SELF ASSESMENT

PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS

OLEH DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS ANUNTODEA TIPO

TAHUN 2023
 INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS
OLEH DINAS KESEHATAN KOTA PALU

1.1. PROFIL PUSKESMAS I.

IDENTITAS PENGISI
Tanda tangan
1. Nama Kepala
Nurhayati, S.K.M
Puskesmas/ Yang
Melakukan pengisian
Instrumen

081341370451
2. Nomor telepon seluler

8 Januari 2023
3. Tanggal Pengisian

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas
UPTD Puskesmas Anuntodea Tipo

2. Nomor Registrasi 1070367

3. Tanggal Pendirian 1999
4. Alamat Jl. Malonda, kelurahan Tipo Kecamatan Ulujadi Telp. 0822
6024 5352 Kode Pos 94228

5. Kecamatan Ulujadi

6. Kabupaten/Kota Palu

7. Provinsi Sulawesi Tengah

8. Nomor Telepon Puskesmas 0822 6024 5352
dan Nomor Telepon
Whatsapp

9. Alamat e-mail dan website puskesmastipo2016@gmail.com

III. DATA UMUM

III ORGANISASI MANAJEMEN
.
A
1. Nomor Sertifikat Standar Izin Oprasional Nomor
10/16.40/DPMPTSP/XII/2021
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar 17 Desember 2021

3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah 1

kerja:
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 1
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 3
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III
LOKASI PUSKESMAS
.
Puskesmas mempunyai sertifikat
1. 1. Ya 2. Tidak 1
tanah
Puskesmas mempunyai Sertifikat
2. Laik Fungsi (SLF) yang dikeluarkan 1. Ya 2. Tidak 1
oleh Dinas PU
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 1
III
. LOKASI PUSKESMAS
B Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap
4. tanah longsor 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air 1. Ya 2. Tidak
5. yang dapat mengikis pondasi 1
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan 1. Ya 2. Tidak
6. 1
aktif
Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak
7. 2
Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak
8. 1
Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak
9. 1
Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak
10. 1
Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak
11. 1
Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak
12. 1
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang 1. Ya 2. Tidak 1
13. disabilitas yang rapi dan bersih

Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak

14. 1
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas dalam 1. Ya 2. Tidak 1
15. kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara 1. Ya 2. Tidak
Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra 1
16. Tinggi (SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak Tidak ada data
maksimal 60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak Tidak Diketahui
maksimal 1,8
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 1
minimal 15%
4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
1. Ya 2. Tidak 1
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
infeksius serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
nyaman dan aman di semua bagian 1. Ya 2. Tidak
1

6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi 1

1. Ya 2. Tidak
dan bersih
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
1. Ya 2. Tidak 1
meter, rapi dan bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam
Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan 1. Ya 2. Tidak 1
tidak melebihi 7o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi,
1. Ya 2. Tidak 1
bersih, tidak pengap dan tidak berbau

10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43

tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan 1

bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh 1. Ya 2. Tidak
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
1. Ya 2. Tidak 2
dan bersih
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan
14. lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna

15. terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih. 1

Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi

17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
 Dinding laboratorium Puskesmas tahan
18. bahan kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang
20. tidak licin, air buangan tidak menggenang, dan 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
21. 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat

22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di 1
23. buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi, 1. Ya 2. Tidak
bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1
Mempunyai KM/WC untuk penyandang
disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan
25. dengan pengguna kursi roda dan penyandang 1. Ya 2. Tidak 1
disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
26. saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia drainase yang baik sehingga tidak

27. membuat banjir saat hujan turun. 1. Ya 2. Tidak 1

Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk

jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28. tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
29. dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat tempat poster penyuluhan yang
30. tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas
 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
32. 1. Ya 2. 2
Puskesmas
Tidak
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak
34. 1
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak 1
35.

36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 2

37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 1
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap 1. Ya 2. Tidak 1
39. ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap

Ketersediaan ruang kantor

a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak 1

40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak 1

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak 1

41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ya 2. Tidak 1

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak 1

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak 1

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ya 2. Tidak 1

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1. Ya 2. Tidak
1) Ruang kesehatan ibu dan KB*
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ya 2. Tidak

e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak 1

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak 1

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 1. Ya 2. Tidak 1
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak 1
 h. Ruang Farmasi 1. Ada 2.Tidak Ada
Ru ang Farmasi meliputi fungsi 1
sebagai ber ikut:
1) Ruang penerimaan resep
2) 1. Ada 2.Tidak Ada 1. Ada 2.Tidak Ada 1

3) 1. Ada 2.Tidak Ada 1. Ada 2.Tidak Ada 1

4) Ruang konseling 1. Ada 2.Tidak Ada 1

5) Ruang penyimpanan obat dan 1. Ada 2.Tidak Ada
BMHP 1

6) Ruang arsip 1. Ada 2.Tidak Ada 1

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2.Tidak Ada 1

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2.Tidak Ada 2

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2.Tidak Ada 1

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2.Tidak Ada 2

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2.Tidak Ada 1

b. Ruang ASI 1. Ada 2.Tidak Ada 2

c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2.Tidak Ada 2

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2.Tidak Ada 2

e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1. Ada 2.Tidak Ada 2
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2.Tidak Ada 2

g. Gudang Umum 1. Ada 2.Tidak Ada 1

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 1. Ada 2.Tidak Ada 1
(terpisah laki-laki dan perempuan,
dikondisikan untuk dapat digunakan oleh
penyandang disabilitas dan lansia)

i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2.Tidak Ada 1

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2.Tidak Ada 1

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2.Tidak Ada 1

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2.Tidak Ada 1

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2.Tidak Ada 2

n. Ruang Lainnya
……………………………
(selain yang tertulis diatas)
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada 1
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. Ya 2. Tidak 1
ruang farmasi yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang 1. Ya 2. Tidak 2
tindakan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang 1. Ya 2. Tidak 1
persalinan yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada 1. Ya 2. Tidak 1
ruang laboratorium yang terawat dan
bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, 1. Ya 2. Tidak 1
penempatan kipas angin/AC membuat arah
aliran udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan 1. Ya 2. Tidak 1
membuat nyaman dan aman pasien dan
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak 1
pengap/terasa nyaman

1. Ya 2. Tidak
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau
1
1. Ya 2. Tidak
Kelembapan berkisar 40-70% RH
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 1. Ya 2. Tidak
meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
terdistribusi merata 1
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 1. Ya 2. Tidak 1
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 1. Ya 2. Tidak
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1
pencahayaan rata-rata 300 Lux
 Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, 1. Ya 2. Tidak
Gudang Umum, Dapur & Pantry; 1
mempunyai tingkat pencahayaan rata- rata
100 Lux

3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan 1. Ya 2. Tidak
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik 1
dan bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene 1. Ya 2. Tidak
dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15- 1
20 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene 1. Ya 2. Tidak
dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40- 1
60 liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan 1. Ya 2. Tidak
sanitasi untuk ruang bersalin 100 1
liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) Minum 2
2. Sumber Air Tanah
Saluran air limbah kedap air, bersih dari 1. Ya 2. Tidak
sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran 2
minimal 1%
1. Ya 2. Tidak
Terdapat IPAL Puskesmas 2
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per 1. Ya 2. Tidak 2 Belum semua
ruangan
ruangan memiliki
Puskesmas melakukan pemilahan 1. Ya 2. Tidak
sampah infeksius, benda tajam, dan 1
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara 1. Ya 2. Tidak
(TPS) limbah B3 Puskesmas dengan
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, 1
rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, 1. Ya 2. Tidak
ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, 1
toilet pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain 1. Ya 2. Tidak
untuk mengeringkan tangan di dekat 1
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan 1. Ya 2. Tidak
pasca persalinan, koridor Puskesmas, 1
dan pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke 1. Ya 2. Tidak
IPAL. Jika dengan resapan maka harus secara 2
rutin dilakukan penyedotan
4.
SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
1
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 11000 VA 10600 VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power 1
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan 5000 VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
kebutuhan pelayanan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya 1. Ya 2. Tidak 1
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik
Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik 1. Ya 2. Tidak 1
dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 1
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 1
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat 2
1. Ada 2. Tidak
Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas 1
di area ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak
f. Terdapat sistem antrian menggunakan 1
nomor yang jelas 1. Ya 2. Tidak
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi 2
1. Ya 2. Tidak
pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang 1
menginformasikan nomor urut antrian 1. Ya 2. Tidak
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan 1
1. Ya 2. Tidak
untuk range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di
cat warna putih dan dalam kondisi baik dan 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus 1. Ya 2. Tidak
menggunakan pengaman seperti troli tabung
atau dirantai dan dalam kondisi rapi 1

