya sarana, Bila salah satu dari 5 rangkaian tidak
prasarana, alat kesehatan, terpenuhi
tenaga (sumber daya 5 10
manusia), anggaran, sesuai
standar

a.2 Dimanfaatkannya sumber Bila dalam 5 rangkaian tidak terpenuhi

daya secara efisien untuk lebih dari 1 (satu)
mencapai target kinerja & 0
mutu Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi & manajemen
untuk kelancaran kinerja
Puskesmas

a.4 Adanya kerjasama &

koordinasi untuk
keterpaduan /sinergitas
kinerja UKP dan UKM yang
berkualitas

a.5 Adanya sistem

monitoring evaluasi untuk
pemenuhan input,proses,
dan output Puskesmas

b. Ada upaya Bila delapan (7) unsur(b.1 s.d b.7)

menuju terpenuhi dalam setiap pelaksanaan 10
tercapainya derajat upaya Puskesmas
kesehatan
masyarakat di Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi
seluruh wilayah dalam setiap pelaksanaan upaya 5 10
kerja yang ditandai Puskesmas
dengan:
Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi
dalam setiap pelaksanaan upaya 0
Puskesmas

b.1 Puskesmas mengakses

semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas

b.2 Pencegahan resiko dan

potensi resiko kesehatan
masyarakat

b.3 Adanya hasil analisis

kesenjangan program
 b.4 Adanya keterpaduan
layanan Puskesmas

b.5 Adanya Pemberdayaan

masyarakat menuju
kemandirian hidup sehat,
kemampuan dalam
mengatasi sebagian masalah
kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri dalam
batas
kewenangan

b.6 Adanya peningkatan

kepuasan masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut
terhadap masalah
kesehatan di masyarakat

Bila lima unsur (c.1 s.d c.5) terpenuhi

dalamsetiap pelaksanaan upaya 10
Puskesmas,
c. Pelaksanaan
UKP memenuhi Bila 1 atau 2 unsur tidak terpenuhi dalam
semua unsur 5
setiap pelaksanaa n upaya Puskesmas
kegiatan
sebagai berikut:
Bila lebih dari 2 unsur tidak terpenuhi
dalam setiap pelaksanaan upaya 0
Puskesmas 10

c.1 peningkatan
kinerja & mutu
Yankes Individu

c.2 peningkatan
Keselamatan Pasien/ Patient
Safety, sekaligus
pencegahan risiko

c.3 pencegahan
dan penanggulangan
infeksi (PPI)

c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup sehat
mandiri

c.5 Peningkatan
kepuasan pelanggan
(customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi berdasarkan ABK dan peta

Puskesmas berdasarkan ABK dan peta jabatan 10
terdokumentasikan jabatan
dalam RUK dan RPK Dibuat formasi, tetapi tidak berdasarkan 10
juga mencakup ABK atau peta jabatan 5
pengelolaan sumber
daya Tidak dibuat formasi 0
b. Perencanaan kebutuhan Ada perencanaan Kebutuhan SDM
SDM Kesehatan sesuai Kesehatan sesuai dengan ABK 10
dengan ABK dibuktikan
dalam bentuk dokumen Ada perencanaan Kebutuhan SDM 10
Kesehatan , tidak sesuai dengan ABK 5
Tidak ada rencana penambahan tenaga
kesehatan 0

c. Ada upaya penambahan

terkait sumber
daya, terdiri dari:
c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak lanjut yang dilakukan sesuai
dilakukan Puskesmas rencana yang disusun 10
terhadap hasil dokumen
perencanaan kebutuhan
Ada tindak lanjut yang dilakukan, tidak
SDM Kesehatan yang telah 5 10
sesuai rencana yang disusun
disusun (baik usulan
penambahan atau
redistribusi tenaga) Tidak ada tindak lanjut 0

c.2 Perencanaan kebutuhan

peralatan Puskesmas (alat Ada perencanaan kebutuhan peralatan 10
kesehatan dan non alat Puskesmas, sesuai persyaratan
kesehatan) sesuai
persyaratan di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 tahun 2018,
dan PMK 54 tahun 2015 10
(jenis lengkap, Jumlah cukup
& kondisi alat, jenis lengkap
 c.2 Perencanaan kebutuhan
peralatan Puskesmas (alat
kesehatan dan non alat
kesehatan) sesuai
persyaratan di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 tahun 2018, Ada perencanaan kebutuhan peralatan
5
dan PMK 54 tahun 2015 Puskesmas, tidak sesuai persyaratan
10
(jenis lengkap, Jumlah cukup
& kondisi alat, jenis lengkap
tetapi jumlah masih kurang,
jenis & jumlah masih Tidak ada perencanaan kebutuhan
0
kurang,dsb peralatan Puskesmas

c.3 Ada tindak lanjut yang

dilakukan Puskesmas
terhadap hasil dokumen Ada dokumen tindak lanjut 10
perencanaan peralatan 10
Puskesmas yang disusun
tidak ada dokumen tindak lanjut 0

c.4 Perencanaan kebutuhan Ada perencanaan kebutuhan sarana

sarana prasarana prasarana Puskesmas, sesuai 10
Puskesmas sesuai persyaratan
persyaratan di PMK 43 tahun
2019, PMK 31 tahun 2018 Ada perencanaan kebutuhan sarana
(memuat penilaian kondisi prasarana Puskesmas, tidak sesuai 5 10
sarana persyaratan
prasarana)
Tidak ada perencanaan kebutuhan
0
sarana prasarana Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang
dilakukan Puskesmas ada dokumen tindak lanjut 10
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana
10
prasarana Puskesmas
sesuai rencana yang
tidak ada dokumen tindak lanjut 0
disusun

c.6 Alokasi
≥ 80 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi
anggaran dapat 10
anggarannya
membiayai semua
kebutuhan
Puskesmas 60% s.d. <80% kebutuhan Puskesmas
5 10
terpenuhi anggarannya

< 60 % kebutuhan Puskesmas terpenuhi

0
anggarannya
c.7 usulan pengadaan,
perbaikan atau ada dokumen usulan
pengembangan sistem pengadaan,perbaikan atau
informasi kesehatan pengembangan perangkat sistem 10
dan/atau teknologi informasi kesehatan dan/atau teknologi
tepat guna tepat guna
10
tidak ada dokumen usulan pengadaan,
perbaikan atau pengembangan perangkat
sistem 0
informasi kesehatan dan/atau teknologi
tepat guna

