MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PURBALINGGA

UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Puskesmas
Secara umum UPTD Puskesmas Kutawis masuk dalam Wilayah
Kecamatan Bukateja Kabupaten Purbalingga yang berbatasan dengan
Kabupaten Banjarnegara, jarak UPTD Puskesmas Kutawis ke Kantor
Kecamatan + 5 km , sedangkan jarak ke Pusat Pemerintahan
Kabupaten Purabalingga + 18 km. Batas –batas administratif UPTD
Puskesmas Kutawis Kecamatan Bukateja Kabupaten Purbalingga
adalah sebagai berikut :

 Batas Utara : Sungai Pekacangan kecamatan kejobong

 Batas Timur : Kabupaten Banjarnegara
 Batas Barat : Desa Kedungjati, Kecamatan Bukateja, Kabupaten
Purbalingga
 Batas Selatan : Kabupaten Banjarnegara
Luas wilayah kerja UPTD Puskesmas Kutawis adalah ± 19,83 km².
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Kutawis meliputi 7 (tujuh) desa, 29
dusun, 164 Rt,50 Rw yaitu :
 Desa Kutawis dengan 5 Dusun,34 RT, 11 RW.
 Desa Kebutuh dengan 5 dusun, 22 RT, 10 RW.
 Desa Penaruban dengan 2 dusun, 11 RT, 4 RW.
 Desa Cipawon dengan 5 dusun, 29 RT, 5 RW.
 Desa Karangcengis dengan 5 dusun, 29 RT, 9 RW.
 Desa Karanggedang dengan 4 dusun, 24 RT, 8 RW.
 Desa Karangnangka dengan 3 dusun, 15 RT, 3 RW.
1) Demografi
Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Kutawis sebesar
38.319 jiwa. Jumlah penduduk laki-laki sebanyak 19.351 jiwa dan
penduduk perempuan sebanyak 18.968 jiwa. Sex ratio laki-laki :

1
 perempuan adalah 102,02 Kepadatan penduduk diwilayah kerja
Puskesmas Kutawis mencapai 19.30 jiwa /km².

Tabel 1. Luas wilayah, jumlah penduduk, kepadatan penduduk dan Sebaran

penduduk menurut Desa di Wil. Puskesmas Kutawis tahun 201 7

Kepadatan Rata-Rata
Luas Wilayah Jumlah
No Desa Penduduk Jiwa/Rumah
( Km 2 ) Penduduk
( Jiwa/Km2) Tangga

1 Kutawis 437.100 9.291 21.26 4.98

2 Kebutuh 325.000 4.035 12.41 3.36

3 Penaruban 126.200 2.131 16.89 4.57

4 Cipawon 283.81 6.264 22.07 4.04

5 Karangcengis 366.730 6.886 18.78 3.56

6 Karanggedang 288.36 6.840 23.72 3.52

7 Karangnangka 157.87 2.872 18.19 3.41

Jumlah 1.985.07 38.319 19.30 3.91

Sumber data : Monografi Kecamatan Bukateja Puskesmas Kutawis 2017

2) Sumberdaya Manusia
Jumlah sumber daya manusia, sampai dengan Desember 2017
jumlah tenaga yang bekerja di lingkungan Puskesmas Kutawis Pegawai
Negeri Sipil sebanyak 28 orang dan Pegawai Tidak Tetap (PTT)
puskesmas Kutawis 10 orang ( 1 orang dokter gigi, 1 orang dokter
umum, 1 orang petugas laborat, 1 orang petugas promkes, 1 orang
operator sympus, 1 orang apoteker, 1 orang bidan, 1 orang perawat, 2
orang administrasi, 4 orang PTT daerah ( 2 orang pembantu pelaksana
administrasi, 1 orang penjaga malam, 1 orang petugas kebersihan.
Tabel 1.Ketenagaan Puskesmas Kutawis Tahun 2017
STATUS KEPEGAWAIAN
NO. JENIS TENAGA PNS/ PTT PTT JUMLAH
MG
CPNS HONDA PKM
1 Kepala Puskesmas 1 1
2 Ka.Sub.Bag.TU 1 1
3 Promkes 1 1 2
2
 STATUS KEPEGAWAIAN
NO. JENIS TENAGA PNS/ PTT PTT JUMLAH
MG
CPNS HONDA PKM
4 Dokter Umum 1 1
5 Dokter Gigi 1 1
6 Bidan 8 8
7 Perawat 7 1 8
8 Perawat Gigi 1 1
9 Apoteker 1 1
10 Sanitarian 1 1
11 Assisten Apoteker 1 1
11 Nutrisionis 1 1
12 Analis Kesehatan 1 1 2
13 Non Kesehatan 8 4 10 22
Jumlah 28 4 10 0 42