Saat tabung tidak digunakan tabung harus 1. Ya 2. Tidak

menggunakan tutup pelindung/katup yang
dipasang erat dan 1
dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi 1. Ya 2. Tidak
1
petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api 1. Ya 2. Tidak
Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi 1
dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang 1. Ya 2. Tidak
minimal satu buah, antara satu dan
lainnya tidak boleh melebihi 15 m, 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan 1. Ya 2. Tidak
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
permukaan lantai, dalam kondisi baik, 1
rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak `
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar 1. Ya 2. Tidak
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 1 (60-70dB)
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam 1. Ya 2. Tidak
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 1 (56dBA)
dBA
SISTEM TRANSPORTASI
10. VERTIKAL DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 1. Sesuai
cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan 1
2. Tidak Sesuai
Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai ketentuan
 b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang 1. Sesuai
mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar 1
2. Tidak Sesuai
Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
PUSKESMAS KELILING
11. DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 1. Ya 2. Tidak
4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1
Jumlah: 1 Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / 1. Ya 2. Tidak
Perahu Bermotor / Lainnya: 1
1 Unit

1
c. Roda-2: Standar/Trail: 16 Unit 1. Ya 2. Tidak

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak

bersih dan berfungsi serta mempunyai
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai 1
puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak
bersih dan berfungsi serta mempunyai alat 1
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan

f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS 1. Ya 2. Tidak

yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan 1
pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi
14. 2. Ada, Tidak Lengkap 2
(KIE) berbagai kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15. Set ASI
2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
 1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap 3
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 1. Ada, Lengkap
30. 1
Tumbuh Kembang (SDIDTK) 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
31. untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi. 1. Ya 2. Tidak 1

Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi 1. Ya 2. Tidak

32. sesuai peraturan satu tahun sekali 1

Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang 1. Ya 2. Tidak

33. 1
mempunyai izin edar.
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai 1. Ya 2. Tidak
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam 1
kondisi rapi dan bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat 1. Ya 2. Tidak
35. 1
kesehatan produk dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

1. Melaksanakan pengisian dan update berkala 1
Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Peralatan 1. Ya 2. Tidak
Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar 1. ≥ 80%
1
ASPAK 2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA
1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana
3
KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain……………
……
Apakah kepala Puskesmas telah
mengikuti pelatihan Manajemen 1
1. 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas

2. Melaksanakan
pengisian dan update berkala 1
1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK

4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

NON PNS
JENIS
PENSIU
TENAGA DAN
PNS PPPK PTT LAIN- N TAHUN TOTAL
STATUS NS
DAERAH LAIN DEPAN
KEPEGAWAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 3+4+5+6
+7+8
a. Dokter 2 0 0 3 0 0 5
b. Dokter Layanan 0 0 0 0 0 0 0
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi 1 0 0 0 0 0 1
d. Perawat 7 0 0 0 1 0 8
e. Bidan 8 0 0 1 6 0 15
f. Tenaga 0 0 0 0 1 0 1
promosi kesehatan
dan ilmu perilaku

g. Tenaga sanitasi 5 0 0 0 1 0 6
Lingkungan
h. Nutrisionis 2 0 0 1 1 0 4
i. Apoteker 2 0 0 0 0 0 2
j. Tenaga teknis 2 0 0 0 1 0 3
Kefarmasian
k. Ahli teknologi 0 0 0 0 0 0 0
laboratorium
medic
Tenaga 1 0 0 0 0 0 1
Epidemiologi

l. Tenaga sistem 1 0 0 0 0 0 1
informasi
kesehatan
m. Tenaga 0 0 0 0 1 0 1
administrasi
keuangan
n. Tenaga 0 0 0 0 0 0 0
ketatausahaan
o. Pekarya 0 0 0 0 0 0 0
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan
tradisional
2)Pengadministrasi 1 0 0 0 0 0 1
Umum

3) Petugas 0 0 0 0 1 0 1
kebersihan

4) Penjaga kantor 0 0 0 0 1 0 1

5) Driver 0 0 0 0 1 0 1

6) Perawat gigi 2 0 0 0 0 0 2

7) Administrator 0 0 0 0 2 0 1
Kesehatan

TOTAL
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) 1. Ya (bukti ditunjukkan)
atas hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan 2. Tidak 1
yang tercantum dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) 1. Baik:
untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%) 1
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 -
90%)
3. Kurang:
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) 1. (Hasil
Baik: Pelayanan ≤ 80%)
untuk hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5) 2
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) 1. Baik: 2
untuk hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 -
90%)
3. Kurang:
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun 1. (Hasil
Baik: Pelayanan ≤ 80%) 2
(N-1) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 -
8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring 1. Ya 2. Tidak
evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & 2
nomor 3 di atas, atas kinerja & mutu layanan
kesehatan Puskesmas Saudara?

7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara 1. Ya 2. Tidak

berencana melakukan satu inovasi atas hasil 1
analisis kinerja dan mutu saat Saudara melakukan
uji petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil
kinerja & mutu layanan Puskesmas Saudara?
 8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk 1. Upaya perbaikan/peningkatan
rumusan upaya inovasi Saudara? kinerja untuk mencapai target
kinerja & mutu layanan
Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian
target kinerja & mutu layanan
Puskesmas sebelum target
waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan
percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan 1. > 0,800
Tahun 2022 2. 0,500-0,800 3
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING ASSESM VALIDA
PENILAIAN
ENT SI
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar bangunan 60 %
bangunan Puskesmas yang s.d. < 5 10
Puskesmas tercantum dalam 80 %
ASPAK dan sudah
divalidasi pada saat < 60% 0
pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar prasarana 60 %
Prasarana Puskesmas yang s.d. < 5
tercantum dalam 80 % 5
ASPAK dan sudah
divalidasi pada < 60% 0
saat pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar peralatan standar peralatan 60 %
Puskesmas Puskesmas yang s.d. < 5 10
tercantum dalam 80 %
ASPAK dan sudah
< 60% 0
divalidasi pada saat
pembinaan

4 Ketersediaan Ketersediaan obat Seluruh obat

obat di Puskesmas sesuai (100%)
dengan RKO sesuai RKO
tersedia di 10
Puskes
mas
80% -
<100% obat 5
di RKO 5
tersedia di
Puskes mas
< 80 % obat
di RKO 0
tersedia
di
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedi anya
Ketersediaan dilakukan untuk 3 dokume n
10
Obat mencegah/mengatasi
kekosongan atau
kekurangan obat di Tersedi a dua
puskesmas, meliputi dokume n 5
5
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian
Ketersediaan Hanya
2. dokumen tersedia
Perencanaan Kebutuhan satu dokume
Obat n atau tidak
3. Dokumen mutasi ada dokume
obat/ distribusi obat n tersedia 0

6 Pemenuhan Jenis dan jumlah

sumber daya SDM kesehatan SDM Kesehat
manusia (SDM) Puskesmas terpenuhi an Puskes
sesuai analisis beban mas sesuai
kerja (Permenkes 33 10
ABK
tahun
2015 tentang
SDM Kesehat
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan) an Puskes
mas sesuai 10
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43 standar
tahun 2019 tentang minimal
Puskesmas tetapi tidak 5
sesuai ABK
SDM Kesehat
an Puskes
mas tidak
sesuai ABK
dan standar
minimal 0
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia dan
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dimanfa
Aplikasi Sisrute atkan secara
10 10
dalam proses rujukan rutin (>50
pasien kasus pertahu
ke FKRTL atau ke FKTP n)
lainnya
Aplikasi
Sisrute telah
tersedia
tetapi
frekuen si
pemanf
aatanny a
rendah (< 5
50 kasus
per tahun)
Aplikasi
Sisrute
belum 0
tersedia
 8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencata tan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan pelapor
Puskesmas diterapkan dengan an dilakuka n
baik di Puskesmas sesuai
ditandai dengan: ketentu an
adanya pencatatan dan dan tepat 10
pelaporan Puskesmas waktu
dalam bentuk
elektronik atau non Pencata tan
elektronik sesuai dan
dengan ketentuan yang pelapor an
berlaku. dilakuka n
5
(Permenkes 31 tahun sesuai
2019 tentang Sistem ketentu an
tetapi 5
Informasi Puskesmas)
tidak tepat
waktu
Pencata tan
dan pelapor
an tidak
dilakuka n
sesuai 0
dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80 60

