INSTRUMEN TPCB PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS

KESEHATAN TAHUN 2023

1.1 PROFIL PUSKESMAS SRANDAKAN

I. IDENTITAS PENGISI
1 Nama Kepala Puskesmas/ Yang dr Agung Prakosa Tanda tangan
Melakukan pengisian Instrumen

2 Nomor telepon seluler (0274) 6464815

3 Tanggal Pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas Puskesmas Srandakan
2 Nomor Registrasi
3 Tanggal Pendirian
4 Alamat Jl. Raya Srandakan No.96
5 Kecamatan Trimurti Srandakan
6 Kabupaten/Kota Bantul
7 Provinsi D.I Yogyakarta
8 Nomor Telepon Puskesmas
dan Nomor Telepon Whatsapp (0274) 6464815
9 Alamat e-mail dan website pusk.srandakan@bantulkab.go.id

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN
1 Nomor Sertifikat Standar
2 Tanggal terbit Sertifikat
Standar
3 Kategori Puskesmas
4 Status Akreditasi
11-16/DPMPT/2010/V/2021
24-05-2021
Berdasarkan karakteristik wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil 2
Berdasarkan kemampuan pelayanan:
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap 2
1. Terakreditasi Paripurna
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi 3
III.B LOKASI PUSKESMAS
1 Puskesmas mempunyai 1. YA 2. TIDAK
sertifikat tanah 1
2 Puskesmas mempunyai 1. YA 2. TIDAK
Sertifikat Laik Fungsi (SLF)
yang dikeluarkan oleh Dinas
PU 1
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. YA 2. TIDAK 1
4 Puskesmas tidak dekat kaki 1. YA 2. TIDAK
gunung yang rawan terhadap
tanah longsor
1
5 Puskesmas tidak dekat anak 1. YA 2. TIDAK
sungai, sungai atau badan air
yang dapat mengikis pondasi
1
6 Puskesmas tidak di atas atau 1. YA 2. TIDAK
dekat dengan jalur patahan
aktif
1
7 Puskesmas tidak di daerah 1. YA 2. TIDAK
rawan tsunami 2 (8dpl)
8 Puskesmas tidak di daerah 1. YA 2. TIDAK
rawan banjir 1
9 Puskesmas tidak dalam zona 1. YA 2. TIDAK
topan 1
10 Puskesmas tidak di daerah 1. YA 2. TIDAK
rawan badai 1
11 Puskesmas mudah dijangkau 1. YA 2. TIDAK
oleh masyarakat 1
12 Puskesmas memiliki akses 1. YA 2. TIDAK
transportasi 1
13 Tersedia jalur yang aksesibel 1. YA 2. TIDAK
untuk penyandang disabilitas
yang rapi dan bersih
1
14 Fasilitas parkir Puskesmas 1. YA 2. TIDAK
memadai, rapi dan bersih 1
15 Tersedia pagar keliling untuk 1. YA 2. TIDAK
pengamanan Puskesmas dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1
16 Puskesmas tidak berdiri di area 1. YA 2. TIDAK
sekitar Saluran Udara
Tegangan Tinggi (SUTT) dan
Saluran Udara Tegangan Ekstra
Tinggi (SUTET) 1
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1 Koefisien Dasar Bangunan 1. YA 2. TIDAK
(KDB) Puskesmas maksimal
60%
2 95%
2 Koefisien Lantai bangunan 1. YA 2. TIDAK
(KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1 1.27
3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) 1. YA 2. TIDAK
Puskesmas minimal 15% 2 2.50%
4 Tata letak ruang pelayanan pada 1. YA 2. TIDAK
bangunan Puskesmas diatur
berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau
zona non infeksius serta zona
pelayanan
1
5 Pencahayaan dan penghawaan 1. YA 2. TIDAK
Puskesmas nyaman dan aman di
semua bagian
1
6 Lebar koridor Puskesmas 1. YA 2. TIDAK
minimal 2,4 meter, rapi dan
bersih
1
7 Tinggi langit-langit Puskesmas 1. YA 2. TIDAK
minimal 2,8 meter, rapi dan
bersih
1
8 Bila antar bangunan/ruangan di 1. YA 2. TIDAK
dalam Puskesmas menggunakan
RAM, kemiringan tidak
melebihi 7o
1
9 Bangunan Puskesmas 1. YA 2. TIDAK
permanen, rapi, bersih, tidak
pengap dan tidak berbau
1
10 Lambang Puskesmas sesuai 1. YA 2. TIDAK
dengan PMK 43 tahun 2019
dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
1
11 Lambang Puskesmas diletakkan 1. YA 2. TIDAK
di depan bangunan yang mudah
terlihat dari jarak jauh
1
12 Papan nama Puskesmas dalam 1. YA 2. TIDAK
kondisi baik, rapi dan bersih 1
13 Posisi bangunan terpisah dari 1. YA 2. TIDAK
bangunan lain 1
14 Atap Puskesmas kuat, tidak 1. YA 2. TIDAK
bocor, tahan lama, dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1
15 Langit-langit Puskesmas kuat, 1. YA 2. TIDAK
berwarna terang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1
16 Material dinding Puskesmas 1. YA 2. TIDAK
keras, rata, tidak berpori, tidak
menyebabkan silau, kedap air,
dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
1
17 Dinding KM/WC Puskesmas 1. YA 2. TIDAK
kedap air, dilapisi keramik
minimal setinggi 150 cm dan
dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
1
18 Dinding laboratorium 1. YA 2. TIDAK
Puskesmas tahan bahan kimia,
tidak berpori, dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
1
19 Material lantai Puskesmas kuat, 1. YA 2. TIDAK
kedap air, permukaan rata, tidak
licin, bewarna terang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.

1
20 Lantai KM/WC Puskesmas dari 1. YA 2. TIDAK
bahan yang tidak licin, air
buangan tidak menggenang, dan
dalam kondisi baik, rapi dan
bersih 1
21 Lebar bukaan pintu utama 1. YA 2. TIDAK
Puskesmas minimal 120 cm dan
dalam kondisi baik, rapi dan
bersih 1
22 Lebar bukaan pintu ruang gawat 1. YA 2. TIDAK
darurat Puskesmas minimal 120
cm dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih 1
23 Pintu KM/WC pasien terbuka 1. YA 2. TIDAK
keluar dan lebar daun pintu
minimal 90 cm serta mudah
untuk di buka dan ditutup serta
dalam kondisi baik, rapi, bersih 1
24 Material pintu untuk KM/WC 1. YA 2. TIDAK
kedap air 1
25 Mempunyai KM/WC untuk 1. YA 2. TIDAK
penyandang disabilitas
dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian
disesuaikan dengan pengguna
kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol
penyandang disabilitas dalam
kondisi baik, rapi dan bersih. 1
26 Halaman Puskesmas tidak 1. YA 2. TIDAK
banjir/tergenang air saat hujan,
dalam kondisi baik, rapi dan
bersih 1
27 Tersedia drainase yang baik 1. YA 2. TIDAK
sehingga tidak membuat banjir
saat hujan turun. 1
28 Kursi ruang tunggu 1. YA 2. TIDAK
cukup/memadai untuk jumlah
pasien yang datang, tidak sempit
dan tidak menganggu alur
pelayanan/koridor serta rapi dan
bersih 1
29 Meubelair Puskesmas dalam 1. YA 2. TIDAK
kondisi baik, rapi dan bersih 1
30 Terdapat tempat poster 1. YA 2. TIDAK
penyuluhan yang tertata rapi dan
bersih di bangunan Puskesmas 1
31 Terdapat tempat khusus 1. YA 2. TIDAK
pemasangan spanduk edukasi
kesehatan yang rapi dan di
halaman Puskesmas 1
32 Terdapat taman obat yang 1. YA 2. TIDAK
tertata rapi di area Puskesmas 1
33 Puskesmas bebas dari asap 1. YA 2. TIDAK
rokok 1
34 Semua ruang Puskesmas bebas 1. YA 2. TIDAK
dari tanda keberadaan kecoa 1
35 Semua ruang Puskesmas bebas 1. YA 2. TIDAK
dari tanda keberadaan tikus 1
36 Semua ruang Puskesmas bebas 1. YA 2. TIDAK
dari kucing 1
37 Angka Bebas Jentik 100% 1. YA 2. TIDAK 1
38 Angka rata-rata populasi lalat < 1. YA 2. TIDAK
2 ekor 1
39 Terdapat Kartu Inventaris 1. YA 2. TIDAK
Ruangan (KIR) pada setiap
ruangan Puskesmas yang telah
diisi lengkap 1
40 Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. YA 2. TIDAK 1
b. Ruang Kantor untuk 1. YA 2. TIDAK
Karyawan 1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. YA 2. TIDAK 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. YA 2. TIDAK 1
41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan 1. YA 2. TIDAK
Rekam Medis 1
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. YA 2. TIDAK 1
c. Ruang Tindakan dan Gawat 1. YA 2. TIDAK
Darurat 1
d. Ruang KIA, KB dan 1. YA 2. TIDAK
Imunisasi,
Pada Puskesmas rawat inap
terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan
KB* 1
 2) Ruang kesehatan anak dan
imunisasi*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. YA 2. TIDAK 1
f. Ruang Kesehatan Gigi dan 1. YA 2. TIDAK
Mulut 1
g. Ruangan Komunikasi 1. YA 2. TIDAK
Informasi dan Edukasi (KIE) 1
h. Ruang Farmasi 1
Ruang Farmasi meliputi fungsi 1. YA 2. TIDAK
sebagai berikut:
1) Ruang penerimaan resep
2) Ruang pelayanan resep dan
peracikan
3) Ruang penyerahan obat
4) Ruang konseling
5) Ruang penyimpanan obat dan
BMHP
6) Ruang arsip 1
i. Ruang Persalinan 1. YA 2. TIDAK 1
j. Ruang Rawat Pasca 1. YA 2. TIDAK
Persalinan 1
k. Ruang Laboratorium 1. YA 2. TIDAK 1
l. Ruang Rawat Inap* 1. YA 2. TIDAK 1
41 Ketersediaan ruang penunjang
a. Ruang Tunggu 1. YA 2. TIDAK 1
b. Ruang ASI 1. YA 2. TIDAK 1
c. Ruang Sterilisasi 1. YA 2. TIDAK 1
d. Ruang Cuci Linen 1. YA 2. TIDAK 1
e. Ruang Penyelenggaraan 1. YA 2. TIDAK
makanan (dapur/pantry) 1
f. Ruang Jaga Petugas* 1. YA 2. TIDAK 1
g. Gudang Umum 1. YA 2. TIDAK 1
h.Kamar mandi/WC 1. YA 2. TIDAK
Pasien/pengunjung (terpisah
laki-laki dan perempuan,
dikondisikan untuk dapat
digunakan oleh penyandang
disabilitas dan lansia) 1
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. YA 2. TIDAK 2
j. Parkir kendaraan roda 2 1. YA 2. TIDAK 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. YA 2. TIDAK 1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. YA 2. TIDAK 1
m. khusus penyimpanan 1. YA 2. TIDAK
Tabung O2 1
n. Ruang Lainnya : Fisioterapi, 1. YA 2. TIDAK
psikologi
(selain yang tertulis diatas) 1
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1 SISTEM PENGHAWAAN 1. YA 2. TIDAK
(VENTILASI) 1
Bila menggunakan ventilasi alami 1. YA 2. TIDAK
pada
ruangan, minimal 15 % dari luas
lantai ruangan tersebut
1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. YA 2. TIDAK
ruang farmasi yang terawat dan
bersih
1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. YA 2. TIDAK
ruang tindakan yang terawat dan
bersih
1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. YA 2. TIDAK
ruang persalinan yang terawat dan
bersih
1
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. YA 2. TIDAK
ruang laboratorium yang terawat dan
bersih
1
Di Laboratorium dan ruang 1. YA 2. TIDAK
pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC
membuat arah aliran udara bergerak
dari petugas kesehatan ke arah pasien