b. Visi Puskesmas
Untuk mewujudkan Puskesmas sebagai basis pembangunan berwawasan
kesehatan maka Puskesmas Kutawis Kabupaten Purbalingga mempunyai
visi:“ Mewujudkan Kepedulian Masyarakat Akan Kesehatan dan
Meningkatkan Mutu Pelayanan agar Tercapai Masyarakat Sadar, Sehat
Mandiri”.
c. Misi Puskesmas
Dalam upaya merealisasikan visinya Puskesmas Kutawis Kabupaten
Purbalingga mempunyai misi sebagai berikut :
1. Meningkatkan mutu Pelayanan pada Masyarakat .
2. Meningkatkan SDM Tenaga Kesehatan.
3. Meningkatkan Pengetahuan, Kesadaran dan Partisispasi masyarakat.
4. Memfasilitasi Peningkatan Sarana Kesehatan ditingkat Rumah Tangga.
d. Struktur Organisasi Puskesmas
Struktur organisasi Puskesmas Kutawisdisusun berdasarkan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga No. 188.4/0633 Tahun
2016 tentang Penetapan Struktur Organisasi Puskesmas di Kabupaten
Purbalingga.

3
4
 e. Motto
“Kesembuhan Anda adalah Kepuasan Kami”.
f. Tata Nilai
1) K : Kerja.
2) U : Unggul.
3) T : Tertib.
4) A : Amanah.
5) W : Waspada.
6) I : Inovatif.
7) S : Santun.
8) O : Objektif.
9) K : Kekeluargaan.
10)E : Edukatif.
2. Kebijakan Mutu Puskesmas
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Kutawis
berkomitmen memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik – baiknya
kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
masyarakat.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Kutawis
berkomitmen untuk senantiasa memperbaiki proses pelayanan berdasarkan
fakta/data yang bersumber dari pelanggan internal maupun eksternal.
3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas Kutawis
adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta
mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan
sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 (dua) kelompok yaitu UKM
Essensial dan UKM Pengembangan. UKM Essensial merupakan UKM yang
wajib dilaksanakan meliputi: pelayanan promosi kesehatan (termasuk UKS);
pelayanan kesehatan lingkungan; pelayanan kesehatan ibu, anak, dan
keluarga berencana (yang bersifat UKM); pelayanan gizi (yang bersifat UKM);
dan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit. UKM
Pengembangan merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya
memerlukan upaya yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat ekstensifikasi dan

5
 intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan,
kekhususan wilayah kerja dan potensi sumber daya yang tersedia di masing-
masing Puskesmas. UKM Pengembangan terdiri dari pelayanan kesehatan
jiwa, pelayanan kesehatan gigi masyarakat, UKGS, pelayanan kesehatan
olah raga, pelayanan kesehatan Prolanis, Posbindu, pelayanan kesehatan
kerja, pelayanan kesehatan lainnya.
b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis
Puskesmas Kutawis adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk
rawat jalan dan home care. Kegiatan UKP terdiri dari pelayanan
pemeriksaan umum, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-KB
yang bersifat UKP, pelayanan gawat darurat, pelayanan gizi yang bersifat
UKP, pelayanan kefarmasian, pelayanan laboratorium.
e. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun
berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen
risiko.
f. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kutawis dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
g.  Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas.

6
 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.
4. Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer.
5. Peraturan menteri kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas .
6. Struktur organisasi Puskesmas Kutawis disusun berdasarkan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga No. 188.4/0633 Tahun 2016
tentang Penetapan Struktur Organisasi Puskesmas di Kabupaten Purbalingga.
Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan Instrumen
Akreditasi Puskesmas.
h. Istilah dan Definisi
1. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi.
dokumen/do·ku·men/ /dokumén/ n
a) Surat yang tertulis atau tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan
(seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian);
b) Barang cetakan atau naskah karangan yang dikirim melalui pos;
c) Rekaman suara, gambar dalam film, dan sebagainya yang dapat dijadikan
bukti keterangan;
d) Medis arsip data keadaan perkembangan kesehatan pasien.
2. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar presentase
target yang dicapai makin tinggi efektivitasnya.
3. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu ukuran dalam membandingkan rencana penggunaan
masukan dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain
penggunaan yang sebenarnya.

7
4. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi.
5. Kepuasan pelanggan 
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan
yang dialami pelanggan ketika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang
dikeluarkan oleh produsen.
6. Koreksi 
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan.
7. Pasien 
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis.
8. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan
sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
9. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab
tertentu membeli barang atau jasa organisasi.
10. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
11. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses.
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi
yang mengubah input menjadi output.
13. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil
telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
14. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan.

8
15. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
16. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
penyebab ketidak sesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak
dikehendaki.
17. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah
terulangnya ketidak sesuaian.

9
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Puskemas Kutawis Kabupaten
Purbalingga dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, sistem
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan perseorangan / pelayanan klinis. Puskemas Kutawis Kabupaten
Purbalingga menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis,
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab.
Penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan
masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
1. Pengendalian dokumen dilaksanakan oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Puskesmas Kutawis.
a. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber :
a) Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan
upaya kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat (untuk UPTD Puskesmas Kutawis) perlu
dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala
UPTD Puskesmas Kutawis. Regulasi internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTD
Puskesmas Kutawis untuk memenuhi standar akreditasi.

10
 b) Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas Kutawisdalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi UPTD Puskesmas Kutawisuntuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di UPTD Puskesmas
Kutawis tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
b. Jenis dokumen berdasarkan keamanan isi :
a) Dokumen Rahasia
b) Dokumen Umum
c. Jenis Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kutawis

a) Dokumen Induk

Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Kutawis.

b) Dokumen terkendali

Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap

unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali,
dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila
ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”.

c) Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas

permintaan pihak di luar UPTD Puskesmas Kutawisdigunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.

11
 d) Dokumen Kedaluwarsa

Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah

mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”.Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
2. Rekam implementasi pelaksanaan kegiatan di simpan oleh pelaksana kegiatan
dan penanggungjawab program Puskesmas Kutawis.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas
Kutawis perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang
dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah,
sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
C. Pengendalian Rekaman
Rekaman hasil kegiatan didokumentasikan dan dilakukan penyimpanan
sesuai dengan aturan yang berlaku.

12
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas Kutawis, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmas bertanggung  jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kutawisdilakukan dengan berfokus
pada pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
1. Kepala Puskesmas Kutawismenetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu
yang bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
2. Kepala Puskesmas Kutawis, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan
mutu/kinerja yang berkesinambungan.
3. Kepala Puskesmas Kutawis, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung
Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan
berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan,
keselamatan pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan
secara berkelanjutan.
4. Kepala Puskesmas Kutawisberkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber
daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang
distandarkan.
5. Kepala Puskesmas Kutawis memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang
dilaksakanan minimal 6 bulan sekali,dan selalu ada pelimpahan wewenang jika
berhalangan.

13
D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu Puskesmas Kutawis ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,
indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas.Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan
mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
1. Kepala Puskesmas :
a) Kepala Puskesmas Puskesmas Kutawismenetapkan Penanggung Jawab
Manajemen Mutu dengan kejelasan tugas dan wewenangnya.
b) Kepala Puskesmas Puskesmas Kutawisbersama Penanggung jawab Mutu dan
Penanggung Jawab Upaya Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja
c) Kepala PuskesmasPuskesmas Kutawiswajib memonitor pelaksanaan dan
pencapaian pelaksanaan pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil
langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
2. Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Mutu :
a) Merumuskan petunjuk teknis pelaksanaan manajemen mutu di tingkat
Puskesmas Kutawis.
b) Menyusun rencana manajemen mutu Puskesmas Kutawis setiap tahunnya.
c) Menyusun peraturan dan standar pelayanan yang digunakan di Puskesmas
Kutawis(standar input, standar proses, standar output).
d) Memberikan pelatihan standar pelayanan ke setiap unit pelayanan Puskesmas
Kutawis.

14
 e) Menyusun ceklist yang akan digunakan dalam monitoring dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan Puskesmas
Kutawis.
f) Menetapkan petugas pelaksana atau yang bertanggungjawab dalam
monitoring pelaksanaan pelayanan pada masing-masing unit pelayanan
secara monitoring silang.
g) Melaksanakan monitoring dan evaluasi silang antar unit pelayanan dengan
menggunakan ceklist yang telah ditetapkan
h) Melaksanakan evaluasi mutu pelayanan terhadap pelanggan eksternal, melalui
pengelolaan aduan/keluhan dan survey kepuasan pelanggan/masyarakat
i) Menganalisis data hasil monitoring dan evaluasi antar unit, maupun hasil
evaluasi dari pelanggan eksternal.
j) Melaksanakan pertemuan rutin pembahasan hasil monitoring mutu secara
berkala, lengkap dihadiri pihak manajemen Puskesmas.
k) Menyusun rekomendasi peningkatan mutu pelayanan baik aspek input, proses
maupun output terhadap manajemen Puskesmas untuk mendapatkan
kebijakan sebagai rencana tindak lanjut.
l) Menyusun rencana tindak lanjut bersama dengan Tim Perencana Tingkat
Puskesmas Kutawis (PTP)
1. Penanggung Jawab UKM/UKP :
1. Berperan aktif dalam penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas Kutawis.
2. Melaksanaan monitoring dan evaluasi pencapaian indikator mutu/kinerja
Puskesmas Kutawisyang telah ditetapkan secara periodik (mulai
pengumpulan data hingga analisis)
3. Melakukan analisis penyebab masalah, dan menggali umpan balik dari
masyarakat/pelanggan tentang mutu pelayanan.
4. Memberikan masukan kepada tim manajemen mutu masalah yang
ditemukan sebagai masukan RTM.
5. Mengikuti RTM secara aktif dan melaksanakan tindak lanjut terhadap
hasil/masalah yang tidak sesuai.

15
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas Kutawis menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
PuskesmasKutawis:
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja
pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas Kutawis, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Mini lokakarya Puskesmas Kutawis yang dilaksanakan setiap bulan dikuti oleh
seluruh karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan rapat tinjauan manajemen (RTM) Puskesmas Kutawis yang
dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan/atau bila diperlukan.
3. Apel pagi yang dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas Kutawis atau petugas
lain sesuai pendelegasian wewenang pimpinan.
4. Rapat Staf Puskesmas Kutawis yang dilakukan setiap hari Senin sesudah apel
pagi dan sebelum pelayanan.

16
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait
dengan implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu
dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja
Puskesmas.Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit
kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional
yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental
sesuai dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan
sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang
melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi.Pembahasan tersebut
dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah
manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses
evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan
operasional kegiatan organisasi.
B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
1. Hasil audit.
2. Umpan balik pelanggan.
3. Kinerja Proses.
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja.
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan.
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya.
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas.
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada).
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.
C. Luaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :

17
 1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan.
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan.
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan.
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan efektif.
D. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu.
2. Arahan dari Kepala Puskesmas.
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu..
4. Perubahan hasil audit internal.
5. Umpan balik/keluhan pelanggan.
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan.
7. Hasil penilaian kinerja.
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM).
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM).
10. Rekomendasi perbaikan.
11. Penutup.
E. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas
mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu,
tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang.
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan.
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama
pertemuan berlangsung.
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan kepada
peserta rapat.
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan manajemen.

18
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas Kutawis berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber
daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat Kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan
yang harus dimiliki oleh Puskesmas Kutawissesuai peraturan yang berlaku
dengan ketersediaan yang ada di PuskesmasKutawis.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan yang diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Purbalingga untuk rencana pengadaan, atau
pengadaan sendiri oleh Puskesmas Kutawis sesuai peraturan yang berlaku.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas Kutawis dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang).
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO pemakaian, SPO
Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan
jenis kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk
penyelanggaraan UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis.Besarnya kebutuhan
diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga, atau melalui pembelian
sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas Kutawissesuai peraturan yang
berlaku.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan
yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis
pendidikan, dan kompetensi).

19
 2. Proses pemenuhan kebutuhan
Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh PuskesmasKutawis,
sehingga kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Purbalingga untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya
menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga.Proses
pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga
meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau peningkatan kompetensi yang
seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas Kutawis baik tugas
secara fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti
yang tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh
Bupati Purbalingga.
4. Pengarahan dan pengendalian
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan tugas masing-
masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll.Hal ini dilakukan juga dalam
rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas
maupun antar unit kerja/pelayanan.
C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, misal untuk alat
kesehatan maka tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM, mebeuler dan
alat kantor lainnya oleh teknisi, dan gedung perkantoran serta sejenisnya oleh
tenaga kebersihan.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan
pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.
D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta
mengupayakan penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus
kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadwal kegiatan yang jelas.

20
Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist
kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan Puskesmas
Kutawis.

21
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
a. Perencanaan kegiatan UKM :
- berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan
balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan kabupaten/propinsi.
- seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung
Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM.
- Usulan kegiatan UKM disusun dalam format Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) UKM yang memuat 5W1H (what, who, why, when, where, how).
- Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
Puskesmas Kutawis oleh Tim PTP.
- Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara penanggungjawaab UKM dan pelaksana dengan
skala prioritas yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan.
- Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA
bulanan.
b. Akses UKM :
- Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan
minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor,
pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media
(brosur/leaflet/papan pengumuman).
- Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
- Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui
sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara
langsung setelah pelaksanaan kegiatan.
c. Pengukuran Kinerja UKM :
- Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Kutawis untuk masing masing UKM di

22
 Puskesmas Kutawis, mengacu kepada SPM Kabupaten Purbalingga dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten.
- Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
- Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan
oleh penanggungjawab UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang
dilaksanakan maksimal 1 minggu sebelum pelaksanaan mini lokakarya
bulanan Puskesmas Kutawis.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah
berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan
sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran
kegiatan.Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera
melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran, atau tindakan korektif pada kegiatan berikutnya.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau
kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan
melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang

23
 telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut seluruh kegiatan
termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab dan
pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas
seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur
dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas Kutawis.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara
menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan
terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan
lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost,
potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis
risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau

24
 tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa
perbaikan input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,
dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau
Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah
teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar
kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan sebuah indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu
kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap
sasaran setiap UKM secara berkala minimal satu tahun sekali.Kepuasan
pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek
kepuasan pelanggan.Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM melalui
pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai.Data diolah, dan dianalisis
menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM.Hasil analisis tersebut
diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui desinformasi pada saat
pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun
terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit
pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit
internal dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang
ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu minimal 2 tahun.
Tahapan pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan
instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit,
analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak
lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen.

25
 3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya
yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat
monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak
tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.Perbaikan yang
bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran,
SOP, dll.
Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga
tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai. Pemantauan
dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program, melalui
pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas
sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja proses
yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan
indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah
target tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan,
melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat Puskesmas Kutawis.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/ siklus:

26
 perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan
tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan
antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis
1. Perencanaan pelayanan klinis
a) Puskesmas merencanakan dan menetapkan proses-proses yang
dipersyaratkan untuk merealisasikan tingkat layanan operasional dan
dukungan yang prima kepada pelanggan, serta konsisten dengan
persyaratan system manajemen mutu, yang dituangkan kedalam rencana
mutu.
b) Puskesmas menetapkan rencana mutu sebagai satu metode untuk
mencapai sasaran mutu serta persyaratan yang terkait jasa layanan
operasional.
c) Puskesmas memastikan bahwa rencana mutu untuk merealisasikan layanan
mencakup:
1) Proses yang dibutuhkan untuk merealisasikan jasa layanan kepada
pelanggan .
2) Kebutuhan verifikasi, pemantauan proses, pemeriksaan operasional serta
kriteria tingkat layanan yang diberikan kepada pelanggan.
3) Catatan Mutu yang dibutuhkan sebagai bukti bahwa rencana mutu telah
dipenuhi oleh seluruh petugas pelayanan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur yang terkait
dengan prosedur Pendaftaran Pasien, BP Umum, BP Gigi, Poli KIA/KB/imunisasi,
Pojok TB, Konsultasi Gizi, Konsultasi Sanitasi, Laboratorium, Ruang obat, serta
Penanganan Keluhan Pelanggan.