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING VALIDASI
PENILAIA ASSES
N MENT
1 Perencanaan a. Puskesmas Ada
Puskesmas mempunyai dokumen
10
berdasarkan Rencana RPK tahun
analisis masalah Pelaksanaan berjalan (N)
kesehatan untuk Kegiatan (RPK) 10
Tidak ada
memenuhi tahun berjalan.
dokumen
kebutuhan & Tahun berjalan 0
perencanaa n
harapan akan disebut
masyarakat: sebagai tahun N.
b. Dokumen RPK
tahun N
b.1 Dilakukan Dilakukan
penyesuaian penyesuaia n
Rencana Usulan kegiatan secara
Kegiatan (RUK) keseluruhan dari
tahun N menjadi RUK tahun N
RPK tahun N menjadi
berdasarkan RPK tahun N
10
ketersediaan sumber berdasarkan
daya yang ketersediaan
dialokasikan untuk sumber daya yang
Puskesmas (APBN, dialokasikan untuk
APBD, Dana Puskesmas (APBN,
Kapitasi, dana lain), APBD,Dana
jika terdapat ketidak Kapitasi, dana lain)
sesuaian antara
anggaran yang
 NILAI NILAI
NO ELEMEN KRITERIA SKORING HASIL
PENILAIAN SELF ASSES
VALIDAS
MENT I
Tidak semua
kegiatan di RUK
tahun N yang 5
disesuaikan
menjadi RPK
tahun N
Tidak dilakukan
penyesuaian
RUK tahun N
menjadi RPK
tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya 0
yang
dialokasikan
untuk
Puskesmas/ tidak
ada kaitan antara
RUK tahun N
dengan RPK
tahun N
b.2 RPK disusun RPK disusun
secara rinci secara rinci
(Januari s.d Januari s.d
Desember) Desember),
berdasarkan berdasarkan
usulan pengelola usulan program
program dengan dengan 10
memperhatikan memperhatikan
kondisi dan kondisi dan situasi
situasi lokal lokal (contoh:
(contoh: bulan bulan puasa,
puasa, musim, musim, dan lain- 10
dll) lain)
RPK disusun
secara rinci
(Januari s.d
Desember), tidak 5
berdasarkan
usulan pengelola
program
Tidak disusun
RPK secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan RPK dan draft 5
draft RKA tahun
(N) diserahkan RKA tahun (N)
Puskesmas ke diserahkan Pusk
Dinkes Kab/Kota ke Dinkes Kab/
untuk
mendapatkan Kota untuk 10
persetujuan mendapatkan
rincian anggaran persetujuan
RKA
rincian anggaran
RKA secara tepat
waktu
Hanya RPK, atau 5
hanya draft RKA
tahun N, yang
diserahkan ke
Dinkes Kab/Kota
 RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas
mempunyai
RUK tahun menyusun
mendatang. dokumen RUK 10
Tahun tahun mendatang
mendatang akan
dilambangkan (N+1) 10
dengan N+1. Puskesmas tidak
menyusun
dokumen RUK 0
tahun mendatang
(N+1)
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil analisis
analisis masalah masalah
kesehatan kesehatan
masyarakat dari
masyarakat dari
data Puskesmas
data Puskesmas (profil, Program
(profil, Program Indonesia Sehat
Indonesia Sehat dengan
dengan Pendekatan
10
pendekatan Keluarga,
Keluarga, pencapaian
program, SMD,
pencapaian
dll), dengan
program, SMD, memperhatikan
dll), dengan hasil Penilaian
memperhatikan Kinerja
hasil Penilaian Puskesmas tahun
Kinerja sebelumnya 5
Puskesmas tahun Ada hasil analisis
masalah
sebelumnya.
kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan
Pendekatan
5
Keluarga,
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya.

Tidak ada hasil

analisis masalah
kesehatan 0
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada laporan
Puskesmas
dalam
mendampingi
dan
membimbing
masyarakat
melakukan
Survei Mawas
Diri, yang
meliputi:
- Ada umpan Ada umpan balik
balik hasil
analisis masalah ke masyarakat
kesehatan berupa hasil
kepada analisis masalah;
masyarakat,
untuk masyarakat sadar
menyadarkan pada masalah
masyarakat
tentang adanya kesehatannya
masalah di yang dibuktikan
lingkungannya dengan adanya
yang perlu
diatasi, informasi
termasuk oleh penggerakkan 10
masyarakat sumber daya di
secara mandiri,
dengan masyarakat untuk
memperhatikan mengatasi
ketersediaan
sumber daya masalah
dan potensi kesehatan yang
sumber daya di dibuktikan
masyarakat yang
dapat dengan dokumen
digerakkan fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
0
Ada umpan balik
ke masyarakat
berupa hasil
analisis masalah,
tetapi belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
masyarakat untuk 5
mengatasi
masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan
dengan dokumen
fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan
balik ke 0
masyarakat
- Ada tabulasi Ada tabulasi hasil 5
hasil awancara wawancara,
yang 10
sesuai dengan
dilaksanakan
oleh kader kriteria
kesehatan Ada tabulasi hasil
masyarakat wawancara,
pelaksana SMD tetapi tidak
kepada sesuai dengan
masyarakat
lainnya, dengan kriteria
menggunakan menggunakan
5
kuesioner yang kuesioner yang
disusun disusun
masyarakat, masyarakat dan
untuk atau tidak
mendapatkan
umpan balik mendapat umpan
masyarakat balik masyarakat
tentang Tidak ada 0
pelayanan tabulasi hasil
Puskesmas dan wawancara
hal yang perlu
diperbaiki,
termasuk
harapan dan
permintaan
masyarakat
dalam hidup
sehat
- Ada pembahasan Ada hasil SMD yang
hasil SMD dalam dibahas dalam
forum MMD, sebagai forum MMD, dan
bahan yg akan hasil MMD yang
diusulkan dlm membutuhkan 10
Musrenbang Desa/ pembiayaan
Kelurahan; diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Ada hasil SMD yang
dibahas dalam
forum MMD, tetapi 0
hasil MMD yang
membutuhkan 5
pembiayaan tidak
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD atau 0
forum MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada penyelarasan Ada penyelarasan
antara hasil MMD antara hasil MMD
dengan perencanaan dengan
Puskesmas dibuktikan perencanaan 10
dengan draft RUK Puskesmas
dibuktikan dengan
draft RUK
Ada penyelarasan
antara hasil MMD
dengan
perencanaan 10 0
5
Puskesmas, tetapi
tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan
antara hasil MMD
0
dengan
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Laporan hasil Acara/Laporan
Musrenbang hasil Musrenbang
10
Desa/Kelurahan yang Desa/Kelurahan
dilaporkan ke Kepala yang dilaporkan ke
Puskesmas Kepala Puskesmas
Ada Berita
Acara/Laporan
hasil Musrenbang 5
Desa/Kelurahan, 5
tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan
0
hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan Ada laporan
penanggung jawab penanggung jawab
daerah binaan daerah binaan ke
dilaporkan ke kepala Kepala Puskesmas,
Puskesmas dan dan diteruskan ke
diteruskan ke penanggung jawab
penanggung jawab program untuk
program untuk diolah diolah dan
dan dilakukan analisis. dianalisis. Hasil 10
Hasil analisis dibahas analisis dibahas
dalam lokakarya mini dalam lokakarya
bulanan rutin untuk mini bulanan rutin
keterpaduan lintas untuk keterpaduan
program dalam usulan lintas program
kegiatan Puskesmas dalam usulan
kegiatan
Puskesmas 5
Ada laporan
penanggung jawab
daerah binaan ke
Kepala Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung jawab 5
program untuk
diolah dan
dianalisis dan/atau
tidak dibahas
dalam lokakarya
mini bulanan
Tidak ada
laporan/kompilasi 0
laporan
d.6 Ada laporan Ada laporan
lokakarya mini lokakarya mini
bulanan kedua, yang bulanan kedua,
menjadi bahan yang menjadi
masukan dalam bahan masukan
melengkapi rancangan dalam melengkapi
RUK Puskesmas tahun rancangan RUK
(N+1), dengan kegiatan Puskesmas tahun 10
yang terpadu lintas (N+1), dengan
program, dan dijadikan kegiatan yang
bahan lokakarya mini terpadu Lintas
lintas sektor pertama Program , dan
dijadikan bahan
lokakarya mini
5
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarkan
keterpaduan lintas
program, dan atau
tidak dijadikan
bahan lokakarya
mini lintas sektor