1
Ventilasi ruang tunggu dan 1. YA 2. TIDAK
pemeriksaan membuat nyaman dan
aman pasien dan petugas Puskesmas
serta dalam kondisi baik, rapi dan
bersih
1
Udara di dalam Puskesmas tidak 1. YA 2. TIDAK
pengap/terasa nyaman 1
Udara di dalam Puskesmas tidak 1. YA 2. TIDAK
berbau 1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. YA 2. TIDAK 1
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 1. YA 2. TIDAK
meter/detik 1
2 SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan 1. YA 2. TIDAK
Puskesmas terdistribusi merata 1
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1. YA 2. TIDAK
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI,
Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor
rmempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 200 Lux
1
 Ruang Tindakan, Ruang 1. YA 2. TIDAK
Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat
pencahayaan rata-rata 300 Lux 1
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, 1. YA 2. TIDAK
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
mempunyai tingkat pencahayaan rata-
rata 100 Lux
1
3 SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan 1. YA 2. TIDAK
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan
baik dan bersih serta mengalir 24 jam
1
Ketersediaan air untuk keperluan 1. YA 2. TIDAK
hygiene dan sanitasi untuk pasien
rawat jalan 15- 20 liter/orang/hari 1
Ketersediaan air untuk keperluan 1. YA 2. TIDAK
hygiene dan sanitasi untuk pasien
rawat inap 40- 60 liter/orang/hari 1
Ketersediaan air untuk keperluan 1. YA 2. TIDAK
hygiene dan sanitasi untuk ruang
bersalin 100 liter/orang/hari 1
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya……………………… 2
Saluran air limbah kedap air, bersih 1. YA 2. TIDAK
dari sampah dan dilengkapi penutup
dengan bak kontrol untuk menjaga,
kemiringan saluran minimal 1% 1
Terdapat IPAL Puskesmas 1. YA 2. TIDAK 1
Tersedia tempat sampah minimal 2 1. YA 2. TIDAK
buah per ruangan 1
Puskesmas melakukan pemilahan 1. YA 2. TIDAK
sampah infeksius, benda tajam, dan
sampah non infeksius 1
Terdapat tempat penampungan 1. YA 2. TIDAK
sementara (TPS) limbah B3
Puskesmas dengan kapasitas yang
cukup dalam kondisi baik, rapi dan
bersih, dan berizin 1
Tersedia wastafel pada ruang 1. YA 2. TIDAK
persalinan, ruang pemeriksaan umum,
ruang gigi dan mulut ruang farmasi,
ruang laboratorium, toilet
pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih. 1
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain 1. YA 2. TIDAK
untuk mengeringkan tangan di dekat
wastafel 1
Tersedia handrub di ruang rawat inap 1. YA 2. TIDAK
dan pasca persalinan, koridor
Puskesmas, dan pintu keluar
Puskesmas 1
Tersedia septic tank yang tersambung 1. YA 2. TIDAK
ke IPAL. Jika dengan resapan maka 1
 harus secara rutin dilakukan
penyedotan
4 SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel 1
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:………… 3
Kekuatan daya listrik PLN (1)11.000 VA, (2) 7.700 VA, (3) 24.400
3.500 VA, (4) 2.200 VA VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power
Supply (UPS) 1
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA 45 VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. YA 2. TIDAK 1
Ketersediaan listrik mencukupi untuk 1. YA 2. TIDAK 1
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik 1. YA 2. TIDAK
cadangan/darurat minimal 75% dari
daya listrik normal 1
Peletakan/penataan kabel listrik 1. YA 2. TIDAK
Puskesmas dalam kondisi yang aman,
baik dan rapi. 1
5 SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon 1. YA 2. TIDAK
kabel Puskesmas 1
b. Tersedia telepon seluler 1. YA 2. TIDAK
khusus Puskesmas 1
c. Tersedia telepon khusus di Unit 1. YA 2. TIDAK
Gawat Darurat 1
d. Tersedia jaringan internet 1. YA 2. TIDAK
berfungsi 1
e. Pemanggilan pasien terdengar 1. YA 2. TIDAK
dengan jelas di area ruang tunggu 1
f. Terdapat sistem antrian 1. YA 2. TIDAK
menggunakan nomor yang jelas 1
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi 1. YA 2. TIDAK
pasien yang mendaftar 1
h. Terdapat monitor/TV yang 1. YA 2. TIDAK
menginformasikan nomor urut antrian
pasien yang sedang di panggil 1
i. Terdapat perkiraan waktu 1. YA 2. TIDAK
pelayanan untuk range nomor antrian
tertentu 1
6 SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) 1. YA 2. TIDAK
Puskesmas di cat warna putih dan
dalam kondisi baik dan bersih 1
Saat digunakan tabung gas medis 1. YA 2. TIDAK
harus menggunakan pengaman
seperti troli tabung atau dirantai dan
dalam kondisi rapi 1
 Saat tabung tidak digunakan tabung 1. YA 2. TIDAK
harus menggunakan tutup
pelindung/katup yang dipasang erat
dan dirantai 1
7 SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem 1. YA 2. TIDAK
proteksi petir terstandar 1
8 SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat 1. YA 2. TIDAK
Pemadam Api Ringan (APAR) dalam
kondisi baik, rapi dan bersih 1
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang 1. YA 2. TIDAK
minimal satu buah, antara satu dan
lainnya tidak boleh melebihi 15 m,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1
APAR diletakan pada dinding dengan 1. YA 2. TIDAK
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
permukaan lantai, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih 1
Di Ruang Genset tersedia APAR 1. YA 2. TIDAK
CO2 1
9 SISTEM PENGENDALIAN 1. YA 2. TIDAK
KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di 1. YA 2. TIDAK
luar bangunan puskesmas tidak lebih
dari 75 dBA 1
Intensitas kebisingan equivalen di 1. YA 2. TIDAK
dalam bangunan puskesmas tidak
lebih dari 65 dBA 1
10 SISTEM TRANSPORTASI
VERTIKAL DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka: 1. SESUAI 2. TIDAK
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; SESUAI
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120
cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan
Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan 2
b. Bila Ram, Apakah itu: 1. SESUAI 2. TIDAK
Landaian Menerus, Berbelok, SESUAI
Berbalik Arah, atau Kearah Pintu,
maka: Sudut Kemiringan Pijakan
(≤70 dan panjang mendatar Ram
Maksimal (9 m), Lebar Pijakan
Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas belum
untuk pelayanan), sesuai ketentuan ada
11 PUSKESMAS KELILING DAN
AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling 1. ADA 2. TIDAK ADA
(Roda 4/ 4WD/ Perahu Bermotor /
Lainnya); Jumlah:1 Unit 1
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 1. ADA 2. TIDAK ADA
4WD / Perahu Bermotor 1 /
Lainnya: 3 1
 Unit
c. Roda-2: Standar 7 Unit 1. YA 2. TIDAK 1
d. Puskesmas keliling dalam kondisi 1. YA 2. TIDAK
baik, bersih dan berfungsi serta
mempunyai perlengkapan/alat yang
lengkap sebagai puskesmas keliling 1
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi 1. YA 2. TIDAK
baik, bersih dan berfungsi serta
mempunyai alat kesehatan yang
lengkap sebagai ambulan 1
f. Puskesmas mempunyai daftar 1. YA 2. TIDAK
rujukan RS yang jelas dan sesuai
dengan kebutuhan pasien 1