27
a) Puskesmas menetapkan:
1) Persyaratan yang dinyatakan pelanggan seperti:
- Kecepatan dan tepat pelayanan.
- Keramahan petugas.
- Ketepatan diagnosis danterapi.
- Empati kepada pasien.
- Kejelasan informasi.
2) Persyaratan yang tidak dinyatakan pelanggan, tetapi penting untuk
disyaratkan seperti:
- Kenyamanan ruangan.
- Kebersihan ruangan.
- Privasi pasien dalam pemeriksaan.
- Keamanan lingkungan.
3) Peraturan dan perundangan terkait seperti:
- Perda tentangTarif pelayanan Puskesmas dalam dan luar wilayah.
- Persyaratan tambahan lain yang diterbitkan dan ditetapkan oleh
Puskesmas.
- Puskesmas mengkaji kemampuan tiap bidang untuk memenuhi
kebutuhan dan keinginan pelanggan.
4) Penetapan persyaratan pelanggan, misal: tarif, penggunaan fasilitas
asuransi kesehatan, dsb.
5) Konfirmasi sebelum diterima dan jika tidak bisa ditangani maka akan
dirujuk kerumah sakit yang dapat menanganinya.
6) Perbedaan yang ada sebelumnya diselesaikan, dengan menjelaskan
sejelas mungkin kepada pelanggan.
7) Dipastikan bahwa kebutuhan dan keinginan pelanggan dapat dipenuhi.
Puskesmas menetapkan Sasaran Mutu sebagai acuan untuk memberikan
tingkat layanan mutu kepada pelanggan. Puskesmas berkomunikasi
dengan pelanggan dengan menggunakan media konseling, penyuluhan,
telepon, surat, kotak saran atau media lainnya, mengenai
8) Penanganan permintaan pelanggan termasuk perubahannya.
9) Umpan balik pelanggan, termasuk penanganan keluhan pelanggan serta
dipastikan keluhan pelanggan diselesaikan dengan baik.

28
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a) Proses pembelian Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara
prosedur Pengadaan Barang dan atau Jasa serta prosedur Seleksi dan
Evaluasi Supplier.
b) Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas memastikan pengadaan semua barang/ jasa dilakukan melalui
supplier yang dipilih dan dievaluasi berdasarkan kemampuannya untuk
menyediakan produk/ jasa. Puskesmas menetapkan criteria untuk
mengevaluasi kinerja supplier sesuai standar prosedur operasional.

c) Kontrak dengan pihak ketiga

 Puskesmas melakukan evaluasi kinerja supplier secara berkala, minimum
sekali dalam 6 bulan atau apabila pengadaan jasa, evaluasi dilakukan
setelah proyek diselesaikan, dan hasilnya dicatat untuk ditindak lanjuti.
 Puskesmas memastikan setiap pengadaan telah disetujui dan berisikan
informasi/ spesifikasi tentang produk yang dibeli.
 Puskesmas melakukan pemeriksaan, identifikasi, pencatatan dan
inventarisasi terhadap barang/jasa yang sudah dibeli.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
1) Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur yang terkait
dengan pengendalian operasi layanan kepada pelanggan.
2) Puskesmas merencanakan dan mengendalikan setiap operasi layanan kepada
pelanggan, dengan cara :
- Menyediakan Standar Prosedur Operasional.
- Menggunakan dan memelihara alat untuk pelayanan.
- Melakukan pengukuran dan pemantauan layanan.
- Mengendalikan proses mulai dari penerimaan pasien sampai dengan
layanan penyerahan .
b. Validasi proses pelayanan
Puskesmas memvalidasi proses khusus, dengan memastikan petugas medik
memiliki kompetensi yang sesuai serta menetapkan standar prosedur operasional
untuk memastikan tidak terjadi malpraktek.

29
 c. Identifikasi dan ketelusuran
Puskesmas memastikan mampu telusur pasien proses yang dilayani, yaitu
mencakup di proses: pendaftaran, BP, Rawat Inap, pelayanan 24 Jam, Konsultasi,
pemeriksaan penunjang dan ruang obat
d. Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas Kutawis.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh.
Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya
risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKP, maka perlu
ditetapkan sebuah indikator yang bias diukur dan menggambarkan suatu
kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
(a) Puskesmas menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Pengukuran
Kepuasan Pelanggan serta prosedur Audit Internal.
(b) Puskesmas secara berkala melakukan pengukuran kepuasan pelanggan
berdasarkan persepsi pelanggan dilakukan sendiri, minimum sekali dalam
enam bulan.

30
 2) Audit internal
(a) Puskesmas melakukan audit internal secara berkala untuk melihat
kesesuaian penerapan sistem dengan persyaratan ISO 9001:2008,
serta efektifitas penerapannya, minimal 1 kali dalam 6 bulan.
(b) Puskesmas memastikan audit internal dilakukan sesuai dengan
prosedur terdokumentasi termasuk didalamnya menetapkan lingkup
audit.
- Tinjauan audit, frekuensi dan metode audit oleh auditor yang
dindependen.
- Audit lanjutan atas tindakan lanjut hasil audit periode sebelumnya.
- Melakukan tindakanperbaikan sesuai batas waktu yangdijanikan atas
temuan ketidaksesuaian yang ditemukan selama audit untuk
menghilangkan penyebabnya.
- Audit lanjutan termasuk kegiatan verifikasi pelaksanaan tindakan
perbaikan dan pelaporan atas hasil verifikasi, oleh auditor yang telah
mengikuti pelatihan dan atau auditor internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
Puskesmas melakukan pemantauan proses dengan mengendalikan
parameter proses serta melakukan pengukuran kinerja proses dengan
menggunakan metode statistik yang sesuai.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
(a) Puskesmas melakukan pemantauan dan pengukuran karakteristik
layanan, dengan memeriksa persyaratan layanan yang telah dibuat
dengan kriteria keterimaaan yang ditetapkan.
(b) Puskesmas memastikan layanan yang diberikan kepada pelanggan
memenuhi rencana mutu yang sudah ditetapkan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat hasil indikator/ hasil UKP yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun sebelumnya.Dengan
memperhatikan rencana tahunan.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat

31
 keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan,
melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat Puskesmas Kutawis.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan / siklus:
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan
tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan
antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.
C. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA

No Sasaran Strategis Indikator Kinerja Target

1. Cakupan K4 97,30%
2. Persentase bumil KEK 9,00%
3. Persentase bumil KEK yang 100%
Pelayanan Kesehatan Ibu mendapatkan makanan
1
Hamil tambahan
4. Persentase ibu hamil yang 100%
mendapatkan tablet tambah
darah
5. Angka kematian ibu 0 ks
Pelayanan kesehatan ibu
2 6. Cakupan Persalinan Faskes 100%
bersalin
7. Cakupan Pelayanan Nifas 100%
8. Angka kematian Bayi 0 ks
9. Cakupan KN Lengkap 100%
97%
Pelayanan kesehatan bayi 10. Cakupan Neonatal Komplikasi
3
baru lahir 11. Cakupan Kunjungan Bayi 100%
12. Prevalensi bayi dg BBLR <5%
13. Presentasi bayi lahir yang di 65%
beri IMD
14. Angka Kematian Balita 0 ks
Pelayanan kesehatan 15. Cakupan ASI Eksklusif 70%
4
balita
16. Cakupan Pelayanan Anak 100%

32
No Sasaran Strategis Indikator Kinerja Target
Balita
17. Prevalensi Balita Gizi Buruk 0,10%
18. Prevalensi Balita Gizi Kurang 2,85%
19. Presentasi Balita kurus 85%
mendapat PMT
20. Cakupan Balita Gibur yang 100%
mendapat perawatan
21. Cakupan penemuan kasus 100%
Pnemonia pada Balita

22. Cakupan Balita Diare yang 44%

ditangani
23. Cakupan Universal Child 100%
Imunisation (UCI )
24. Cakupan penjaringan siswa SD 100%
sederajat
Pelayanan kesehatan pada 25. Cakupan penjaringan siswa 100%
5 SLTP sederajat
usia pendidikan dasar
26. Cakupan siswa SLTA sederajat 100%
imunisation

27. Jumlah warga usia 15 - 59 thn 100%

mendapat pemeriksaan
kesehatan
Pelayanan kesehatan pada
6
usia produktif
28. Presentasi remaja putri 100%
mendapat tablet tambah darah
29. Cakupan peserta KB aktf 100%

Pelayanan kesehatan pada 30. Cakupan pelayanan kesehatan 40%

7 Lansia
usia lanjut

Pelayanan kesehatan 31. Proporsi kenaikan penemuan

8
penderita hipertensi kasus baru hipertensi di 6, 18 %
Fasyankes
Pelayanan kesehatan
9 orang dengan Diabetes 32. Proporsi kenaikan penemuan 1%
Melitus kasus baru DM di Fasyankes
Pelayanan kesehatan
33. Cakupan pelayanan kesehatan
10 orang dengan gangguan jiwa
jiwa berat 100%
11 Pelayanan kesehatan 34. Case Notification Rate (CNR)
orang dengan TB TBC 134
67%
33
No Sasaran Strategis Indikator Kinerja Target
35. Angka penemuan kasus TB
baru
36. Cakupan pelayanan HIV/AIDS
100%
Pelayanan kesehatan 37. Jumlah penemuan kasus baru
12 orang dengan resiko ODHA <th 2016
terinfeksi HIV
38. Prevalensi HIV/AIDS usia 15- <0,5
49 tahun

D. INDIKATOR MUTU KLINIS

Jenis
No Kriteria Indikator Target
Pelayanan
1. Pelayanan Proses 1. Waktu tunggu pelayanan:  70 %
Farmasi - Obat Jadi :  30 menit
- Racikan :  60 menit
2. Laboratorium Proses 1. Waktu tunggu hasil pemeriksaan
 80 %
laboratorium : 140 menit
13. Pendaftaran Proses 1. Waktu Pelayanan Pendaftaran Senin-
dan Rekam Kamis : 07.30-12.00  85 %
Medik Jumat : 07.30-11.00
Output 2. Pengembalian RM pukul 13.30  80 %
4. PPI Proses 1. Tersedianya APD di setiap unit
 90 %
pelayanan
5. Pelayanan Proses 1. Waktu pelayanan : 08.00-14.00
Umum Istrahat Jum’at : 11.30-13.00
 80 %
Istirahat Senin-Kamis : 12.00-13.00
Istirahat Sabtu : 12.00-13.00

E. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No. Sasaran
1. Mengidentifikasi pasien
dengan benar
2. Meningkatkan komunikasi
yang efektif
3. Meningkatkan Keamanan
Obat yang harus diwaspadai
(High Alert Medications)
4. Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
Indikator Target
Identifikasi pasien meliputi nama ≥ 80%
pasien dan alamat
Konsultasi dengan Tulis – Baca – ≥ 70%
Konfirmasi di pelayanan rawat jalan
Pelabelan High Allert dan pemisahan ≥ 90%
penyimpan obat LASA
Tidak terjadi kesalahan prosedur ≥ 80%
tindakan medis dan asuhan

34
No. Sasaran Indikator Target
prosedur yang benar, keperawatan
pembedahan pada pasien
yang benar
5. Mengurangi resiko infeksi Pemakaian APD pada saat ≥ 70%
terkait layanan kesehatan pelayanan pasien
6. Mengurangi Resiko Cedera Tidak ada pasien yang jatuh ≥ 80%
pasien akibat jatuh
Pemasangan Side Guard ≥ 70%

BAB VII

35
 PENUTUP

Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala
Puskesmas Kutawis Kabupaten Purbalingga untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas
dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang
telah diberikan.

Kepala Puskesmas Kutawis Kabupaten Purbalingga dan seluruh karyawan

mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen
yang tidak dapat ditawar-tawar.

36
37