Tidak ada laporan

lokakarya mini 0
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya Ada pembahasan 10
mini lintas sektor dengan lintas
pertama, ada sektor dan
pembahasan dengan mendapatkan 10
lintas sektor untuk dukungan
mendapatkan penyelesaian
dukungan masalah
penyelesaian masalah Ada pembahasan 5
yang berada diluar dengan lintas
kendali sektor, tetapi tidak
kesehatan/Puskesmas, mendapatkan
 dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
dibuktikan dengan
pembahasan
dokumen hasil rapat 0
dengan lintas
dan notulen.
sektor
d.8 Hasil lokakarya Ada hasil lokakarya
mini lintas sektor mini lintas sektor
pertama dibahas dlm pertama yang
10
Musrenbang dibahas dalam
Kecamatan. Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil 0
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun Draft RUK tahun
(N+1) hasil (N+1) diserahkan ke
kesepakatan dalam dinas kab/kota
Musrenbangmat sebelum
10
diserahkan ke Dinkes musrenbangkab,
Kab/Kota sebelum selengkapnya
Musrenbangkab dengan kerangka
selengkapnya dengan acuan kegiatan
Kerangka Acuan Draft RUK
Kegiatan diserahkan ke
Dinkes Kab/kota, 5
tetapi diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan tanpa
adanya Kerangka
Acuan Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn Ada revisi draft
(N+1) disesuaikan RUK Tahun (N+ 1)
dengan saran Dinkes setelah mendapat
Kab/kota dan hasil saran Dinkes
10
pembahasan Kab/kota dan hasil
Musrenbang Kab/kota, pembahasan
sebagai perbaikan draft Musrenbang
RUK. Kab/Kota
Tidak seluruhnya 5
direvisi sekalipun
5
ada saran dari
Dinkes Kab/kota
Tidak merevisi
sama sekali/Tidak
mendapatkan saran 0
dari dinkes
kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian
RPK dan RUK kegiatan untuk
Bila semua
secara garis besar menunjang upaya
rangkaian (a.1 s.d
mencakup Puskesmas yang terdiri
a.5) terpenuhi
kegiatan UKM, dari: 10 5
dalam setiap
UKP, dan
pelaksanaan upaya
ditunjang dengan
Puskesmas
sumber daya yang
optimal
a.1 Terpenuhinya
sarana, prasarana, alat
Bila salah satu dari
kesehatan, tenaga
5 rangkaian tidak 5
(sumber daya
terpenuhi
manusia), anggaran,
sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih dari
target kinerja & mutu
1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama
& koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
a.5 Adanya sistem
monitoring evaluasi
untuk pemenuhan
input, proses, dan
output Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d b.7)
terpenuhi dalam 10
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
b. Ada upaya menuju
Bila 1 atau 2 unsur
tercapainya derajat
tidak terpenuhi
kesehatan masyarakat
dalam setiap 5 5
di seluruh wilayah
pelaksanaan upaya
kerja yang ditandai
Puskesmas
dengan:
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam 0
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
b.1 Puskesmas
mengakses semua
sasaran dengan
pelayanan yang
berkualitas
b.2 Pencegahan resiko
dan potensi resiko
kesehatan masyarakat
b.3 Adanya hasil
analisis kesenjangan
program
b.4 Adanya
keterpaduan layanan
Puskesmas
b.5 Adanya
Pemberdayaan
masyarakat menuju
kemandirian hidup
sehat, kemampuan
dalam mengatasi
sebagian masalah
kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri
dalam batas
kewenangan
 b.6 Adanya
peningkatan kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi
lanjut terhadap
masalah kesehatan di
masyarakat
Bila lima unsur (c.1
s.d c.5) terpenuhi
dalam setiap 10
pelaksanaan upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur
c. Pelaksanaan UKP
tidak terpenuhi
memenuhi semua
dalam setiap 5 5
unsur kegiatan
pelaksanaan upaya
sebagai berikut:
Puskesmas
Bila lebih dari 2
unsur tidak
terpenuhi dalam 0
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
c.1 peningkatan
kinerja & mutu Yankes
Individu
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan
infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
c.5 Peningkatan
kepuasan pelanggan
(customized)
3 Perencanaan a. Dibuat formasi Dibuat formasi
Puskesmas berdasarkan ABK dan berdasarkan ABK 10
terdokumentasikan peta jabatan dan peta jabatan
dalam RUK dan Dibuat formasi,
RPK juga tetapi tidak 5
5
mencakup berdasarkan ABK
pengelolaan atau peta jabatan
sumber daya Tidak dibuat
0
formasi
b. Perencanaan Ada Perencanaan
Kebutuhan SDM Kebutuhan SDM
10
Kesehatan sesuai Kesehatan sesuai
dengan ABK dengan ABK
dibuktikan dalam Ada Perencanaan
bentuk dokumen 5 5
kebutuhan, tidak
sesuai dengan ABK
Tidak ada rencana
penambahan 0
tenaga kesehatan
c. Ada upaya
penambahan terkait
sumber daya, terdiri
dari:
c.1 Ada tindak lanjut Ada tindak lanjut
yang dilakukan yang dilakukan
10
Puskesmas terhadap sesuai rencana
hasil dokumen yang disusun
perencanaan Ada tindak lanjut
kebutuhan SDM yang dilakukan, 10
Kesehatan yang telah tidak sesuai 5
disusun (baik usulan rencana yang
penambahan atau disusun
redistribusi tenaga) Tidak ada tindak
0
lanjut
c.2 Perencanaan Ada perencanaan
kebutuhan peralatan kebutuhan
Puskesmas (alat peralatan 10
kesehatan dan non alat Puskesmas, sesuai
kesehatan) sesuai persyaratan
persyaratan di PMK 43 Ada perencanaan
tahun 2019, PMK 31 kebutuhan
tahun 2018, dan PMK peralatan 5
54 tahun 2015 (jenis
5
Puskesmas, tidak
lengkap, Jumlah sesuai persyaratan
cukup & kondisi alat,
jenis lengkap tetapi Tidak ada
jumlah masih kurang, perencanaan
jenis & jumlah masih 0
kebutuhan
kurang,dsb) peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut Ada dokumen
10
yang dilakukan tindak lanjut
Puskesmas terhadap
hasil dokumen 10
tidak ada dokumen
perencanaan peralatan 0
tindak lanjut
Puskesmas yang
disusun
c.4 Perencanaan Ada perencanaan
kebutuhan sarana kebutuhan sarana
prasarana Puskesmas prasarana 10
sesuai persyaratan di Puskesmas, sesuai
PMK 43 tahun 2019, persyaratan
PMK 31 tahun 2018 Ada perencanaan
(memuat penilaian kebutuhan sarana
kondisi sarana prasarana 5 5
prasarana) Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan sarana 0
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut ada dokumen
10
yang dilakukan tindak lanjut
Puskesmas terhadap
hasil dokumen
10
perencanaan sarana tidak ada dokumen
0
prasarana Puskesmas tindak lanjut
sesuai rencana yang
disusun
c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 % kebutuhan
dapat membiayai Puskesmas
10
semua kebutuhan terpenuhi
Puskesmas anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas 5 5
terpenuhi
anggarannya
< 60 % kebutuhan
Puskesmas
0
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen
perbaikan atau usulan pengadaan,
pengembangan sistem perbaikan atau
informasi kesehatan pengembangan
dan/atau teknologi perangkat sistem 10 0
tepat guna informasi
kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna
 tidak ada dokumen
usulan pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan perangkat 0
sistem informasi
kesehatan dan/atau
teknologi tepat guna
SKOR MAKSIMAL 290 180

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI
PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDASI

1 Pelaksanaan Tersedia dokumen- - Memenuhi

5
kegiatan di dokumen, untuk semua kriteria
Puskesmas kegiatan-kegiatan nilai 10
dipandu dengan yang - Bila salah
kebijakan, diselenggarakan satu kriteria
pedoman, dan Puskesmas: tidak
prosedur yang • Kebijakan, terpenuhi nilai
jelas • Manual Mutu 5
• RUK atau  Tidak
rencana strategis memenuhi
5 Tahunan semua
• PTP (RUK dan kriteria, nilai 0
RPK) tahunan
• Pedoman/
Panduan
• KAK
• SOP
• Pengendalian
Dokumen
• Rekaman hasil-
hasil kegiatan
Ambil sampel 2
kegiatan untuk
masing-masing:
• Terkait UKM
dan UKP, lihat
dokumen-
dokumen di atas
apakah lengkap
dan isinya
relevan.

2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal - Memenuhi

kegiatan di pelaksanaan semua kriteria 5
Puskesmas kegiatan nilai 10
mempunyai jadwal Puskesmas - Bila salah
yang jelas dan 2. Tersedia bukti satu kriteria
disosialisasikan ke sosialisasi jadwal, tidak
sasaran kepada:
 • Lintas program terpenuhi
dengan bukti adanya nilai
dokumen kesepakatan 5
keterpaduan lintas - Tidak ada
program nilai
• Lintas sektor terkait, 0
dengan bukti adanya
dokumen dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan
latar
belakangnya diluar
kendali
Puskesmas
• Sasaran/ma syarakat
dengan bukti
dokumen peran serta
aktif masyarakat
dalam mengatasi
sebagian masalahnya
secara mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan - Memenuhi 5
kegiatan dari sasaran di semua
mendapatkan Puskesmas: kriteria nilai
dukungan dari • Lintas program 10
lintas program, dengan bukti adanya - Memenuhi
lintas sektor dan kesepakatan sebagian
masyarakat keterpaduan lintas kriteria
sasaran di program nilai 5
Puskesmas • Lintas sektor - Tidak ada
terkait, dengan bukti nilai 0
adanya dukungan
pemecahan masalah
yang penyebab dan
latar belakangnya diluar
kendali Puskesmas
• Masyarakat
dengan bukti
adanya peran
serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya secara
mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti - Memenuhi 5
kegiatan di pelaksanaan semua kriteria
Puskesmas monitoring nilai 10
dimonitor oleh kegiatan - Memenuhi
Kepala Puskesmas sebagian
Puskesmas dan oleh Kepala kriteria nilai 5
penanggung Puskesmas dan - Tidak ada nilai
jawab terkait. penanggung 0
jawab terkait.
2. Tersedia
analisis hasil
monitoring
pelaksanaan
kegiatan dan
rumusan rencana
tindak lanjutnya
yang dilakukan
oleh penanggung
jawab terkait,
yang dilihat dari
laporan lokakarya
mini