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1 Set Pemeriksaan Umum 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
2 Set Tindakan Medis/Gawat 1. Ada, Lengkap
Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
4 Set Pemeriksaan Kesehatan 1. Ada, Lengkap
Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
5 Set Pelayanan KB 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
6 Set Imunisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
7 Set Obstetri & Ginekologi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
8 Set AKDR Pasca Plasenta 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
9 Set Bayi Baru Lahir 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
10 Set Kegawatan Maternal dan 1. Ada, Lengkap
Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
2
11 Set Perawatan Pasca Persalinan 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
12 Set Pemeriksaan Khusus 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
2
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
14 Set Komunikasi, Informasi dan 1. Ada, Lengkap
Edukasi (KIE) berbagai 2. Ada, Tidak Lengkap
kebutuhan 3. Tidak ada
1
15 Set ASI 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
16 Set Laboratorium 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
17 Set Farmasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
18 Set Rawat Inap* 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
19 Set Sterilisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1
20 Set Alat Tambahan untuk 1. Ada, Lengkap
Dokter Layanan 2. Ada, Tidak Lengkap
Primer/Puskesmas sebagai 3. Tidak ada
Wahana Pendidikan Dokter
Layanan Primer 2
21 Set Puskesmas Keliling 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada 1
22 Kit Keperawatan Kesehatan 1. Ada, Lengkap
Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada 1
23 Kit Imunisasi 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada 1
24 Kit UKS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada 1
25 Kit UKGS 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada 1
26 Kit Bidan 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada 1
27 Kit Posyandu 1. Ada, Lengkap
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada 1
28 Kit Sanitarian 1. Ada, Lengkap 1
 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit 1. Ada, Lengkap
Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada 1
30 Kit Stimulasi Deteksi dan 1. Ada, Lengkap
Intervensi Dini Tumbuh 2. Ada, Tidak Lengkap
Kembang (SDIDTK) 3. Tidak ada 1
31 Puskesmas sudah tidak 1. Ada, Lengkap
menggunakan alat kesehatan 2. Ada, Tidak Lengkap
yang mengandung air raksa 3. Tidak ada
(Hg) untuk tensimeter,
termometer, amalgam gigi. 1
32 Alat kesehatan Puskesmas 1. Ada, Lengkap
terkalibrasi sesuai peraturan 2. Ada, Tidak Lengkap
satu tahun sekali 3. Tidak ada 1
33 Puskesmas menggunakan alat 1. Ada, Lengkap
kesehatan yang mempunyai izin 2. Ada, Tidak Lengkap
edar. 3. Tidak ada 1
34 Alat kesehatan Puskesmas yang 1. Ada, Lengkap
telah selesai digunakan 2. Ada, Tidak Lengkap
diletakan pada tempatnya 3. Tidak ada
dalam kondisi rapi dan bersih. 1
35 Puskesmas telah menggunakan 1. Ada, Lengkap
alat kesehatan produk dalam 2. Ada, Tidak Lengkap
negeri 3. Tidak ada 2
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

1 Melaksanakan pengisian dan 1. YA 2. TIDAK
update berkala Aplikasi Sarana,
Prasarana, dan Peralatan
Kesehatan (ASPAK)
1
2 Jika Ya, Berapa pemenuhan 1. ≥ 80%
Standar ASPAK 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
1

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain………………………………
…
Kepala Puskesmas …… 1
1 Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti 1. YA 2. TIDAK
pelatihan Manajemen Puskesmas

1
2 Melaksanakan pengisian dan update 1. YA 2. TIDAK
berkala Aplikasi SISDMK

1
4 Jumlah SDM berdasarkan jenis
tenaga dan status kepegawaian
JENIS PNS PPPK NON PNS PENSIU TOTAL
TENAGA DAN STATUS NS PTT LAIN N
KEPEGAWAIA N DAER - TAHUN
AH LAIN DEPAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9=3+4+5+
6+7+8
a. Dokter 4 1 5
b. Dokter Layanan
Primer (DLP) 4 1 5
c. Dokter Gigi 1 1
d. Perawat 8 3 11
e. Bidan 11 11
f. Tenaga
promosi kesehatan dan ilmu perilaku 1 1
g. Tenaga sanitasi
lingkungan 2 2
h. Nutrisionis 2 1 3
i. Apoteker 1 1
j. Tenaga teknis
kefarmasian 1 1
k. Ahli teknologi
laboratorium medik 3 1 4
l. Tenaga sistem
informasi kesehatan - -
m. Tenaga
administrasi keuangan 1 1
n. Tenaga ketatausahaan 1 1 2
o. Pekarya
p. Lain-lain, sebutkan:
1) KaSubBag TU 1 1
2) Perekam Medis 1 1
3) Terapis GILUT 3 3
4) Fisioterapi 2 2
5) Psikologi 1 1
6)Tenaga pengelola pelayanan dan
desiminasi informasi 1 1
7) Driver/pengemudi 1 1 2
8) Verifikator keuangan 1 1
9) Pengelola keuangan 2 2
10) Keamanan 2 2
11) Petugas Cuci 1 1
 12) Petugas masak 1 1
13) Kebersihan 1 1
TOTAL 43 4 15 62
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) 1. Ya (bukti ditunjukkan) 1

atas hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan 2. Tidak
yang tercantum dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas

2 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) 1. Baik: 3

untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

3 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) 1. Baik: 1

untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) 1. Baik: 2
untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)

5 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) 1. Baik: 1

untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)

6 Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 1

petik/monitoring evaluasi antar waktu untuk
data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas kinerja &
mutu layanan kesehatan Puskesmas Saudara?

7 Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak 1

berencana melakukan satu inovasi atas hasil
analisis kinerja dan mutu saat Saudara
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi
atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?
 8 Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya 3
rumusan upaya inovasi Saudara? perbaikan/peningkatan kinerja
untuk mencapai target kinerja
& mutu layanan Puskesmas
pada waktunya
2. Upaya percepatan
pencapaian target kinerja &
mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan
percepatan

9 Status IKS/Indek Keluarga Sehat Puskesmas 1. > 0,800 3

terakhir, sebutkan 2. 0,500-0,800
tahun 2022 3. < 0,500

1.2 PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO NILAI
ELEMEN NILAI SELF
KRITERIA SKORING HASIL
PENILAIAN ASSESM ENT
VALIDASI
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10 10
standar standar bangunan
bangunan Puskesmas yang
Puskesmas tercantum dalam
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat
pembinaan
60 % 5
s.d. < 80 %
< 60% 0

2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10 10

standar standar prasarana
prasarana Puskesmas yang
tercantum dalam
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat
pembinaan

60 % 5
s.d. < 80 %
< 60% 0
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10 5
standar standar peralatan
peralatan Puskesmas yang
Puskesmas tercantum dalam
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat
pembinaan

60 % 5
s.d. < 80 %
< 60% 0

4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh obat (100%) 10 10

obat Puskesmas sesuai sesuai RKO
dengan RKO tersedia di Puskes mas

80% - 5
<100%
obat di RKO
tersedia di Puskes mas

< 80 % 0
obat di RKO
tersedia di Puskes mas

5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedi 10 10

Ketersediaan dilakukan untuk anya 3 dokumen
Obat mencegah/mengatasi
kekosongan atau
kekurangan obat di
puskesmas, meliputi
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian
Ketersediaan
2. Dokumen
Perencanaan Kebutuhan
Obat
3. Dokumen mutasi
obat/distribusi obat

Tersedi 5
a dua dokumen

Hanya 0
tersedia satu dokume n
atau tidak ada dokume
n tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM SDM 10 10
sumber daya kesehatan Puskesmas Kesehat an Puskes mas
manusia terpenuhi sesuai analisis sesuai ABK
(SDM) beban kerja (Permenkes
33 tahun
2015 tentang Analisis
Beban Kerja SDM
Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas

SDM 5
Kesehat an Puskes mas
sesuai standar minimal
tetapi tidak sesuai
ABK

SDM 0
Kesehat an Puskes mas
tidak sesuai ABK
dan standar minimal

7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi 10 10

Sistem terintegrasi sudah Sisrute tersedia dan
Rujukan diterapkan ditandai dimanfa atkan secara
Terintegrasi dengan: pemanfaatan rutin (>50
(Sisrute) Aplikasi Sisrute dalam kasus pertahun
proses rujukan pasien
ke FKRTL atau ke
FKTP lainnya Aplikasi Sisrute telah 5
tersedia tetapi frekuen
si pemanf aatanny a
rendah (< 50
kasus per tahun)

Aplikasi Sisrute belum 0

tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencata tan dan 10 5
Sistem Puskesmas telah pelapor an dilakuka n
Informasi diterapkan dengan baik sesuai ketentu an dan
Puskesmas di Puskesmas ditandai tepat waktu
dengan: adanya
pencatatan dan
pelaporan Puskesmas
dalam bentuk elektronik
atau non elektronik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
(Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem
Informasi Puskesmas)

Pencata tan dan 5

pelapor an dilakukan
sesuai ketentu an tetapi
tidak tepat waktu

Pencata tan dan 0

pelapor an tidak
dilakuka n sesuai
dengan ketentu an.

SKOR MAKSIMAL 80 70
 II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI

PENILAIAN SELF HASIL
ASSESM VALIDA
ENT SI
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada dokumen RPK 10 10
Puskesmas mempunyai Rencana tahun berjalan (N)
berdasarkan Pelaksanaan Kegiatan
analisis masalah (RPK) tahun berjalan.
kesehatan untuk Tahun berjalan akan
memenuhi disebut sebagai tahun Tidak ada dokumen 0
kebutuhan & N. perencanaa n
harapan
masyarakat
b. Dokumen RPK tahun
N
b.1 Dilakukan Dilakukan 10 10
penyesuaian Rencana penyesuaia kegiatan
Usulan Kegiatan (RUK) secara keseluruhan
tahun N menjadi RPK dari RUK tahun N
tahun N berdasarkan menjadi RPK tahun
ketersediaan sumber N
daya yang dialokasikan berdasarkan
untuk Puskesmas ketersediaa n
(APBN, APBD, Dana sumber daya yang
Kapitasi, dana lain), dialokasikan untuk
jika terdapat Puskesmas (APBN,
ketidaksesuaian antara APBD,
usulan anggaran dengan Dana Kapitasi, dana
anggaran yang diterima lain)
oleh Puskesmas

Tidak 5
semua kegiatan di
RUK tahun N yang
disesuaikan menjadi
RPK tahun N
 Tidak 0
dilakukan
penyesuaia n RUK
tahun N menjadi
RPK tahun N
berdasarkan
ketersediaa n
sumber daya yang
dialokasikan untuk
Puskesmas/ tidak
ada kaitan antara
RUK tahun N
dengan RPK tahun
N

b.2 RPK disusun RPK 10 10

secara rinci (Januari s.d disusun secara rinci
Desember) berdasarkan (Januari s.d
usulan pengelola Desember),
program dengan berdasarkan usulan
memperhatikan kondisi program dengan
dan situasi lokal memperhati kan
(contoh: bulan puasa, kondisi dan situasi
musim, dll) lokal (contoh: bulan
puasa, musim, dan
lain-lain)

RPK 5
disusun secara rinci
(Januari s.d
Desember), tidak
berdasarkan usulan
pengelola program

Tidak 0
disusun RPK secara
rinci (bulanan)
b.3 RPK dan draft RPK dan 10 10
RKA tahun (N) draft RKA tahun (N)
diserahkan Puskesmas diserahkan
ke Dinkes Kab/Kota Puskesmas ke
untuk mendapatkan Dinkes Kab/Kota
persetujuan rincian untuk mendapatka n
anggaran RKA persetujuan rincian
anggaran RKA
secara tepat waktu
 Hanya RPK, atau 5
hanya draft RKA
tahun N, yang
diserahkan ke
Dinkes Kab/Kota

RPK dan draft RKA 0

tahun (N) tidak
diserahkan
Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota

c. Puskesmas Puskesmas 10 10
mempunyai RUK tahun menyusun dokumen
mendatang. Tahun RUK tahun
mendatang akan mendatang (N+1)
dilambangkan dengan
N+1.