0
SKOR MAKSIMAL 290 280

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN PENILAIAN

1 Pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas dipandu
dengan kebijakan,
pedoman, dan prosedur
yang jelas

2 Pelaksanaan kegiatan
di Puskesmas
empunyai jadwal yang
jelas dan
disosialisasikan ke
sasaran
 3 Pelaksanaan kegiatan
mendapatkan
dukungan dari lintas
program, lintas sektor
dan masyarakat
sasaran di Puskesmas

4 Pelaksanaan kegiatan
di Puskesmas
dimonitor oleh Kepala
Puskesmas dan
penanggung jawah
terkait

5 Terdapat upaya
Puskesmas untuk
memperoleh masukan
dari pelanggan/sasara
n mengenai kualitas
dan kepuasan
terhadap pelaksanaan
kegiatan
6 Terdapat upaya perbaikan
yang dilaksanakan oleh
Puskesmas terhadap
masalah pelayanan yg
dianggap penting atau
prioritas untuk diperbaiki
berdasarkan masukan
pengguna layanan/
pelanggan/dinas
kesehatan kabupaten/kota

SKOR MAKSIMAL 60

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

AN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
KRITERIA SKORING

Tersedia dokumen- dokumen, untuk kegiatan-kegiatan yang - Memenuhi semua

diselenggarakan Puskesmas: kriteria nilai 10
 Kebijakan, - Bila salah satu
 Manual Mutu kriteria tidak
 RUK atau rencana strategis 5Tahunan terpenuhi nilai 5
 PTP (RUK dan RPK) tahunan -Tidak
memenuhi semua
 Pedoman/Panduan
kriteria, nilai 0
 KAK
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil- hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat dokumen- dokumen di atas
apakah lengkap
dan isinya relevan.

1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas - Memenuhi

semua kriteria nilai
2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, kepada: 10
- Lintas program dengan bukti adanya dokumen kesepakatan - Bila salah satu
keterpaduan lintas program kriteria tidak
- Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dokumen dukungan terpenuhi nilai 5
pemecahan masalah yang penyebab dan latar belakangnya diluar kendali -Tidak ada, nilai 0
Puskesmas
- Sasaran/masyarakat dengan bukti dokumen peran serta aktif
masyarakat dalam mengatsai sebagian masalahnya secara mandiri
Tersedia dukungan dari sasaran di Puskesmas: - Memenuhi semua
kriteria nilai 10
- Lintas program dengan bukti adanya kesepakatan keterpaduan - Memenuhi
lintas program sebagian kriteria
- Lintas sektor terkait, dengan bukti adanya dukungan nilai 5
pemecahan masalah yang penyebab dan latar belakangnya - Tida ada, nilai 0
diluar kendali Puskesmas
- Masyarakat dengan bukti adanya peran serta aktif masyarakat
dalam mengatasi sebagian masalahnya secara mandiri

1. Tersedia bukti pelaksanaan monitoring kegiatan Puskesmas - Memenuhi semua

oleh Kepala Puskesmas dan penanggung jawab terkait kriteria nilai 10
- Memenuhi
2. Tersedia analisis hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dan sebagian kriteria
rumusan rencana tindak lanjutnya yang dilakukan oleh nilai 5
penanggungjawab terkait, diligat dari laporan lokakarya mini - Tida ada, nilai 0

Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas untuk mendapatkan umpan - Memenuhi semua
balik dari masyarakat tentang layanan yang diterimanya, yaitu kriteria nilai 10
- Memenuhi
1. Secara pasif, sebagian kriteria nilai
melalui kotak 5
saran, SMS Center, Hotline, Media Sosial, FB, dll - Tidak ada nilai 0

2. Secara aktif melalui antara lain:

survei kepuasan pelanggan sesuai ketentuan yang berlaku (Permenpan
RB nomor 14/2017, tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik) atau secara periodik
untuk menampung keluhan, masukan, harapan dan permintaan pengguna
layanan, pelanggan/ sasaran/penerima manfaat terhadap kualitas dan
kepuasan pelayanan
 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ peningkatan/per cepatan - Memenuhi semua
yang dilakukan oleh Puskesmas untuk memperbaiki/m kriteria nilai 10
eningkatkan kinerja/kualitas dan mengurangi risiko/potensi risiko - Memenuhi sebagian
akibat kesenjangan kinerja dan mutu pelayanan misalnya dengan kriteria nilai 5
memperbaiki sarana prasarana, perbaikan metode, - Tidak ada
perbaikan dokumen-dokumen acuan, perbaikan alur pelayanan, memenuhi kriteria
dan lain-lain mengacu pada instrumen akreditasi. nilai 0

2. Ada urutan prioritas perbaikan yang dilakukan relevan dengan

urutan prioritas permasalahan yang ada

3. Ada upaya Puskesmas untuk melakukan tindak lanjut dari

umpan balik yang telah disampaikan oleh dinas kesehatan
Kabupaten/Kota

4. Upaya perbaikan yang dilakukan merupakan hasil

pembahasan Tim Manajemen Puskesmas dan penanggung
jawab program sebagai rumusan rencana tindak lanjut yang
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.

5. Pelaksanaan perbaikan/peningkatan maupun percepatan mutu

pelayanan yang dilaksanakan Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal

SKOR MAKSIMAL 60

hanya di kolom nilai Self Assessment

 NILAI HASIL
NILAI SELF VALIDASI
ASSESMENT

10

10
10

10

10
5

55 0
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI HASIL

PENILAIAN NILAI SELF VALIDASI
ASSESMEN T

1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas - Bila aspek

kinerja Puskesmas terdiri dari hasil pencapaian pelaksanaan pelayanan kesehatan ≥
Pelayanan Kesehatan dan Manajemen 91% dan cakupan
Puskesmas hasil manajemen ≥ 8,5
nilai 10
2. Penilaian kinerja Puskesmas termasuk
kategori baik bila tingkat pencapaian hasil - Bila aspek
pelaksanaan pelayanan kesehatan > 91% pelayanan kesehatan <
dan cakupan hasil manajemen ≥ 8,5 91%, hasil manajemen
≥ 8,5 atau aspek
pelayanan kesehatan ≥
91% dan hasil
manajemen < 8,5 nilai
5

- Bila aspek 5
pelayanan kesehatan <
91%, hasil manajemen
< 8,5 nilai 0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan - Bila terdapat

Puskesmas diverifikasi verifikasi dan memberikan umpan balik umpan balik secara
dan diberikan umpan terhadap penilaian kinerja Puskesmas dalam tertulis dan tepat
balik (feedback) bentuk tertulis setiap akhir tahun berjalan waktu, nilai 10
atau pada awal tahun berikutnya
- Bila terdapat
umpan balik secara
tertulis tetapi tidak
tepat waktu, nilai 5
5
- Bila tidak
terdapat umpan
balik secara tertulis,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20 10 0

