BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil UPT Puskesmas DTP Menes
a. Gambaran Umum UPT Puskesmas DTP Menes
1) Kondisi Geografis
a) Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya, UPT Puskesmas DTP Menes berada
didalam Kabupaten Pandeglang yaitu Pemerintahan Kabupaten
Pandeglang.Semua wilayah bisa ditempuh dengan jalur darat. Batas
wilayah kerja UPT Puskesmas DTP Menes adalah sebagai berikut :
(1) Sebelah Utara : Kecamatan Pulosari dan Kecamatan Jiput
(2) Sebelah Timur : Kecamatan Cisata
(3) Sebelah Selatan : Kecamatan Cisata dan Cikedal
(4) Sebelah Barat : Kecamatan Cikedal
b) Luas Wilayah
UPT Puskesmas DTP Menes mempunyai luas wilayah : 22,41 km2
yang terdiri dari 11 desa, sejak Desember 2011 Kecamatan Menes
dibagi menjadi 12 desa dengan penambahan Desa Ramaya yang
merupakan pemekaran dari Desa Tegalwangi. Desa Purwaraja sebagai
ibu kota kecamatan. Desa Ramaya merupakan Desa dengan luas
wilayah terkecil dengan luas 1,33 km2 ,sedangkan Desa Menes
merupakan Desa dengan luas wilayah terbesar dengan luas 3,22 km2.
2) Kependudukan
Berdasarkan hasil pendataan dari Desa dan Kecamatan, jumlah penduduk di
wilayah kerja UPT Puskesmas DTP Menes pada tahun 2016 berjumlah
36.106 jiwa, dengan komposisi penduduk laki-laki sebanyak 18.270 jiwa
dan perempuan 17.836 jiwa

Distribusi penduduk menurut umur

Tabel 1.Distribusi Penduduk Kecamatan Menes menurut Usia
LAKI-
No UMUR WANITA JUMLAH
LAKI
1 Usia Produktif (15-60 11.159 10.868 22.027
tahun)
2 Usia Non Produktif (0-14 7.111 6.968 14.079
tahun dan >60 tahun)
Jumlah 18.270 17.836 36.106

(Sumber: Data Sekunder Puskesmas, 2016)

a. Perumahan Penduduk
Jumlah seluruh rumah di wilayah UPT Puskesmas DTP Menes
sebanyak : 9.776 rumah. Jumlah rumah yang diperiksa sebanyak 6880
rumah dengan perincian sebagai berikut :
Rumah Sehat : 4927 rumah
Rumah tidak sehat : 1953 rumah

1
 b. Distribusi penduduk menurut tingkat pendidikan
Tidak sekolah : 614 orang
Belum tamat SD : 3.031 orang
Tidak tamat SD : 2.311 orang
Tamat SD : 17.394 orang
Tamat SMP : 5.446 orang
Tamat SMA : 3.998 orang
Tamat Akademi / Perguruan Tinggi : 1.212 orang

c. Tata Ruang Daerah

Didalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 disebut bahwa Puskesmas harus didirikan pada setiap
kecamatan dalam kondisi tertentu pada 1(satu) kecamatan dapat
didirikan lebih dari 1(satu) puskesmas yang mana kondisi tertentu
dimaksud ditetapkan berdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan
jumlah penduduk dan aksesibilitas pendirian.

d. Keadaan Sosial Ekonomi

Di bidang ketenagakerjaan maka penduduk wilayah UPT Puskesma
DTP Menes terdiri atas:
Buruh tani : 2.648 orang
Petani : 4.660 orang
Pengusaha : 1.089 orang
Buruh Industri : 4.714 orang
Buruh bangunan : 2.636 orang
Pedagang : 705 orang
PNS / ABRI : 903 / 257 orang
Pensiunan : 209 orang
Lain-lain : 11.796 orang
e. Agama
Sebagian besar penduduk yang berada di wilayah kerja UPT
Puskesmas DTP Menes merupakan pemeluk agama Islam.

3) Data Umum UPT Puskesmas DTP menes

a) Unit Kegiatan Berbasis Masyarakat (UKBM)
(1) Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak5 buah, Posyandu di
distribusikan berdasarkan kriteria posyandu, sebagai berikut :
Tabel 1.1 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas
DTP Menes
No. Kriteria Jumlah Nama Desa
1 Mandiri - -
2 Purnama 6 Sukamanah
Alaswangi, Tegalwangi, Kananga,
Cigandeng, Menes, Muruy,
3 Madya 61 Purwaraja, Sindangkarya,
Cilabanbulan, Kadu payung,
Ramaya
Sumber : Data Primer

2
 (2) Posbindu Lansia
UPT Puskesmas DTP Menes memiliki dua Posbindu Lansia, yaitu:
Tabel 1.2 Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja Puskesmas
DTP Menes
No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu
1 Mandiri - -
2 Purnama - -
3 Madya 2 PWRI, Mawar
Sumber : Data Primer

b) Sarana Fisik Puskesmas

(1) Puskesmas Induk : 1 buah
(2) Pos Kesehatan Desa : 3 buah
(3) Rumah Dinas : 2 buah

c) Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 1.3 Jumlah Tenaga Kesehatan UPT Puskesmas DTP Menes
yang Aktif
No Jabatan Kualifikasi Jumlah
1 Dokter Umum S1 Kedokteran dengan profesi 3
2 Dokter Gigi S1 Kedokteran Gigi 1
3 Apoteker S1 Apoteker 1
4 Perawat S1 Keperawatan/Ners 3/1
DIII Keperawatan 13
5 Bidan DIV Kebidanan 12
DIII Kebidanan 18
6 Perawat Gigi DIII Keperawatan Gigi 1
7 Laboratorium DIII Analis Kesehatan 1
8 Petugas Farmasi DIII Farmasi 1
SMK Farmasi 1
9 Nutrisionis DIII Gizi 1
10 Sanitarian S1 Kesehatan Lingkungan 1
11 Rekam Medis 1
12 Promkes SI Kesehatan Masyarakat 1
Sumber : Data Primer

d) Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel 1.4 Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi
Kesehatan UPT Puskesmas DTP Menes
No. Sarana Jumlah (Unit)
1 Ambulance 2
2 Sepeda Motor 1
3 HP -
4 Komputer 3
5 Laptop 4
6 LCD Proyektor 1
7 Screen 1
8 Sound System 1

3
 9 Tape Recorder 1
10 Sterilisator 3
11 Incinerator 0
JUMLAH 24
Sumber : Data Primer

4) Visi UPT Puskesmas DTP Menes

VisiUPT Puskesmas DTP Menes:
”Dengan Pelayanan Prima Puskesmas Menciptakan Masyarakat
Menes Sehat Yang Mandiri”.

5) Misi UPT Puskesmas DTP Menes :

1. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui peningkatan
pengetahuan dan pemberdayaan masyarakat.
2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat secara profesional,
bermutu, terjangkau, merata dan berkeadilan.
3. Menciptakan lingkungan kerja yang aman, nyaman, efektif dan efisien
4. Menciptakan manajemen puskesmas yang berkualitas dan
berkesinambungan.
5. Menjalin hubungan kerja yang baik dan harmonis dengan lintas sektor,
tokoh formal dan informal.

6) Motto
Melayani Dengan IKHLAS

7) Tata Nilai
1. Indah
2. Komunikatif
3. Handal
4. Lancar
5. Aman dan Sehat

4
 STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS DTP MENES
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP MENES
Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan Menes – Pandeglang 42262

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP MENES
NOMOR : /PKM-MNS/ /2017

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI DI UPT PUSKESMAS DTP MENES

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP MENES,

Menimbang : a bahwa untuk meningkatkan dan memperlancar pelaksanaan tugas dalam

pelayanan kesehatan kepada masyarakat di Kecamatan Menes dipandang
perlu ditetapkan Struktur Organisasi di UPT Puskesmas DTP Menes;

Mengingat : 1 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2 Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan ;
3 Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
1994 Tentang Struktur Organisasi ;
4 Peraturan Daerah Provinsi Banten Nomor 3 Tahun 2008 Tentang
Pembentukan Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Daerah Provinsi Banten;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP MENES TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI DI UPT PUSKESMAS DTP MENES.
Kesatu : Membentuk struktur organisasi di UPT Puskesmas DTP Menes dengan susunan
sebagaimana tercantum pada lampiran 1 yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan ditinjau kembali dan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Menes
Tanggal :

Kepala UPT Puskesmas DTP Menes,

Achmad Sulaiman MHA

Nip. 19720731 200501 1005

5
 STRUKTUR ORGANISASI
UNIT PELAYANAN TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENES
KEPALA PUSKESMAS
Dr. Achmad Sulaiman. MHA
KA.SUBAGTATA USAHA
Yadi Basuki Amd.Kg

BERDASARKAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BendaharaPenerimaan

NOMOR : 75 TAHUN 2014 SISTEM INFORMASI Umum Dan kepegawaian Hj.Linda Purnamasari SKM
TANGGAL : 17 OKTOBER 2014 d KESEHATAN Alimuni SE BendaharaOprasionalPuskesmas
Nanang Kusdiana
TENTANG : PEMBENTUKAN UNIT PELAKSANAAN Hj. Aisyah S.Kep. SKM InventarisBarang BendaharaJaminanKesehatanNasional
TEKNIS Eneng Rosyidah Amd.Kg Hj. Cicih Sunarsih S.st
SP3 BendaharaBantuanOprasionalKesehatan
PUSAT KESEHATAN MUTU Ners. Yuyun Yuliyani S.Kep
MASYARAKAT Sifa Mustika SKM Alimuni SE Bendahara OPS Non Kapitasi
Ulfah Masfufah S. Kep
Bendahara Jampersal
Mutmainnah S.st

PENANGGUNG JAWAB UKM

PENANGGUNG JAWAB UKP
Hj. Aisyah S.Kep. SKM PenanggungJawabFasyankesJejaring
dr. Ratu Fadillah Hamim
dr. Prihnna Novayanti
.
PenanggungJawab RawatJalan
UKM Esensial UKM Pengembang Farmasi Laboratoruim
Med. Rec : Teti Widiya Amd. Keb Rujukan BidanDesa
Pcare :Nani Novitasari Rd. Isti yulistina S.Far. Apt Fuji Purwadi, Nani Novitasari Menes : Titin Rustini Amd. Keb
KIA/KB : Hj.Tuti Alawiah SST KesJiwa :Tiyar Fadillah Amd. Kep AmAK Poskesdes Alaswangi
Poliumum :Sri Rahayu S.Kep Nunu Rahayu Amd.Keb
Purwaraja : Ade Fitri Amd.Keb
Kesling : Sifa Mustika SKM
Promkes : Hj. Aisyah, SKM
Kes Gigi :Eneng Rosyidah, Amd Kg.
VK :Siti Nurlaila SST Apotek Poskesdes Mugi Mauldi Amd.Keb
Gizi : Etin Suprihatin AmGz
Batra :Sensus Juita Amd. Kep Nana Supriatna Apt Kadupayung Tegalwangi : Arfah Fauziah S.st
UKK :Sifa Mustika SKM PoliKIA/KB : Mutmainnah SST
P2P : Ari Setiawan Devi Novianita Amd.Keb Filly Yunisti Amd.Keb
Kes OR :Sifa Mustika SKM Poli Gigi : drg. Dede Rina F Poskesdes Muruy Alaswangi : Nunu rahayu Amd.Keb
KesIndra :Sri Rahayu S.Kep UGDKord : Ulfah Masfufah S. Kep Iin Anggraeni Amd. Keb Shandy P Amd.Keb
Kes USILA :Teti Nurhayati S.Kep Perawatan : Linda P. SKM Kananga : Nuri Sulhatul Imamah S.st
:Agus N Amd. Kep UKS : Ila Fadillah S.Kep MTBS :Acah SST Tuti S Amd.Keb
Perkesmas : Hj. Aisyah, S.Kep Cilaban Bulan : Ralia Oktafiani Amd.Keb
Laboratorium : Puji Purwadi. AmAk Vista Ulpianah Amd.Keb
Pencatatan &Pelaporan : Mohamad Cigandeng : Habibaturrohmah
Alimuni, SE Amd.Keb
K3 DalamGedung : Juhandi Siti Rahmawati Amd.Keb
K3. LuarGedung : Ludin Sindangkarya : Eva Soleha Amd.Keb
Muruy : Iin Anggraeni Amd.Keb
Wina Maryana Amd.Keb
Ramaya : Ika Feronika Amd.Keb
MENGETAHUI, Eneng Muti S.st
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
Kadu Payung : Devi Novianita Amd.Keb
Dede Rahmawati S.st
Sukamanah : Teti Risnawati, STr.Keb
Fitri Mulyani S, Amd.Keb

DR. H. Didi Mulyadi, SKM, M.Kes

NIP. 19640816 198503 1 004

6
 9). Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas DTP Menes
berkomitmen “Kami bangga melakukan perubahan untuk meningkatkan
mutu pelayanan di UPT Puskesmas DTP Menes.”
b. Menetapkan kebijakan mutu UPT Puskesmas DTP Menes sebagai berikut:
1. Berorientasi pada kepuasan pelanggan
2. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional
3. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu
dan berkesinambungan
4. Mematuhi peraturan dan standar yang berlaku
5. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian
10). Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Meliputi : P2P, Kesehatan Lingkungan, Promosi Kesehatan, Gizi, Perkesmas,
KIA/KB yang bersifat UKM)
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan( Pelayanan Klinis ) meliputi :
1) Pendaftaran
2) Unit Pelayanan Klinis ( poli Umum, Poli Anak, poli gigi, KIA, IVA,
Imunisasi, Pemeriksaan kesehatan haji, Konseling Gizi)
3) Unit Pelayanan penunjang ( Farmasi dan Laboratorium)

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan klinis di UPT Puskesmas DTP Menes meliputi :
1. Pendaftaran Pasien
Sebelum mendapatkan pelayanan pemeriksaan atas kondisi kesehatan, pasien terlebih
dahulu mendaftarkan diri di bagian pendaftaran untuk dicatatkan data identitasnya dan
diberikan rekam mediknya. Selanjutnya pasien akan diarahkan ke poli yang
dinginkan.

2. Pemeriksaan Pasien
Pemeriksaan pasien dilakukan di poliklinik sesuai dengan keluhan dan kondisi
pasien.pemeriksaan dilakukan di poli umum, poli gigi, poli KIA atau ruang UGD.

3. Pemeriksaan Penunjang
Apabila dianggap perlu maka dokter yang memriksa kondisi pasien dapat merujuk
pasien ke unit penunjang (laboratorium)untuk mendapatkan pemeriksaan penunjang
yang sesuai demi mendapatkan informasi lebih lengkap mengenai kondisi pasien.

4. Pelayanan Kefarmasian
Apabila pasien sudah selesai diperiksa membutuhkan obat maka pasien diberi resep
yang akan dibawa kebagian farmasi untuk mendapatkan obat sesuai dengan yang
tertera dalam resep.

5. Konsultasi Pasien
Pasien yang membutuhkan penjelasan mengenai kondisi kesehatan yang lebih rinci
akan dirujuk ke unit terkait misalnya konsultasi PTM, Jiwa, Gizi, PHBS, Sanitasi dan
TB Paru.

7
 6. Rawat Inap
Apabila hasil pemeriksaan dokter menyatakan pasien memerlukan perawatan lebih
lanjut maka pasien akan dirujuk ke unit rawat inap.

C. Tujuan
Penyusunan rencana kerja UPT Puskesmas DTP Kecamatan Menes bertujuan untuk
memberikan gambarandan informasi tentang pelayanan kesehatan secara menyeluruh di
wilayah Kecamatan Menes dansebagai bahan acuanperencanaan pembangunan
pelayanan kesehatan yang akan dilaksanakan.

D. Landasan Hukum dan Acuan

1. UUD 1945, pasal 28 H ayat I dan UU No 23 Tahun 1992
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 100 Tahun 1992, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3495)
3. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan
Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4484)
4. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pembinaan dan Pengawasan
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4737)
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi , Pemerintah
Daerah Kab/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737)
6. Perturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741)
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1202/Menkes/SK/VIII/2003 tentang
Indonesia Sehat 2010 dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat
Kabupaten/Kota Sehat
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 004/Menkes/SK/VIII/2003 tentang
Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan.

E. Istilah dan Definisi

1. Dokumen : informasi dan media pendukungnya
2. Efektivitas : tingkat realisasi kegiatan dan pencapaian hasil dari yang direncanakan
3. Efisiensi : hubungan antara hasil yang dicapai dan sumber daya yang dipakai
4. Kebijakan Mutu : maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi yang
terkait dengan mutu seperti yang dinyatakan secara formal oleh pemimpin puncak.
5. Kepuasan Pelanggan : persepsi pelanggan tentang derajat telah dipenuhinya
persyaratan pelanggan
6. Koreksi : tindakan meghilangkan ketidaksesuain yang ditemukan
7. Pelanggan : orang yang menerima produk
8. Pedoman Mutu : dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu suatu
organisasi

8
9. Perencanaan Mutu : bagian dari manajemen mutu yang difokuskan ke penetapan
sasaran mutu dan merincikan proses operasional dan sumber daya terkait yang
diperlukan untuk memenuhi sasaran mutu.
10. Prasarana : sistem dari fasilitas, peralatan dan jasa yang diperlukan untuk
mengoperasikan sebuah organisasi.
11. Proses : kumpulan kegiatan saling terkait atau saling interaksi yang mengubah
masukan menjadi keluaran.
12. Rekaman : dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan
13. Rencana Mutu : dokumen yang berisi prosedur dan sumber daya yang diperlukan,
harus diterapkan oleh, siapa dan kapan pada suatu proyek, produk, proses atau
kontrak tertentu
14. Sasaran Mutu : sesuatu yang ingin dicapai , atau dituju, berkaitan dengan mutu.
15. Sistem Manajemen Mutu : sistem manajemen untuk mengarahkan dan
mengendalikan organisasi dalam hal mutu
16. Sistem Pelayanan : sistem pelayanan adalah panduan proses pelayanan rawat jalan
sehingga dapat memberikan pelayanan yang memenuhi persyaratan pasien dan
peraturan perundang-undangan
17. Tindakan Korektif : tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
18. Tindakan Preventif : tindakan meghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki

9
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas DTP Menes menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai
dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi : (1) dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK; (2)dokumen level 2,
pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard operational procedure; (4)
dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas DTP Menes dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk sesuai dengan system penomoran
masing-masing instansi.
2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh unit tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke
Koordinator Tata Usaha.Surat yang bersifat tindak lanjut segera
diberikan lembaran disposisi yang diteruskan ke Pimpinan UPT
Puskesmas DTP Menes. Setelah Pimpinan mengisi disposisi
dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan
diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1
hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan di
papan informasi Puskesmas/disampaikan dalam komunikasi Internal.

b. Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar
Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh UPT Puskesmas DTP Menes
baik dalam berupa undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :
Format : /PKM.MNS/10/2017
Contoh Format : 001/PKM.MNS/10/2017

10
 Keterangan
001 : Nomor Urut Surat Keluar
PKM.MNS : Nama Puskesmas
10 : Bulan Pembuatan Surat
2017 : Tahun Pembuatan Surat

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU.
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek (Merubah/
Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan
Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju
oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku eskpedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima
(5) tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2)
Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpandengan jangka waktu (10) tahun,
terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya
folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.

d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen

perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi.Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti
kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-
peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan
sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku
dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen,
selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM, dan Kelompok
Bab VII, VIII, dan IX UKP.
a. Pengkodean dokumen dibedakan sesuai dengan pokja

11
 - Untuk Pokja Admen diberi kode “ADM”
 BAB I (ADM/I)
 BAB II (ADM/II)
 BAB III(ADM/III)
- Untuk Pokja UKM diberi kode “UKM”
 BAB IV (UKM/IV)
 BAB V (UKM/V)
 BAB VI (UKM/VI)
- Untuk Pokja UKP dberi kode “UKP”
 BAB VII (UKP/VII)
 BAB VIII (UKP/VIII)
 BAB IX (UKP/IX)
- Standar Operasinal Prosedur disingkat SOP
- Daftar Tilik disingkat DT
- Kerangka Acuan disingkat KA
- Surat Keputusan disingkat SK
- Kebijakan disingkat Kb
- Dokumen Eksternal disingkat DEks
- Manual Mutu disingkat MM
- Pedoman Mutu diingkat PM
b. Sistem Penomoran
- Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintahan Daerah
Kabupaten Pandeglang
- Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan
- Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
- Urutan penomoran meliputi : nomor urut dokumen/kode pokja/kode
dokumen/Nama Puskesmas/Bulan/Tahun. Contoh :
001/ADM/I/SK/PKM-MNS/IV/2017
Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang
berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam
buku nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi
namun tetap disimpan di Admen.

b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim
akreditasi.

c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.

d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada
masing – masing kelompok pelayanan dengan diberi cap “Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok pelayanan
dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi
tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.

12
 e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1) ADMEN
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria dari
instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau

2) UKM
Warna Map : Ping (disatukan perkriteria dariinstrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau

3) UKP
Warna Map Dokumen :Ungu (di satukan per kriteria
dariinstrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Ungu

4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua tim

Admen

f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua
dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen
Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku
untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya
(foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).

13
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Pimpinan UPT Puskesmas DTP Menes, Penanggung Jawab Manajemen Mutu,
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis,
dan seluruh StaffUPT Puskesmas DTP Menes bertanggung jawab untuk melaksanakan
semua ketentuan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus pada sasaran/ Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas DTP Menes dilakukan dengan
berorientasi pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu
Seluruh StaffUPT Puskesmas DTP Menes berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan,
dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Pimpinan Puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang mengacu padastandar kinerja/standar pelayanan minimal yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan
indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang telah
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian kinerja UKM dan Kinerja UKP dengan tindak lanjut
2. Penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
3. Kinerja dan perilaku sdm pemberi layanan klinis
4. Penyusunan dan monitoring pelaksanaan pedoman praktis klinis
5. Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi insiden keselamatan pasien (KTD, KPC,
KNC)
6. Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
7. Penerapan manajemen risiko klinis pada area prioritas
8. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab
9. Peningkatan mutu dan keselamatan obat
10. Evaluasi kontrak kerja klinis (PKS Klinis)

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

Kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan sistem
manajemen mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas guna memenuhi
harapan pelanggan :
a) Tanggung jawab dan wewenang Kepala UPT Puskesmas DTP Menes Kota Pangkalan
Bun diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 10 Tahun 2012
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

14
 (lembaran Daerah Kabupaten Pandeglang Tahun 2012 Nomor 85 Seri D, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Pandeglang Nomor 74 Seri D) Kepala Puskesmas
menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya manusia
untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif yang
tertuang dalam uraian tugas ( terlampir )
b) Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai kemampuan finansial Puskesmas
c) Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Menes Kabupaten Pandeglang
maka:
Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP berwenang menetapkan, memverifikasi
dan mengendalikan perbaikan yang berhubungan dengan Sistem Menajemen Mutu
Kepala Satuan pelaksana UKM dan UKP / Penanggung Jawab Program/poli/unit
penunjang / dan seluruh karyawan dapat memprakarsai pencegahan / perbaikan yang
berkaitan dengan ketidak sesuaian dan mengidentifikasi, mengusulkan, melaksanakan
perbaikan yang berkaitan dengan penerapan sistem manajemen mutu

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Pimpinan UPT Puskesmas DTP Menes menunjuk seorang penanggung jawab
manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu
di UPT Puskesmas DTP Menes yang meliputi :
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada Pimpinan Puskesmas mengenai sistem manajemen mutu
berjalan sesuai yang diharapkan.
3. Memastikan kesadaran seluruh StaffUPT Puskesmas DTP Menes terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan/pasien
4. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.

G. Komunikasi
1. Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara lokakarya minibulanan ,briefing pagi ,
diskusi dan koordinasi, Telepon, sms, memo/Disposisi.

2. Eksternal
Dilakukan dengan cara loka karya mini tri wulan, penempatan kotak saran, website,
MMK (Musyawarah Masyarakat Kelurahan).

15
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas. Pertemuan tinjauan manajemen
adalah proses evaluasi di UPT Puskesmas DTP Menes terhadap kesesuaian dan efektivitas
penerapan system manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai
pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.

2. Tujuan
Tujuan dilakukannya pertemuan tinjauan manajemen adalah untuk melakukan
perbaikan berbagai permasalahan yang terkait dengan mutu dan kinerja, serta
operasionalisasi system manajemen mutu dan system pelayanan dalam memberikan
pelayanan dan produk kepada pelanggan/masyarakat yang ada di wilayah kerja UPT
Puskesmas DTP Menes. Kemudian permasalahan tersebut dibahas dan ditindaklanjuti.
Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen untuk
melakukan perubahan-perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang direkomendasikan
dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.

3. Karakteristik Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun karakterisitik pertemuan tinjauan manajemen di UPT Puskesmas DTP
Menes sebagai berikut :
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval waktu yang ditetapkan.
b. Pihak manajemen dan pihak pelaksana operasional yang terkait diundang dalam
pertemuan tinjauan manajemen.
c. Direncanakan dengan kejelasan tujuan, agenda, dan penjadwalan.
d. Didokumentasikan secara lengkap yang meliputi: pemberitahuan, undangan, daftar
hadir, notulen, foto kegiatan dan laporan akhir.
e. Mengevaluasi efektivitas penerapan system manajemen mutu dan dampaknya pada
mutu dan kinerja.
f. Membahas perubahan-perubahan yang perlu dilakukan baik pada system manajemen
mutu maupun system pelayanan.
g. Hasil pertemuan ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, tindakan
preventif maupun perubahan pada system manajemen mutu maupun system pelayanan.
Dengan mengakomodir hasil-hasil yang tidak bisa diatasi di Puskesmas
direkomendasikan ke Dinkes atau ke tingkat lain yang lebih tinggi.
h. Tindak lanjut yang dihasilkan pada pertemuan dipantau pelaksanaannya dan diputuskan
oleh Pimpinan Puskesmas.
i. Pertemuan tinjauan manajemen berikutnya diawali dengan pembahasan hasil dan tindak
lanjut pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan.

4. Tanggung Jawab
a. PimpinanUPT Puskesmas DTP Menes
1) Mengikuti Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memberikan saran -sarsn perbaikan untuk peningkatan sistem manajemen mutu.
3) Menindak lanjuti hasil rekomendasi dari rapat tinjauan manajemen
b. Wakil Manajemen MutuUPT Puskesmas DTP Menes
1) Memimpin Rapat Tinjauan Puskesmas

16
 2) Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.
3) Melaporkan kepada manajemen, kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/
pelanggan.
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Koordinator TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas serta seluruh pelaksana, menindaklanjuti hasil
keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.

5. Langkah-Langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

Adapun langkah-langkah pertemuan tinjauan manajemen adalah sebagai berikut:
a. Wakil manajemen mutu bersama manajemen puncak mempersiapkan pertemuan
tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, dan siapa saja yang akan
diundang
b. Wakil manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
c. Wakil manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
d. Wakil manajemen mutu memberikan umpan balik kepada peserta rapat
e. Wakil manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah pertemuan tinjauan
manajemen
f. Wakil manajemen mutu melaporkan hasil rapat tinjauan manajemen mutu

6. Kebijakan
Pimpinan UPT Puskesmas DTP Menes menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan
Manajemen dengan cara : Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

a. Memastikan masukan dar itinjauan manajemen sebagai Agenda Rapa tmeliputi :
1) Hasil internal audit
Hasil kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat
dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (wawancara, pemeriksaan, pengukuran dan
penilaian terhadap fakta) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang
berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan menggunakan instrumen
audit internal.

2) Umpanbalikpelanggan
Umpan balikpelanggansecarapenyampaian secara langsung berisi keluhan,
kritik, dan saran yang didapatkan dari kotak saran , pengukuran hasil survei indeks
kepuasan pelanggan, hasil komunikasi melalui pertemuan lintas sektor yang dicatat
dalam buku rekapitulasi keluhan dan harapan pelanggan.

3) Kinerja proses
Proses kinerja harus sesuai dengan kebijakan dalam bentuk SK, pedoman mutu,
panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan, standar,dan kriteria. Hasil pelayanan sesuai
dengan standar pelayanan minimal yang telah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota dan sesuai dengan kebutuhan dan harapan pelanggan/ masyarakat serta
mengutamakan keselamatan pasien.

4) Pencapaian Sasaran Mutu

17
 Kinerja proses harus sesuai dengan mutu pelayanan yang sudah ditetapkan
dalam sasaran mutu di masing-masing pelayanan baik UKM maupun UKP.

5) Status tindakan koreksi danpencegahan yang dilakukan

a. Sasaran kinerja yang hasilnya masih belum tercapai seperti dalam target indikator
b. Sasaran kinerja yang belum maksimal sesuai standar pelayanan
c. Sasaran kinerjayang belum menjamin keselamatan pasien/ pelanggan dilakukan
perbaikan secara berkesinambungan.

6) Tindaklanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya

Setelah dilakukan tinjauan manajemen dan didapatkan masalah yang tidak dapat
diputuskan sendiri di tingkat Puskesmas, maka masalah tersebut dirujuk ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota dan stakeholder terkait.

7) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang memuat komitmen
mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Sasaran mutu adalah semua
karyawan di Puskesmas, stakeholder, dan pelanggan/ masyarakat.Perubahan dilakukan
bilamana ada perbaikan dari kebijakan dan sasaran mutu yang lampau.

8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu/Sistem Pelayanan

Kegiatan tinjauan manajemen mutu yang telah dilakukan memberikan dampak
terhadap sistem manajemen mutu yang sudah ada, bila diperlukan perubahan dilakukan
perbaikan terhadap sistem manajemen mutu tersebut.

C. KELUARANTINJAUANMANAJEMEN
Meliputi :
1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu
Sistem manajemen mutu menjadikan pelayanan di UPT Puskesmas DTP Menes menjadi
lebih baik.
2) Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
Pelayanan harus menjadi lebih baik agar masalah yang timbul dalam pelayanan tidak
terulang kembali.
3) Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan
sehingga dapat menghasilkan suatu solusi untuk dilakukan upaya perbaikan seperti
pengadaan alat-alat dan pemeliharaan atau upaya lainnya yang tidak terselesaikan di
Puskesmas diteruskan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.

18
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Pengelolaan Sumber Daya

Untuk dapat menjalankan Sistem Manajemen Mutu, maka UPT Puskesmas DTP
Menesmemastikan sumber daya yang dimiliki dapat dikelola dengan baik.Sumber daya tersebut
berupa sumber daya manusia, dana sesuai anggaran yang di tetapkan , sumber daya dalam
bentuk infrastuktur/sarana, dan sumber daya dalam bentuk lingkungan kerja.
1. Ketersediaan Sumber Daya
a) UPT Puskesmas DTP Menes menetapkan dan ketersediaan sumber daya yang
dibutuhkan untuk menjalankan serta mengembangkan Sistem Manajemen Mutu ini.
b) UPT Puskesmas DTP Meneswajib tersedia SDM ntuk melangsungkan manajemen
mutu.
2. Sumber Daya Manusia
a) UPT Puskesmas DTP Menesmenetapkan Standar Kompetensi Staf(terdiri dari tingkat
pendidikan, jenis pelatihan, dan pengalaman kerja diukur dengan satuan waktu) bagi
setiap staf sesuai dengan tugas dan wewenangnya.
b) UPT Puskesmas DTP Menesmengusulkan kepada dinas kesehatan kabupaten untuk
pelatihan atau kegiatan lain sebagai pemenuhan kebutuhan atau peningkatkan
kompentensi staf, baik diselenggarakan secara mandiri atau oleh pihak luar.
c) UPT Puskesmas DTP Menesmenilai efektifitas pelatihan dan kegiatan tersebut diatas
melalui Prosedur Evaluasi Pelaksanaan Pelatihan atau Kegiatan Lain Dalam
Peningkatan Kompetensi Staf contohnya melalui kepatuhan terhadap SOP, audit
internal, survey kepuasan pelanggan.
d) UPT Puskesmas DTP Menesmelalui berbagai kesempatan akan mendorong setiap staf
untuk menyadari arti penting dan kontribusi mereka dalam mencapai sasaran mutu
termasuk menyadari kaitan antara kompetensi dengan tugas dan wewenangnya.
e) UPT Puskesmas DTP Menesmemelihara rekamanan mengenai pendidikan, pelatihan,
dan pengalaman kerja yang dialami oleh setiap staf.
3. Infrastruktur/Sarana Kerja
a) UPT Puskesmas DTP Menesmenetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
puskesmas, terdiri dari:
1. Gedung, ruang kerja dan peralatan penunjang (misal: mebel, komputer)
2. Peralatan yang dipakai dalam proses Pelayanan puskesmas (misal: tensimeter,
timbangan)
3. Sarana pedukung (misal: mobil ambulance, telepon)
b) Penetapan infrastruktur dituangkan dalam Daftar inventaris ruangan yang adadi setiap
unit
c) Penyediaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pembelian/Permintaan Barang
d) Pemeliharaan infrastruktur sesuai dengan Prosedur Pemeliharaan
4. Lingkungan Kerja
a) UPT Puskesmas DTP Menesmenetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang
dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas, antara
lain:
1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas merupakan
daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.
2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai Prosedur
Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi, Resik,Rawat dan Rajin)

19
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, danPengukuranKinerja.
a. Perencanaan UpayaKesehatan Masyarakat
Kegiatan Upaya kesehatan Masyarakat direncanakan berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat selama satu tahun ( RUK tahunan) kemudian dirinci dalam
RPK bulanan, semua kegiatan UKM di biayai oleh BOK , JKN dan Operasional
Puskesmas yang bersumber APBD.
b. Akses Upaya Kesehatan Masyarakat
Semua kegiatan UKM direncanakan sesuai sasaran untuk semua desa diwilayah
UPT Puskesmas DTP Menes dan jaringannya ( Pustu), sehingga di harapkan semua
masyarakatnya mudah mengakses program-program UKM.
c. Pengukuran Kinerja UKM berdasarkan Hasil Pencapaian Kinerja Selama Setahun
dilakukan oleh pemegang program dan pengukuran dilakukan setiap bulan.

Tabel Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat UPT Puskesmas DTP Menes
tahun 2017

Indikator Keluarga Sehat

Target
A Program gizi, Kesehatan Ibu & Anak Pencapaian Ket.
100%
1 Keluarga mengikuti KB 100%
2 Ibu Bersalin di Faskes 100% 67,3%
3 Bayi Mendapat Imunisasi dasar lengkap
4 Bayi di beri ASI ekslusif selama 6 bulan 44% 7,3%
5 Pertumbuhan balita dipantau tiap bulan 100% 75%
B Pengendalian Peny. Menular & Tidak
Menular
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat teratur
8 Gangguan Jiwa Berat tidak ditelantarkan
C Perilaku dan kesehatan lingkungan
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok 100% 40%
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih 88% 58%
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 88% 55%
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/Akses

Standar Pelayanan Minimal (SPM)

Tahun 2017
Jenis Layanan Target
No Pencapaian Ket.
Dasar 100%
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100% 83,2%
2 Pelayanan Kesehatan ibu Bersalin 100% 67,3%
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 100% 58,5%
4 Pelayanan Kesehatan Balita 100% 45%

20
 Jenis Layanan Target
No Pencapaian Ket.
Dasar 100%
5 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Pendidikan
Dasar
6 Pelayanan kesehatan pada Usia Produktif
7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia Lanjut 70% 25%
8 Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
9 Pelayanan Kesehatan Pada Diabetes Melitus
10 Pelayanan kesehatan Orang dengan 80% 30%
gangguan Jiwa Berat
11 Pelayanan Kesehatan Orang dengan TB 100% 48%
12 Pelayanan Kesehatan Orang dengan Resiko
Terinfeksi HIV

2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran :

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat ditetapkan berdasarkan sasaran program dan
sasaran berdasarkan estimasi dan proyeksi serta pendekatan sasaran riil.
b. Tinjauan terhadap Persyaratan Sasaran
Syarat sasaran mutu upaya kesehatan masyarakat ditentukan dengan jumlah
penduduk yang tinggal di lokasi, yang memiliki KTP atau sekurang-kurangnya
telah berdomisili selama 6 bulan.
c. Komunikasi dengan Sasaran
Pemberian informasi kepada sasaran melalui distribusi jadwal di tempat-tempat
kegiatan (posyandu, Posbindu), memberikan Undangan kegiatan,melalui
telepon,website UPT Puskesmas DTP Menes.

3. Pembelian
Pengadaan Bahan penyuluhan,ATK dan BHP Pengelola Program membuat permintaan
kepada bendahara barang melakukan Prosedur Pembelian sesuai dengan SOP.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses PenyelenggaraanUpaya
Pelayanan UKM yang dilaksanakan di UPT Puskesmas DTP Menesdan
Penanggung Jawab masing-masing pelayanan ( program) ditentukan melalui Surat
Keputusan Pimpinan UPT Puskesmas DTP Menestentang “JENIS-JENIS
PELAYANAN,PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN URAIAN TUGAS “.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Validasi dilakukan secara sistematis dan cermat terhadap hasil pelaksanaan Proses
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan masyarakat.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
Identifikasi Melalui Laporan Bulanan Masing-masing pengelola program dan
dilnjutkan dengan penelusuran langsung dilapangan dengan stakeholder terkait.
d. Hakdan Kewajiban Sasaran
Hak sasaran upaya semua berhak mendapat pelayanan yang telah ditetapkan.
Kewajiban sasaran mengikuti jadwalyang telah disepakati, memenuhi ketentuan
yang berlaku.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
Pemeliharaan barang pelanggan dengan menyediakan tempat parkir.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan

21
 Semua pengelola program dalam pelayanan melakukan wajib memakai APD
sesuai SOP yang ditetapkan.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan pengukuran melalui
pencapain dengan target, monitoring , evaluasi, analisis dan tindak lanjut.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Pengisian kotak saran, menulis di papan saran yang telah disediakan di UPT
Puskesmas DTP Menes, Kuisener kepuasan pelanggan sekali setahun,
instrument kajian peluang perbaikan pelayanan puskesmas.
2) Audit Internal
Tim audit tingkat puskesmas akan melaksanakan audit secara periodik sesuai
dengan kententuan teknis program dimana program/kegiatan yang diaudit
program/kegiatan yang tidak mencapai target dan adanya keluhan dari sasaran.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
Melalui Monitoring hasil-hasil kegiatan yang dilaksanakan melalui
lokakaryamini Bulanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
Melalui Evaluasi SPM dan Kinerja Puskesmas.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
Semua pelayanan UKM dilakukan pengendalian untuk mengetahui ketercapaian
sasaran program,kemudian dilakukan analisa dan membuat rencana tindak lanjut.
d. Analisis Data
Semua hasil kegiatan akan dianalisis sesuai dengan kurun waku yang ditentukan,
mingguan, bulanan dan triwulan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Kegiatan/Program yang belum mencapai target menjadi prioritas untuk
perencanaan tingkat puskesmas berikutnya.
f. Tindakan Korektif
Dalam upaya meningkatkan capaian kinerja dan SPM membuat rencana kegiatan
yang mempunyai daya ungkit untuk meningkatkan kinerja dengan cara kunjungan
rumah.
g. Tindakan Preventif
Pengelola Program/kegiatan menganalisis faktor penghambat pencapain kinerja.

B. Pelayanan Klinis (UKP)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis
Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, dan melakukan tindak lanjut.
b. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
- Pelanggan melakukan pendaftaran di loket pendaftaran.
- Pelanggan menuju unit pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan pelanggan.
- Pelanggan menerima pelayanan di unit pelayanan yang dituju.
- Apabila di butuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan
laboratorium.
- Apabila jenis pelayanan yang dibutuhkan pelanggan tidak ada , dan juga ketiadaan
fasilitas kesehatan maka pelanggan di rujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut.
- Pelanggan menerima obat dari loket obat dan pulang.
c. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
a. Proses pembelian
22
 - Berdasarkan usulan berdasarkan kebutuhan pkm sesuai dengan permenkes no 75
tahun 2014.
- Dengan memakai sumber anggaran yg ada spt JKN.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Memakai SBBK.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
- Membuat SOP yang baku untuk setiap pelayanan klinis yang diberikan kepada
pelanggan.
- Mempunyai buku pedoman petunjuk klinis di tiap unit pelayanan.
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit
internal secara berkala.
b. Validasi proses pelayanan
- Melihat kembali proses layanan dalam rekam medik.
c. Identifikasi dan ketelusuran
- Menggunakan rekam medis pelanggan ; buku register tiap unit pelayanan ;
inform consent ; SOP pelayanan klinis.
d. Hak dan Kewajiban Pasien
- Hak dan kewajiban pasien sesuai dengan UU Kesehatan no. 36 tahun 2004.
e. Pemeliharaan barang milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis)
- Menggunakan SOP pemeliharaan barang ; melalui buku register pelayanan dan
rekam medis pelanggan.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
- Berdasarkan hasil analisis resiko adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC.
Upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan , dilaksanakan, dievaluasi,
dan di tindaklanjuti.
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
- Dilakukan dengan mengukur / menilai kinerja klinis dengan menilai tergantung
jumlah pasien di pkm tersebut. Juga dengan pengumpulan data kepuasan
pelanggan melalui kotak saran dan kuisioner.
- Dilakukan pengukuran tingkat kepatuhan terhadap pelaksanaan SOP melalui
pengadaan self assesment oleh tim audit internal.
- Dengan merujuk pada BAB III.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
- Melakukan manajemen resiko yaitu mengidentifikasi resiko yang mungkin
terjadi di masing – masing unit layanan dan lingkungan Puskesmas untuk
meminimalkan terjadinya kecelakaan kerja baik terhadap pasien maupun
pelayan medis.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
e. Penerapan Manajemen Risiko
- Membuat pelaporan manajemen resiko.
f. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

23
a. Umum
- Melakukan pengumpulan data kepuasan pelanggan melalui kotak saran dan
kuisioner.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
- Pengumpulan data melalui kotak saran dan kuisioner.
2) Audit Internal
- Melakukan self assesment terhadap kepatuhan pelaksanaan SOP oleh tim Audit
internal secara berkala.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
- Melalui tingkat kepatuhan terhadap SOP.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
- Melalui indikator kepuasan pelanggan.
- Dari hasil pelaporan terjadinya KTD, KTC, KPC dan KNC.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
- Dilakukan pengumpulan data .
- Dilakukan identikasi permasalahan.
d. Analisis Data
- Mencari prioritas permasalahan yang beresiko.
e. Peningkatan Berkelanjutan
- Menyelesaikan permasalahan sesuai urutan prioritas.
f. Tindakan Korektif
- Melakukan analisis ulang permasalahan sesuai dengan tindakan yang dilakukan.

24
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan pedoman manual mutu UPT Puskesmas DTP Menes ini, diharapkan
bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di UPT Puskesmas DTP Menes
dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan oleh UPT
Puskesmas DTP Menes dilakukan dengan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
pelayanan.
Seluruh Staff UPT Puskesmas DTP Menes diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan keselamatan
pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di UPT Puskesmas DTP
Menes akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring , sehingga dapat mengendalikan
berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.

25
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ............................................................................................................... 1

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................ 3
A. Latar Belakang ................................................................................................. 3
B. Ruang Lingkup ................................................................................................. 9
C. Tujuan............................................................................................................... 9
D. Landasan Hukum Dan Acuan .......................................................................... 9
E. Istilah Dan Difinisi .......................................................................................... 9

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN ............................................................................................................. 11
A. Persyaratan Umum ........................................................................................... 11
B. Pengendalian Dokumen.................................................................................... 11
C. Pengendalian Rekam Implementasi ................................................................. 16

BAB III TANGGUNG JAWAB PROGRAM MANAJEMEN ................................... 17

A. Komitmen Manajemen ..................................................................................... 17
B. Fokus Pada sasaran /Pasien .............................................................................. 17
C. Kebijakan Mutu ................................................................................................ 17
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu 17
E. Tanggung Jawab , Wewenang Dan Komunikasi ............................................. 18
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu .................... 18
G. Komunikasi ...................................................................................................... 19

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN ......................................................................... 20

A. Umum ............................................................................................................... 20
B. Masukan Tinjauan Manajemen ........................................................................ 22
C. Keluaran Tinjauan Manajemen ........................................................................ 24

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA .................................................................. 25

A. Pengelolaan Sumber Daya ................................................................................ 25
1. Ketersediaan Sumber Daya .............................................................................. 25
2. Sumber Daya Manusia ..................................................................................... 25
3. Infrastruktur/ Sarana Kerja ............................................................................... 26
4. Lingkungan Kerja ............................................................................................. 26

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN ..................................................... 27

A. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) ............................... 27
B. Pelayanan Klinis ( UKP) .................................................................................. 35

BAB III PENUTUP ..................................................................................................... 39

26
 DAFTAR TABEL
Tabel 1.1 Jumlah Posyandu ................................................................................................. 4
Tabel 1.2 Jumlah Posbindu ................................................................................................. 4
Tabel 1.3 Jumlah Tenaga Kesehatan ................................................................................... 5
Tabel 1.4 Jumlah Sarana Tranportasi, Komunikasi Dan Promkes ...................................... 5

27
 DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1 Struktur Organisasi .......................................................................................... 7

28
29