Puskesmas tidak 0
menyusun dokumen
RUK tahun
mendatang (N+1)

d. Dokumen RUK

d.1 Ada hasil Ada hasil 10 10

analisis masalah analisis masalah
kesehatan masyarakat kesehatan
dari data Puskesmas masyarakat dari data
(profil, Program Puskesmas (profil,
Indonesia Sehat dengan Program Indonesia
Pendekatan Keluarga, Sehat dengan
pencapaian program, Pendekatan
SMD,dll), dengan Keluarga,
memperhatikan hasil pencapaian program,
Penilaian Kinerja SMD, dll), dengan
Puskesmas tahun memperhati kan
sebelumnya. hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya
 Ada hasil analisis 5
masalah kesehatan
masyarakat dari data
Puskesmas (profil,
Program Indonesia
Sehat dengan
Pendekatan
Keluarga,
pencapaian program,
SMD, dll), tetapi
tidak memperhati
kan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya

Tidak ada hasil 0

analisis masalah
kesehatan
masyarakat di
Puskesmas

d.2 Ada laporan

Puskesmas dalam
mendampingi dan
membimbing
masyarakat melakukan
Survei Mawas Diri,
yang meliputi:

- Ada umpan balik Ada umpan 10 10

hasil analisis masalah balik ke masyarakat
kesehatan kepada berupa hasil analisis
masyarakat, untuk masalah; masyarakat
menyadarkan sadar pada masalah
masyarakat tentang kesehatann ya yang
adanya masalah di dibuktikan dengan
lingkungannya yang adanya informasi
perlu diatasi, termasuk penggerakk an
oleh masyarakat secara sumber daya di
mandiri, dengan masyarakat untuk
memperhatikan mengatasi masalah
ketersediaan sumber kesehatan yang
daya dan potensi dibuktikan dengan
sumber daya di dokumen fisik
masyarakat yang dapat (pemberitah uan,
digerakkan laporan,foto, dll)
Ada umpan balik ke 5
masyarakat berupa
hasil analisis
masalah, tetapi
belum ada informasi
penggerakk an
 sumber daya di
masyarakat untuk
mengatasi masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitah uan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada 0
umpan balik ke
masyarakat
- Ada tabulasi hasil Ada tabulasi hasil 10 10
wawancara yang wawancara, sesuai
dilaksanakan oleh kader dengan kriteria
kesehatan masyarakat
pelaksana SMD kepada
masyarakat lainnya,
dengan menggunakan
kuesioner yang disusun
masyarakat, untuk
mendapatkan umpan
balik masyarakat
tentang pelayanan
Puskesmas dan hal
yang perlu diperbaiki,
termasuk harapan dan
permintaan masyarakat
dalam hidup sehat
Ada tabulasi hasil 5
wawancara, tetapi
tidak sesuai dengan
kriteria
menggunakan
kuesioner yang
disusun masyarakat
dan atau tidak
mendapat umpan
balik masyarakat
Tidak ada tabulasi 0
hasil wawancara
- Ada pembahasan Ada hasil 10 10
hasil SMD dalam forum SMD yang dibahas
MMD, sebagai bahan dalam forum MMD,
yg akan diusulkan dlm dan hasil MMD
Musrenbang Desa/ yang membutuhk an
Kelurahan; pembiayaan
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada hasil 5
SMD yang dibahas
dalam forum MMD,
tetapi hasil MMD
yang membutuhk an
pembiayaan tidak
 diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak 0
dibahas dalam
forum MMD atau
forum MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada Ada 10 10
penyelarasan antara penyelarasan antara
hasil MMD dengan hasil MMD dengan
perencanaan Puskesmas perencanaan
dibuktikan dengan draft Puskesmas
RUK dibuktikan dengan
draft RUK
Ada 5
penyelarasan antara
hasil MMD dengan
perencanaan
Puskesmas, tetapi
tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada 0
penyelarasan antara
hasil MMD dengan
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita 10 10
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan hasil
Musrenbang Musrenbang
Desa/Kelurahan yang Desa/Kelurahan
dilaporkan ke Kepala yang dilaporkan ke
Puskesmas Kepala Puskesmas
Ada Berita 5
Acara/Laporan hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan,
tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala Puskesmas
Tidak ada Berita 0
Acara/Laporan hasil
Musrenbang
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan Ada laporan 10 10
penanggung jawab penanggung jawab
daerah binaan daerah binaan ke
dilaporkan ke kepala Kepala Puskesmas,
Puskesmas dan dan diteruskan ke
diteruskan ke penanggung jawab
penanggung jawab program untuk
program untuk diolah diolah dan
dan dilakukan analisis. dianalisis.
Hasil analisis dibahas Hasil analisis
dalam lokakarya mini dibahas dalam
bulanan rutin untuk lokakarya mini
keterpaduan lintas bulanan rutin untuk
program dalam usulan keterpaduan lintas
kegiatan Puskesmas program dalam
usulan kegiatan
Puskesmas
Ada laporan 5
penanggung jawab
daerah binaan ke
Kepala Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung jawab
program untuk
diolah dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada 0
laporan/kompilasi
laporan
d.6 Ada laporan Ada laporan 10 10
lokakarya mini bulanan lokakarya mini
kedua, yang menjadi bulanan kedua, yang
bahan masukan dalam menjadi bahan
melengkapi rancangan masukan dalam
RUK Puskesmas tahun melengkapi
(N+1), dengan kegiatan rancangan RUK
yang terpadu lintas Puskesmas tahun
program, dan dijadikan (N+1), dengan
bahan lokakarya mini kegiatan yang
lintas sektor pertama terpadu Lintas
Program , dan
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan 5
lokakarya mini
bulanan kedua, tidak
menjadi bahan
masukan dalam
melengkapi RUK,
tidak menggamba
rkan keterpaduan
lintas program, dan
atau tidak dijadikan
bahan lokakarya
mini lintas sektor
Tidak ada laporan 0
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam Ada 10 10
lokakarya mini lintas pembahasan dengan
sektor pertama, ada lintas sektor dan
pembahasan dengan mendapatkan
lintas sektor untuk dukungan
mendapatkan dukungan penyelesaian
penyelesaian masalah masalah
yang berada diluar
kendali
kesehatan/Puskes mas,
dibuktikan dengan
dokumen hasil rapat
dan notulen.
Ada 5
pembahasan dengan
lintas sektor, tetapi
tidak mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada 0
pembahasan dengan
lintas sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil 10 10
mini lintas sektor lokakarya mini
pertama dibahas dlm lintas sektor pertama
Musrenbang yang dibahas dalam
Kecamatan. Musrembang
Kecamatan
Tidak ada 0
hasil lokakarya mini
lintas sektor pertama
yang dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK 10 10
tahun (N+1) hasil tahun (N+1)
kesepakatan dalam diserahkan ke dinas
Musrenbangmat kab/kota sebelum
diserahkan ke Dinkes musrenbang kab,
Kab/Kota sebelum selengkapn ya
Musrenbangkab dengan kerangka
selengkapnya dengan acuan kegiatan
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK 5
diserahkan ke
Dinkes Kab/kota,
tetapi diserahkan
setelah musrenbang
kab dan atau
diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak 0
diserahkan ke dinkes
kab/kota
d.10 Draft RUK Ada revisi 10 10
Thn (N+1) draft RUK Tahun
disesuaikan dengan (N+
 saran Dinkes Kab/kota 1) setelah mendapat
dan hasil pembahasan saran Dinkes
Musrenbang Kab/kota, Kab/kota dan hasil
sebagai perbaikan draft pembahasan
RUK. Musrenbang
Kab/Kota
Tidak 5
seluruhnya direvisi
sekalipun ada saran
dari Dinkes
Kab/kota
Tidak 0
merevisi sama
sekali/Tidak
mendapatkan saran
dari dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian Bila semua 10 10
RPK dan RUK kegiatan untuk rangkaian (a.1 s.d
secara garis besar menunjang upaya a.5) terpenuhi dalam
mencakup Puskesmas yang terdiri setiap pelaksanaa n
kegiatan UKM, dari: upaya Puskesmas
UKP, dan
ditunjang dengan
sumber daya yang
optimal
a.1 Terpenuhinya Bila salah satu dari 5 5
sarana, prasaran, alat rangkaian tidak
kesehatan, tenaga terpenuhi
(sumber daya manusia),
anggaran, sesuai
standar
a.2 Dimanfaatkannya Bila dalam 5 0
sumber daya secara rangkaian tidak
efisien untuk mencapai terpenuhi lebih dari
target kinerja & mutu 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama
& koordinasi untuk
keterpaduan/siner gitas
kinerja UKP dan UKM
yang berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi
untuk pemenuhan input,
proses, dan output
Puskesmas
b. Ada upaya menuju Bila delapan 10 10
tercapainya derajat (7) unsur (b.1 s.d
kesehatan masyarakat b.7) terpenuhi dalam
di seluruh wilayah kerja setiap pelaksanaa n
yang ditandai dengan: upaya Puskesmas
Bila 1 atau 2 unsur 5
tidak terpenuhi
dalam setiap
pelaksanaan upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2 0
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil
analisis kesenjangan
program
b.4 Adanya
keterpaduan layanan
Puskesmas
b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri
dalam batas
kewenangan
b.6 Adanya
peningkatan kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi
lanjut terhadap masalah
kesehatan di
masyarakat
c. Pelaksanaan UKP Bila lima unsur (c.1 10 10
memenuhi semua unsur s.d c.5) terpenuhi
kegiatan sebagai dalam setiap
berikut: pelaksanaan upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur 5
tidak terpenuhi
dalam setiap
 pelaksanaan upaya
Puskesmas
Bila lebih dari 2 0
unsur tidak
terpenuhi dalam
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
c.1 peningkatan kinerja
& mutu Yankes
Individu
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan
kepuasan pelanggan
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi
Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan ABK
terdokumentasikan peta jabatan dan peta jabatan
dalam RUK dan
RPK juga 10 10
mencakup
pengelolaan
sumber daya