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

1 Terlaksananya Melakukan pengukuran - Memenuhi semua

pengukuran indikator mutu secara kriteria, nilai 10
indikator mutu periodik sesuai dengan - Memenuhi sebagian
ketentuan yang ditetapkan kriteria nilai 5
oleh kepala - Tidak memenuhi
Puskesmas. kriteria, nilai 0 5

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana - Memenuhi semua

internal audit (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan untuk 2. Dilaksanakanny a - Memenuhi
memantau mutu dan audit internal sesuai sebagian kriteria, nilai
kinerja puskesmas rencana 5
3. Dilaksanakan tindak - Tidak memenuhi
lanjut audit internal semua kriteria, nilai 0
4. Disusun laporan 10
pelaksanaan audit internal

3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua

(pertemuan tinjauan pertemuan tinjauan
manajemen), sebagai manajemen
wadah untuk 2. Dilaksanakan
evaluasi minimal pertemuan tinjauan
setiap semester manajemen
3. Dilakukan tindak
lanjut pertemuan tinjauan
manajemen
kriteria, nilai 10
- Memenuhi sebagian
kriteria, nilai 5
- Tidak memenuhi
semua kriteria, nilai 0
10

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi semua

PPS berdasarkan kriteria nilai 10
(Perencanaan rekomendasi survey - Memenuhi sebagian
Program Strategi) akreditasi kriteria nilai 5
sebagai bentuk 2. Dilaksanakan tindak - Tidak memenuhi
upaya perbaikan lanjut semua kriteria, nilai 0
dan peningkatan PPS yang sudah 10
mutu secara disusun
berkesinambu 3. Dilakukan
ngan evaluasi tindak lanjut
PPS

5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus - Memenuhi semua

Insiden Keselamatan tepat waktu kriteria nilai 10
Pasien 2. Semua kasus - Laporan tepat waktu
dilaporkan tetapi kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5 5
- Tidak ada
pelaporan, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50 40 0

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

ELEMEN NILAI SELF HASIL NILAI

NO PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

1 Membangun budaya Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai
cuci tangan dan dengan SOP. SOP, nilai 10
tersedia sarana Minta petugas simulasikan: - Dilaksanakan tidak
prasarana cuci  Memenuhi standar sesuai SOP, nilai 5
tangan - Tidak ada SOP, 10
 Tidak memenuhi standar
nilai 0

2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai

(sarung tangan, dengan SOP. SOP, nilai 10
masker, sepatu boot, Lihat pelaksanaan terutama: - Dilaksanakan tidak
apron, kaca  di unit Laboratorium, sesuai SOP, nilai 5
mata/google, dll)  Ruang Persalinan, - Tidak ada SOP,
ketika melakukan  Ruang Tindakan, nilai 0 10
tindakan/kegiat an  Ruang Sterilisasi,
tertentu
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya

3 Penerapan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai

dekontaminasi alat dengan SOP. SOP, nilai 10
kesehatan Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
10
- Tidak ada SOP,
nilai 0

4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi Kesehatan - Ada laporan

kesehatan Lingkungan (IKL) Puskesmas (dilakukan IKL dan
lingkungan minimal 1 kali setahun) rekomendasi
ditindaklanjuti, nilai 10
- Ada laporan
IKL, tidak 10
ditindaklanjuti, nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai 0

5 Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana pengelolaan limbah - Memenuhi semua

Medis (termasuk medis di Puskesmas kriteria, nilai 10
dalam IKL) 1. Ada pemilahan limbah medis dan - Memenuhi sebagian
non medis kriteria (1,3,5)
2. Limbah dimasukkan ke warna nilai 5
kantong yang sesuai - Tidak memenuhi
3. Limbah padat tajam dimasukkan ke semua kriteria, nilai 0
dalam safety box
4. Limbah
ditempatkan di TPS B3 10
berijin
5. Diolah dengan pengolahan limbah
B3 berizin dan atau kerja sama dengan
pihak ketiga pengolah limbah B3
berizin

6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan sesuai

kesehatan 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP dan SOP, nilai 10
petugas lainnya - Dilaksanakan tidak
a. Tata 2. Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5
laksana pajanan - Tidak ada SOP,
b. Tata nilai 0
laksana pajanan
bahan infeksius
di tempat kerja 10
c. Langkah dasar
tata laksana
klinis Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV pada
kasus
kecelakaan kerja
7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan sesuai
1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, untuk SOP, nilai 10
memisahkan pasien infeksius dengan - Dilaksanakan tidak
pasien non infeksius, misal ruang TB, sesuai SOP, nilai 5
ruang isolasi untuk rawat inap - Tidak ada SOP,
2. Dilaksanakan atau tidak nilai 0
10

8 Etika batuk Edukasi etika atuk, lihat: - Dilaksanakan sesuai

 Ada kebijakan, SOP edukasi etika SOP, nilai 10
batuk - Dilaksanakan tidak
 Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0 10

9 Praktik menyuntik Memiliki SOP injeksi dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai

yang aman sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP,
nilai 0 10

SKOR MAKSIMAL 90 90 0
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai 0
dengan SOP SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
Kewaspadaan sesuai SOP, nilai 5
1 transmisi melalui - Tidak ada SOP, 10
kontak nilai 0

2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai 0

transmisi melalui dengan SOP SOP, nilai 10
droplet - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, 10
nilai 0

3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan sesuai - Dilaksanakan sesuai 0

transmisi melalui dengan SOP SOP, nilai 10
udara (air-borne - Dilaksanakan tidak
precautions) sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, 10
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30 30 0

SKOR TOTAL MAKSIMAL 120 120 0

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL
KLB/WABAH
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI
PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDAS I

1 Kelengkapan Lihat kelengkapan laporan - Kelengkapan ≥ 80%,

laporan SKDR SKDR kumulatif dari nilai 10
minggu ke-1 sampai dengan
minggu berjalan. Koordinasi - Kelengkapan antara
dengan tenaga surveilans 60% s.d.
kabupaten/kota untuk < 80%, nilai 5 10
melihat ke sistem SKDR
- Kelengkapan < 60%,
nilai 0

2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan - Ketepatan ≥ 80%,

SKDR SKDR kumulatif dari nilai 10
minggu ke-1 sampai
dengan minggu berjalan. - Ketepatan 60%
Koordinasi dengan s.d. < 80%, nilai 5 10
tenaga surveilans
kabupaten/kota untuk - Ketepatan < 60%,
melihat ke sistem SKDR nilai 0

