PEDOMAN MANUAL MUTU

I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan Puskesmas meliputi paradigma sehat,pertanggung jawaban wilayah,
kemandirian masyarakat, pemerataan, tehnologi tepat guna, keterpaduan dan
kesinambungan dengan tujuan tercapainya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang ; menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dasar secara komprenhensif, berkesinambungan dan
bermutu.puskesmas mengutamakan upaya promotif dan preventif berorientasi pada
keamanan dan keselamatan baik untuk pasien, petugas, dan pengunjung. Menjalankan
prinsip koordinasi, dan kerjasama lintas program, dan lintas sektor, melakukan
pencatatan, baik rekam medik dan kegiatan. Melaksanakan penafisan rujukan sesuai
dengan indikasi media dan sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kompetensi
petugas.
Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga
lain baik administrasi maupun fungsional terkait. Mutu puskesmas menjadi rujukan
untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang bermutu sesuai dengan harapan. Manual
ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas DTP Buntul
Kemumu. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam manual ini
merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional puskesmas.
Penyusun manual mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanan
akreditasi di puskesmas UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu. Manual ini juga
sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program di puskesmas UPTD
Puskesmas DTP Buntul Kemumu.

1. Profil Organisasi
Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu
Alamat : Jl. Ramung – Buntul UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu
Kec. Permata Kab. Bener meriah

Produk : Jenis Pelayanan Jasa Dibidang Kesehatan Dengan Kegiatan

melalui UKM dan UKP meliputi :
- Promotif,
- Preventif,
- Kuratif,
- Rehabilitatif

1
 a. Analisis Situasi Umum
1). Geografi.
Puskesmas UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu terletak didesa
Gelampang Wih Tenang Uken, Kec. Permata kab. Bener Meriah dengan
wilayah kerja UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu yang terdiri dari 13
Desa yaitu :
1. Desa Wih Tenang Uken (WTU)
2. Gelampang Wih Tenang Uken (GWTU)
3. Ceding Ayu
4. Bener Pepanyi
5. Bintang Bener
6. Bale Musara
7. Bintang Permata
8. Bale Purnama
9. Buntul Kepies
10. Buntul Peteri
11. Burni Pase
12. Seni Antara
13. Rikit Musara

Dalam wilayah kerja UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu terdapat Kelurahan yang sulit
dijangkau dalam pelayanan kesehatan yaitu Desa Rikit Musara.
Wilayah kerja UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu berbatasan dengan :
a). Sebelah Utara dengan Kecamatan Nisam
b). Sebelah Selatan dengan Kecamatan Bener Kelipah
c). Sebelah Barat dengan Pintu Rime Gayo
d). Sebelah Timur dengan Wilayah kerja Puskesmas Ramung

UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu termasuk kawasan yang beriklim tropis
dengan curah hujan setiap tahunnya berkisar antara 143 – 178 hari. Temperatur
maksimum berkisar 8˚C – 23˚C. Kelembapan maksimum relatif 75,8% dan minimum
20%

2). Demografi.
Penduduk diwilayah kerja Puskesmas UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu
mayoritas suku gayo, suku Jawa, Aceh, Batak dan lainnya.

2
 Tabel 1
Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu
menurut jenis kelamin per Desember 2018
Penduduk
NO Desa
L P Total
1 Wih Tenang Uken 992 907 1899
2 GWT Uken 1019 1021 2040
3 Ceding ayu 122 145 267
4 Bener Pepanyi 589 587 1176
5 Bintang Bener 414 359 773
6 Bale Musara 119 193 392
7 Bintang Permata 263 230 493
8 Bale Purnama 63 52 115
9 Buntul Kepies 148 134 282
10 Buntul Peteri 372 383 755
11 Burni Pase 329 336 665
12 Seni Antara 593 545 1138
13 Rikit Musara 176 192 368
Jumlah 5.279 5.084 10.363
Sumber data : Data Profil Kesehatan Puskesmas Buntul Kemumu per
Desember 2018
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa kepadatan penduduk wilayah kerja
Puskesmas UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu tidak merata. Ada Desa yang
memiliki kepadatan cukup tinggi yaitu Gelampang Wih Tenang uken.

4). Data Sumber Daya

Data Ketenagaan di UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu Tahun 2018
- Dokter Umum : 4 orang
- Dokter Gigi : 1 orang
- Bidan : 39 orang
- Keperawatan : 22 orang
- AMTG : 1 orang
- AMAK : 1 orang
- Farmasi : 3 orang
- Fisioterafi : 1 orang
- AMKL : 1 orang
- SKM : 2 orang
- Tenaga Kebersihan : 1 orang
- Sopir : 2 orang

3
5). Jenis Obat dan Bahan Habis Pakai
Penggunaan obat tahun 2018 sudah sesuai dengan penggunaan obat rasional.
Ketersedian obat selama tahun 2018 sudah cukup. Tidak ada kesenjangan dalam
Penggunaan obat. Kebutuhan obat terbesar adalah antibiotik, analgesik, Antifiretik.
Dan obat-obat jenis lainnya di sesuaikan dengan jumlah kasus penyakit.

6).Sumber dana yang dikelola oleh UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu
untuk kegiatan operasional (pelaksanaan Pelayanan Kesehatan ) dan kegiatan
rutin ( manajemen dan biaya rutin) diperoleh dari Dana Operasional Puskesmas
(DASK), BOK dan JKN.
Pembiayaan Sumber Dana Kesehatan Puskesmas UPTD Puskesmas DTP Buntul
Kemumu Tahun 2017 dapat dilihat dibawah ini :

Tabel 2
Sumber dana UPTD Puskesmas UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu

NO SUMBER DANA JUMLAH (Rp)

1. Operasional Puskesmas ( DASK) Rp. 49.000.000,-
2 BOK Rp. 113.200.000,-
3 JKN Rp. 1.058.412.156,-

Total Rp. 1.220.612.156,-

5). Sarana dan Prasaran Puskesmas

Sarana dan Prasarana di UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu antara
lain Gedung, rumah dinas, komputer, Laptop, meubeler, kendaraan roda empat,
kendaraan roda dua, dan kulkas.

6). Peran serta Masyarakat

Pentingnya peran serta masyarakat sangat menentukan terhadap
keberhasilan, kemandirian dan kesinambungan pembangunan kesehatan. Peran
serta masyarakat antara lain Posyandu, wilayah kerja puskesmas mempunyai 13
posyandu balita.

7). Data Penduduk dan Sasaran Program

Jumlah penduduk wilayah Puskesmas UPTD Puskesmas DTP Buntul
Kemumu tahun 2017 berdasarkan data Monografi dari Kelurahan adalah 10.363
jiwa. Komposisi penduduk menurut jenis kelamin di Puskesmas UPTD
4
 Puskesmas DTP Buntul Kemumu pada Tahun 2017 adalah laki-laki sebanyak
5.279 jiwa dan perempuan 5.084 jiwa.

8). Data Sekolah

Data sekolah di wilayah kerja puskesmas UPTD Puskesmas DTP
Buntul Kemumu terdiri dari PAUD ada 1 sekolah, TK ada 7 sekolah, SD ada 10
sekolah , SMP ada 5 sekolah, SMU ada 3 sekolah . semua sekolah sudah UKS
dan mempunyai guru UKS serta sudah ada Dokcil.

9). Kesehatan Lingkungan

Data kesehatan lingkungan wilayah kerja Puskesmas rumah sehat ada
27 rumah, sarana air bersih, jamban keluarga, dan sisten pembuangan air
limbah.

rmatGrafik 1
Perkembangan sepuluh besar penyakit di UPTD Puskesmas UPTD Puskesmas
DTP Buntul Kemumu Tahun2017

Sumbe
r : SP2TP (DATA LB1 )Puskesmas UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu Tahun
2017

5
b. Visi,Misi Motto dan Tata Nilai Puskesmas
1) Visi Misi UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu
Dalam era desentralisasi dibidang kesehatan sangat ditentukan oleh kualitas
sistem kesehatan, untuk mewujudkan sistem kesehatan yang berkualitas maka
puskesmas UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu memiliki visi “menjadikan
Masyarakat Hidup Sehat dan Mandiri” .
Untuk mencapai Visi tersebut UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu
mempunyai Misi :
a. Memelihara dan meningkatkan status individu, keluarga, masyarakat beserta
Lingkungan
b. Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
c. Mengupayakan pelayanan kesehatan bermutu

2) Motto
“Masyarakat Sehat dambaan kami”

3) Nilai – Nilai organisasi

Berikut ini beberapa nilai organisasi UPTD Puskesmas DTP Buntul
Kemumu :
B : Berikan pelayanan yang bermutu
I : Ikhlas dan sabar dalam bekerja
B : Biasakan jujur dan Disiplin
E : Empati
S : Satukan langkah dalam meningkatkan mutu pelayanan

2. Kebijakan Mutu
Kepala UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu dan seluruh staf UPTD
Puskesmas DTP Buntul Kemumu berkomitmen :
a. Melaksanakan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD)
b. Melaksanakan akreditasi UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu
c. Melaksanakan service excellent/pelayanan prima di UPTD Puskesmas DTP
Buntul Kemumu
d. Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.

3. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap
kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah

6
 dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2
(dua) kelompok yaitu UKM essensial dan UKM Pengembangan. UKM
essensial merupakan yang wajib dilaksanakan terdiri dari pelayanan
promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan
pelayanan kesehatan ibu dan anak dan keluarga berencana, (yang bersifat
UKM) pelayanan gizi (yang bersifat UKM) dan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit. UKM Pengembangan merupakan upaya kesehatan
masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif,
dan/atau bersifat ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan disesuaikan
dengan pelayanan prioritas masalah kesehatan. Kekhususan wilayah kerja
dan potensi sumber daya yang tersedia di masing masing puskesmas. UKM
pengembangan terdiri dari pelayanan kesehatan jiwa, pelayanan kesehatan
tradisional komplementer, pelayanan kesehatan olahraga, pelayanan
kesehatan indera, pelayanan kesehatan lansia, pelayanan kesehatan kerja,
pelayanan kesehatan lainnya.
b. Penyelenggaraan Upaya kesehatan perorangan (UKP) pelayanan klinis
suatu kegiatan dan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang
ditujukan untuk peningkatan pencegahan penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit, dan memulihkan kesehatan
perorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat inap,
pelayanan gawat darurat, homecare. Kegiatan UKP terdiri dari pelayanan
kpemeriksaan umum, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-
KB (yang bersifat UKP), pelayanan gawat darurat, pelayanan gizi yang
bersifat UKP, pelayanan kefarmasian, dan pelayanan laboratorium.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman peningkatan mutu dan kinerja ini disusun berdasarkan
standar akreditasi puskesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggara upaya kesehatan masyarakat (UKM)
baik UKM essensial maupun UKM pengembangan dan upaya kesehatan
perorangan (UKP) pelayanan klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen
resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

D. Landasan Hukum dan acuan

7
 Landasan hukum yang digunakan adalah :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan praktis klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
5. Peraturan Daerah Kota Metro Nomor 07 Tahun 2008 tentang Pembentukan
Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kota Metro
6. Keputusan Walikota Metro Nomor 486/KPTS/D-2/2017 tentang
Pemberlakuan Pola Keuangan Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Pada
Dinas Kesehatan Kota Metro sebagai badan layanan umum Daerah.

E. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak ketiga diluar sistem organisasi yang karena sebab tertentu
membeli barang atau jasa organisasi.
2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah istilah yang menggambarkan tingkat kepuasan yang
dialami pelanggan ketiika mengkonsumsi/menggunakan produk/jasa yang
dikeluarkan oleh produsen.
3. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis
4. Koreksi
Koreksi adalah memperbaiki kesalahan
5. Tindakan Korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan yang dilakukan untuk mencegah terulangnya
ketidaksesuaian.
6. Tindakan Preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial yang tidak
dikehendaki.
7. Pedoman Mutu
Pedoman Mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan sistem
manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan.
8. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi

8
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan.
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas, dan waktu/telah dicapai) telah tercapai. Dimana makin besar presentase
target yang dicapai makin tinggi efektifitasnya.
11. Efesiensi
Efesiensi adalah suatu ukuran dalam membandinkan rencana penggunaan masukan
dengan penggunaan yang direalisasikan atau perkataan lain penggunaan yang
sebenarnya.
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output.
13. Sasaran Mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu.
14. Perencanaan Mutu
Perencanaan Mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.
15. Kebutuhan Pelanggan
Kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang komitmen dalam
memperhatikan dan mempertimbangkan aspek – aspek mutu dalam aktifitas
kesehatan organisasi.
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan
tujuan.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terseelenggaraannya suatu proses.

9
II. Sistem Manajemen Mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan
A. Persyaratan Umum
Upaya mutu dan kinerja yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggara upaya kesehatan masyarakat dan sistem pelayanan klinis UPTD
Puskesmas UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu Kota Metro menetapakan
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses – proses penyelengaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan klinis, yang
meliputi, kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan,kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang beradasarkan analisis hasil survei
kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verfikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
1. Sistem pengendalian dokumen
Pengendalian dokumen yang dilaksanakan oleh Kepala Tata Usaha UPTD
Puskesmas DTP Buntul Kemumu. Sistem manajemen mutu mensyaratkan suatu
pengendalian dokumen, dokumen meliputi dokumen eksternal yang merupakan
regulasi Regulasi atau kebijakan kebijakan yang terkait maupun input atau
masukan dari masyarakat yang merupakan suatu harapan harapan terhadap suatu
produk atau output penyelenggaraan puskesmas.dokumen juga merupakan
dokumen internal, berupa dokumen perencanaaan, surat keputusan pimpinan,
pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, instruksi kerja dll.
Pengendalian dokumen
a. Pengertian dokumen adalah ; semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi
instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan
kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yang
ada dalm instrumen akreditasi puskesmas/fasilitaspelayanan kesehatan primer.
b. Pengendalian dokumen adalah : sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi puskesmas.
c. Catatan/rekaman adalah ; jenis khusus dari dokumen dan dikendalikan dalam
artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaanya.
d. Pengendalian dokumen disusun SOP dan diatur didalam kebijakan
pengendalian dokumen untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan.

10
 1) Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit
2) Menelaah dan memperbaharui sebagaimana perlu dan persetujuan ulang
dokumen
3) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
terindentifikasi
4) Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan
tersedia ditempat pengguna.
5) Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
diidentifikasi.
6) Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencaanan dan operasional
sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan.
7) Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadarluarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk
maksud apapun.

C. Pengendalian Rekaman
1. Pengendalian rekam implementasi pelaksanaan kegiatan disimpan oleh pelaksana
kegiatan dan penaggungjawab program. Dokumen juga berupa rekaman,
dokumen hasil audit dan upaya perbaikan kesemua dokumen ini harus terkendali
Pengendalian rekaman :
a. Pengertian dokumen adalah ; semua dokumen yang harus disiapkan
puskesmas/fasilitas pelayanan kesehatan primer, dan untuk memenuhi
instrumen akreditasi. Jenis dan macam dokumen mengacu kepada standar dan
kriteria, definisi operasional, serta cara pembuktian dan telusur dokumen yang
ada dalm instrumen akreditasi puskesmas/fasilitaspelayanan kesehatan
primer.
b. Rekaman adalah ; dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai dalam kegiatan puskesmas/fasilitas
pelayanan kesehatan primer untuk peningkatan mutu.
c. Pengendalian rekaman adalah ; sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
puskesmas.catatan/rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan
dikendalikan dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk
pengelolaanya. Catatan/rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti
kesesuaian terhadap pesyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem
manajemen mutu harus dikendalikan.organisasi harus menetapkan SPO
terdokumntasi untuk menefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk
identifikasi penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
pemusnahan. Catatan/rekaman harus dapat terbaca, segera dapat
d. teridentifikasi dan dapat di akses kembali.

11
 Untuk memperjelas dokumen akreditasi puskesmas dilengkapi dengan contoh
contoh dokumen didalam pedoman terkait namun didalam pelaksanaannya
diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk disesuaikan dengan isi langkah
pelayanann yang dilakukan di puskesmas.
Pedoman penyusunan dokumen memberikan contoh cara pembuatan dokumen
bukan memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah
langkah yang dilakukan didalam organisasi.
2. Penataan dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi puskesmas
dikelompokkan masing masing bab kelompok pelayanan dan upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah pilah dalam bentuk tata
dokumen.Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku maka urutan dokumen
tersebut diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.
Dokumen sistem manajemen mutu UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu
berlaku bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang
berkaitan dengan kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk
melaksanakan dan meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya masing
masing.
Dokumen terkait
1. Prosedur pengendalian dokumen
2. Prosedur pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggungjawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis
dan seluruh karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.

B. Fokus kepada pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Dokumen terkait :
Prosedur kepuasan pelanggan
Prosedur penanganan pengaduan

C. Kebijakan mutu
Seluruh karyawan UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu berkomitmen untuk :
1 Melaksanakan pola pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(PPK-BLUD)
2 Melaksanakan akreditasi UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu

12
 3 Melaksanakan service excellent/pelayanan prima di UPTD Puskesmas DTP
Buntul Kemumu
4 Meningkatkan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
Dokumen terkait :
Prosedur tinjauan manajemen
Prosedur pemantauan kinerja dan tindakan pencegahan.

D. Perencanaan sistem manajemen mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yang meliputi indikator – indikator pelayanan klinis, indikator
penyelengaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan serta upaya
untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Dokumen terkait :`
1. RENSTRA
2. RUK
3. RPK

E. Tanggungjawab, wewenang dan Komunikasi

Tanggungjawab wewenang dan komunikasi mulai dari kepala,wakil
manajemen mutu / penanggungjawab mutu, penanggungjawab upaya,
tanggungjawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam peningkatan
mutu. Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan
jelas dan terdokumentasi, khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan
yang terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan.
1. setiap pejabat struktural dan karyawan dipastikan memahami tugas
tanggung jawab dan wewenangnya
2. uraian tugas tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh pejabat struktural
secara hirarki
3. dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh sub bagian kepegawaian
4. dokumen uraian tugas harus dikendalikan isinya diperbaharui jika terjadi
perubahan pekerjaan.
5. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada didalam struktur
organisasi pada masing masing pekerjaan.
6. Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh pejabat puskesmas
dan bagian kepegawaian.
Dokumen terkait :
Tugas pokok dan fungsi
Struktur organisasi

F. Wakil manajemen (manajement representative)

13
 Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas.
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan.
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
pelanggan.
Dokumen terkait
Uraian tugas dan tanggung jawab wakil manajemen.

G. Komunikasi internal
1. Komunikasi internal antar pemimpin dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja.
Karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan
menekankan hal-hal sbb ;
a. Kepala UPTD Puskesmas DTP Buntul Kemumu mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target target pekerjaan
yang ingin dicapai.
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
Dokumen terkait :
Prosedur komunikasi internal

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

14
A. Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksanaan tentang permasalahan permasalahan yang terkait
dengan implementasi sistem manajemen mutu, penerapan sasaran/indikator mutu
dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja
puskesmas.Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja
antar unit kerja untuk masalah masalah yang bersifat teknis dan operasional yang
dilakukan baik terjadwal (minimal dua kali dalam setahun) maupun incidental
sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang
terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodic juga perlu dibahas
bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan
tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajamen atau pertemuan telaah
manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses
evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu
yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan
operasional kegiatan organisasi. Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi
atau dinotulenkan.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

1. Agenda tinjauan manajemen mencakup anatar lain sbb ;
a. Hasil audit internal
b. Umpan balik/keluhan pelanggan
c. Kinerja proses/hasil pelayanan
d. Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator indikator kinerja
e. Tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
f. Tindaklanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
g. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
h. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
i. Perubahan yang perlu dilakukan perubahan terhadap sistem manajemen
mutu/sistem pelayanan/penyelenggara upaya puskesmas.
2. Agenda Pertemuan Tinjauan manajemen
a. Pembukaan oleh Wakil manajemen Mutu
b. Arahan dari Kepala Puskesmas
c. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
d. Perubahan hasil audit internal
e. Umpan balik/keluhan pelanggan
f. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
g. Hasil penilaian kinerja
h. Masalah masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem
manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
i. Rencana perbaikan /perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)

15
 j. Rekomendasi perbaikan
k. Penutup.

3. Langkah – langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

a. Penanggungjawab manajemen mutu bersama kepala puskesmas
mempersiapkan pertemuan/tinjauan manajemen yang meliputi ; rencana
waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang.
b. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
c. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan, tinjauan
manajemen ; melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses
paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung
d. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan
sesudah pertemuan tinjauan manajemen.
Dokumen terkait
Prosedur tinjauan manajemen

C. Luaran Tinjauan manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan ;
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
3. Identifikasi perubahan perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan.
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan efektif.

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

16
 Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraannya pelayanan di Puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi:
alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang
harus dimiliki oleh puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketersediaan yang ada di puskesmas
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota
Metro untuk rencana pengadaan atau pengadaan sendiri oleh puskesmas sesuai
peraturan yang berlaku.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas dikelola oleh
bendahara/penyimpan barang (buku inventaris dan kartu inventaris barang)
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SOP pemakaian, SOP
pemeliharaan, jadwal pemeliharaan)
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebuthan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan bersama sasaran/target yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM
maupun UKP/pelayanan klinis. Bsarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kota Metro atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas
sesuai peraturan yang berlaku.
Dokumen terkait
 Prosedur pengelolaan dan pemeliharaan barang

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan
yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis
pendidikan dan kompetensi).

2. Proses Pemenuhan Kebutuhan

Proses rekrutmen tidak bias dilakukan sendiri oleh puskesmas, sehingga kebutuhan
tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota Metro untuk
pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas
Keeshatan Kota Metro.Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kota Metro meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau
peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian.
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing
masing pegawai dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas baik tugas secara

17
 fungsional maupun tugas secara structural/pemegang program seperti yang
tertuang dalam struktur organisasi puskesmas yang telah ditetapkan oleh Walikota
Metro.
4. Pengarahan dan pengendalian
Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan monitoring dan
evaluasi secara secara berkala terhadap pelaksanaan tugas masing masing pegawai
dalam kegiatan lokakarya mini dll. Hal ini dilakukan juga dalam rangka
meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun
antar unit kerja/pelayanan.
Dokumen terkait
Prosedur evaluasi dan penilaian kinerja

C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, missal untuk alat
kesehatan maka tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM, mebeuler dan
alat kantor lainnya oleh teknisi dan gedung perkantoran serta sejenisnya oleh tenaga
kebersihan.Jadwal dipasang disetiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadwal tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan dan
pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.

D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih serta
mengupayakan penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga khusus
kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadwal kegiatan yang jelas.
Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklis
kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggungjawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban lingkungan puksesmas.

Dokumen terkait
Prosedur pemeliharaan sarana dan prasarana

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
a. Perencanaan UKM :
1) Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan
balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi dan kebijakan daerah.
2) Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama anatara penanggungjawab
UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM.

18
 3) Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5
W1H (what, who, why, when, where, How)
4) Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas
oleh tim PTP.
5) Untuk perencanaan Tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran
dilakukan bersama antara pj UKM dan pelaksana dengan skala prioritas
yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan.
6) Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA
bulanan
b. Akses UKM
1) Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan
lokakaryamini, lintas sector, pertemuan lintas sector tingkat kecamatan,
atau melalui media brosur/leaflet/papan pengumuman.
2) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
3) Informasi umpan balikdiperoleh melalui sms, kotak saran, SMD/MMD,
survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan kegiatan.
c. Pengukuran kinerja UKM :
1) Pengukuran kinerja UKM dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing
UKM di Puskesmas, mengacu kepada SPM Kota dan Kebijakan Dinkes
Kota Metro
2) Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
3) Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan
oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan
maksimal 1 minggu sebelum pelaksanaan lokakarya mini bulanan.
Dokumen terkait :
Rekaman kebutuhan masyarakat,Renstra,RUK,RPK,RSB,RBA.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program
masing masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis
wilayah (by name by addres).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum
dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi, ketepatan sasaran kegiatan. Apabila
terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan tindakan
preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran atau
tindakan korektif pada kegiatan berikutnya.

19
 c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi atau kunjungan
koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms
atau telpon.

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
1) Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP
pelaksanaan kegiatan.
2) Penanaggungjawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang
telah disusun dan berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
3) Penanggungjawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1) Pelaksan menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
penanggungjawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
2) Penanggungjawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan, dan SOP kegiatan.
3) Secara samplingdan berkala penanggungjawab melakukan observasi
pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik.
c. Identifikasi dan mampu telusur.
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk
pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggungjawab dan pelaksana setiap
upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan
masing masing upaya, baik telusur system maupu telusur dokumen.
d. Hak dan Kewajiban sasaran.
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetpakan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas.
e. Manajemen resiko dan keselamatan.
Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan resiko dilakukan dalam suatu organisasi secara menyeluruh.
Manajemen resiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya
resiko yang bias terjadi dalam setiap kegiatan.

20
 Proses manajemen resiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan lingkup
manajemen dengan criteria 3H1P (high risk, high volume, high cost, potensial
problem). Hasil evaluasi resiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindaklanjut. Tindakan perbaikan bias berupa perbaikan input,
proses atau perbaikan output.
Analisis resiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan diarea prioritas, dengan
menggunakan metode FMEA (value Mode and effect analysis/atau analisis
modus kegagalan dan dampaknya (AMKD). Resiko yang telah diidentifikasi
kemudian ditetapkan preventif atau pencegahan agar kegagalan yang
dimungkinkan tidak terjadi.
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu
ditetapkan sebuah indikator yang bias diukur dan menggambarkan suatu
kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatannya.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuisioner terhadap sasaran
setiap UKM secara berkala minimal satu tahun sekali. Kepuasan pelanggan
dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan
pelanggan. Kuisioner dibagikan kepada pelanggan UKM melalui
pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah dan dianalisis
menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil analisis
tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui desinformasi
pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui pemasangan di papan
informasi.
2) Audit Internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap
prosedur, sarana prasarana, SDM, dan hasil pada unit unit pelayanan yang
diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya.Audit internal dilakukan
minimal satu bulan setelah setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan
dan diulang kembali untuk jangka waktu minimal 2 tahun. Tahapan
pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan penyusunan instrument,
penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data dan
pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindaklanjut audit internal
menjadi bahan masukan rapat tinjauan manajemen.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang kegiatan/proses
untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan Sop upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring proses
diidentifikasi penyimpangan atau kecendrungan tidak tercapainya tujuan,

21
 maka bias segera dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bias dilakukan
meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP dll. Perbaikan
ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja
yang ditargetkan akan tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program
melalui pertemuan lokakarya mini internal/bulanan dan lokakarya lintas
sector/3 bulan sekali dengan menggunakan indikator kinerja proses yang
telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
4) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator
kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target
tercapai dan bandingkan kecendrungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun sebelumnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan.
d. Analisis Data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah
prioritas.tentukan penyebab masalah, tentukan alternative pemecahan masalah
buat keputusan pemecahan masalah, yang akan direncanakan untuk tahun
depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan/siklus ; perencanaan,
pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaran secara
terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal hasil monitoring indikator kinerja dan indikator mutu dapat
dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
g. Tindakan Preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun
sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif
agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP/pelayanan klinis)

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan

22
 c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien.
4. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien ;
a. Penilaian indikator / kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pasien
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif.

VII. PENUTUP

23
Demikian pedoman ini disusun sebagai pedoman bagi semua unit terkait dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

24