Dibuat formasi,
tetapi tidak
5
berdasarkan ABK
atau peta jabatan
Tidak dibuat formasi 0
b. Perencanaan Ada Perencanaan
Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM
Kesehatan sesuai Kesehatan sesuai
10 10
dengan ABK dengan ABK
dibuktikan dalam
bentuk dokumen
Ada Perencanaan
kebutuhan, tidak 5
sesuai dengan ABK
Tidak ada rencana
penambahan tenaga 0
kesehatan
c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri
dari:
c.1 Ada tindak lanjut Ada tindak lanjut
yang dilakukan yang dilakukan
10 10
Puskesmas terhadap sesuai rencana yang
hasil dokumen disusun
perencanaan kebutuhan Ada tindak lanjut
SDM Kesehatan yang yang dilakukan,
5
telah disusun (baik tidak sesuai rencana
usulan penambahan yang disusun
atau redistribusi tenaga) Tidak ada tindak
0
lanjut
c.2 Perencanaan Ada
kebutuhan peralatan perencanaan
Puskesmas (alat kebutuhan peralatan
kesehatan dan non alat Puskesmas, sesuai
kesehatan) sesuai persyaratan
persyaratan di PMK 43
tahun 2019, PMK 31
tahun 2018, dan
10 10
PMK 54 tahun
2015 (jenis lengkap,
Jumlah cukup &
kondisi alat, jenis
lengkap tetapi jumlah
masih kurang, jenis &
jumlah masih
kurang,dsb)
Ada
perencanaan
kebutuhan peralatan 5
Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan
Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak Ada
lanjut yang dilakukan dokumen tindak
Puskesmas terhadap lanjut
hasil dokumen 10
perencanaan peralatan
Puskesmas yang
disusun
tidak ada dokumen
0
tindak lanjut
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana Puskesmas kebutuhan sarana
sesuai persyaratan di prasarana
PMK 43 tahun Puskesmas, sesuai 10 10
2019, PMK 31 persyaratan
tahun 2018 (memuat
penilaian kondisi sarana
prasarana)
Ada
perencanaan 5
kebutuhan sarana
 prasarana
Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan sarana 0
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak ada
lanjut yang dilakukan dokumen tindak
Puskesmas terhadap lanjut
hasil dokumen
10
perencanaan sarana
prasarana Puskesmas
sesuai rencana yang
disusun
tidak ada dokumen
0
tindak lanjut
≥ 80 %
kebutuhan
c.6 Alokasi
Puskesmas terpenuhi 10 10
anggaran dapat
anggarannya
membiayai semua
kebutuhan Puskesmas
60% s.d. <
80%
kebutuhan 5
Puskesmas terpenuhi
anggarannya
< 60 %
kebutuhan
0
Puskesmas terpenuhi
anggarannya
ada
dokumen usulan
pengadaan,
c.7 usulan perbaikan atau
pengadaan, perbaikan pengemban gan 10 10
atau pengembangan perangkat sistem
sistem informasi informasi kesehatan
kesehatan dan/atau dan/atau teknologi
teknologi tepat guna tepat guna
tidak ada
dokumen usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengemban gan 0
perangkat sistem
informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290 290

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDASI
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen- - Memenuhi semua 10
kegiatan di dokumen, untuk kriteria nilai 10
Puskesmas kegiatan-kegiatan - Bila salah satu
dipandu dengan yang diselenggarakan kriteria tidak terpenuhi
kebijakan, Puskesmas: nilai 5
pedoman, dan · Kebijakan, -Tidak
prosedur yang · Manual Mutu memenuhi semua
jelas · RUK atau kriteria, nilai 0
rencana strategis
5
Tahunan
· PTP (RUK dan
RPK) tahunan
· Pedoman/Pand uan
· KAK
· SOP
· Pengendalian
Dokumen
· Rekaman hasil-
hasil kegiatan
Ambil sampel 2
kegiatan untuk
masing-masing:
· Terkait UKM
dan UKP, lihat
dokumen- dokumen
di atas apakah
lengkap dan
isinya relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi semua 10
kegiatan di pelaksanaan kegiatan kriteria nilai 10
Puskesmas Puskesmas - Bila salah satu
mempunyai 2. Tersedia bukti kriteria tidak terpenuhi
jadwal yang sosialisasi jadwal, nilai 5
jelas dan kepada: · Lintas - Tidak ada nilai 0
disosialisasikan program dengan bukti
ke sasaran adanya dokumen
kesepakatan
keterpaduan lintas
program
· Lintas sektor
terkait, dengan bukti
adanya dokumen
dukungan pemecahan
masalah yang
penyebab dan
latar belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
· Sasaran/ma
syarakat dengan bukti
dokumen peran serta
aktif masyarakat
dalam mengatasi
sebagian masalahnya
secara mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan - Memenuhi semua 10
kegiatan dari sasaran di kriteria nilai 10
mendapatkan Puskesmas · Lintas - Bila salah satu
dukuran dari program dengan kriteria tidak terpenuhi
lintas sektor dan bukti adanya nilai 5
masyarakat kesepakatan - Tidak ada nilai 0
sasaran di keterpaduan lintas
Puskesmas program
· Lintas sektor
terkait, dengan bukti
adanya dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan
latar belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
· Masyarakat dengan
bukti adanya peran
serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.

4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi semua 10

kegiatan di pelaksanaan kriteria nilai 10
Puskesmas monitoring kegiatan - Bila salah satu
dimonitor oleh Puskesmas oleh kriteria tidak terpenuhi
Kepala Kepala Puskesmas nilai 5
Puskesmas dan dan penanggung - Tidak ada nilai 0
penanggung jawab terkait.
jawab terkait. 2. Tersedia analisis
hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan
dan rumusan rencana
tindak lanjutnya yang
dilakukan oleh
penanggung jawab
terkait, yang dilihat
dari laporan lokakarya
mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi semua 10
Puskesmas untuk dilakukan oleh kriteria nilai 10
memperoleh Puskesmas untuk - Bila salah satu
masukan dari mendapatkan umpan kriteria tidak terpenuhi
pelanggan/sasara balik dari masyarakat nilai 5
n mengenai tentang layanan yang - Tidak ada nilai 0
kualitas dan diterimanya, yaitu
kepuasan 1. Secara pasif,
terhadap melalui kotak
pelaksanaan saran, SMS Center,
kegiatan Hotline, Media Sosial,
FB, dll
2. Secara aktif
melalui antara lain:
survei kepuasan
pelanggan sesuai
ketentuan yang
berlaku (Permenpan
RB nomor 14/2017,
tentang Pedoman
Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik)
atau secara periodik
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata - Memenuhi semua 10
perbaikan yang upaya perbaikan/ kriteria nilai 10
dilaksanakan peningkatan/per - Bila salah satu
oleh Puskesmas cepatan yang kriteria tidak terpenuhi
terhadap dilakukan oleh nilai 5
masalah Puskesmas untuk - Tidak ada nilai 0
pelayanan yg memperbaiki/m
dianggap penting eningkatkan
atau prioritas kinerja/kualitas dan
untuk diperbaiki mengurangi
berdasarkan risiko/potensi risiko
masukan akibat kesenjangan
pengguna kinerja dan mutu
layanan/ pelayanan misalnya
pelanggan/dinas dengan memperbaiki
kesehatan sarana prasarana,
kabupaten/kota perbaikan metode,
perbaikan dokumen-
dokumen acuan,
perbaikan alur
pelayanan, dan lain-
lain mengacu pada
instrumen akreditasi.

2. Ada urutan
prioritas perbaikan
yang dilaku-kan
relevan dengan urutan
prioritas perma-
salahan yang ada.

3. Ada upaya
Puskesmas untuk
melakukan tindak
lanjut dari umpan
balik

yang telah
disampaikan oleh
dinas kesehatan
kabupaten/ kota
 4. Upaya perbaikan
yang dilakukan me-
rupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen
Puskesmas &
penanggung jawab
program sebagai
rumusan rencana
tindak lanjut
yang dilaporkan
kepada kepala.
Puskesmas untuk
ditelaah dan
selanjutnya
ditetapkan.

5. Pelaksanaan
perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu
pelayanan yang
dilaksanakan
Puskesmas dipantau
oleh Tim Audit
Internal.

SKOR MAKSIMAL 60 60

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDASI
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian - Bila aspek pelayanan 5
penilaian kinerja kinerja Puskesmas kesehatan ≥ 91% dan
Puskesmas terdiri dari hasil cakupan hasil
pencapaian manajemen ≥ 8,5 nilai
pelaksanaan 10
Pelayanan Kesehatan - Bila aspek pelayanan
dan Manajemen kesehatan < 91%, hasil
Puskesmas manajemen ≥ 8,5 atau
2. Penilaian kinerja aspek pelayanan
Puskesmas termasuk kesehatan ≥ 91% dan
kategori baik bila hasil
tingkat pencapaian
 hasil pelaksanaan manajemen < 8,5 nilai
pelayanan kesehatan 5
> 91% dan - Bila aspek pelayanan
cakupan hasil kesehatan < 91%, hasil
manajemen ≥ 8,5 manajemen < 8,5 nilai
0
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat umpan 10
Puskesmas kabupaten/kota balik secara tertulis dan
diverifikasi dan melakukan verifikasi tepat waktu, nilai 10
diberikan umpan dan memberikan - Bila terdapat umpan
balik (feedback) umpan balik terhadap balik secara tertulis
penilaian kinerja tetapi tidak tepat
Puskesmas dalam waktu, nilai 5
bentuk tertulis setiap - Bila tidak terdapat
akhir tahun berjalan umpan balik secara
atau pada awal tahun tertulis, nilai 0
berikutnya

SKOR MAKSIMAL 20 15

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDASI

1 Terlaksananya Melakukan - Memenuhi semua 10

pengukuran pengukuran indikator kriteria, nilai 10
indikator mutu mutu secara periodik - Memenuhi sebagian
sesuai dengan kriteria nilai 5
ketentuan yang - Tidak memenuhi
ditetapkan oleh kepala kriteria, nilai 0
Puskesmas.