3 Analisa trend Grafik trend mingguan - Ada, nilai 10

mingguan penyakit beberapa penyakit potensial - Tidak ada, nilai 0
potensial KLB KLB di Puskesmas 10

SKOR MAKSIMAL 30
30 0
* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
ELEMEN PENILAIAN NILAI
NILAI SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM ENT VALIDASI

A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n 0
sesuai standar. pelayanan antenatal (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 kriteria a, b dan
DO: Panduan) c
Pelayanan antenatal sesuai standar yaitu ibu - Tercapai ≥
hamil yang mendapatkan pelayanan paling 80% nilainya 10
sedikit 4 kali selama kehamilannya dengan - Tercapai 60%
distribusi waktu yaitu 1 kali pada trimester s.d. <
ke-1, 1 kali pada trimester ke-2, dan 2 kali 80%
pada trimester ke-3 b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% nilainya 5
Puskesmas (dasar pengusulan- Tidak=0 - Tercapai <
penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- 60%
evaluasi-tindak nilainya 0
lanjut)

10

c. Persentase ibu hamil yang % ibu hamil

mendapatkan pelayanan sesuai mendap at-kan
standar. (Jumlah ibu hamil yang pelayan an antenat
mendapatkan pelayanan antenatal al sesuai standar
sesuai standar dikali 50%
dibagi dengan jumlah ibu hamil yang
ada di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100%)

2 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n 0
neonatal esensial. b. Pelaksanaan
pelayanan bayiprogram sesuai
baru lahir (SK,manajemen
SOP, Ya=25% kriteria a, b dan
DO: c. Persentase
Puskesmas
Pedoman, bayipengusulan-
(dasar
Panduan) baru lahir yang % bayi baru lahir c
Jumlah bayi baru baru lahir yang mendapatkan
penjadwalan- pelayanan neonatal
pelaksanaan- esensial mendap atkan pelayan - Tercapai ≥
monitoring-
mendapatkan pelayanan neonatal esensial sesuai standar. (Jumlah bayi baru lahir yang an neonata l esensial 80%
evaluasi-
sesuai standar meliputi pada saat lahir (0 – 6 mendapatkan pelayanan neonatal sesuai standar dikali - Tercapai 60%
jam) dan esensial sesuai standar dibagi dengan 50% s.d. <
setelah lahir (6 jam – 28 hari) terdiri dari: jumlah bayi baru lahir yang ada di 80%
● Saat lahir (0- 6 jam) wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) nilainya 5 10
1) Perawata n neonatal 0-30 detik - Tercapai <
2) Perawata n neonatal 30 detik – 90 menit 60%
3) Perawatan neonatal 90 menit - 6 jam nilainya 0
● Setelah lahir (6 jam - 28 hari)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6-48 jam)
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari - 7 hari)
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 hari-28 hari)

3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n 0
sesuai standar. pelayanan bayi baru lahir (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b dan
DO: Pedoman, Panduan) c
Bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan - Tercapai ≥
sesuai standar meliputi: 80% nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
1) Menjaga bayi tetap hangat - Tercapai 60%
Puskesmas (dasar pengusulan- Tidak=0
2) Mengisap lendir dari mulut dan hidung s.d. <
penjadwalan- pelaksanaan- monitoring-
(jika perlu) 80%
evaluasi-tindak lanjut)
3) Keringkan nilainya 5
4) Memantau tanda bahaya - Tercapai <
5) Klem, 60%
potong dan ikat tali pusat tanpa membubuhi nilainya 0
apapun, kira-kira 2 menit* setelah lahir c. Persentase bayi baru lahir yang % bayi baru lahir
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini mendapatkan pelayanan sesuai standar. mendap atkan pelayan
7) Memberika n suntikan vitamin K1 1 mg (Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan an neonata l esensial 10
intramuskul ar, di paha kiri anterolatera l pelayanan sesuai standar dibagi dengan sesuai standar dikali
setelah Inisiasi Menyusu Dini jumlah bayi baru lahir yang ada di wilayah 50%
8) Memberika n salep mata antibiotika pada kerja Puskesmas, dikali 100%)
kedua mata
9) Melakukan pemeriksaa n fisis
10) Memberi
imunisasi Hepatitis B 0,5 mL
intramuskul ar, di paha

B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlahan 0
lengkap. imunisasi dasar lengkap (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b dan
DO: Pedoman, Panduan) c
- Tercapai ≥
- Jumlah bayi yang mendapatkan imunisasi 80% nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
dasar lengkap adalah jumlah bayi yang - Tercapai 60%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
telah berusia 9-11 Bulan di wilayah kerja s.d. <
pengusulan- penjadwalan-
Puskesmas dalam Waktu 1 tahun telah 80%
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
mendapatkan imunisasi dasar lengkap nilainya 5
tindak lanjut)
meliputi: - Tercapai <
1) Hb0 1kali 60%
2) BCG 1kali nilainya 0
3) Polio tetes 4kali
4) DPT-HB- HIB 3 kali
5) Campak 1 kali 10
6) Rubella 1 kali

- Perhitungan pencatatan pemberian

imunisasi berdasarkan jenis antigen pada
kohort bayi dan atau buku KIA di setiap
tempat pelayanan imunisasi (Posyandu,
Poskesdes, Pustu, Puskesmas, dll)
 dasar lengkap adalah jumlah bayi yang - Tercapai 60%
telah berusia 9-11 Bulan di wilayah kerja s.d. <
Puskesmas dalam Waktu 1 tahun telah 80%
mendapatkan imunisasi dasar lengkap nilainya 5
meliputi: - Tercapai <
1) Hb0 1kali 60%
2) BCG 1kali nilainya 0
c. Persentase bayi yang mendapatkan % bayi mendapat-
3) Polio tetes 4kali
imunisasi dasar lengkap. (Jumlah bayi kan imunisasi dasar
4) DPT-HB- HIB 3 kali
yang telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap dikali 50%
5) Campak 1 kali 10
6) Rubella 1 kali lengkap dibagi Jumlah bayi berusia 9-11
bulan dalam 1 tahun dalam wilayah kerja
- Perhitungan pencatatan pemberian Puskesmas, dikali 100%)
imunisasi berdasarkan jenis antigen pada
kohort bayi dan atau buku KIA di setiap
tempat pelayanan imunisasi (Posyandu,
Poskesdes, Pustu, Puskesmas, dll)