5 Terdapat upaya Ada upaya yang - Memenuhi 5

Puskesmas untuk dilakukan oleh semua kriteria
memperoleh Puskesmas untuk nilai 10
masukan dari mendapatkan umpan - Memenuhi
pelanggan/sasara n balik dari masyarakat sebagian
mengenai kualitas tentang layanan yang kriteria nilai 5
dan kepuasan diterimanya, yaitu - Tidak ada nilai
terhadap 1. Secara pasif, 0
pelaksanaan melalui kotak
kegiatan saran, SMS
Center, Hotline,
Media Sosial, FB,
dll
2. Secara aktif
melalui antara
lain: survei
kepuasan
pelanggan sesuai
ketentuan yang
berlaku
(Permenpan RB
nomor 14/2017,
tentang Pedoman
Penyusunan
Survei
Kepuasan
Masyarakat Unit
Penyelenggara
Pelayanan Publik)
atau secara
periodik
 untuk
menampung
keluhan,
masukan, harapan
dan permintaan
pengguna
layanan,
pelanggan/
sasaran/peneri ma
manfaat terhadap
kualitas dan
kepuasan
6 Terdapat upaya 1. pelayanan.
Ada bukti nyata - Memenuhi 5
perbaikan yang upaya perbaikan/ semua kriteria
dilaksanakan oleh peningkatan/per nilai 10
Puskesmas cepatan yang - Memenuhi
terhadap masalah dilakukan oleh sebagian
pelayanan yg Puskesmas untuk kriteria nilai 5
dianggap penting memperbaiki/m - Tidak ada
atau prioritas untuk eningkatkan memenuhi
diperbaiki kinerja/kualitas kriteria nilai 0
berdasarkan dan
masukan pengguna mengurangi
layanan/ risiko/potensi
pelanggan/dinas risiko akibat
kesehatan kesenjangan
kabupaten/kota kinerja dan
mutu pelayanan
misalnya dengan
memperbaiki
sarana prasarana,
perbaikan
metode,
perbaikan
dokumen-
dokumen acuan,
perbaikan alur
pelayanan, dan
lain-lain
mengacu pada
instrumen
akreditasi.
 2. Ada urutan
prioritas perbaikan
yang dilaku-kan
relevan dengan
urutan prioritas
perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya
Puskesmas untuk
melakukan tindak
lanjut dari umpan
balik yang telah
disampaikan oleh
dinas kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan
yang dilakukan
me-rupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen
Puskesmas &
penanggung jawab
program sebagai
Rumusan rencana
tindak lanjut
yang dilaporkan
kepada kepala
Puskesmas untuk
ditelaah dan
selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/
peningkatan
maupun percepatan
mutu pelayanan
yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau
oleh Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60 30
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI
PENILAIAN ASSESMEN T HASIL
VALIDAS
I
1 Dilakukan 1. Aspek penilaian - Bila aspek
kinerja 10
penilaian kinerja pelayanan
Puskesmas Puskesmas terdiri kesehatan ≥
dari hasil 91% dan
pencapaian cakupan hasil
pelaksanaan manajemen ≥
Pelayanan 8,5 nilai 10
Kesehatan dan - Bila aspek
Manajemen pelayanan
Puskesmas kesehatan <
2. Penilaian kinerja 91%, hasil
Puskesmas manajemen ≥
termasuk 8,5 atau
kategori baik aspek
bila tingkat pelayanan
pencapaian kesehatan ≥
hasil pelaksanaan 91% dan hasil
pelayanan manajemen <
kesehatan > 8,5 nilai 5
91% dan cakupan - Bila aspek
hasil manajemen pelayanan
≥ kesehatan <
8,5 91%, hasil
manajemen <
8,5 nilai 0
2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan - Bila terdapat
Puskesmas kabupaten/kota umpan balik
diverifikasi dan melakukan secara tertulis
diberikan umpan verifikasi dan dan tepat
balik (feedback) memberikan umpan waktu, nilai 10 0
balik terhadap - Bila terdapat
penilaian umpan balik
kinerja Puskesmas secara tertulis
dalam bentuk tertulis tetapi tidak
setiap akhir tahun tepat waktu,
berjalan nilai 5
atau pada awal - Bila tidak
tahun berikutnya terdapat umpan
balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20 10
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI
PENILAIAN ASSESMENT HASIL
VALIDAS
1 Terlaksananya Melakukan - Memenuhi I
semua kriteria, 5
pengukuran pengukuran
indikator mutu indikator mutu nilai 10
secara periodik - Memenuhi
sesuai dengan sebagian
ketentuan yang kriteria nilai 5
ditetapkan oleh - Tidak
kepala memenuhi
kriteria, nilai 0
Puskesmas.
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan - Memenuhi
internal rencana audit semua 5
dilaksanakan (audit plan) kriteria, nilai
untuk 2. Dilaksanakanny a 10
memantau mutu audit internal - Memenuhi
dan kinerja sesuai rencana sebagian
puskesmas 3. Dilaksanakan kriteria, nilai 5
tindak lanjut - Tidak
audit internal memenuhi
4. Disusun semua
laporan kriteria, nilai 0
pelaksanaan
audit internal
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan - Memenuhi
mutu (pertemuan jadwal semua
5
tinjauan pertemuan kriteria, nilai
manajemen), tinjauan 10
sebagai wadah manajemen - Memenuhi
untuk evaluasi 2. Dilaksanakan sebagian
minimal setiap pertemuan kriteria, nilai 5
semester tinjauan - Tidak
manajemen memenuhi
3. Dilakukan semua
tindak lanjut kriteria, nilai 0
pertemuan
tinjauan
manajemen
4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi
PPS berdasarkan semua kriteria 5
(Perencanaan rekomendasi nilai 10
Program survey - Memenuhi
Strategi) akreditasi sebagian
sebagai bentuk 2. Dilaksanakan kriteria nilai 5
upaya tindak lanjut - Tidak
perbaikan dan PPS yang memenuhi
peningkatan sudah disusun semua
mutu secara 3. Dilakukan kriteria, nilai 0
berkesinambu evaluasi tindak
ngan lanjut PPS
 5 Ada pelaporan 1. Pelaporan - Memenuhi semua 0
Insiden harus tepat kriteria nilai 10 Tidak ada
Keselamatan waktu - Laporan tepat kasuus
Pasien 2. Semua kasus waktu tetapi
dilaporkan kasus yang
dilaporkan 80-
<100%, nilai 5
- Tidak ada
pelaporan,
nilai 0

SKOR MAKSIMAL 50 15

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN

LINGKUNGAN

NILAI
N ELEMEN NILAI SELF
KRITERIA SKORING HASIL
O PENILAIAN ASSESMENT
VALIDASI

A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR

Membangun Memiliki SOP dan Dilaksanakan
budaya cuci melaksanakan sesuai SOP,
tangan dan sesuai dengan nilai 10
tersedia SOP. - Dilaksanakan
sarana Minta petugas tidak sesuai
1 prasarana cuci simulasikan: SOP, nilai 5 10
tangan • Memenuhi - Tidak ada
standar SOP, nilai 0
• Tidak memenuhi
standar

2 Menggunakan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10

APD (sarung melaksanakan sesuai SOP,
tangan, masker, sesuai dengan SOP. nilai 10
sepatu boot, Lihat pelaksanaan - Dilaksanakan
apron, kaca terutama: tidak sesuai
mata/google, • di unit SOP, nilai 5
dll) ketika Laboratorium, - Tidak ada
melakukan • Ruang SOP, nilai 0
tindakan/kegiat Persalinan,
an tertentu • Ruang Tindakan,
• Ruang
Sterilisasi,
• Poli Gigi,
• Insersi IUD, dan
lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan 10
dekontaminasi melaksanakan sesuai SOP,
alat kesehatan sesuai dengan SOP. nilai 10
Lihat proses - Dilaksanakan
sterilisasi alat tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan - Ada laporan
kesehatan Inspeksi Kesehatan IKL dan 0
lingkungan Lingkungan (IKL) rekomendasi
Puskesmas ditindaklanjuti,
(dilakukan minimal nilai 10
1 kali setahun) - Ada laporan
IKL, tidak
ditindaklanjuti,
nilai 5
- Tidak ada
laporan, nilai 0
5 Pengelolaan Lihat bagaimana - Memenuhi
Limbah Medis pengelolaan semua kriteria, 5
(termasuk limbah medis di nilai 10
dalam IKL) Puskesmas - Memenuhi
1. Ada pemilahan sebagian kriteria
limbah medis (1,3,5) nilai 5
dan non - Tidak
medis. memenuhi
2. Limbah semua
dimasukkan kriteria,
ke warna nilai 0
kantong yang
sesuai
3. Limbah padat
tajam
dimasukkan
ke dalam
safety box
4. Limbah
ditempatkan
di TPS B3
berijin
5. Diolah dengan
pengolahan
limbah B3
berizin dan
atau kerja
sama dengan
pihak ketiga
pengolah
limbah B3
berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan 10
kesehatan 1. Ada/tidak ada sesuai SOP,
petugas kebijakan dan nilai 10
a. Tata SOP dan - Dilaksanakan
laksana lainnya tidak sesuai
pajanan 2. Dilaksanakan SOP, nilai 5
b. Tata atau tidak - Tidak ada
laksana SOP, nilai 0
pajanan
bahan
infeksius di
tempat kerja
c. Langkah
dasar tata
laksana
klinis
Profilaksis
Pasca Pajanan
(PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat: - Dilaksanakan 10
pasien 1. Ada Kebijakan, sesuai SOP,
SOP, lainnya, nilai 10
untuk - Dilaksanakan
memisahkan tidak sesuai
pasien infeksius SOP, nilai 5
dengan pasien - Tidak ada
non infeksius, SOP, nilai 0
misal ruang TB,
ruang isolasi
untuk rawat
inap
2. Dilaksanakan
atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika - Dilaksanakan 10
atuk, lihat: sesuai SOP,
• Ada kebijakan, nilai 10
SOP edukasi - Dilaksanakan
etika batuk tidak sesuai
• Dilaksanakan SOP, nilai 5
atau tidak - Tidak ada
SOP, nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP - Dilaksanakan 10
menyuntik injeksi dan sesuai SOP,
yang aman melaksanakan nilai 10
sesuai dengan - Dilaksanakan
SOP tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90 75
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
- Dilaksanakan
sesuai SOP, 10
Memiliki SOP dan nilai 10
Kewaspadaan
melaksanakan - Dilaksanakan
1 transmisi
sesuai dengan SOP tidak sesuai
melalui kontak
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan 10
- Dilaksanakan
transmisi melaksanakan
sesuai SOP,
melalui droplet sesuai dengan SOP
nilai 10
- Dilaksanakan
tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0

3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan

transmisi melaksanakan sesuai SOP,
melalui udara sesuai dengan SOP nilai 10 10
(air-borne - Dilaksanakan
precautions) tidak sesuai
SOP, nilai 5
- Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 30

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR

POTENSIAL KLB/WABAH

NO NILAI SELF NILAI

ELEMEN ASSESMENT HASIL
PENILAIA KRITERIA SKORING
VALIDASI
N
1 Kelengkapan Lihat kelengkapan - Kelengkapan ≥
laporan SKDR laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari - Kelengkapan
minggu ke-1 sampai antara 60% s.d. 10
dengan minggu < 80%, nilai 5
berjalan. Koordinasi - Kelengkapan <
dengan tenaga 60%, nilai 0
surveilans
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
 2 Ketepatan Lihat ketepatan - Ketepatan ≥
laporan SKDR laporan SKDR 80%, nilai 10
kumulatif dari - Ketepatan 60%
minggu ke-1 sampai s.d. < 80%, nilai
dengan minggu 5 10
berjalan. Koordinasi - Ketepatan <
dengan tenaga 60%, nilai 0
surveilans
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend - Ada, nilai 10
mingguan mingguan beberapa - Tidak ada, nilai 10
penyakit penyakit potensial 0
potensial KLB KLB di Puskesmas

SKOR MAKSIMAL 30 30

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
mendapatkan internal program Tidak=0 n kriteria a, b 10
pelayanan pelayanan dan c
antenatal sesuai antenatal (SK, - Tercapai ≥
standar. SOP, 80%
Pedoman, nilainya 10
DO: Panduan) - Tercapai
Pelayanan 60% s.d. <
antenatal b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
sesuai standar program sesuai Tidak=0 nilainya 5
yaitu ibu manajemen - Tercapai <
hamil yang Puskesmas (dasar 60%
mendapatkan pengusulan- nilainya 0
pelayanan penjadwalan-
paling sedikit pelaksanaan-
4 kali selama monitoring-
evaluasi-tindak
kehamilannya
lanjut)
dengan
distribusi
 waktu c. Persentase ibu % ibu
yaitu 1 kali hamil yang hamil
pada mendapatkan mendap
trimester ke-1, pelayanan sesuai at-kan
1 kali pada standar. (Jumlah pelayan
trimester ke-2, ibu hamil yang an
dan 2 kali mendapatkan antenat
pada trimester pelayanan al
antenatal sesuai
ke-3
sesuai standar standar
dibagi dengan dikali
jumlah ibu hamil 50%
yang ada
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha

memperoleh internal program Tidak=0 n kriteria a, b
pelayanan pelayanan bayi dan c
neonatal baru lahir (SK,
esensial. SOP, - Tercapai ≥
Pedoman, 80%
DO: Panduan) - Tercapai
10
Jumlah bayi 60% s.d. <
baru baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
yang program sesuai Tidak=0 nilainya 5
mendapatkan manajemen - Tercapai <
pelayanan Puskesmas 60%
neonatal (dasar nilainya 0
esensial pengusulan-
sesuai standar penjadwalan-
meliputi pada pelaksanaan-
saat lahir (0 – monitoring-
6 jam) dan evaluasi-
setelah lahir (6 tindaklanjut)
jam – 28 hari) c. Persentase % bayi
terdiri dari: bayi baru lahir baru
● Saat lahir (0- yang lahir
6 jam) mendapatkan mendap
1) Perawata n pelayanan atkan
neonatal neonatal esensial pelayan
0-30 sesuai standar. an
detik (Jumlah bayi neonata l
2) Perawata n baru lahir yang esensial
neonatal mendapatkan sesuai
30 detik – pelayanan standar
90 menit neonatal esensial dikali
sesuai standar 50%
dibagi
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
3) Perawata n dengan jumlah
neonatal bayi baru lahir
90 menit yang ada di
– 6 jam wilayah kerja
● Setelah lahir Puskesmas,
(6 jam – 28 dikali 100%)
hari)
1) Kunjunga
n Neonatal
1 (6 – 48
jam)
2) Kunjunga
n Neonatal
2 (3 hari
– 7 hari)
3) Kunjunga
n Neonatal
3 (8 hari
– 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
memperoleh internal program Tidak=0 n kriteria a, b
pelayanan sesuai pelayanan bayi dan c
standar. baru lahir (SK,
SOP, - Tercapai ≥ 10
DO: Pedoman, 80%
Bayi baru lahir Panduan) nilainya 10
yang - Tercapai
memperoleh b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
pelayanan program sesuai Tidak=0 80%
sesuai standar manajemen nilainya 5
meliputi: Puskesmas - Tercapai <
1) Menjaga (dasar 60%
bayi tetap pengusulan- nilainya 0
hangat penjadwalan-
2) Mengisap
pelaksanaan-
lendir dari
mulut dan monitoring-
evaluasi-tindak
lanjut)
 hidung (jika c. Persentase % bayi
perlu) bayi baru lahir baru
3) Keringkan yang lahir
4) Memantau mendapatkan mendap
tanda pelayanan sesuai atkan
bahaya standar. (Jumlah pelayan
5) Klem, bayi baru lahir an
potong dan yang neonata l
ikat tali mendapatkan esensial
pusat tanpa pelayanan sesuai sesuai
membubuhi standar dibagi standar
apapun, dengan jumlah dikali
kira-kira 2 bayi baru lahir 50%
menit* yang ada di
setelah lahir wilayah kerja
6) Melakukan Puskesmas,
Inisiasi dikali 100%)
Menyusu
Dini
7) Memberika
n suntikan
vitamin K1
1 mg
intramuskul
ar, di paha
kiri
anterolatera l
setelah
Inisiasi
Menyusu
Dini
8) Memberika n
salep mata
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaa n
fisis
10) Memberi
imunisasi

Hepatitis B
0,5 mL
intramuskul
ar, di paha
B. Imunisasi
1 Bayi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
mendapatkan internal program Tidak=0 n kriteria a, b 10
imunisasi imunisasi dasar dan c
dasar lengkap. lengkap (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
DO: Panduan) 80%
• Jumlah bayi nilainya 10
yang b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
mendapatk an program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
imunisasi manajemen 80%
dasar lengkap Puskesmas (dasar nilainya 5
adalah pengusulan- - Tercapai <
jumlah bayi penjadwalan- 60%
yang telah pelaksanaan- nilainya 0
berusia 9- monitoring-
11 bulan di evaluasi-tindak
lanjut)
wilayah
kerja
Puskesmas c. Persentase % bayi
dalam bayi yang mendap
waktu 1 mendapatkan at-kan
tahun telah imunisasi imunisa
mendapatk an dasar lengkap. si dasar
imunisasi (Jumlah bayi lengkap
dasar yang telah dikali
lengkap mendapatkan 50%
meliputi: imunisasi dasar
1) Hb0 1 lengkap dibagi
kali Jumlah bayi
2) BCG 1 berusia 9-11
kali bulan dalam 1
3) Polio tahun dalam
tetes 4 wilayah kerja
kali4) Puskesmas,
DPT-HB- dikali 100%)
HIB 3 kali
5) Campak
1 kali
6) Rubella 1
kali
 • Perhitungan
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan
atau buku
KIA di setiap
tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas,
dll)
C. Gizi
1 Balita gizi a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
buruk yang internal program Tidak=0 n kriteria a, b
mendapatkan penanganan balita dan c
penanganan gizi buruk (SK,
sesuai standar di SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
Puskesmas Panduan) 80%
b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
10
DO: program sesuai Tidak=0 - Tercapai
Tata laksana manajemen % balita 60% s.d. <
anak balita Puskesmas (dasar gizi 80%
dengan BB/TB< pengusulan- buruk nilainya 5
-3 SD dan atau penjadwalan- yang - Tercapai <
dengan gejala pelaksanaan- mendap 60%
klinis yang monitoring- evaluasi- atkan nilainya 0
dirawat inap tindak lanjut) balita
c. Persentase penang
gizi buruk yang anan
maupun rawat
sesuai
jalan di fasilitas mendapatkan
penanganan sesuai standar
pelayanan dikali
standar. (Jumlah
kesehatan 50%
kasus balita gizi
atau masyarakat
buruk yang
sesuai dengan mendapatkan
standar Tata penanganan sesuai
Laksana Gizi standar di wilayah
Buruk (TAGB) kerja Puskesmas
dibagi jumlah kasus
balita gizi buruk yang
ditemukan dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1 Orang terduga a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
TBC internal program Tidak=0 n kriteria a, b 10
mendapatkan TBC (SK, dan c
pelayanan SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
kesehatan sesuai Panduan) 80%
standar. nilainya 10
b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
DO: program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
• Orang manajemen % orang 80%
terduga Puskesmas (dasar terduga nilainya 5
TBC adalah pengusulan- TBC - Tercapai <
orang yang penjadwalan- mendap 60%
kontak erat pelaksanaan- atkan nilainya 0
monitoring- pelayan
dengan
evaluasi-tindak an sesuai
penderita standar
TBC dan lanjut).
dikali
atau yang c. Persentase orang
terduga TBC 50%
menunjukka
n gejala mendapatkan
batuk ≥ 2 pelayanan
minggu kesehatan sesuai
standar. (Jumlah
diserta
orang terduga
dengan gejala TBC yang
lainnya. dilakukan
• Pelayanan pemeriksaan
orang penunjang
terduga dibagi jumlah
TBC sesuai orang terduga
standar TBC dalam
meliputi: kurun waktu satu
1) Pemeriks aan tahun di
klinis meliputi wilayah kerja
pemeriks aan Puskesmas,
gejala dan dikali 100%)
tanda
2) Pemeriks aan
penunjan g
adalah
pemeriks aan
dahak
dan/atau
bakteriol ogis
dan/atau
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencega han
penulara n
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 n kriteria a, b 1 kasus HIV
HIV HIV dan c yang ditangani
mendapatkan (SK, SOP, - Tercapai ≥ tahun 2022
pelayanan Pedoman, 80%
kesehatan sesuai Panduan) nilainya 10
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
program sesuai Tidak=0% 60% s.d. < 5
DO: manajemen 80%
orang
• Orang Puskesmas (dasar nilainya 5
dengan
dengan pengusulan- - Tercapai <
risiko
risiko penjadwalan- terinfeks i 60%
terinfeksi pelaksanaan- nilainya 0
HIV
HIV adalah monitoring- mendap
1) Ibu hamil evaluasi-tindak atkan
2) Pasien lanjut) pelayanan
TBC c. Persentase orang kesehatan
3) Pasien dengan risiko sesuai
Infeksi terinfeksi HIV standar
Menular mendapatkan dikali
Seksual pelayanan 50%
(IMS) kesehatan sesuai
4) Penjaja standar (Jumlah
seks orang dengan
5) Lelaki risiko terinfeksi
yang HIV yang
berhubun mendapatkan
gan seks pelayanan sesuai
dengan standar dibagi
lelaki jumlah orang
6) Transgen dengan risiko
der/waria terinfeksi HIV
7) Penggun a dalam 1 tahun di
napza wilayah kerja
suntik Puskesmas,
8) Warga dikali 100%)
binaan
Pemasya
rakatan
 Pelayanan
kesehatan
yang
diberikan
kepada orang
dengan risiko
terinfeksi
HIV sesuai
standar
meliputi:
 1) Eduka si
perilak u
berisik odan
pence gahan
penula ran
2) Skrinin g
denga n
pemeri ksaan
Tes Cepat
HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
dilakukan internal program Tidak=0 n kriteria a, b
pemeriksaan pemeriksaan dan c 10
Hepatitis B. Hepatitis B pada
ibu hamil (SK, - Tercapai ≥
DO: SOP, Pedoman, 80%
Pemeriksaan Panduan) nilainya 10
Hepatitis B - Tercapai
dilakukan b. Pelaksanaan Ya=25% 60% s.d. <
kepada Ibu program sesuai Tidak=0 80%
Hamil sesuai manajemen % ibu nilainya 5
standar Puskesmas hamil - Tercapai <
meliputi: (dasar yang 60%
1) Edukasi pengusulan- dilakuka nilainya 0
pencegaha penjadwalan- n
n dan pelaksanaan- pemerik
monitoring- saan
pengendalia n
evaluasi- Hepatiti
penularan sB
Hepatitis B tindaklanjut)
dikali
2) Deteksi dini c. Persentase ibu 50%
dilakukan hamil yang
dengan dilakukan
pemeriksaa n pemeriksaan
Tes Cepat Hepatitis B.
HbSAg (Jumlah Ibu
3) Deteksi dini Hamil yang
Hepatitis B mendapatkan
minimal 1 pemeriksaan
kali selama Hepatitis B sesuai
kehamilan standar
di fasilitas dibagi jumlah
pelayanan Ibu Hamil
kesehatan dalam 1 tahun
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
ODGJ berat internal program Tidak=0 n kriteria a, b 10
yang ODGJ Berat (SK, dan c
mendapatkan SOP, Pedoman,
pelayanan Panduan) - Tercapai ≥
kesehatan jiwa 80%
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
program sesuai Tidak=0 - Tercapai
DO: manajemen 60% s.d. <
% ODGJ
Pelayanan Puskesmas (dasar 80%
berat
kesehatan pengusulan- nilainya 5
yang
pada ODGJ penjadwalan- - Tercapai <
mendap
berat sesuai pelaksanaan- 60%
atkan
standar bagi monitoring- nilainya 0
pelayan
psikotik akut evaluasi-tindak an
dan lanjut) kesehat
Skizofrenia an jiwa
meliputi: sesuai
c. Persentase ODGJ
1) Pemeriksaa n standar
berat yang
kesehatan dikali
mendapatkan
jiwa meliputi 50%
pelayanan
pemeriksaa n
kesehatan jiwa
status
sesuai standar.
mental dan
(Jumlah ODGJ
wawancara
berat di wilayah
2) Edukasi
kerja kab/kota
kepatuhan
yang
minum obat
mendapatkan
3) Rujukan jika
pelayanan
diperlukan
kesehatan jiwa
sesuai standar
dalam kurun
waktu satu
tahun dibagi
jumlah ODGJ
berat dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100)
5 Orang usia ≥ a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
15 tahun, yang internal program Tidak=0 n kriteria a, b
mendapatkan PANDU PTM dan c
pelayanan (SK, SOP,
Pedoman, - Tercapai ≥ 5
terpadu
(PANDU) di Panduan) 80%
Puskesmas. nilainya 10
b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
DO: program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
• Skrining manajemen % ODGJ 80%
faktor resiko Puskesmas (dasar berat nilainya 5
PTM adalah pengusulan- yang - Tercapai <
skrining penjadwalan- mendap 60%
yang pelaksanaan- atkan nilainya 0
dilakukan monitoring- pelayan
minimal 1 evaluasi- an
kali setahun tindaklanjut) kesehat
meliputi: c. Persentase orang an jiwa
o pengukur an usia ≥ 15 tahun, sesuai
TB, BB, yang standar
Lingkar Perut mendapatkan dikali
o pengukur an pelayanan terpadu 50%
TD, Pemeriks (PANDU) di
aan gula Puskesmas.
darah, (Jumlah orang
anamnes a usia ≥ 15 tahun
perilaku yang
beresiko mendapatkan
(merokok) pelayanan terpadu
o penggun aan (PANDU) di
CHARTA Puskesmas dibagi
PREDIK SI jumlah orang usia
PTM ≥ 15 tahun di
• Membina
wilayah kerja
Posbindu di Puskesmas, dikali
wilayah 100%).
kerjanya
• Tindak
lanjut hasil
skrining
kesehatan
meliputi:
o Penanganan
sesuai standard
o Konselin Upaya
Berhenti
Merokok UBM)
o memberi kan
penyuluhan
Kesehat n
o Melakuk an
rujukan ke
Fasyank
es jika
diperlukan
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
6 Wanita usia 30 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
– 50 tahun internal program Tidak=0 n kriteria a, b
yang sudah deteksi dini dan c 10
menikah atau kanker leher
berhubungan rahim dengan - Tercapai ≥
seksual yang IVA dan kanker 80%
melakukan payudara dengan nilainya 10
deteksi dini SADANIS (SK, - Tercapai
SOP, Pedoman, 60% s.d. <
kanker leher
Panduan) 80%
rahim dengan
IVA dan nilainya 5
kanker b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai <
payudara program sesuai Tidak=0 60%
dengan manajemen % nilainya 0
SADANIS. Puskesmas (dasar wanita
pengusulan- usia 30
DO: penjadwalan- – 50
• Jumlah pelaksanaan- tahun
wanita usia monitoring- yang
30 – 50 evaluasi-tindak sudah
lanjut) menikah
tahun yang
sudah atau
menikah atau c. Persentase wanita berhubu
berhubunga n usia 30 – ngan
seksual yang 50 tahun yang seksual
melakukan sudah menikah yang
deteksi dini atau berhubungan melakuk
kanker leher seksual yang an
rahim dengan melakukan deteksi
IVA dan deteksi dini dini
kanker kanker leher kanker
payudara rahim dengan leher
dengan IVA dan kanker rahim
SADANIS payudara dengan dengan
• Tersediany SADANIS. IVA dan
a SDM (Jumlah wanita kanker
kesehatan usia 30 – 50 tahun payudar
yang terlatih yang sudah a
• Tindaklanjut menikah atau dengan
IVA positif berhubungan SADANI
dengan seksual yang S dikali
krioterapi di melakukan 50%
FKTP atau deteksi dini
merujuk ke kanker leher
FKTP yang rahim dengan
mempunyai
IVA dan kanker
krioterapi
• Rujukan ke
payudara dengan
FKRTL SADANIS
untuk kasus dibagi jumlah
yang tidak wanita usia 30
– 50 tahun di
dapat
wilayah kerja
ditangani di Puskesmas, dikali
FKTP 100%.
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
7 Penderita DM a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
usia 15 tahun internal program Tidak=0 n kriteria a,
ke atas yang DM (SK, SOP, b dan c
mendapatkan Pedoman,
pelayanan sesuai Panduan) - Tercapai ≥
standar. 10
80%
b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya 10
DO: Pelayanan program sesuai Tidak=0 - Tercapai
kesehatan DM manajemen % 60% s.d. <
sesuai standar Puskesmas penderit 80%
meliputi: (dasar a DM nilainya 5
1) pengusulan- usia 15 - Tercapai <
Pengukuran penjadwalan- tahun ke 60%
gula darah pelaksanaan- atas yang nilainya 0
minimal 1 monitoring- mendap
kali sebulan evaluasi- atkan
di fasilitas tindaklanjut) pelayan
pelayanan an sesuai
kesehatan c. Persentase standar
2) Edukasi penderita DM dikali
usia 15 tahun ke 50%
perubahan
atas yang
gaya hidup mendapatkan
dana tau pelayanan sesuai
mutrisi standar (Jumlah
3) Terapi penderita DM
farmakologi usia ≥ 15 tahun
4) Melakukan yang
rujukan jika mendapatkan
diperlukan pelayanan
kesehatan sesuai
standar dibagi
jumlah penderita
DM
usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas
dikali 100%)
8 Persentase a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha
penderita regulasi internal Tidak=0 n kriteria a,
Hipertensi ≥ 15 program b dan c
tahun yang Hipertensi (SK, 10
mendapatkan SOP, Pedoman, - Tercapai ≥
pelayanan Panduan) 80%
kesehatan sesuai b. Pelaksanaan nilainya 10
Ya=25%
standar. - Tercapai
program sesuai Tidak=0
manajemen % 60% s.d. <
DO: Pelayanan 80%
Puskesmas (dasar penderit
kesehatan nilainya 5
pengusulan- a
hipertensi sesuai - Tercapai <
penjadwalan- Hiperten
standar 60%
pelaksanaan- si ≥ 15
meliputi: nilainya 0
monitoring- tahun
1) Pengukuran
evaluasi-tindak yang
tekanan darah
lanjut) mendap
minimal 1
atkan
kali sebulan di
pelayan
fasilitas
an
pelayanan
kesehata
kesehatan
n sesuai
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDASI
ENT
2) Edukasi c. Persentase penderita
perubahan Hipertensi ≥ 15
gaya hidup tahun yang
dan/atau mendapatkan
kepatuhan pelayanan kesehatan
minum obat sesuai standar
3) Terapi (Jumlah penderita
farmakologi hipertensi usia
≥ 15 tahun yang
mendapakan
pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
1 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha
telah dikunjungi regulasi internal Tidak=0 n kriteria a, b
dan intervensi PIS-PK terkait dan c
awal. kunjungan 5
keluarga dan - Tercapai ≥
DO: intervensi awal 80%
Keluarga yang (SK, SOP, nilainya 10
telah dikunjungi Pedoman, - Tercapai
dan diintervensi Panduan) 60% s.d. <
awal adalah b. Pelaksanaan Ya=25 80%
keluarga yang program sesuai % nilainya 5
telah manajemen Tidak=0 - Tercapai <
mendapatkan Puskesmas (dasar % 60%
kunjungan Tim pengusulan- keluarg nilainya 0
Pembina penjadwalan- a yang
Keluarga yang pelaksanaan- telah
memantau monitoring- dikunjun
evaluasi-tindak gi dan
kondisi
lanjut) interven
kesehatan si awal
keluarga dikali
berdasarkan 50%
c. Persentase
12 indikator
keluarga yang
keluarga sehat telah dikunjungi
dan dilakukan dan diintervensi
intervensi awal awal
(Jumlah keluarga
yang telah
dikunjungi dan
diintervensi awal
dibagi jumlah
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM ENT VALIDASI

2 Keluarga yang a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha

telah dikunjungi regulasi internal Tidak=0 n kriteria a, b
dan PIS-PK terkait dan c
dilakukan intervensi lanjut 5
intervensi (SK, SOP, - Tercapai ≥
lanjut Pedoman, 80%
DO: Panduan) nilainya 10
Keluarga yang b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
telah dikunjungi program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
dan diintervensi manajemen % 80%
awal Puskesmas (dasar keluarg nilainya 5
direncanakan pengusulan- a yang - Tercapai <
Puskesmas untuk penjadwalan- telah 60%
dilakukan pelaksanaan- nilainya 0
dikunjun
intervensi lanjut monitoring- gi dan
sesuai dengan evaluasi-tindak dilakuka
permasalahan lanjut) n
kesehatan yang
interven
ada di keluarga
c. Persentase si lanjut
tersebut
keluarga yang dikali
berdasarkan
telah dikunjungi 50%
12 indikator
dan dilakukan
keluarga sehat.
intervensi lanjut(
jumlah keluarga
yang dilakukan
intervensi lanjut
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas, dikali
3 Peningkatan 100% Keluarga)
a. Tersedia Ya=25% Penjumlaha
IKS di regulasi internal Tidak=0 n kriteria a, b
Puskesmas. PIS-PK terkait dan c
peningkatan
DO: IKS (SK, SOP, - Tercapai ≥ 10
• Peningkata Pedoman, 80%
n IKS di Panduan) nilainya 10
Puskesmas b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
merupakan program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
kondisi manajemen 80%
dimana nilai Puskesmas (dasar nilainya 5
IKS wilayah pengusulan- - Tercapai <
Puskesmas penjadwalan- 60%
pada saat pelaksanaan- nilainya 0
dilakukan monitoring-
monitoring evaluasi-
dan tindaklanjut)
evaluasi lebih
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESM VALIDAS
ENT I
Tinggi Adanya peningkatan • IKS menin gkat
dibandingka n IKS dibandingkan =
dengan nilai dengan tahun 50%
IKS sebelumnya atau • IKS
sebelumnya periode evaluasi tetap =
(dalam rentang sebelumnya 25%
waktu minimal • IKS
6 bulan)• turun =
Penilaian 0
peningkatan
SKOR MAKSIMAL 160 140

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1 . Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk
segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti
target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun
mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran,
dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why,
Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA

DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI
MANAJEMEN
1. NASEHA 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER NILAI
1 Pemenuhan Sumber Daya AKHIR
Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100% (75%)
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100% (62%)
Penggerakan dan Pelaksanaan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100% (50%)
3
Kegiatan Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100% (50%)
4 dan Penilaian Kinerja
Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100% (30%)
Pencegahan dan Pengendalian Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100% (62%)
6 Infeksi dan Kesehatan
Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100% (100%)
7 Penyakit Menular Potensial
KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100% (87%)

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80%
dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

TANGGAL
NO RENCANA TINDAK LANJUT
PELAKSANAAN
1. Melakukan inventarisir kembali sarana prasarana Februasri 2023
yang tersedia disetiap unit pelayanan untuk
mengetahui ketersediaan sarana dan melakukan
perencanaan
2. Memeriksa kembali SOP terkait Upaya pelayanan Februari-juni
perorangan maupun Upaya pelayanan kesehatan
masyarakat untuk mengidentifikasi kebutuhan
revisi.
3. Melakukan sosialisasi dan perbaikan kinerja Maret - juni
program untuk meningkatkan capaian kinerja
puskesmas.

4.

5. DST

Tim TPCB

1.
1 Tandatangan
………………….……
Nama tim TPCB / ………/…………..........
nomor telepon 2 1.
seluler …………………………
……/…………............
2.
3
.................................../
........................
3.
…………………………
Tanggal …………………………
2.
Pembinaan
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN:

DINAS KESEHATAN :
KAB/KOTA

ANGGOTA TPCB : 1. ....

2. ....

3. ....

NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK
JENIS LANJUT TARGET WAKTU
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI
PEMBINAAN DINKES PENYELESAIAN
PKM
KAB/KOTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2
3

Tempat, tanggal/bulan/tahun

Ketua TPCB,

TTD

(Nama Jelas)