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana - Memenuhi semua 10

internal audit (audit plan) kriteria, nilai 10
dilaksanakan 2. Dilaksanakanny a - Memenuhi sebagian
untuk memantau audit internal sesuai kriteria, nilai 5
mutu dan kinerja rencana - Tidak memenuhi
puskesmas 3. Dilaksanakan semua kriteria, nilai 0
tindak lanjut audit
internal
4. Disusun laporan
pelaksanaan audit
internal
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan jadwal - Memenuhi semua 10
mutu (pertemuan pertemuan tinjauan kriteria, nilai 10
tinjauan manajemen - Memenuhi sebagian
manajemen), 2. Dilaksanakan kriteria, nilai 5
sebagai wadah pertemuan tinjauan - Tidak memenuhi
untuk evaluasi manajemen semua kriteria, nilai 0
minimal setiap 3. Dilakukan tindak
semester lanjut pertemuan
tinjauan manajemen

4 Program survey akreditasi - Memenuhi sebagian 10

Strategi) sebagai 2. Dilaksanakan kriteria nilai 5
bentuk upaya tindak lanjut - Tidak memenuhi
perbaikan dan PPS yang sudah semua kriteria, nilai 0
peningkatan disusun
mutu secara 3. Dilakukan evaluasi
berkesinambu tindak lanjut PPS
ngan

Program survey akreditasi

Strategi) sebagai 2. Dilaksanakan
bentuk upaya tindak lanjut
perbaikan dan PPS yang sudah
peningkatan disusun
mutu secara 3. Dilakukan evaluasi
berkesinambu tindak lanjut PPS
ngan

5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus - Memenuhi semua 10

Insiden tepat waktu kriteria nilai 10
Keselamatan 2. Semua kasus - Laporan tepat waktu
Pasien dilaporkan tetapi kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada pelaporan,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL : 50 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDASI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai 10
budaya cuci tangan melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
dan tersedia sarana dengan SOP. - Dilaksanakan tidak
prasarana cuci Minta petugas sesuai SOP, nilai 5
tangan simulasikan: - Tidak ada SOP, nilai
· Memenuhi standar 0
· Tidak memenuhi
standar

2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai 10

APD (sarung melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
tangan, masker, dengan SOP. - Dilaksanakan tidak
sepatu boot, apron, Lihat pelaksanaan sesuai SOP, nilai 5
kaca mata/google, terutama: - Tidak ada SOP,
dll) ketika · di unit Laboratorium, nilai 0
melakukan · Ruang Persalinan,
tindakan/kegiat an · Ruang Tindakan,
tertentu · Ruang Sterilisasi,
· Poli Gigi,
· Insersi IUD, dan
lainnya

3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai 10

dekontaminasi alat melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
kesehatan dengan SOP. - Dilaksanakan tidak
Lihat proses sterilisasi sesuai SOP, nilai 5
alat - Tidak ada SOP, nilai
0

4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi - Ada laporan 10

kesehatan Kesehatan Lingkungan IKL dan
lingkungan (IKL) Puskesmas rekomendasi
(dilakukan minimal 1 ditindaklanjuti, nilai 10
kali setahun) - Ada laporan
IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi semua 10
Limbah Medis pengelolaan limbah kriteria, nilai 10
(termasuk dalam medis di Puskesmas - Memenuhi sebagian
IKL) 1. Ada pemilahan kriteria (1,3,5)
limbah medis dan nilai 5
non medis - Tidak memenuhi

2. Limbah semua kriteria, nilai 0

dimasukkan ke
warna kantong yang
sesuai
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke
dalam safety box
4. Limbah
ditempatkan di TPS
B3
berijin
5. Diolah dengan
pengolahan limbah
B3
berizin dan
atau kerja sama
dengan pihak ketiga
pengolah limbah B3
berizin

6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan sesuai 10

kesehatan petugas 1. Ada/tidak ada SOP, nilai 10
a. Tata kebijakan dan SOP dan - Dilaksanakan tidak
laksana pajanan lainnya sesuai SOP, nilai 5
b. Tata 2. Dilaksanakan atau - Tidak ada SOP, nilai
laksana pajanan tidak 0
bahan infeksius
di tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP)
HIV pada kasus

kecelakaan kerja
7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan sesuai 10
1. Ada Kebijakan, SOP, SOP, nilai 10
lainnya, untuk - Dilaksanakan tidak
memisahkan pasien sesuai SOP, nilai 5
infeksius dengan pasien - Tidak ada SOP, nilai
non infeksius, misal 0
ruang TB, ruang isolasi
untuk rawat inap
2. Dilaksanakan atau
tidak

8 Etika batuk Edukasi etika atuk, lihat: - Dilaksanakan sesuai 10

· Ada kebijakan, SOP SOP, nilai 10
edukasi etika batuk - Dilaksanakan tidak
· Dilaksanakan atau sesuai SOP, nilai 5
tidak - Tidak ada SOP, nilai
0

9 Praktik menyuntik Memiliki SOP injeksi - Dilaksanakan sesuai 10

yang aman dan melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
dengan SOP - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

SKOR MAKSIMAL : 90 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

1 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai 10

transmisi melalui melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
kontak dengan SOP - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai 10

transmisi melalui melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
droplet dengan SOP
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai 10

transmisi melalui melaksanakan sesuai SOP, nilai 10
udara (air-borne dengan SOP - Dilaksanakan tidak
precautions) sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai
0

SKOR MAKSIMAL 30 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL

PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI

1 Kelengkapan Lihat kelengkapan - 10

laporan SKDR laporan SKDR Kelengkapan
kumulatif dari ≥
minggu ke-1 80%, nilai 10
sampai dengan -
minggu berjalan. Kelengkapan
Koordinasi dengan antara 60%
tenaga surveilans s.d.
kabupaten/kota < 80%, nilai 5
untuk melihat ke -
sistem SKDR Kelengkapan
< 60%, nilai 0
2 Ketepatan Lihat ketepatan - Ketepatan ≥ 10
laporan SKDR laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari - Ketepatan
minggu ke-1 60%
sampai dengan s.d. < 80%,
minggu berjalan. nilai 5
Koordinasi dengan - Ketepatan <
tenaga surveilans 60%, nilai 0
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend - Ada, nilai 10
mingguan mingguan beberapa 10
penyakit penyakit potensial - Tidak ada,
potensial KLB KLB di Puskesmas nilai 0

SKOR MAKSIMAL 30 30
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGAM

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI

PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDASI
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan pelayanan antenatal dan c
antenatal sesuai (SK, SOP, - Tercapai ≥
standar. Pedoman, Panduan) 80%
DO: nilainya 10
Pelayanan - Tercapai 60%
antenatal sesuai s.d. <
standar yaitu ibu 80%
hamil yang nilainya 5
mendapatkan - Tercapai <
pelayanan paling 60%
sedikit 4 kali nilainya 0
selama
kehamilannya
dengan distribusi
waktu yaitu 1 kali
pada trimester ke-
 1, 1 kali pada
trimester ke-2,
dan 2 kali pada
trimester ke-3

b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase ibu % ibu hamil
hamil yang mendap at-kan
mendapatkan pelayan an
pelayanan sesuai antenat al
standar. (Jumlah ibu sesuai standar
hamil yang
mendapatkan
pelayanan antenatal

sesuai standar dikali 50%

dibagi dengan
jumlah ibu hamil
yang ada di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10

memperoleh internal program Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan pelayanan bayi baru dan c
neonatal esensial. lahir (SK, SOP, - Tercapai ≥
DO: Pedoman, Panduan) 80% nilainya
Jumlah bayi baru 10
baru lahir yang - Tercapai 60%
mendapatkan s.d. <
pelayanan 80%
neonatal esensial nilainya 5
sesuai standar - Tercapai <
meliputi pada 60%
saat lahir (0 – 6 nilainya 0
jam) dan
setelah lahir (6
jam – 28 hari)
terdiri dari:
●Saat lahir (0- 6
jam)
1) Perawatan
neonatal 0-30
detik
2) Perawata n
 neonatal 30 detik
– 90 menit

b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-
tindaklanjut)
c. Persentase bayi % bayi baru
baru lahir yang lahir mendap
mendapatkan atkan pelayan
pelayanan neonatal an neonata l
esensial sesuai esensial sesuai
standar. (Jumlah standar dikali
bayi baru lahir yang 50%
mendapatkan
pelayanan neonatal
esensial sesuai
standar dibagi