C. Gizi
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n 0
penanganan sesuai standar di penanganan balita gizi buruk (SK, Tidak=0 kriteria a, b dan
Puskesmas SOP, Pedoman, Panduan) c
DO: - Tercapai ≥
Tata laksana anak balita dengan BB/TB< -3 80% nilainya 10
SD - Tercapai 60%
dan atau dengan gejala klinis yang dirawat b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% s.d. <
inap maupun rawat jalan di fasilitas manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0 80%
pelayanan kesehatan atau masyarakat sesuai pengusulan- penjadwalan- nilainya 5
dengan standar Tata Laksana Gizi Buruk pelaksanaan- monitoring- evaluasi- - Tercapai <
(TAGB) tindak lanjut) 60%
nilainya 0
10
c. Persentase balita gizi buruk yang % balita gizi buruk
mendapatkan penanganan sesuai standar. yang mendap atkan
(Jumlah kasus balita gizi buruk yang penang anan sesuai
mendapatkan penanganan sesuai standar di standar dikali 50%
wilayah kerja Puskesmas dibagi jumlah
kasus balita gizi buruk yang ditemukan
dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n 0
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai b.
TBC Pelaksanaan program sesuai Ya=25% kriteria a, b dan
standar. c. Persentase Puskesmas
manajemen orang terduga TBC
(dasar % orang terduga TBC c
DO: mendapatkan
pengusulan- pelayanan kesehatan sesuai
penjadwalan- mendap atkan pelayan - Tercapai ≥
 Orang terduga TBC adalah orang yang standar. (Jumlahmonitoring-
pelaksanaan- orang terduga TBC yang
evaluasi- an sesuai standar 80% nilainya 10
kontak erat dengan penderita TBC dan dilakukan pemeriksaan penunjang dibagi dikali 50% - Tercapai 60%
atau yang menunjukka n gejala batuk jumlah orang terduga TBC dalam kurun s.d. <
≥ 2 minggu diserta dengan gejala lainnya. waktu satu tahun di wilayah kerja 80% 10
 Pelayanan orang terduga TBC sesuai Puskesmas, dikali 100%) nilainya 5
standar meliputi: - Tercapai <
1) Pemeriks aan klinis meliputi pemeriks 60%
aan gejala dan tanda nilainya 0
2) Pemeriks aan penunjan g adalah
pemeriks aan dahak dan/atau bakteriol ogis
dan/atau radiologi s
3) Edukasi perilaku berisiko dan
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n 0
pencegahan penularan b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai HIV kriteria a, b dan
standar. c. Persentase
manajemen orang dengan
Puskesmas risiko
(dasar pengusulan- % orang dengan c
DO: terinfeksi HIVpelaksanaan-
penjadwalan- mendapatkanmonitoring-
pelayanan risiko terinfeks i HIV - Tercapai ≥
- Orang dengan risiko terinfeksi HIV kesehatan sesuai standar (Jumlah orang
evaluasi-tindak mendap atkan pelayan 80% nilainya 10
adalah dengan risiko terinfeksi HIV yang an kesehat an sesuai - Tercapai 60%
1) Ibu hamil mendapatkan pelayanan sesuai standar standar dikali 50% s.d. <
2) Pasien TBC dibagi jumlah orang dengan risiko 80%
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS) terinfeksi HIV dalam 1 tahun di wilayah nilainya 5
4) Penjaja seks kerja Puskesmas, - Tercapai < 10
5) Lelaki yang berhubun gan seks dengan dikali 100%) 60%
lelaki nilainya 0
6) Transgen der/waria
7) Penggun a napza suntik
8) Warga binaan Pemasyarakatan

- Pelayanan kesehatan yang diberikan

kepada orang dengan risiko terinfeksi HIV
3 sesuai standar
Ibu Hamil yangmeliputi:
dilakukan pemeriksaan a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n 0
Hepatitis B. pemeriksaan Hepatitis B pada ibu hamil Tidak=0 kriteria a, b
DO: (SK, SOP, Pedoman, Panduan) dan c
- Tercapai ≥
Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan kepada 80% nilainya
Ibu Hamil sesuai standar meliputi: 10
- Tercapai 60%
1) Edukasi pencegahan dan pengendalian b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
s.d. <
penularan Hepatitis B manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
80%
pengusulan- penjadwalan-
nilainya 5
2) Deteksi dini dilakukan dengan pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
- Tercapai <
pemeriksaa n Tes Cepat HbSAg tindaklanjut)
60%
nilainya 0
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 10
kali selama kehamilan di fasilitas
pelayanan kesehatan
 penularan Hepatitis B 80%
nilainya 5
2) Deteksi dini dilakukan dengan - Tercapai <
pemeriksaa n Tes Cepat HbSAg 60%
nilainya 0
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 10
kali selama kehamilan di fasilitas c. Persentase ibu hamil yang % ibu hamil yang
pelayanan kesehatan dilakukan pemeriksaan Hepatitis B. dilakuka n pemerik
(Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan saan Hepatiti s B
pemeriksaan Hepatitis B sesuai standar dikali 50%
dibagi jumlah Ibu Hamil dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas,
dikali 100%)

4 Persentase ODGJ berat yang a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n 0
mendapatkan pelayanan kesehatan b. Pelaksanaan
ODGJ Berat (SK, program sesuai
SOP, Pedoman, Ya=25% kriteria a, b dan 10
jiwa sesuai standar. c. Persentase
manajemen
Panduan) ODGJ (dasar
Puskesmas beratpengusulan-
yang % ODGJ c
5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang mendapatkan a. Tersedia regulasi
mendapatkan
penjadwalan- internal
pelayanan
pelaksanaan- program
kesehatan jiwa
monitoring- Ya=25% Penjumlaha n 0
pelayanan terpadu (PANDU) di b. Pelaksanaan
PANDU
sesuai PTM
standar.
evaluasi-tindak programODGJ
(Jumlah
lanjut) sesuaiberat di Ya=25% kriteria a, b dan
Puskesmas. c. Persentase
manajemen
wilayah orang usiayang
Puskesmas
kerja kab/kota ≥ 15mendapatkan
(dasar tahun,
pengusulan- % ODGJ c
DO: yang mendapatkan
penjadwalan- pelayanan
pelaksanaan- terpadu
monitoring- berat yang mendap - Tercapai ≥
 Skrining faktor resiko PTM adalah (PANDU) di Puskesmas. (Jumlah
evaluasi- tindaklanjut) atkan pelayan an 80% nilainya 10
skrining yang dilakukan minimal 1 kali orang usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan kesehat an jiwa sesuai - Tercapai 60%
setahun meliputi: pelayanan terpadu (PANDU) di Puskesmas standar dikali 50% s.d. <
o pengukur an TB, BB, dibagi jumlah orang usia ≥ 15 tahun di 80%
Lingkar Perut wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%). nilainya 5
o pengukur an TD, Pemeriks aan gula - Tercapai <
darah, anamnes a perilaku beresiko 60%
(merokok nilainya 0
) 10
o penggun aan CHARTA PREDIK SI PTM
 Membina Posbindu di wilayah
kerjanya
 Tindak lanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
o Penanga nan sesuai standard
o Konselin g Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
o memberi kan penyuluh an Kesehata n
o Melakuk an rujukan ke Fasyank es jika
diperluka
n
6 Wanita usia 30 a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n 0
– 50 tahun yang sudah menikah atau b. Pelaksanaan
deteksi program
dini kanker sesuai dengan
leher rahim Ya=25% kriteria a, b dan
berhubungan seksual yang melakukan c.
IVAPersentase
manajemen wanita
Puskesmas
dan kanker usia 30
(dasar
payudara –pengusulan-
dengan % c
deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA 50 tahun yang
penjadwalan-
SADANIS sudah
pelaksanaan-
(SK, menikah atau
monitoring-
SOP, Pedoman, wanita usia 30 - Tercapai ≥
dan kanker payudara dengan SADANIS. berhubungan
evaluasi-tindak seksual yang melakukan – 50 80% nilainya 10
DO: deteksi dini tahun yang sudah - Tercapai 60%
- Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun kanker leher rahim dengan IVA dan menikah atau s.d. <
yang sudah menikah atau berhubunga n kanker payudara dengan SADANIS. berhubungan 80%
seksual yang melakukan deteksi dini (Jumlah wanita usia 30-50 tahun yang seksual yang nilainya 5
kanker leher rahim dengan IVA dan kanker sudah menikah atau berhubungan seksual melkukan deteksi - Tercapai <
payudara dengan SADANIS yang melakukan deteksi dini kanker leher dini kanker leher 60% 5
- Tersedianya SDM Kesehatan yang rahim dengan IVA dan kanker payudara rahim dengan IVA nilainya 0
terlatih dengan SADANIS dibagi jumlah wanita dan kanker
- Tindaklanjut IVA positif dengan usia 30-50 tahun di wilayah kerja payudara dengan
krioterapi di FKTP atau merujuk ke FKTP Puskesmas, dikali 100%) SADANIS dikali
yang mempunyai krioterapi 50%
- Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang
tidak dapat ditangani di FKTP

7 Penderita DM usia 15 tahun ke atas a. Tersedia regulasi internal program DM Ya=25% Penjumlaha n 0
yang mendapatkan pelayanan sesuai (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 kriteria a, b dan
standar. Panduan) c
DO: - Tercapai ≥
Pelayanan kesehatan DM sesuai 80% nilainya 10
b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25%
standar meliputi: - Tercapai 60%
manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0
1) Pengukuran gula darah minimal s.d. <
pengusulan- penjadwalan-
1 kali sebulan di fasilitas pelayanan 80%
pelaksanaan- monitoring-evaluasi-
kesehatan nilainya 5 5
tindaklanjut)
2) Edukasi perubahan gaya hidup - Tercapai <
dana tau mutrisi 60%
3) Terapi c. Persentase penderita DM usia 15 tahun % nilainya 0
farmakologi ke atas yang mendapatkan pelayanan penderit a DM usia 15
4) Melakukan rujukan jika diperlukan sesuai standar (Jumlah penderita DM usia ≥ tahun ke atas yang
15 tahun yang mendapatkan pelayanan mendap atkan pelayan
kesehatan sesuai standar dibagi jumlah an sesuai standar
penderita DM usia ≥ 15 tahun dalam 1 dikali 50%
8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 a. Tersedia regulasi internal program Ya=25% Penjumlaha n 0
tahun yang mendapatkan pelayanan Hipertensi (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 kriteria a, b dan
kesehatan sesuai standar. c
DO: - Tercapai ≥
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% 80% nilainya 10
standar meliputi: - Tercapai 60%
Puskesmas (dasar pengusulan- Tidak=0
1) Pengukuran tekanan darah minimal penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- s.d. <
1 kali sebulan di fasilitas pelayanan evaluasi-tindak lanjut) 80%
kesehatan nilainya 5
2) Edukasi perubahan gaya hidup c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 % - Tercapai <
5
dan/atau kepatuhan minum obat tahun yang mendapatkan pelayanan penderit a Hiperten si 60%
3) Terapi farmakologi kesehatan sesuai standar (Jumlah penderita ≥ 15 tahun yang nilainya 0
hipertensi usia mendap atkan pelayan
≥ 15 tahun yang mendapakan pelayanan an kesehat an sesuai
kesehatan sesuai standar dibagi jumlah standar dikali 50%
penderita hipertensi dalam 1 tahun di
wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah dikunjungi dan a. Tersedia regulasi internal PIS-PK Ya=25% Penjumlaha n 0
intervensi awal. terkait kunjungan keluarga dan Tidak=0 kriteria a, b dan
DO: intervensi awal (SK, SOP, c
Keluarga yang telah dikunjungi dan Pedoman,Panduan) - Tercapai ≥
diintervensi awal adalah keluarga yang 80% nilainya 10
telah mendapatkan kunjungan Tim b. Pelaksanaan program sesuai Ya=25% - Tercapai 60%
Pembina Keluarga yang memantau manajemen Puskesmas (dasar Tidak=0 s.d. <
kondisi kesehatan keluarga pengusulan- penjadwalan- 80%
berdasarkan 12 indikator keluarga pelaksanaan-monitoring- evaluasi- nilainya 5
sehat dan dilakukan intervensi awal tindak lanjut) - Tercapai < 10
60%
c. Persentase keluarga yang telah %
nilainya 0
dikunjungi dan diintervensi awal keluarg a yang telah
(Jumlah keluarga yang telah dikunjungi dan dikunjungi dan
diintervensi awal dibagi jumlah seluruh intervensi awal dikali
keluarga di wilayah kerja Puskesmas, 50%
dikali 100%)

2 Keluarga yang telah dikunjungi dan a. Tersedia regulasi internal PIS-PK Ya=25% Penjumlaha n 0
dilakukan intervensi lanjut terkait intervensi lanjut (SK, Tidak=0 kriteria a, b dan
DO: SOP,Pedoman, Panduan) c
Keluarga yang telah dikunjungi dan - Tercapai ≥
diintervensi awal direncanakan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% 80% nilainya 10
Puskesmas untuk dilakukan intervensi Puskesmas (dasar pengusulan- Tidak=0 - Tercapai 60%
lanjut sesuai dengan permasalahan penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- s.d. <
kesehatan yang ada di keluarga evaluasi-tindak lanjut) 80%
tersebut berdasarkan 12 indikator nilainya 5
keluarga sehat. - Tercapai < 10
c. Persentase keluarga yang telah % 60%
dikunjungi dan dilakukan intervensi keluarg a yang nilainya 0
lanjut (jumlah keluarga yang dilakukan telah dikunjun gi
intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh dan dilakuka n
keluarga yang direncanakan untuk interven si lanjut
dilakukan intervensi lanjut di wilayah dikali 50%
kerja Puskesmas, dikali 100%
Keluarga)

3 Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi internal PIS-PK Ya=25% Penjumlaha n 0

DO: terkait peningkatan IKS (SK, SOP, Tidak=0 kriteria a, b dan
Pedoman, Panduan) c
- Peningkata n IKS di Puskesmas - Tercapai ≥
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% 80% nilainya 10
merupakan kondisi dimana nilai IKS
Puskesmas (dasar pengusulan- Tidak=0 - Tercapai 60%
wilayah Puskesmas pada saat
penjadwalan- pelaksanaan- monitoring- s.d. <
dilakukan monitoring dan evaluasi lebih
evaluasi- 80% 5
tinggi dibandingka n dengan nilai
tindaklanjut) nilainya 5
IKS sebelumnya (dalam rentang waktu
minimal 6 bulan) Adanya peningkatan IKS • IKS - Tercapai <
dibandingkan dengan tahun sebelumnya meningkat = 50% 60%
- Penilaian peningkatan IKS dilakukan atau periode evaluasi sebelumnya • IKS tetap = 25% nilainya 0
jika cakupan kunjungan keluarga >50% • IKS turun = 0

SKOR MAKSIMAL 160 140 0

* Mohon diisi hanya di kolom nilai Self Assessment

1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak ter
kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana se
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang lan
langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When, Where, How, Ho
Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI

1 Stiker ALIBI ( Saya Akan LIhat
Baca dan Ingat Pantau Merokok)
dibuat Pada Tahun 2018 . Tujuan
Inovasi ini dibuat Agar Memotifasi
Perokok Untuk Berhenti Merokok
MANAJEMEN
1 1.Klinik KIA : Membuat Inovasi Pada 1. PANTORING ( Papan Monitoring Pegaw
Tahun 2019 dengan Nama dibuat Pada tahun 2023 dengan Tujuan Un
“ANTISIPASI” (PemANTauan Memantau dan Menindaklanjuti Ketidakhad
Berkala Ibu Hamil dengan SIstem Pegawai Puskesmas
SaPA LangSung MelaluI Telepon).
Bertujuan Untuk memantau
Perkembangan Semua Ibu Hamil di
Kec.Kajuara

2 Program Usila : Posyandu TEMan 2 Farmasi : dengan Inovasi “ 2

USILA ( TEtap MANdiri di Usia
Lanjut) Inovasi ini dibuat Pada
Tahun 2019 Bertujuan Untuk
Memotivasi Para Usia Lanjut Untuk
Sehat & Produktif
KARANTINA” (KumpulkAn
RegistrasikAN DisTrIbusikan
SecepatNyA) dibuat Pada Tahun
2017 dengan TujuanUntuk Mencegah
Kadaluasa Obat

3 3 Klinik Sanitasi : “ JEBOL” ( JEmput 3

BOLa) dengan Tujuan Petugas
Mengskrinning Pasien yang memiliki
Penyakit Berbasis Lingkungan di
Perawatan

4 4 Pengkajian : “C R C = Check, Read, 4

Care”
Check : Pasien Berisiko Pada Rekam
Medik
Read : Baca Stiker Resiko
Pengkajian : “C R C = Check, Read,
Care”
Check : Pasien Berisiko Pada Rekam
Medik
Read : Baca Stiker Resiko
Care : Peduli dan Tindak Lanjuti.
Tujuan Inovasi dibuat Mengantisipasi
Pasien Berisiko Peduli dan Tindak
Lanjuti. Tujuan Inovasi dibuat
Mengantisipasi Pasien Berisiko

5 DOKAR ( Dokter Online KajuARa)

dibuat Pada Tahun 2023 dengan
Untuk Konsultasi Kesehatan Bagi
Masyarakat Melalui Media Online
yang Membutuhkan Konsultasi diluar
Jam Dinas.
ya, sehingga tidak terjadi

tinggi dari rencana semula

upaya merancang langkah-

en, Where, How, How

SIKAN

OVASI
AJEMEN
n Monitoring Pegawai)
dengan Tujuan Untuk
aklanjuti Ketidakhadiran
 UMPAN BALIK DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONE

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR NILAI SELF NILAI HASIL KESIMPULAN KESIMPULAN HASIL
ASSESSMENT VALIDASI NILAI SA VALIDASI
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100% 62.50% 0.00%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100% 96.55% 0.00%
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100% 91.67% 0.00%
Kegiatan Puskesmas Hasil SA
Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100% 50.00% 0.00% Puskesmas
Penilaian Kinerja Puskesmas berdasarkan nilai
4 akhir ada 1
Belum di lakukan
Parameter yang
validasi dan di
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100% 80.00% 0.00% bernilai kurang
rencanakan pada saat
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100% 100.00% 0.00% 56,25%, dan 1
lintas sektor kedua
dan Kesehatan yang bernilai
6 cukup 75,00% dan
Lingkungan
yang lainnya
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100% 100.00% 0.00% sudah bernilai baik
7 Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100% 87.50% 0.00%
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1 Melaksanakan pemenuhan Sumber Daya dengan melakukan update data di
Juni 2023
aplikasi ASPAK dan koordinasi pengelola Aspak

2 Melakukan validasi data hasil SA puskesmas dengan melihat langsung

Agustus 2023
dokumen pendukung

3
Melakukan pendampingan persiapan re akreditasi Puskesmas Agustus 2023

4 Bimbingan teknis,pemantauan dan evaluasi dari laporan serta peningkatan

Agustus 2023
mutu dengan metode PDCA

5
Melakukan Pembinaan Langsung pada saat Linsek triwulan ketiga Agustus 2023

Tim TPCB
NAMA / No. HP TANDA TANGAN

Nurhanah, SKM.,M.Kes / 08124112179

1 1
(Yankes)

2 A. Ahmad Affandi, SKM 2

Nama tim TPCB /
1 Faridah Tahir, SKM.,M.Kes /
nomor telepon seluler 3 3
085255312863 (Kesmas)

Asmah, SKM, M.Kes / 085319583500

4 4
(P2)

5 5

2 Tanggal Pembinaan
29 Mei 2023
FORMULIR 2
INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : KAJUARA TAHUN: 2023

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. Nurhanah, SKM,M.Kes.
2. A. Ahmad Affandi, SKM
2. Faridah Tahir, SKM, M.Kes.
3. Asmah, SKM,M.Kes.

NAMA CLUSTER BINAAN : Cluster Kedua

JENIS RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU

NO TANGGAL PEMBINAAN TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI PKM DINKES PENYELESAIAN
KAB/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 I.Pemenuhan Hasil nilai SA Pemenuhan Standar Diharapkan Pemenuhan Standar Melakukan monitoring
Sumber Daya bernilai kurang bangunan belum bangunan Puskesmas dan pembinaan agar
Puskesmas 56.25%
mencapai di atas 80% selalu update data
29 Mei 2023 Langsung ASPAK Juli 2023

2 I.Pemenuhan Hasil nilai SA Pemenuhan Standar Diharapkan Pemenuhan Standar Melakukan monitoring
Sumber Daya bernilai kurang sarana belum mencapai sarana Puskesmas dan pembinaan agar
Langsung Puskesmas 56.25%
di atas 80% selalu update data Juli 2023
ASPAK
3 I.Pemenuhan Hasil nilai SA Pemenuhan Standar Diharapkan Pemenuhan Standar Melakukan monitoring
Sumber Daya bernilai kurang peralatan belum peralatan Puskesmas dan pembinaan agar
Puskesmas 56.25%
Langsung mencapai di atas 80% selalu update data Juli 2023
ASPAK

4 I.Pemenuhan Ketersediaan Ketersediaan obat di Diharapkan ketersediaan obat

Sumber Daya obat di RKO Puskesmas sesuai RKO 100% Melakukan monitoring
Puskesmas tidak mencapai belum mencapai 100% dan pembinaan
Langsung 100% Juli 2023
pengelolaan obat di
Puskesmas

5 I.Pemenuhan Tidak tersedia

Pemenuhan Dokumen
Sumber Daya dokumen Pemenuhan dokumen
Puskesmas Pengendalian pengendalian Melakukan pembinaan
pengendalian obat dengan
Langsung ketersediaan ketersediaan obat pembuatan dokumen Juli 2023
obat 3dokumen sop pengendalian,
dengan pemenuhan 3 yang di butuhkan
perencanaan dan mutasi obat
dokumen
 6 IV.Pengendalian,p
engawasan,dan
penilaian Cakupan
kinerja
Pelayanan Aspek pelayanan Diharapkan aspek pelayanan Melakukan pembinaan
Langsung kesehatan dan kesehatan <91% hasil diatas 91% hasil Manajemen agar kinerja puskesmas Juli 2023
manajemen Manajemen <8,8% diatas 8,5% lebih bermutu
(N-2) bernilai
cukup

IV.Pengendalian,p monitoring pelaksanaan

engawasan,dan serta pemenuhan
penilaian Cakupan rekomendasi
kinerja
Pelayanan Aspek pelayanan Diharapkan aspek pelayanan
7 Langsung kesehatan dan kesehatan <91% hasil diatas 91% hasil Manajemen Juli 2023
manajemen Manajemen <8,8% diatas 8,5%
(N-1) bernilai
cukup

Watampone, Juni 2023

Ketua TPCB,

NURHANAH
NIP.19750321 200012 2 004

Keterangan:
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
 LAPORAN PEMBINAAN PUSKESMAS TINGKAT KABUPATEN BONE TAHUN 2023

FREKUENSI PEMBINAAN PERMASALAHAN DUKUNGAN PEMBINAAN

UTAMA YANG TELAH YANG DIHARAPKAN DARI
NO NAMA PUSKESMAS
DILAKUKAN DINAS KESEHATAN
TIDAK PEMBINAAN DAERAH PROVINSI
LANGSUNG
LANGSUNG
1 2 3 4 5 6
1 1
1 Lamurukung Dua Kali 2 2
3 3
1 1
2 2 2
3 3
1 1
3 2 2
3 3
INGKAT KABUPATEN BONE TAHUN 2023

PENCAPAIAN INDIKATOR
DUKUNGAN PEMBINAAN KEBERHASILAN PEMBINAAN OLEH
YANG DIHARAPKAN DARI TPCB
DINAS KESEHATAN
DAERAH PROVINSI INDIKATOR PENCAPAIAN
6 7 8
INPUT
a
b
PROSES
a
b
OUTPUT
a
b
 LAPORAN PEMBINAAN PUSKESMAS TINGKAT KABUPATEN BONE TAHUN 2023

FREKUENSI PEMBINAAN PERMASALAHAN DUKUNGAN PEMBINAAN

UTAMA YANG TELAH YANG DIHARAPKAN DARI
NO NAMA PUSKESMAS
DILAKUKAN DINAS KESEHATAN
TIDAK PEMBINAAN DAERAH PROVINSI
LANGSUNG
LANGSUNG
1 2 3 4 5 6
1 1
2 2
3 3
1 1
1 PKM AJANGALE 2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1
PKM TELLU
2 2 2
SIATTINGE
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1
3 PKM DUA BOCCOE 2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1
4 PKM LAMURUKUNG 2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1
PKM PATTIRO
5 2 2
MAMPU
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1

6 PKM GAYA BARU

 2 2
3 3
1 1
6 PKM GAYA BARU 2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
1 1
7 PKM TIMURUNG 2 2
3 3
1 1
2 2
3 3
INGKAT KABUPATEN BONE TAHUN 2023

PENCAPAIAN INDIKATOR
DUKUNGAN PEMBINAAN KEBERHASILAN PEMBINAAN OLEH
YANG DIHARAPKAN DARI TPCB
DINAS KESEHATAN
DAERAH PROVINSI INDIKATOR PENCAPAIAN
6 7 8
INPUT
a
b
PROSES
a
b
OUTPUT
a
b
INPUT
a
b
PROSES
a
b
OUTPUT
a
b
INPUT
a
b
PROSES
a
b
OUTPUT
a
b
INPUT
a
b
PROSES
a
b
OUTPUT
a
b
INPUT
a
b
PROSES
a
b
OUTPUT
a
b
INPUT
a
b
PROSES
a
b
OUTPUT
a
b
INPUT
a
b
PROSES
a
b
OUTPUT
a
b