3) Perawata n dengan jumlah bayi

neonatal 90 menit baru lahir yang ada
– 6 jam di wilayah kerja
● Setelah lahir (6 Puskesmas, dikali
jam – 28 hari) 100%)
1) Kunjunga n
Neonatal 1 (6 –
48 jam)
2) Kunjunga n
Neonatal 2 (3
hari
– 7 hari)
3) Kunjunga n
Neonatal
3 (8 hari
– 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
memperoleh internal program Tidak=0 kriteria a, b
pelayanan sesuai pelayanan bayi baru dan c
standar. lahir (SK, SOP, - Tercapai ≥
DO: Pedoman, Panduan) 80%
Bayi baru lahir nilainya 10
yang memperoleh - Tercapai 60%
pelayanan sesuai s.d. <
standar meliputi: 80%
1) Menjaga bayi nilainya 5
tetap hangat - Tercapai <
2) Mengisap 60%
lendir dari mulut nilainya 0
dan

b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
hidung (jika c. Persentase bayi % bayi baru
perlu) baru lahir yang lahir mendap
3) Keringkan mendapatkan atkan pelayan
4) Memantau pelayanan sesuai an neonata l
tanda bahaya standar. (Jumlah esensial sesuai
5) Klem, bayi baru lahir yang standar dikali
potong dan ikat mendapatkan 50%
tali pusat tanpa pelayanan sesuai
membubuhi standar dibagi
apapun, kira-kira dengan jumlah bayi
2 menit* setelah baru lahir yang ada
lahir di wilayah kerja
6) Melakukan Puskesmas, dikali
Inisiasi Menyusu 100%)
Dini
7) Memberika n
suntikan vitamin
K1 1 mg
intramuskul ar, di
paha kiri
anterolatera l
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
 8) Memberika n
salep mata
antibiotika pada
kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaa n fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
mL
intramuskul ar, di
paha
B. IMUNISASI
1 Bayi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
mendapatkan internal program Tidak=0 kriteria a, b
imunisasi dasar imunisasi dasar dan c
lengkap. lengkap (SK, - Tercapai ≥
DO: SOP, Pedoman, 80%
· Jumlah bayi Panduan) nilainya 10
yang mendapatk - Tercapai 60%
an imunisasi s.d. <
dasar lengkap 80%
adalah jumlah nilainya 5
bayi yang telah - Tercapai <
berusia 9- 11 60%
bulan di wilayah nilainya 0
kerja Puskesmas
dalam waktu
1
tahun telah
mendapatk an
imunisasi dasar
lengkap meliputi:
1) Hb0 1
kali
2) BCG 1
kali
3) Polio
tetes 4
kali
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
 c. Persentase bayi % bayi
yang mendapatkan mendap at-kan
imunisasi dasar imunisa si
lengkap. (Jumlah dasar lengkap
bayi yang telah dikali 50%
mendapatkan
imunisasi dasar
lengkap dibagi
Jumlah bayi berusia
9-11 bulan dalam 1
tahun dalam
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

4) DPT-HB- HIB
3 kali
5) Campak 1 kali
6) Rubella 1 kali
· Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan jenis
antigen pada
kohort bayi
dan
atau buku KIA
di setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes, Pustu,
Puskesmas, dll)
C. GIZI
1 Balita gizi buruk a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
yang internal program Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan penanganan balita dan c
penanganan gizi buruk (SK, - Tercapai ≥
sesuai standar di SOP, Pedoman, 80%
Puskesmas Panduan) nilainya 10
DO: - Tercapai 60%
Tata laksana anak s.d. <
balita dengan 80%
BB/TB< -3 SD nilainya 5
dan atau dengan - Tercapai <
gejala klinis yang 60%
dirawat inap nilainya 0
maupun rawat
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
 pelaksanaan-
monitoring-
jalan di fasilitas evaluasi-tindak
pelayanan lanjut)
kesehatan atau
masyarakat
sesuai dengan
standar Tata
Laksana Gizi
Buruk (TAGB)
c. Persentase balita % balita gizi
gizi buruk yang buruk yang
mendapatkan mendap atkan
penanganan sesuai penang anan
standar. (Jumlah sesuai standar
kasus balita gizi dikali 50%
buruk yang
mendapatkan
penanganan sesuai
standar di wilayah
kerja Puskesmas
dibagi jumlah kasus
balita gizi buruk
yang ditemukan
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

1 Orang terduga a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10

TBC internal program Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan TBC dan c
pelayanan (SK, SOP, - Tercapai ≥
kesehatan sesuai Pedoman, Panduan) 80%
standar. nilainya 10
DO: - Tercapai 60%
· Orang terduga s.d. <
TBC adalah 80%
orang yang nilainya 5
kontak erat - Tercapai <
dengan penderita 60%
nilainya 0
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
TBC dan evaluasi-tindak
atau yang lanjut)
menunjukka n
gejala batuk ≥ 2
minggu diserta
 dengan gejala
lainnya.
· Pelayanan
orang terduga
TBC sesuai
standar meliputi:
1) Pemeriks aan
klinis meliputi
pemeriks aan
gejala dan tanda
2) Pemeriks aan
penunjan g
adalah pemeriks
aan dahak
dan/atau bakteriol
ogis dan/atau
radiologi s
3) Edukasi
perilaku berisiko
dan pencegahan
penularan
c. Persentase orang % orang
terduga TBC terduga TBC
mendapatkan mendap atkan
pelayanan pelayan an
kesehatan sesuai sesuai standar
standar. (Jumlah dikali 50%
orang terduga TBC
yang dilakukan
pemeriksaan
penunjang dibagi
jumlah orang
terduga TBC dalam
kurun waktu satu
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 kriteria a, b
HIV HIV dan c
mendapatkan (SK, SOP, - Tercapai ≥
pelayanan Pedoman, Panduan) 80%
kesehatan sesuai nilainya 10
standar. - Tercapai 60%
DO: s.d. <
· Orang dengan 80%
risiko terinfeksi nilainya 5
HIV adalah - Tercapai <
1) Ibu hamil 60%
2) Pasien TBC nilainya 0
3) Pasien Infeksi
Menular Seksual
(IMS)
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang
berhubun gan
 seks dengan
lelaki
6) Transgen
der/waria
7) Penggun a
napza suntik
8) Warga binaan
Pemasya rakatan
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase orang % orang
dengan risiko dengan risiko
terinfeksi HIV terinfeks i
mendapatkan HIV
pelayanan mendap atkan
kesehatan sesuai pelayan an
standar (Jumlah kesehat an
orang dengan risiko sesuai standar
terinfeksi HIV yang dikali 50%
mendapatkan
pelayanan sesuai
standar dibagi
jumlah orang
dengan risiko
terinfeksi HIV
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
·
Pelayanan Puskesmas,
kesehatan yang dikali 100%)
diberikan kepada
orang dengan
risiko terinfeksi
HIV sesuai
standar meliputi:
1) Eduka si
perilak u berisik
o dan pence
gahan penula ran
2) Skrinin
g denga n pemeri
ksaan Tes Cepat
HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
dilakukan internal program Tidak=0 kriteria a, b
pemeriksaan pemeriksaan dan c
Hepatitis B. Hepatitis B pada - Tercapai ≥
DO: ibu hamil (SK, 80%
 Pemeriksaan SOP, Pedoman, nilainya 10
Hepatitis B Panduan) - Tercapai 60%
dilakukan kepada s.d. <
Ibu Hamil sesuai 80%
nilainya 5
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
standar meliputi: Puskesmas (dasar - Tercapai <
1) Edukasi pengusulan- 60%
pencegaha n penjadwalan- nilainya 0
dan pelaksanaan-
pengendalia n monitoring-
penularan evaluasi-
Hepatitis B tindaklanjut)
2) Deteksi dini
dilakukan dengan
pemeriksaa n Tes
Cepat HbSAg
3) Deteksi dini
Hepatitis B
minimal 1 kali
selama kehamilan
di fasilitas
pelayanan
Kesehatan
c. Persentase ibu % ibu hamil
hamil yang yang dilakuka
dilakukan n pemerik
pemeriksaan saan Hepatiti s
Hepatitis B. B dikali 50%
(Jumlah Ibu Hamil
yang mendapatkan
pemeriksaan
Hepatitis B sesuai
standar dibagi
jumlah Ibu Hamil
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
4 Persentase ODGJ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
berat yang internal program Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan ODGJ Berat (SK, dan c
pelayanan SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
kesehatan jiwa Panduan) 80%
sesuai standar. nilainya 10
DO: - Tercapai 60%
Pelayanan s.d. <
kesehatan pada 80%
ODGJ berat nilainya 5
sesuai standar - Tercapai <
bagi psikotik akut 60%
dan nilainya 0
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
 manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
Skizofrenia c. Persentase ODGJ % ODGJ
meliputi: berat yang berat yang
1) Pemeriksaa n mendapatkan mendap atkan
kesehatan jiwa pelayanan pelayan an
meliputi kesehatan jiwa kesehat an
pemeriksaa n sesuai standar. jiwa sesuai
status mental (Jumlah ODGJ standar dikali
dan wawancara berat di wilayah 50%
2) Edukasi kerja kab/kota yang
kepatuhan minum mendapatkan
obat pelayanan
3) Rujukan jika kesehatan jiwa
diperlukan sesuai standar
dalam kurun waktu
satu tahun dibagi
jumlah ODGJ berat
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
tahun, yang internal program Tidak=0 kriteria a, b
mendapatkan PANDU PTM dan c
pelayanan (SK, SOP, - Tercapai ≥
terpadu Pedoman, Panduan) 80%
(PANDU) di nilainya 10
Puskesmas. - Tercapai 60%
DO: s.d. <
· Skrining faktor 80%
resiko PTM nilainya 5
adalah skrining - Tercapai <
yang dilakukan 60%
minimal 1 kali nilainya 0
setahun meliputi:
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-
tindaklanjut)
o pengukur an c. Persentase orang % ODGJ
TB, BB, usia ≥ 15 tahun, berat yang
Lingkar Perut yang mendapatkan mendap atkan
o pengukur an pelayanan terpadu pelayan an
 TD, Pemeriks aan (PANDU) di kesehat an
gula darah, Puskesmas. (Jumlah jiwa sesuai
anamnes a orang usia ≥ 15 standar dikali
perilaku beresiko tahun yang 50%
(merokok mendapatkan
) pelayanan terpadu
o penggun aan (PANDU) di
CHARTA Puskesmas dibagi
PREDIK SI PTM jumlah orang usia ≥
· Membina 15 tahun di wilayah
Posbindu di kerja Puskesmas,
wilayah kerjanya dikali 100%).
· Tindak lanjut
hasil skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanga nan
sesuai standard
o Konselin g
Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
o memberi kan
penyuluh an
Kesehata n
o Melakuk an
rujukan ke
Fasyank es
jika diperlukan
6 Wanita usia 30 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
– 50 tahun yang internal program Tidak=0 kriteria a, b
sudah menikah deteksi dini kanker dan c
atau berhubungan leher rahim - Tercapai ≥
seksual yang dengan IVA dan 80%
melakukan kanker payudara nilainya 10
deteksi dini dengan SADANIS - Tercapai 60%
kanker leher (SK, SOP, s.d. <
rahim dengan Pedoman, Panduan) 80%
IVA dan kanker nilainya 5
payudara dengan - Tercapai <
SADANIS. 60%
DO: nilainya 0
· Jumlah wanita
usia 30 – 50
tahun yang sudah
menikah atau
berhubunga n
seksual yang
melakukan
deteksi dini
kanker leher
rahim dengan
IVA
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
 pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase wanita %
usia 30 – 50 tahun wanita usia 30
yang sudah – 50
menikah atau tahun yang
berhubungan sudah
seksual yang menikah atau
melakukan deteksi berhubu
dini
kanker leher
dan kanker rahim dengan ngan seksual
payudara dengan IVA dan kanker yang melakuk
SADANIS payudara dengan an deteksi dini
· Tersediany a SADANIS. kanker leher
SDM kesehatan (Jumlah wanita usia rahim dengan
yang terlatih 30 – 50 tahun yang IVA dan
· Tindaklanjut sudah menikah atau kanker
IVA positif berhubungan payudar a
dengan krioterapi seksual yang dengan
di FKTP atau melakukan deteksi SADANI
merujuk ke dini kanker leher S dikali 50%
FKTP yang rahim dengan IVA
mempunyai dan kanker
krioterapi payudara dengan
· Rujukan ke SADANIS
FKRTL untuk dibagi jumlah
kasus yang wanita usia 30
tidak dapat – 50 tahun di
ditangani di wilayah kerja
FKTP Puskesmas, dikali
100%.
7 Penderita DM a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
usia 15 tahun ke internal program Tidak=0 kriteria a, b
atas yang DM (SK, SOP, dan c
mendapatkan Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
pelayanan sesuai 80%
standar. nilainya 10
DO: - Tercapai 60%
Pelayanan s.d. <
kesehatan DM 80%
sesuai standar nilainya 5
meliputi: - Tercapai <
1) Pengukuran 60%
gula darah nilainya 0
minimal 1
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
 pelaksanaan-
monitoring-
kali sebulan di evaluasi-
fasilitas tindaklanjut)
pelayanan
kesehatan
2) Edukasi
perubahan gaya
hidup dana tau
mutrisi
3) Terapi
farmakologi
4) Melakukan
rujukan jika
diperlukan
c. Persentase %
penderita DM penderit a DM
usia 15 tahun ke usia 15 tahun
atas yang ke atas yang
mendapatkan mendap atkan
pelayanan sesuai pelayan an
standar (Jumlah sesuai standar
penderita DM usia dikali 50%
≥ 15 tahun yang
mendapatkan
pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
DM usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%)
8 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
penderita internal program Tidak=0 kriteria a, b
Hipertensi ≥ 15 Hipertensi (SK, dan c
tahun yang SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
mendapatkan Panduan) 80%
pelayanan nilainya 10
kesehatan sesuai - Tercapai 60%
standar. s.d. <
DO: 80%
Pelayanan nilainya 5
kesehatan - Tercapai <
hipertensi sesuai 60%
standar meliputi: nilainya 0
1) Pengukuran
tekanan
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
 monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
darah minimal c. Persentase %
1 kali sebulan di penderita Hipertensi penderit a
fasilitas ≥ 15 tahun Hiperten si ≥
pelayanan yang mendapatkan 15 tahun yang
kesehatan pelayanan mendap atkan
2) Edukasi kesehatan sesuai pelayan an
perubahan gaya standar (Jumlah kesehat an
hidup dan/atau penderita hipertensi sesuai standar
kepatuhan minum usia dikali 50%
obat ≥ 15 tahun yang
3) Terapi mendapakan
farmakologi pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%
E. PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PISPK)

1 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10

telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b
dan intervensi terkait kunjungan dan c
awal. keluarga dan - Tercapai ≥
DO: intervensi awal 80%
Keluarga yang (SK, SOP, nilainya 10
telah dikunjungi Pedoman, Panduan) - Tercapai 60%
dan diintervensi s.d. <
awal adalah 80%
keluarga yang nilainya 5
telah - Tercapai <
mendapatkan 60%
kunjungan Tim nilainya 0
Pembina
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
Keluarga yang monitoring-
memantau evaluasi-tindak
kondisi kesehatan lanjut)
keluarga
berdasarkan 12
indikator
keluarga sehat
dan dilakukan
intervensi awal
c. Persentase %
keluarga yang keluarg a yang
 telah dikunjungi telah dikunjun
dan diintervensi gi dan
awal interven si
(Jumlah keluarga awal dikali
yang telah 50%
dikunjungi dan
diintervensi awal
dibagi jumlah
seluruh keluarga di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b
dan dilakukan terkait intervensi dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, - Tercapai ≥
DO: SOP, Pedoman, 80%
Keluarga yang Panduan) nilainya 10
telah dikunjungi - Tercapai 60%
dan diintervensi s.d. <
awal 80%
direncanakan nilainya 5
Puskesmas untuk - Tercapai <
dilakukan 60%
intervensi lanjut nilainya 0
sesuai dengan
permasalahan
kesehatan yang
ada di keluarga
tersebut
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
c. Persentase %
keluarga yang keluarg a yang
telah dikunjungi telah dikunjun
dan dilakukan gi dan
intervensi lanjut
berdasarkan 12 (jumlah keluarga dilakuka n
indikator yang dilakukan interven si
keluarga sehat. intervensi lanjut lanjut dikali
dibagi jumlah 50%
seluruh keluarga
yang direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100% Keluarga)
3 Peningkatan IKS a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha n 10
di Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 kriteria a, b
DO: terkait peningkatan dan c
· Peningkata n IKS (SK, SOP, - Tercapai ≥
IKS di Pedoman, Panduan) 80%
Puskesmas nilainya 10
merupakan - Tercapai 60%
kondisi dimana s.d. <
nilai IKS wilayah 80%
Puskesmas pada nilainya 5
saat dilakukan - Tercapai <
monitoring dan 60%
evaluasi lebih nilainya 0
tinggi
dibandingka n
dengan nilai
IKS sebelumnya
(dalam rentang
waktu minimal
6 bulan)
b. Pelaksanaan Ya=25%
program sesuai Tidak=0
manajemen
Puskesmas (dasar
pengusulan-
penjadwalan-
pelaksanaan-
monitoring-
evaluasi-
tindaklanjut)
Adanya • IKS
peningkatan IKS menin gkat =
dibandingkan 50%
dengan tahun • IKS
sebelumnya atau tetap = 25%
periode evaluasi • IKS
sebelumnya turun = 0
· Penilaian
peningkatan IKS
dilakukan jika
cakupan
kunjungan
keluarga
>50%
SKOR MAKSIMAL : 160 160
1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti
target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di
akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target
sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E
(What, Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA
DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN

1. PeKAT 1. SiPanDan (Sistem

(Pemberdayaan Kader informasi Pelatihan
Kesehatan Dusun Atasi Srandakan)
Hipertensi)

2. Kentong Lemut
(Kegiatan PSN
Mandiri oleh
masyarakat)

3. DUCATI
(penDampingan Untuk
CAlon PenganTIn)

4. ProgaDu CeTing Raja

(Program terpaDu
penCegahan stunTing
pada kadeR remAJA
REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%

2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%

Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%

3
Kegiatan Puskesmas

4 Pengawasan, Pengendalian, dan Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%

Penilaian Kinerja Puskesmas

5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%

6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
dan Kesehatan Lingkungan

7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%

Menular Potensial KLB/Wabah

8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan
parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
 REKAPITULASI SKOR

HASIL NILAI
SKOR
NO PARAMETER NILAI AKHIR SELF INTERPRETASI
(%)
ASSESMEMNT

Skor diperoleh
1 Pemenuhan Sumber Daya dibagi 80 dikali 70 87.50% Cukup
100%

Skor diperoleh
2 Perencanaan Puskesmas dibagi 290 dikali 290 100% Baik
100%

Skor diperoleh
Penggerakan dan Pelaksanaan
3 dibagi 60 dikali 60 100% Baik
Kegiatan Puskesmas
100%

Pengawasan, Pengendalian, Skor diperoleh

4 dan Penilaian Kinerja dibagi 20 dikali 15 75% Cukup
Puskesmas 100%

Skor diperoleh
5 Peningkatan Mutu Puskesmas dibagi 50 dikali 50 100% Baik
100%

Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh

6 Infeksi dan Kesehatan dibagi 120 dikali 120 100% Baik
Lingkungan 100%

Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh

7 Penyakit Menular Potensial dibagi 30 dikali 30 100% Baik
KLB/Wabah 100%

Skor diperoleh
8 Cakupan Indikator Program dibagi 160 dikali 160 100.00% Cukup
100%

795 95,31%

Kesimpulan Nilai Akhir : BAIK

 RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN

1.

2.

3.

4.

5. DST

Tim TPCB

1 Nama tim TPCB / NAMA Tandatangan

nomor telepon : Samsu Aryanto, SKM.MPH 1
seluler
: dr. Budi Setyowati 2
: Sampir Widayati, SKM.M.Ec.Def 3
: Restiyani, SKM 4
: Heni Widyaningsih, SKM 5
6
7
8
9
10
11
2 Tanggal
Pembinaan
FORMULIR 2
INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : Srandakan TAHUN:

DINAS KESEHATAN KAB/KOTA : KABUPATEN BANTUL : Bantul
ANGGOTA TPCB : Samsu Aryanto, SKM.MPH
: dr. Budi Setyowati

: Sampir Widayati, SKM.M.Ec.Def

: Restiyani,
SKM
: Heni Widyaningsih, SKM

NAMA CLUSTER BINAAN : CLUSTER IV

RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET
JENIS
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS WAKTU
PEMBINAAN
PUSKESMAS KESEHATAN PENYELESAIAN
KABUPATEN/KOTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui, Bantul,
Ketua TPCB Ketua Cluster 4

Samsu Aryanto, SKM.MPH

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut