Pedoman Manual Mutu Puskesmas Fix

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam
kemandirian hidup sehat, pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana
dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik ( bangunan gedung,
peralatan medis maupun non medis ) serta sumber daya manusia.Selain
itu, agar dapat melaksanakan fungsi puskesmas sebagaimana mestinya,
harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan
perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian
juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi
terhadap semua kegiatan puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi didalam persaingan bebas
dan ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standar akreditasi.
Pedoman manual mutu ini akan menjadi pedoman puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdayaguna dan
berhasilguna, serta menjelaskan garis besar sistim manajemen mutu
Puskesmas Waelengga. Pedoman manual mutu ini dibuat dengan tujuan
menjelaskan secara garis besar sistim manajemen mutu Puskesmas
Waelengga.
I. Profil Puskesmas Waelengga

A. Gambaran Umum
Nama Puskesmas : PUSKESMAS WAELENGGA

Alamat : Jalan Lintas Flores–Waelengga,Kelurahan watu nggene,
Kecamatan Kota Komba, Kabupaten Manggarai Timur
Kode Pusk. : P5319020201
Kepala Pusk. : Susana Agustina Utung
Type Pusk. : Terpencil
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa di bidang kesehatan
1
“Puskesmas MELATI Waelengga”
dengan kegiatan pokok meliputi promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitative melalui UKM dan UKP
B. Kondisi Wilayah
1. Geografis
Luas Wilayah Puskesmas Waelengga 153,64 km² dan
mempunyai wilayah kerja yang meliputi 3 (Tiga) Kelurahan yaitu
Kelurahan Watu Nggene, Kelurahan Rongga Koe, Kelurahan
Tanah Rata dan 2 (Dua) Desa yaitu Desa Komba, Desa Bamo.
 Sebelah Utara berbatasan dengan Desa Gunung dan
Desa Rana Kolong
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kabupaten Ngada
 Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Borong
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Laut sawu
Tabel 1 : Luas Wilayah Kerja Puskesmas Waelengga
Luas Wilayah Jumlah

No. Desa/Kelurahan
(Km ²) Dusun RW RT
1. Watu Nggene 53,87 5 9 18
2. Komba 12,28 4 6 12
3. Ronggakoe 10,41 3 9 18
4. Bamo 40,27 4 8 17
5. Tanah Rata 36,81 3 4 9
Jumlah 153,64 19 36 74
2. Keadaan Demografi
Berdasarkan Data dan Profil Puskesmas Waelengga, jumlah
penduduk tahun 2017 sebanyak 16.286 jiwa dengan Jumlah
2
Penduduk Laki-laki 8.107 Jiwa dan Penduduk Perempuan
8.161 Jiwa yang tersebar di wilayah kerja Puskesmas
Waelengga
Tabel 2. Distribusi Penduduk Menurut Desa/Kelurahan
Desa/
No. Laki-laki Perempuan Jumlah
Kelurahan
1. Watu Nggene 2022 2046 4068
2. Komba 1129 1224 2353
3. Ronggakoe 1529 1558 3087
4. Bamo 1209 1183 2392
5. Tanah Rata 2218 2150 4368
Total 8.107 8.161 16.268
3. Gambaran Khusus
Puskesmas Waelengga merupakan Unit Pelaksanan teknis
dari Dinas Kesehatan Kabupaten manggarai Timur yang
letaknya sangat strategis ditengah-tengah rumah penduduk,
belakang Kantor Camat Kota Komba di Lingkungan Mabakou,
RT/RW : , Keluarahan Watu Nggene, Kecamatan Kota
Komba, Kabupaten Manggarai Timur tepatnya ± 150 M dari
Jalan Lintas Flores – Waelengga. Dalam upaya memperluas
jangkauan pelayanan kepada masyarakat, Puskesmas
Waelengga dibantu sub-sub pelayanan yang tersebar antara
lain 2 poskesdes (poskesdes rongga koe dan poskesdes
bamo), dan 2 pustu (pustu watu nggong, pustu komba)
1) Keadaan sarana dan prasarana (FOTO)

a. Puskesmas Waelengga memiliki fasilitas fisik berupa
bangunan permanen
b. Loket pendaftaran
c. Poli umum
d. Poli gigi
e. Poli gizi
3
f. Poli KIA/KB
g. Laboratorium
h. Apotek
i. IGD (Instalasi Gawat darurat)
j. Ruang Kepala Puskesmas
k. Ruang Tata Usaha
l. Ruang P2P
m.Ruang Bendahara
n. Ruang Bersalin
o. Ruang rawat Inap
p. Pojok Diare
q. Klinik Sanitasi
r. Posyandu
s. Sarana Peralatan Medis dan Non medis
t. Sarana Transportasi
Sarana transportasi yang dimiliki puskesmas Waelengga
terdiri dari 1 unit kendaraan roda empat dan satu unit
roda dua .
2) Keadaan Sumber Daya
Sumber daya manusia di puskesmas Waelengga terdiri
atas ;
Tabel 4. Ketenagaan
Kualifikasi Jumlah Tenaga

Kepala Puskesmas 1
Kepala Tata Usaha 1
Doketer Umum 2
Dokter Gigi 1
Perawat 57
Perawat Mata 1
Perawat Gigi 3
Bidan 35
Farmasi 2
SKM 1
Petugas Gizi 6
Sanitarian 3
Rekam medis 1
Analis 5
Tenaga Administrasi 2
Sopir 1
Jumlah 121
4
C. V i s i
Terwujudnya masyarakat Kota Komba yang sehat dan mandiri
D. M i s i
1) Meningkatkan dan mendayagunakan sumber daya kesehatan
2) Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga
dan masyarakat
3) Meningkatkan upaya kesehatan yang merata, bermutu dan
terjangkau
4) Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat
E. Struktur Organisasi
Tugas pokok Puskesmas Waelengga adalah sebagai Unit
Pelaksana teknis Dinas yang mempunyai tugas melaksanakn
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan
kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung
terwujudnya kecamatan sehat. Dalam melaksanakan tugas
sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas menyelenggarakan
fungsi :
1) Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya
2) Penyelenggaraan UKP tingket pertama di wilayah kerjanya
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat
pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang :
1) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah
kesehatan masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan
yang diperlukan
2) Melaksanakan sosialisasi kebijakan kesehatan
3) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dan
pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan
4) Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan
sektor lain terkait
5
5) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan
pelayanan dan upaya kesehatan berbasisi masyarakat
6) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya
manusia puskesmas
7) Memantau pelaksanaan pembangunan berwawasan
kesehatan
8) Melaksankan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses, mutu, dan cakupan pelayanan kesehtan
9) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan
masyarakat termasuk dukungan terhadap sistem
kewaspadaan diri dan respon penanggulangn penyakit
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat
pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
1) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara
komprehensif, berkesinambungan dan bermutu
2) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
mengutamakan upaya promotif dan preventif
3) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan ysng berorientasi
pada kesehatan perorangan
4) Menyelenggarakan pelayanan kesehtan yang
mengutamakan keamanan, keselamatan pasien petugas,
dan pengunjung
5) Menyelenggarakn pelayanan kesehtan dengan prinsip
koordinatif dan kerjasama inter dan antar profesi
6) Melaksanakan rekam medis
7) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi
terhadap mutu dan akses pelayanan kesehtan
8) Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
9) Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas
pelayanan kesehtan tingkat pertama di wilayah kerjanya
10) Melaksanakan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan
6
Struktur Organisasi Puskesmas
Bagan 1 Struktur Organisasi Puskesmas Waelengga Kabupaten
Manggarai Timur
7
F. Motto
Puskesmas Waelengga Melayani Setulus Hati
G. Tata Nilai
Orientasi, Kerjasama, Empati dan Edukatif
II. Kebijakan Mutu

a. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan
peningkatan kualitas secara terus-menerus
b. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat dan kemudahan
mendapatkan informasi
c. Menerapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif
dan efisien
III. Tata Tertib di Puskesmas Waelengga

1. Jam kerja dan Tata Tertib Pegawai Negeri Sipil, Tenaga Kontrak
dan Tenaga Sukarela pada Puskesmas Waelengga diatur sebagai
berikut :
a. Jam Kerja pada Pelayanan Loket :

Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 11.00 Wita
Juma’t : Pukul 09.00 – 10.00 Wita
( Pukul 07.30 – 09.00 Wita
Kerja Bakti dan Senam )
Sabtu : Pukul 08.00 – 10.30 Wita
b. Jam Kerja Unit Pelayanan Klinis :

Senin – Kamis : Pukul 08.00 – 14.00 Wita
Juma’t : Pukul 09.00 – 10.00 Wita
( Pukul 07.30 – 09.00 Wita
Kerja Bakti dan Senam )
Sabtu : Pukul 08.00 – 10.30 Wita
c. Jam Pelayanan UGD,Rawat Inap,Ruang Bersalin/VK :
8
24 JAM
d. Setiap pegawai wajib mematuhi jam kerja sebagaimana tersebut
diatas dengan mengisi daftar hadir pada saat masuk dan pulang;
e. Pegawai yang akan meninggalkan kantor pada jam kerja wajib
memberitahu dan mendapat izin dari atasan langsung;
f. Daftar hadir adalah Absensi pegawai Puskesmas Waelengga
g. Pada akhir bulan absensi direkap dan untuk rekapannya
kemudian disetor ke Dinas Kesehatan Kabupaten Manggarai
Timur Beserta Bukti pendukungnya yang sakit,izin, cuti dan dinas
luar (pelatihan), Kuliah,selambat-lambatnya tanggal 1 sampai 5
pada bulan berikutnya.
h. Apabila berdasarkan rekapan hadir, ternyata PNS dan tenaga
kontrak yang sering terlambat masuk kerja 3 kali dalam 1 bulan,
tanpa alasan yang jelas, meninggalkan tugas pada jam kerja
tanpa izin atasan, maka akan diberi tindakan atau dijatuhi
hukuman disiplin sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53
tahun 2010 sebagai berikut:
1) Teguran Lisan I, II, III
2) Teguran Tertulis I,II,III
Bukti teguran Tertulis diserahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

Manggarai sebagai upaya tindak lanjut.
i. Semua berkas daftar hadir dan teguran diarsipkan.

2. Aturan Pakaian Dinas
1) Hari Senin dan Selasa :

Seragam Keki untuk petugas Rawat jalan
Dan Atribut : ID Card
2) Hari Rabu :
Pakaian Putih Hitam

Atribut : ID Card
3) Hari Kamis
Motif Daerah
Atribut : ID Card
4) Jum’at
9
Memakai baju olah raga .
5) Hari Sabtu :
Memakai baju Putih-Putih/Sesuai
Atribut : ID Card
6) UGD, Rawat Inap,Ruang Bersalin VK memakai seragam putih-
putih..
Atribut : ID Card
Apabila beberapa kali melakukan pelanggaran tersebut diatas
sampai 3 kali dikenakan sanksi :
a) Teguran Lisan I, II, III
b) Teguran Tertulis I, II, III
3. Aturan Cuti
Kayawan - karyawati Puskesmas Waelengga mempunyai hak
untuk Cuti sebagai berikut :
a) PNS
Cuti Tahunan :
a. Setiap Pegawai Negeri Sipil dan calon Pegawai Negri Sipil
yang telah bekerja sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
secara terus menerus berhak atas cuti tahunan lamanya
cuti selama 12 hari kerja.
b. Dalam hal hak atas cuti yang akan digunakan ditempat
ditempat yang sulit perhubungannya,jangka waktu cuti
tahunan tersebut dapat ditambah untuk paling lama 12 dua
belas) hari kelender.
c. Hak atas cuti tahunan yang tidak digunakan dalam tahun
yang bersangkutan,dapat digunakan dalam tahun berikutnya
untuk paling 18 ( delapan belas ) hari kerja termasuk cuti
tahunan dalam tahun berjalan.
Cuti Besar :
a. Setiap PNS yang bekerja paling singkat 5 (enam) tahun
secara terus menerus berhak atas cuti besar, lamanya 3
(tiga) bulan.
10
b. Ketentuan paling singkat 5 ( Lima ) tahun secara terus
menerus dikecualikan bagi PNS yang masa kerjanya
belum 5 ( Lima ) tahun untuk kepentingan agama;
c. PNS yang menjalani cuti besar tidak berhak lagi atas cuti
tahunannya dalam tahun yang bersangkutan;
Untuk Mendapatkan hak atas cuti besar,PNS yang
bersangkutan mengajukan permintaan secara tertulis
Kepada PPK atau pejabat yang menerima delegasi
wewenang untuk memberikan hak atas Cuti Besar.
d. Hak atas cuti besar dapat ditangguhkan penggunaannya
oleh PPK atau pejabat yang menerima delegasi wewenang
untuk memberikan
Cuti Sakit :
a. Setiap PNS yang menderita sakit berhak atas cuti sakit;
b. PNS yang sakit lebih dari satu (satu) hari sampai dengan
14 (empat belas) hari berhak atas cuti sakit dengan
mengajukan permintaan secara tertulis kepada PPK atau
pejabat yang menerima delegasi wewenang untuk
memberikan hak atas cuti dengan melampirkan surat
keterangan dokter yang memuat pernyataan tentang
perlunya diberikan cuti;
c. PNS yang sakit Lebih Dari 14 ( empat belas) hari berhak
atas cuti sakit dengan mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK atau pejabat yang menerima delegasi
wewenang untuk memberikan hak atas cuti sakit dengan
melampirkan surat keterangan dokter pemerintah.
d. Hak atas cuti sebagaimana dimaksud pada huruf (c)
diberikan untuk waktu paling lama 1 (satu) tahun dan dapat
ditambah untuk paling lama 6 (enam) bulan apabila
diperlukan berdasarkan surat keterangan tim penguji
kesehatan yang ditetapkan oleh menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang
kesehatan.
11
Cuti Bersalin :
a. Untuk persalinan anaknya yang pertama, kedua, ketiga PNS
wanita berhak atas cuti bersalin, untuk persalinan anaknya
yang ke empat dan seterusnya, kepada PNS wanita diberi
cuti diluar tanggungan Negara, lamanya cuti bersalin adalah 3
(bulan)
b.Cuti Karena alasan penting :
Yang dimaksud dengan cuti karena
Alasan Penting adalah karena :
a) Ibu, bapak, isteri / suami, anak, kaka, mertua, atau
menantu sakit atau meninggal dunia;
b) Melangsungkan pernikahan yang pertama, lamanya cuti
karena alasan penting ditentukan oleh pejabat yang
berwenang memberikan cuti untuk paling lama 1 (Satu)
bulan.
Cuti Bersama :
Presiden dapat menetapkan cuti bersama dan tidak mengurangi
hak cuti tahunan.
Cuti diluar tanggungan negara: Kepada PNS yang telah
bekerja sekurang-kurangnya 5 (tahun) secara terus menerus
karena Negara alasan-alasan penting dan mendesak dapat
diberikan cuti diluar Negara dapat diberikan untuk paling lama 3
(tiga) tahun, selama menjalankan cuti diluar tanggungan Negara,
PNS yang bersangkutan tidak berhak menerima penghasilan
Negara selama menjalankan cuti diluar tanggungan Negara tidak
diperhitungkam sebagai masa kerja PNS.
IV. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas

Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas adalah suatu
kegiatan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas untuk memberikan
arahan ,bimbingan serta dukungan kepada penanggung jawab dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab.
A. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui
konsultasi pribadi.
12
1. Penangung jawab dan pelaksana meminta waktu kepada
Kepala Puskesmas untuk konsultasi
2. Penanggung jawab dan pelaksana menyampaikan
permasalahan yang dihadapi dalam persiapan maupun
pelaksaan tugas dan tanggung jawab
3. Kepala puskesmas memberikan arahan ,bimbingan serta
dukungan kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab.
4. Kepala Puskesmas memastikan apakan penanggung jawab
dan pelaksanaan apakah sudah memahami tentang cara
penyelesaian masalah yang dihadapi atau belum
5. Kepala Puskesmas ,penanggung jawab dan pelaksana
mendokumentasikan hasil konsultasi di buku harian .
B. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas melalui
Lokakarya mini bulanan
1. Kepala Puskesmas menentukan jadwal pelaksanan
( hari,tanggal,jam dan tempat )
2. Petugas bagian tata usaha membuat undangan lokakarya
mini bulanan .
3. Petugas bagian tata usaha menyiapkan absensi dan buku
notulen lokakarya mini bulanan
4. Kepala Puskesmas dan pegawai puskesmas melaksanakan
lokakarya mini bulanan
5. Kepala Puskesmas memberikan pengarahan dan dukungan
kepada penanggung jawab dan pelaksana dalam
pelaksaanaan kegiatan
6. kepala Puskesmas memberikan kesempatan tanya jawab
sehubungan dengan pengarahan yang diberikan
7. Petugas mendokumentasikan pengarahan dan dukungan
yang diberikan oleh Kepala Puskesmas di buku notulen
lokakarya mini bulanan
V. Penilaian kinerja pegawai

Penilaian kinerja pegawai adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk
menilai dan mengevaluasi kinerja pegawai dalam melaksanakan tugas
13
serta tanggung jawab yang diberikan oleh pimpinan mengunakan
penilaian prestasi kerja untuk tenaga PNS dan penilaian Jurnal Harian
untuk tenaga Non PNS
Sasaran Kerja Pegawai adalah sasaran pegawai yang ada dalam
salah satu unsur didalam penilaian prestasi kerja PNS yang diatur
dalam PP No 46 Tahun 2011.
A. Penilaian Kinerja Pegawai Negeri Sipil /PNS

1. Pegawai membuat uraian pekerjaan sesuai indikator penilaian
dan sasaran kerja pegawai
2. Kepala puskesmas memberi nilai indikator prilaku kerja pegawai
yang meliputi : Orientasi
pelayanan,Integritas,Disiplin,Kerjasama ,Kepemimpinan khusus
untuk yang memangku jabatan Struktural
3. Kepala puskesmas memerintahkan bagian tata usaha untuk
mengetik prilaku kerja pada SKP pegawai
4. Pegawai menerima hasil penilaian yang telah disetujui oleh
Kepala Puskesmas
5. Bagian tata usaha mengirim hasil penilaian kinerja kedinas
kesehatan bagi tenaga fungsional umum hasil diserahkan
langsung ke bagian kepegawaian Dinas ,bagi tenaga funfsional
tertentu dan Struktural dimintakan persetujuan dari Sekretaris
Dinas
6. Bagian tata usaha mengambil hasil penilaian kinerja dibagian
kepeawaian untuk diarsipkan di Puskesmas dan diberikan
kepada pegawai yang bersangkutan
B. Penilaian Kinerja Pegawai Non PNS

Jurnal Harian dan Absen
1) Orientasi Pegawai Baru
Orientasi Pegawai Baru adalah suatu kegiatan yang dilakukan
untuk memberikan pengarahan dan pengenalan pegawai baru
tentang informasi dasar berkenaan dengan tata tertib dan
kegiatan layanan di Puskesmas.
Kegiatan orientasi pegawai baru dilaksanakan selama 3
bulan atau 90 hari kerja.
14
KaSubBag Tata Usaha, Penggaungjawab UKM atau UKP
mendokumentasikan hasil pelaksanaan orientasi di Buku
Orientasi Pegawai Baru dan melakukan evaluasi hasil
pelaksanaan orientasi dan menyampaikan hasilnya kepada
Kepala Puskesmas.
2) Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai
Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai adalah

proses penyusunan rencana pengembangan kompetensi
pegawai pada tahun yang akan datang, yang dilakukan secara
sistematis untuk memenuhi standar kompetensi yang harus
dimiliki oleh pegawai dalam memberikan pelayanan kesehatan :
a. Petugas membuat daftar nama, jenis ketenagaan dan
jabatan pegawai Puskesmas Waelengga
b. Petugas membuat daftar jenis kompetensi ijazah dan
kompetensi pelatihan setiap pegawai, sesuai dengan
standar yang telah ditentukan.
c. Petugas membuat daftar kompetensi ijazah dan pelatihan
yang telah dimiliki oleh pegawai Puskesmas Waelengga.
d. Petugas membuat rencana pengembangan kompetensi
pegawai, sesuai dengan kebutuhan kompetensi ijazah dan
pelatihan yang belum terpenuhi.
e. Ka Sub Bag Tata Usaha membuat surat usulan

pengembangan kompetensi sesuai dengan kebutuhan
kompetensi pegawai yang belum terpenuhi.
f. Ka Sub Bag Tata Usaha mengarsipkan dan mengirimkan

surat usulan pengembangan kompetensi pegawai ke
Bagian Pengembangan Sumber Daya Manusia (PSDM)
Dinas Kesehatan Kota/Kab. Manggarai Timur.
3) Sharing informasi pelatihan
Sharing informasi pelatihan adalah suatu kegiatan yang

dilakukan untuk sharing informasi hasil pelatihan kepada staff
Puskesmas guna meningkatkan kompetensi pegawai.
15
4) Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab Upaya dan
Pelayanan
Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab Upaya dan
Pelayanan adalah suatu kegiatan yang dilakukan untuk menilai
kinerja penanggunjawab dalam pencapaian indikator dan target
layanan, serta merumuskan tindak lanjut untuk perbaikan.
5) Primary Care
Primary Care (PCARE) merupakan sistem informasi pelayanan
pasien yang ditujukan untuk pasien berstatus BPJS (Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial) berbasis komputer dan online
via internet.Simpus adalah Aplikasi Manajemen Puskesmas
yang dimana fungsi utamanya adalah memanage semua data
pasien mulai dari pendaftaran, registrasi, pemeriksaan
(Diagnosis) serta pengobatan Pasien tersebut, kemudian data-
data yang sudah diinputkan ditampung kedalam sebuah
database yang nantinya akan dikategorikan sesuai dengan
parameter untuk kebutuhan laporan seperti Laporan kunjungan
harian, cara pembayaran, jenis penyakit serta laporan lainnya
yang sebagaimana dibutuhkan didalam Manajemen
Puskesmas. Simpus sendiri sudah bridging dengan Layanan
Pcare BPJS sehingga untuk pengentrian data jadi satu.
6) Hak dan kewajiban penyedia layanan / petugas
a) Hak :
1) Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan
tugas sesuai dengan standar profesinya
2) Menolak permintaan pasien dan masyarakat untuk
melakukan tindakan yang bertentangan dengan standar
profesi maupun hukum dan perundang-undangan yang
berlaku
b) Kewajiban :
1) Melakukan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan
SOP
2) Mengembangkan dan meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan yang dimiliki
16
3) Memberikan informasi pelayanan kepada pelanggan
4) Memberikan teguran kepada pengguna layanan yang
tidak mentaati peraturan pelayanan
5) Berusaha memenuhi kebutuhan pengguna layanan,
untuk mencapainya kepuasan pengguna layanan.
6) Melakukan pengukuran IKM terhadap pelayanan.
7) Hak dan kewajiban Pasien/ Pengunjung
a) Hak :
1. Setiap orang berhak atas kesehatan

2. Setiap orang mempunyai hak yang sama dalam
memperoleh akses atas sumber daya di bidang kesehatan
3. Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau
4. Setiap orang berhak secara mandiri dan bertanggung
jawab menentukan sendiri pelayanan kesehatan yang
dipelukan bagi dirinya
5. Setiap orang berhak mendapatkan lingkungan yang sehat
bagi pencapaian derajat kesehatan
6. Setiap orang berhak untuk mendapatkan informasi dan
edukasi tentang kesehatan yang seimbang dan
bertanggung jawab
7. Setiap orang berhak memperoleh informasi tentang data
kesehatan dirinya termasuk tindakan dan pengobatan
yang telah maupun yang akan diterimanya dari tenaga
kesehatan.
8. Setiap orang berhak menerima atau menolak sebagian
atau seluruh tindakan pertolongan yang akan diberikan
kepadanya setelah menerima dan memahami informasi
mengenai tindakan tersebut secara lengkap (pasal 56)
9. Setiap orang berhak atas rahasia kondisi kesehatan
pribadinya yang telah dikemukakan kepada
penyelenggara pelayanan kesehatan (pasal 57)
10. Setiap orang berhak menuntut ganti rugi terhadap
seseorang, tenaga kesehatan, dan atau penyelenggara
kesehatan yang menimbulkan kerugian akibat kesalahan
17
atau kelalaian dalam pelayanan kesehatan yang
diterimanya.
b) Kewajiban :
1. Memenuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas

2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung
jawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
Puskesmas
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat
sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan financial
dan jaminan kesehatan yang dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh
tenaga kesehatan di Puskesmas dan disetujui oleh pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan
oleh tenaga kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk
yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatanya
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang
diterimanya.
8) Proses pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS
18
ALUR PELAYANAN PASIEN
RAWAT JALAN & RAWAT INAP
PUSKESMAS WAELENGGA
PASIEN DATANG
UGD RUANG
BERSALIN
LOKET
PENDAFTARAN
POLI UMUM
LABORATORIUM
POLI GIGI
POLI KIA/KB
POLI TB
*. Poli Gizi
*. Pojok Diare
*. Klinik Sanitasi
APOTEK
RAWAT INAP
DI RUJUK
P U LA N G
19
b) Ruang Lingkup :
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO

9001:2008 dan standar akreditasi Puskesmas meliputi: persyaratan
umum system manajemen mutu, tanggungjawab manajemen,
manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan
Klinis.
Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di

Puskesmas mencakup:
1. Jenis Layanan UKP Puskesmas Waelengga meliputi :
No. Poli / Unit Jenis Layanan
1. Poli Umum Pelayanan Kesehatan Umum
Membuat Surat Ket. Sehat/ Sakit
Membuat Rujukan Medik ( Sesuai Indikasi )
Konseling Kesehatan
Pelayanan Visum ET Repertum ( VER )
2. Poli Gigi Pengobatan Gigi dan Mulut
Pencabutan Gigi
Konsultasi Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Poli KIA – KB Pelayanan Ibu Hamil ( ANC Terpadu )
Pelayanan Posyandu Ibu Hamil
Pemeriksaan USG pada Ibu Hamil
Pelayanan Ibu Nifas
Pelayanan Neonatus
Pelayanan KB ( Suntik, Implan, Susuk,
Kondom, Pil dan IUD )
Pelayanan IVA ( Inspeksi Visual Asetat )
4. Pelayanan Pelayanan Resep
Farmasi Pemberian Informasi Obat
5. Laboratorium Pemeriksaan Malaria
Pemeriksaan HB Umum dan Ibu Hamil
Pemeriksaan Gol. Darah
Pemeriksaan Kolesterol
Pemeriksaan Gula Darah
Pemeriksaan Asam Urat
20
Pemeriksaan Protein Urine Ibu hamil
Pemeriksaan Dahak TBC
Test Kehamilan
6. Poli Gizi Penimbangan Berat Badan
Pengukuran Panjang/Tinggi Badan dan
LILA
Pemberian Bahan Makanan Tambahan
bagi yang Gizi Kurang dan gizi Buruk
Pemberia Vitamin A
Penyuluhan
Pengelolaan Pemantauan Pertumbuhan di
Posyandu
Surveilens dan Pelacakan Gizi
Pemantauan Garam Beryodium
Pemberian Tablet Besi (90 Tablet) pada
Ibu Hamil
Deteksi tumbuh Kembang Anak
Konseling ASI
7. Klinik Konsultasi Sanitasi Lingkungan
Sanitasi Penyuluhan
8. Pojok Diare Pemberian Oralit Untuk Dehidrasi Ringan
Penyuluhan Individu
9. UGD, Rawat Melayani 24 Jam
Inap Pelayanan Rujukan sesuai Indikasi
10 Ruang Melayani Persalinan 24 Jam
. Bersalin Pelayanan Rujukan sesuai Indikasi
( VK )
2. Jenis Layanan UKM meliputi :

No. Upaya Jenis Layanan
1. Upaya Pemberian informasi kesehatan melalui
Promosi penyuluhan dan media informasi
Kesehatan (poster, leaflet, banner)
Kunjungan rumah
Pemberdayaan masyarakat dalam
PHBS
Desa siaga aktif
2. Upaya Layanan konseling melalui klinik
21
Kesehatan kesehatan lingkungan
Lingkungan Pemicuan dan monev Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM)
Inspeksi sanitasi (TPS, TTU, TPM,
Tempat Kerja, Sarana Sanitasi Dasar)
Koordinasi lintas program dan lintas
sektor dalam penanganan masalah
kesehatan lingkungan
3. Upaya KIA – Kunjungan rumah
KB Kelas Ibu Hamil dan Ibu Balita
Imunisasi di Posyandu, PAUD dan TK
Penyuluhan kesehatan
Pendataan sasaran
4. Upaya Gizi Pemberian Kapsul Vitamin A
Masyarakat Kelompok Pendamping ASI
Pemantauan pertumbuhan bayi dan balita di
Posyandu
Penyuluhan kesehatan
Survei Kadarzi
Monitoring Garam
Pemberian MP ASI untuk usia 6 – 24 bulan
untuk balita GAKIN
Pelacakan kasus gizi buruk
Pemberian tablet tambah darah pada remaja
putri dan ibu hamil
Kelompok Ibu Pintar Balita Sehat
Pemberian PMT Pemulihan pada balita gizi
buruk dan ibu hamil KEK
Posyandu BGM
5. Upaya Penyuluhan
Pencegahan Penjaringan Suspek TBC
dan Kinjungan Rumah
Pengendalian Kegiatan POSBINDU
Penyakit Penyuluhan dan Penanganan Rabies
6. Upaya
Kesehatan
Gigi
22
Masyarakat
7. Upaya Penjaringan Anak Sekolah ( Kelas I
Kesehatan Baru )
Anak Penyuluhan dan konseling kesehatan
Sekolah.
3. Jaringan dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

No. Upaya Jenis Layanan
1. Pustu/ Pemeriksaan dan Pengobatan
Poskesdes/Polind Pemeriksaan Kehamilan
es Layanan Imunisasi
Penyuluhan Kesehatan
2. Jaringan dengan Rujukan Kasus Spesialistik
1.BLUD RSUD dr
Ben Mboi
2.BLUD RSUD
Bajawa
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen
risiko.
B. T U J U A N
Manual mutu merupakan pedoman bagi Puskesmas Waelengga.

Manual mutu menjelaskan garis besar system manajemen mutu di
Puskesmas. Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan
untuk :
1. Mendokumentasikan kebijakan dan sasaran mutu sebagai bukti dari
komitmen pimpinan puskesmas.
2. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh

personel puskesmas.
3. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur system mutu yang

terdokumentasi.
23
4. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah
ditentukan.
5. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskemas dalam

membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan
UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.
A. Landasan hukum dan acuan :

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman
mutu ini adalah :
1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116
tambahan lembaran Negara Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik ( lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan
Lembaran Negara Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara
Republik Indonesia tahun 2012 nomor 193;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan Nasional.
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standart Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
24
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO
9001:2008.
B. Istilah dan definisi:

a. Kebijakan : Peraturan/Surat Penetapan yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang
bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana.
b. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan
secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
c. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
d. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
e. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
f. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang
menginformasikan gambaran pendahuluan, latar belakang,
tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan pokok dan rincian
kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal
pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan.
g. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan
25
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
26
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Waelengga Kabupaten Manggarai Timur
menetapkan, mendokumentasikan, mengimplementasikan dan
memelihara sistem manajemen mutu dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya sebagai alat untuk menjamin bahwa proses yang
berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi persyaratan akreditasi
sesuai Permenkes Nomor 75 tahun 2014 dan harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Waelengga
dilakukan secara sistematis dan efektif melalui prosedur yang
menetapkan proses dan urutan proses yang diperlukan untuk sistem
manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan dilakukan
tindakan yang diperlukan sesuai prinsip PDCA/ PDSA (Plan, Do, Cek/
Study, Action).
System manajemen mutu Puskesmas di dokumentasikan
dalam bentuk :
a. Manual Mutu
b. Sasaran Kinerja
c. Standar Operasional Prosedur
d. Dokumen Pendukung
e. Dokumen Eksternal
Manual mutu disiapkan oleh Wakil Manajemen/mutu dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas serta didistribusikan keseluruh
poli/unit. Wakil manajemen bertanggung jawab untuk menjamin
kesesuaian dan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan melaporkan
hasil / kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas.
Manual Mutu ini termasuk dokumen yang terkendali. Tata cara
pengendaliannya mengikuti ketentuan sebagaimana tertuang dalam
prosedur pengendalian dokumen. Manual mutu ini akan ditinjau ulang
setahun sekali untuk penyesuaian / perbaikan.
Puskesmas Waelengga memastikan tersedianya sumberdaya
dan informasi yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen
mutu, termasuk sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaran-
sasaran mutu yang ingin dicapai dan juga senantiasa memantau,
mengukur, menganalisa kinerja proses dan mengimplementasikan
27
tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam mencapai
peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara, dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu dan aplikasinya
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut di dalam
proses pelayanan
3) Menetapkan criteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-
proses berjalan efektif
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya
5) Memantau, mengukur, dan menganalisa proses- proses dan
hasilnya
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahannya, penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen.
2. Dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu meliputi:

Kebijakan, Pedoman, Manual Mutu, SOP, Kerangka Acuan Kerja,
Rekaman-rekaman, dan dokumen pendukung lainnya.
3. Pengaturan Penulisan Dokumen
Pengaturan Tata Naskah Dokumen Puskesmas Waelengga

mengacu pada PERBUP Manggarai Timur No.15 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
28
Manggarai Timur dan Buku Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi FKTP Tahun 2015 sbb :
a. Kertas yang digunakah untuk Naskah Dinas adalah HVS 80

gram
b. Ukuran Kertas yang digunakan adalah Folio/ F4 ( 215 x 330
mm ), dengan Margin Kiri 4 cm, margin kanan 3 cm, margin
atas 4 cm dan margin bawah 3 cm.
c. Jenis Huruf yang digunakan adalah Arial dengan ukuran 12
untuk SK dan Times New Roman untuk SOP dll
d. Spasi dalam penulisan 1,5
e. Stempel dokumen yang digunakan berwarna merah dengan uk
8 cm x 4 cm
4. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami
oleh semua pihak terkait.
5. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai
berikut :
a. Pemeriksaan dokumen
b. Penomoran dokumen sesuai nomor indeks Puskesmas
NOMOR : NO URUT / Jenis Dokumen/Kode Pokja/
Ket.Tempat / Bulan Terbit /Tahun Terbit. adalah sebagi
berikut;
c. Penanggungjawab mendaftarkan dokumen yang sudah

benar ke Sekretaris Tim Manajemen Mutu
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendokumentasikan
dokumen ke form daftar induk. Jenis Dokumen sebagai
berikut:
1) Surat Penetapan : SP
2) Pedoman atau panduan
3) Kerangka Acuan Kerja : KAK
4) Standar Operasional Prosedur : SOP
5) Rekaman
6) Dokumen Eksternal
7) Daftar Tilik
29
e. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memberi nomor pada
setiap dokumen yang sudah didaftarkan
Urutan penomoran meliputi: (1) nomor urut puskesmas, (2)
Jenis Dokumen, (3) Kode Pokja per BAB, (4) Nama
Tempat, (5) Bulan Terbit,,(6) Tahun Pembuatan Dokumen,
Contoh: 01 / SK / A.I /PWL / I / 2018.
1) 01 : Nomor Urut Puskesmas
2) A.I : Kode Pokja
A : Pokja 1
Administrasi Manajemen dengan kode : A
a) Bab I ( A.I )
b) Bab II ( A.II )
c) Bab III ( A.III )
B : Pokja 2
Upaya Kode : B
a) Bab IV, ( B.IV )
b) Bab V, ( B.V )
c) Bab VI, ( B.VI )
C : Pokja 3
Pelayanan Klinis : C
a) Bab VII, ( C.VII )
b) Bab VII, ( C.VIII )
c) Bab IX, ( C.IX )
3) SOP/SK/DT : Jenis Dokumen
4) PWL : Nama Puskesmas
5) I Romawi : Bulan Terbit
6) 2018 : Tahun Terbit
5. Pengesahan Dokumen
a. Penanggung jawab menyerahkan dokumen yang sudah diberi
nomor dokumen ke Sekretaris Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris TIM Manajemen Mutu menyerahkan dokumen ke
Kepala Puskesmas
c. Kepala Puskesmas mengesahkan dokumen
30
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memberikan stempel pada
dokumen asli ( Dokumen Induk ) warna Merah.
6. Pendistribusian Dokumen
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan fotocopy dokumen
yang sudah disahkan oleh Kepala Puskesmas
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memberi stempel
“ TERKENDALI”
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyiapkan buku ekspedisi
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di
Sekretariat
e. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendistribusikan dokumen
fotocopy yang terkendali ke Penanggungjawab
7. Penyimpanan dokumen :
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpan dokumen asli di
sektretariat
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menyimpanan dokumen
dengan masa penyimpanan 5 tahun
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan penyimpanan dan
penataan dokumen dengan tata cara :
1) Dokumen diurutkan berdasarkan Pokja(Pokja I :
Merah,Pokja II: Hijau,Pokja III: Kuning)
2) Dokumen diurutkan berdasarkan jenis dokumen
3) Pemberian label atau judul di setiap tempat penyimpan
dokumen (odner/box file/ map)
d. Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di
sekretariat akreditasi dibawah kendali administrasi manajemen,
yang fotocopy dengan cap terkendali didistribusikan diunit-unit
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admin)
menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
upaya.
e. Penyimpanan Dokumen Rekam Medik seperti :
- Dokumen rekam klinik / medik wajib disimpan sekurang-
kurangnya lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
31
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
- Rekam medis pasien rawat jalan dimasukkan ke dalam
family folder dan disimpan ke dalam rak penyimpanan
di loket pendaftaran
- Rekam medis pasien rawat inap disimpan di rak
penyimpanan rawat inap
- Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal tiga
tahun.
8. Pemusnahan Dokumen
a. Sekretaris Tim Manajemen Mutu melakukan pengecekkan
dokumen yang telah melewati batas waktu penyimpanan atau
dokumen yang sudah tidak berlaku;
b. Sekretaris Tim Manajemen Mutu mendokumentasikan dokumen
yang akan dimusnahkan di form pemusnahan dokumen;
c. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat surat pemberitahuan
pemusnahan dokumen ke Dinas Kesehatan Manggarai Timur;
d. Sekretaris Tim Manajemen Mutu menunggu umpan balik
persetujuan pemusnahan dari Dinas Kesehatan Manggarai
Timur;
e. Apabila Dinas Kesehatan kabupaten tidak menyetujui
pemusnahan rekaman, maka Sekretaris Tim Manajemen Mutu
menyimpan kembali dokumen dalam jangka waktu 1 tahun;
f. Apabila Dinas Kesehatan Kabupaten menyetujui pemusnahan
dokumen, maka Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat
persiapan untuk pemusnahan;
g. Sekretaris Tim Manajemen Mutu membuat form berita acara
pemusnahan dokumen setelah;
h. Sekretaris Tim Manajemen Mutu memusnahkan rekaman
1) System Penomoran :
a) Surat masuk dan keluar sesuai dengan

ketentuan:Penomoran kelompok pelayanan dilakukan
32
oleh kelompok pelayanan masing-masing disesuaikan
dengan system pengkodean yang telah ditentukan;
b) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan

pengkodean;
c) Urutan penomoran meliputi : Kode Pelayanan, Kode

Dokumen, Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:
2) Penyimpanan Dokumen Manajemen
a) Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai

dengan system penyimpanan dokumen/arsip aturan
Tata Naskah Pemerintah Kabupaten.
b) Penataan Dokumen dikelompokan masing-masing

bab/kelompok pelayanan dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
c) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-

masing kelompok pelayanan, sedangkan di
administrasi dan manajemen (admin) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan program
dan upaya.
3) Penyimpanan Dokumen Rekam Medik
a) Dokumen rekam medik wajib disimpan sekurang-

kurangnya dua tahun, terhitung tanggal terakhir
pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui,
rekam medik dapat dimusnahkan.
b) System penyimpanan resep yang telah dilayani di

Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
dua tahun dan pada setiap resep diberi tanda umum /
KIS ( Askes/TNI/ POLRI/ JKN/ Mandiri
33
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen
Mutu secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian
sasaran-sasaran yang diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan kepada
semua karyawan Puskesmas Waelengga Kabupaten Manggrai Timur
untuk :
a. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan
dalam merubah pola pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu
b. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu
Puskesmas Waelengga, sasaran mutu pelayanan klinis dan
program upaya yang akan dicapai
c. Menjalankan kegitan tugas pokok dan fungsi masing-masing
sesuai dengan komitmen manajemen mutu secara konsisten
dengan cara mentaati pedoman manajemen mutu prosedur kerja
dan instruksi kerja yang ada serta sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku
d. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah
diupayakan dipenuhi
e. Melakukan evaluasi pelaksannaan dan pencapaian sasaran
manajemn mutu secara konsisten
f. Memastikan perbaikan terus-menerus dilakuakan pada semua
aspek kegiatan
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab UKM, penangung jawab pelayanan klinis dan
seluruh karyawan Puskesmas Waelengga bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja
2) Mengadakan tinjauan manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
sistem manajemen mutu
34
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan
yang terkait dengan pelayanan yang telah dipahami oleh pihak
terkait
5) Mematikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam sistem manajemen mutu
puskesmas
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan kebijakan dan sasaran mutu kinerja puskesmas
dipahami oleh karyawan
c. Koordinator administrasi, koordinator UKM, koordinator pelayanan
klinis
Mensosilisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada
karyawan terkait, baik lintas program maupun lintas sektoral
d. Kebijakan
1) Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap
pengembangan penerapan dan peningkatan terus-menerus
terhadap sistem manajemen mutu puskesmas dan terus-
menerus memperbaiki keefektifannya
2) Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait
dan seluruh karywan tenyang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lainnya
3) Menetapkan kebijakan mutu puskesmas dan memastikan
sasaran mutu yang dipenuhi
4) Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan
rapat tinjauan manajemen dan minimal dilaksanakan1 (satu)
dalam 6 (enam) bulan
5) Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia. Peralatan kesehatan, pengobatan, obat-
obatan dan infrastruktur
B. Fokus Kepada Sasaran Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dialkukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dai identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
35
upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan
C. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu Puskesmas Waelengga Kabupaten
Mangggarai Timur adalah seluruh karyawan puskesmas berkomitmen
untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
berkesinambungan kepada masyarakat Waelengga yang maksimal
sesuai peraturan dan perundangan dan mencapai standar pelayanan
minimal di bidang kesehatan.
Kebijakan mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan
dan meninjau sasaran mutu Puskesmas Waelengga yang
dikomunikasikan dan diterapkan oleh semua unit kerja dan ditinjau
kesesuaian pencapaiannya secara berkala. Kebijakan mutu
Puskesmas Waelengga dilaksanakan dengan :
a. Menjalankan tugas berfokus pada pelanggan serta menjaga
hubungan kerja yang baik dengan lintas program dan lintas sector
b. Menerapkan kepemimpinan yang efektif dalam pengambilan
keputusan berdasarkan fakta
c. Menjalankan tugas dengan mengedepankan pendeketan proses
dan melibatka seluruh staf
d. Menerapkan sistem manajemen mutu dalam menjalankan tugas
menuju peningkatan secara berkesinambungan
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis,
indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
36
a. Penilaian dan Peningkatan Kinerja baik UKM ,UKP maupun
Manajemen
b. Upaya pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien ( Indikator- Indikator Terlampir )
E. Tanggung Jawab ,Wewenang dan Komunikasi

Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan/pimpinan
diatur dengan jelas dan terdokumentasi, khususnya karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan
pelanggan
a. Seluruh karyawan Puskesmas dipastikan untuk memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya
b. Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh pejabat
struktural secara hirarki
c. Dokumen uraian tugas dipegang oleh kayawan yang bersangkutan
dan salinan disimpan oleh sub Bagian Kepegawaian
d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbaharui bila
terjadi perubahan pekerjaan
e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam
struktur organisasi masing-masing seksi
f. Penggunaan nama posisi dikoordinasikan oleh kepala puskesmas
dan bagian kepegawaian
I. Wewenang dan Tanggung Jawab

A. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua tim
mutu dan menyediakan sumber daya yang diperlukan
37
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksanan terkait di dalam
Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung
jawab dan wewenang
4) Menetapkan Sistem Manajemen mutu Puskesmas
5) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses
yang ada di dalam proses bisnis Puskesmas untuk
mencapai tujuan organisasi
6) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses
B. Ketua Tim Mutu
1) Menegembangkan sistem manajemen mutu sesuai
persyaratan standar
2) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua
fungsi
3) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan
4) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus-
menerus
5) Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman
karyawan dalam sistem manajemen mutu
6) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal
yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu
7) Menyelenggarakan program pendukung untuk
membudayakan kesadaran mutu ke seluruh karyawan
8) Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
9) Mengkoordinasikan kegiatan audit internal
C. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinantor

Pelayanan Klinis
Memastikan pelaksanaan aktifitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu puskesmas,
38
1) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
kinerja
2) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
3) Memantau pelaksanaan rencana manajeman mutu di unit kerja
Kebijakan :
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan, dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran
sesuai dengan kebijakan puskesmas
Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam
puskesmas
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai
b. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan
wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu puskesmas yang efektif
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu
Puskesmas yang memiliki tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen
mutu puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas
penerapan sistem manajemen mutu puskesmas dan perbaikan
yang diperlukan
3) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses
komunikasi sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam
Puskesmas dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem
Manajemen mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi
yang ditetapkan
e. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika
ada perubahan pada aktivitas pelayanan, bila terjadi
39
ketidaksesuaian pelayanan atau adanya aktifitas pengembangan
pelayanan puskesmas
f. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas
Wakil manajemen mutu ditunjuk oleh Kepala Puskesmas untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas
a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan
c. Memastikan bahwa persyaratan umum dan pelaksanaan sistem
manajemen mutu puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan
d. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien
Tugas dan tanggung jawab Ketua Tim Mutu ;
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan
standar
b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan
d. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus-menerus
e. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manjemen mutu kepada
Kepala Dinas
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman staf
puskesmas dalam sistem manajemen mutu
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang
berkaitan dengan sistem manajemen mutu
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan
kesadaran
g. Komunikasi Internal
Komunikasi Internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja,
oleh karena itu sistem komunikasi dipastikan diatur dengan
baikdan menekankan hal-hal sbb :
40
a. Kepala Puskesmas Waelengga Kabupaten Manggrai Timur
mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastiakn berjalan lancar
b. Komunikasi diarahkan untuk meningkatkan pemahaman
bawahannya mengenai sistem manajemen mutu
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan mem\ahami target-target
pekerjaan yang ingin dicapai
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang
telah ditetapkan terpenuhi
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan
terdokumentasi
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi
kepuasan pelanggan
g. Komunikasi internal dilakukan dengan cara : minilokakarya
yang dilaksanakan setiap bulan, pertemuan, diskusi, sms,
memo, telepon, laporan, pengumuman di dinding dan media
lain yang tepat untuk melakukan komunikasi
41
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting
dalam rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi
dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu
B. Masukkan tinjauan manajemen

1) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6
bulan sekali
2) Tinjauan manajeman dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan
3) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan
4) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb :
 Hasil audit internal
 Umpan balik/keluhan pelanggan
 Kinerja proses/hasil pelayanan
 Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
 Hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
 Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
 Rencana perubahan/perbaikan sistem manajemen mutu
C. Luaran tinjauan
1) Hasil tinajuan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil
3) Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam
prosedur tinjauan manajemen
42
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi :
a. Kegiatan UKM essensial dan keperawatn kesehatan masyarakat
yang membawahi (Permenkes 75/2014) :
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk UKS/UKGS/UKGMD
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA/KB bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKm
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit
b. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKM) :
1) Pendaftaran
2) UGD (Unit Gawat Darurat)
3) Poli umum
4) Poli gigi
5) PROMKES
6) Klinik sanitasi
7) Klinik Gizi
8) Klinik KIA/KB
9) Ruang Bersalin
c. Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) penunjang :
1) Apotik
2) Laboratorium
d. Kegiatan Jejaring Pelayanan Puskesmas
1) Puskesmas pembantu
2) POSKESDES
3) Bidan desa
4) Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya
43
B. Manajemen Sumber daya manusia
a. Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, proses
rekrutmen, proses kredensial (kompetensi pekerjaan), pelatihan dan
peningkatan kompetensi yang kompeten dalam menerapkan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas
b. Penyediaan sumber daya manusia
1) Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan
kabupaten berdasarkan pola ketenagaan
2) Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan kepegawaian Daerah
3) Proses kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh
puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan .
4) Proses Pelatihan dan peningkatan Kompetensi
 Pengajuan pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh
puskesmas
 Mengirimkan peserta sesuai criteria yang disebutkan dalam
undangan dari pihak terkait
c. Infrastruktur
a. Belanja modal
 Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik maupun alkes
 Mengusulkan RUK ke Dinas kesehatan
 Menyusun RPK
 Proses pengaduan
 Evaluasi pengadaan
b. Pemeliharaan
 Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
 Pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadwal
 Monitoring fungsi alat medis dan non medis
 Kalibrasi alat
 Tindak lanjut hasil monitoring
c. Lingkungan kerja
 Ventilasi
Ventilasi alami di semua ruangan tidak kurang dari 15% terhadap
luas lantai ruangan
 Pencahayaan
44
Terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai lampiran standar
permenkes 75/2014
 Sistem sanitasi
 Sistem sanitasi terdiri dari sistem air bersih, sistem pembuangan
air kotor dan/.air limbah, kotoran dan sampah dserta penyaluran
air hujan sesuai lampiran permenkes 75/2014
 Sistem kelistrikan
Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah
dioperasikan dan tidak menggangu lingkungan
 Sistem komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan keluar
puskesmas untuk mendukung layanan
 Sistem Gas
Gas media yang digunakan adalah O², direncanakan dan
diletakkan dengan mempertimbangkan keselamatan pengguna
 Sistem proteksi kebakaran
Puskesmas menyediakan apar (alat pemadam kebakaran)
45
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA
(Plan of
action) masing masing penanggungjawab program UKM
 POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan
kebutuhan masyarakat, masalah kesehatan yang ada di
wilayah puskesmas,
kebijakan/kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta
sesuai dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai
 Proses kegiatan dalam UKM untuk memenuhi kebutuhan
masyarakat dengan memperhatikan hasil survey persyaratan
pelanggan. Untuk kegiatan baru/inovasi/unggulan diawali dari
permintaan kebutuhan masyarakat dan atau dari Dinas
Kesehatan yang ternyata sesuai kebutuhan masyarakat;
 Perencanaan dibuat berdasarkan capaian hasil kinerja, dengan
melihat kesenjangan antara target dan capaian kinerja, analisa
hasil survey baik kepuasan meupun identifikasi kebutuhan
masyarakat, masukan dari umpan balik melalui sms, kotak
saran, telepon maupun forum-forum komunikasi;
 Perencanaan harus sesuai dengan tata nilai Puskesmas, yang
meliputi visi, misi, motto dan tata nilai;
 Pengendalian proses pelaksanaan kegiatan dilakukan 4
tingkatan. Pada tingkat pertama proses pelaksanaan kegiatan
dilaksanakan oleh pelaksana, pada tingkat ke dua dikendalikan
dari penanggung jawab UKM, pada tingkat ketiga oleh tim
kendali mutu, dan tingkat keempat pengendalian proses
dilaksanakan oleh Wakil Manajemen/Penanggungjawab
Manajemen Mutu;
 Semua dokumen disiapkan oleh penanggung jawab UKM,
dikoreksi oleh tim kendali mutu dan disahkan oleh Kepala
46
Puskesmas serta didistribusikan untuk digunakan oleh
pelaksana;
 Penanggung jawab UKM menyiapkan rencana monitoring dan
evaluasi serta instrumennya untuk pelaksanaan kegiatan;
 Laporan hasil pelaksanaan kegiatan dicatat dan disimpan oleh
masing-masing pelaksana untuk dilaporkan kepada
penanggung jawab UKM;
 Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian proses
kegiatan dan membuktikan bahwa hasil kegiatan memenuhi
persyaratan atau tidak memenuhi yang kemudian disertai
dengan tindak lanjutnya.
2. Proses berhubungan dengan sasaran
a) Penetapan persyaratan sasaran
 Penanggunjawab program harus memahami secara jelas
semua persyaratan sasaran yang menjadi target
pelaksanaan program kegiatan
 Penanggungjawab program melakukan koordinasi dengan
lintas program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan
semua persyaratan sasaran
 Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran
dikomunikasikan kepada masyarakat melalui Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader, pertemuan
lintas sektor, penyuluhan masyarakat
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program
mengacu pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh
pemerintah
c) Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program
dan setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
1. Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain :
 Mendapatkan konfirmasi/persyaratan penyelenggara
upaya kesehatan masyarakat yang diinginkan masing
masing kelompok sasaran
47
 Menjawab pertanyaan pertanyaan sasaran program
 Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan
sasaran
 Membahas masukan/usul/saran/keluhan sasaran
2. Catatan hasil komunikasi dengan sasaran di
dokumentasikan.
3. Bila evaluasi dilakukan bersama dengan fungsi lain maka
peran fungsi terlibat harus jelas.
4. Arsip atau catatan-catatan hasil evaluasi dan tindakan-
tindakan yang telah diambil harus di dokumentasikan
3. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang

dilaksanakan UPTD Puskesmas Boawae dikecualikan
karena hanya berkisar pada pembelian bahan promkes dalam
skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari
BPJS.
a. Koordinator unit administrasi betanggung jawab untuk
memastikan fungsi pembelian dilaksanakan secara
terkendali;
b. Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur yang telah
ditetapkan;
c. Sebelum melaksanakan pembelian, informasi tentang
berbagai persyaratan dan spesifikasi yang diperlukan oleh
Puskesmas harus dibuat secara jelas untuk menghindari
kesalahan / ketidaksesuain;
d. Dokumen pembelian harus dipastikan memuat penjelasan
mengenai:
1) Nama tempat pembelian;
2) Alasan pemilihan tempat pembelian;
3) Jenis barang yang akan dibeli;
4) Jumlah barang yang akan dibeli
e. Melakukan verifikasi barang yang dibeli, apakah sudah
sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan atau
belum.
48
4. Penyelanggaraan UKM
a) Pengendalian proses penyelenggaran upaya Kesehatan
Masyarakat
 Proses penyelenggaran upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali.
 Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing
program
 Pengedalian penyelanggaran upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oelh
koordinator UKM.
 Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan.
 SOP dibuat untuk membimbing petuga pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai dengan prosedur.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses penyeelanggaran
upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan
memenuhi persyaratan.
b) Validasi proses penyelenggaran upaya
 Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan

kepada pelanggan;
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang akan dijalankan memiliki
kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan.
 Pelaksanaan dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggungjawab program.
c) Identifikasi dan Mampu telusur
 Semua hal yang berhubungan dengan kegiatan masyarakat

harus dipastikan dan diberikan identifikasi secara jelas;
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidaksesuaian yang tidak diharapkan;
 Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pengukuran den
pemantauan terhadap proses kegiatan;
 Cara identifikasi dan koreksi diatur dalam prosedur identifikasi
dan ketelusuran.
49
d) Hak dan Kewajiban sasaran
 Hak sasaran adalah hak yang dimiliki oleh masyarakat yang

harus dipenuhi Puskesmas terkait kegiatan yang dilakukan
Puskesmas di wilayah kerjanya;
 Kewajiban sasaran adalah kewajiban yang harus dipenuhi
oleh masyarakat terkait kegiatan yang dilakukan Puskesmas
di wilayah kerjanya;
 Hak dan kewajiban sasaran ditentukan melaui forum yang
melibatkan penanggung jawab UKM, untuk kemudian
mendapat persetujuan dari wakil manajemen dan Kepala
Puskesmas, disosialisasikan kepada seluruh karyawan
puskesmas, lintas program maupun lintas sektoral.
 Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut:
1. Hak Sasaran Program
a) Memperoleh infomasi tentang Upaya
Kesehatan Masyarakat
b) Menyampaikan saran, keluhan dan umpan balik
bekaitan UKM
d) Memperoleh layanan yang disiplin, utamakan
kepuasan pelanggan, profesional, aman dan
komunikatif
2. Kewajiban Sasaran Program
1) Mengikuti alur penyelenggaraan upaya
puskesmas
2) Memberikan informasi yang benar dan lengkap
tentang Kesehatan di Masyarakat
3) Mematuhi kesepatan bersama antara
puskesmas dan masyarakat dalam penyelesaian
masalah kesehatan
4) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang
bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas
Waelengga agar terwujud derajat kesehatan yang
setinggi- tingginya
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan
50
1) Barang milik pelanggan atau sasaran UKM adalah
kegiatan upaya yang dilakukan untuk masyarakat;
2) Barang milik sasaran upaya adalah barang-barang yang
bukan milik; Puskesmas yang berada di wilayah
tanggung jawab Puskesmas;
3) Barang milik sasaran upaya harus ditangani dengan
hati- hati untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan;
4) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak
langsung terlibat dengan penggunaan, penyimpanan,
pemeriksaan barang milik sasaran program harus
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan;
5) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat antara
lain KMS, pembukuan kader, register UKS, lembar
penilaian hasil screening dan pemeriksaan berkala;
6) UPTD Puskesmas Boawae berkewajiban untuk
mengkondisikan :
a) Setiap kegiatan harus jelas dalam hal tujuan, jadwal,
sasaran lokasi maupun kriteria SDM;
b) Koordinasi lintas program dan sektor termasuk
masyarakat terkait jadwal kegiatan;
c) Setiap kegiatan harus terlaksana dan dievaluasi, jika
perluakan dilakukan rencana tindak lanjut.
f) Manejemen resiko dan keselamatan
Manajemen resiko dan keselamatan disini meliputi semua

antisipatif resiko yang terjadi akibat dari pelaksanaan kegiatan
UKM yang berdampak kepada masyarakat. Dilakukan identifikasi
resiko dan analisa serta upaya meminimalisir resiko dan evaluasi
terhadap system. Penerapan manajemen resiko dalam hal UKM
dan UKP merupakan satu system komprehensif dibawah
naungan Keselamatan dan Keamanan Kerja (K3).
1) Menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat;
2) Mengumpulkan bukti-bukti yang nyata;
51
3) Melakukan wawancara;
4) Meneliti lingkungan kejadian;
5) Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian;
6) Menentukan pemecahan masalah.
g) Pengukuran,analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
1) Umum
Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM pada dasarnya dilakukan sebagai suatu system
berkesinambungan untuk mencapai kinerja UKM yang
optimal.
 Semua pemegang program pelayanan kesehatan
masyarakat melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk:
 Membuktikan kesesuain pelayanan
 Memastikan kesesuaian sistem mutu
 Melakukan perbaikan secara terus menerus
 Memastikan tercapainya target kinerja UKM
yang dinilai dengan SPM dan PKP
 Metode pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
2) Pemantauan dan pengukuran
a. Kepuasan pelanggan
 Persepsi sasaran dan kepuasan terhadap kegiatan
yang dilakukan di Puskemas dan wilayah kerjanya
harus dipantau secara berkala;
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan
mengukur kinerja system manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan sasaran telah
dipenuhi;
52
 Metoda untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan
tertuang dalam prosedur;
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan
puskesmas harus dipantau 6 bulan sekali melalui
survey kepuasan sasaran/ survey umpan balik
pelanggan.
b. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
mutu diimplentasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan bagian yang akan
diaudit.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur
audit yang telah ditetapkan setiap 6 bulan
sekali.
 Pelaksnanaan audit dilakukan secara objektif
dan mengikuti ketentuan persyaratan audit.
 Penangggung jawab program yang diperiksa
bertanggung jawab untuk menindaklanjuti
temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadapa tindakan tindakan yang telah
diambil.
 Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil
audit dan melapor ke wakil manajemen
dengan tembusan kepada Kepala UPTD
Puskesmas
c. Pemantauan dan pengukuran proses
 Metode pemantauan dan pengukuran proses
yang digunakan untuk mengevaluais
efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan
53
kegiatan harus menggunakan metode yang
benar untuk pemantauan.
 Metode metode yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai
hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tecapai
maka tindakan koreksi dan pencegahannya
harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelaksanaan kegiatan program.
d) Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan program
 Pemantauan pelaksanaan kegiatan program
dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan
untuk memastikan semua persyaratan
pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatata
termasuk petugas yang melaksanakan.
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Pelaksananaan kegiatan yang tidak sesuai adalah
kegiatan yang kondisisnya berada di lauar batas
persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan
serta dicegah agar tidak terjadi/terulang pada
proses/tahap berikutnya.
 Ketidaksesuain dan tindakan yang diambil harus
dicatat.
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka
harus dilakukan verifikasi ulang.
 Bilamana kegiatan yang tidak sessuai telah terlanjur
diterima oleh sasaran maka puskesmas harus
mengambil langkah langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat/potensi berikutnya.

54
4) Analis Data
 Dilakukan secara rutin setiap bulan sekali dengan
memperhitungkan kesenjangan antara target dan
pencapaian, dilakukan untuk tindak lanjut sehingga
kesenjangan yang terjadi di bulan berikutnya lebih kecil
atau bahkan sesuai target sehingga tidak terjadi
kesenjangan;
 Data-data proses atau implementasi sitem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik;
 Data dianalisa dengan menggunakan tehnik yang
sesuai
seperti menggunakan tehnik statistik;
 Analisa data dilakukan oleh penanggung jawab UKM
terkait capaian kinerja UKM;
 Analisa data juga dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan dan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat
untuk
mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas
pelayanan Puskesmas;
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian
ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-
tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap
efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas,tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu,sasaran mutu,hasil
audit,analisa data survey kepuasan
pelanggan,tindakan perbaikan dan pencegahan serta
rapat tinjauan manajemen.
6) Tindakan Korektif
55
 Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
 Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuain dalam rangka
untuk mencegah ketidaksesuain terulang lagi.
 Prosedur perbaikan harus mencakup:
Meninjau ketidaksesuain termasuk keluhan
pelanggan
Menentukan penyebab ketidaksesuain.
Menetukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan
Merekam hasil tindakan yang diambil
Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
7) Tindakan preventif
 Puskesmas menetukan tindakan untuk mengurangi
penyebab potensial ketidaksesuain untuk mencegah
peristiwa tersebut.Tindakan pencegahan harus sesuai
dengan penyebab masalah yang potensial.
 Prosedur pencehagan harus mencakup:
Menentukan potensi ketidaksesuain dan
penyebabnya.
Mengevaluasi tindakan yang dibtuhkan untuk
mencegah peristiwa ketidaksesuain.
Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan/UKP)
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan dengan memperhatikan
hasil survey persyaratan pelanggan. Untuk pelayanan
baru diawali dari permintaan kebutuhan pelanggan atau
dari Dinas Kesehatan yang setelah terwujud ternyata
merupakan layanan yang dibutuhkan pelanggan
56
berdasarkan hasil survey identifikasi kebutuhan
masyarakat;
2) Alur pelayanan dilaksanakan sesuai Sistem Manajemen
Mutu;
3) Penanggung jawab UKP dan Wakil manajemen/mutu
merencanakan dan melakukan koordinasi tentang
kesiapan untuk merealisasikan proses pelayanan. Setiap
koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan
kerja untuk unitnya masing masing meliputi:
a) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit
kerjanya;
b) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah
dibuat dijalankan secara efektif ;
c) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang
telah ditetapkan dicapai;
d) Memelihara / mempertahankan sistem manajemen
mutu pada unitnya;
e) Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem
manajemen mutu.
4) Pelayanan rawat jalan dan rawat inap dimulai dari
pendaftaran, kemudian menuju ke pelayanan yang
diinginkan.
5) Pengendalian proses pelaksanaan kegiatan dilakukan 4
tingkatan. Pada tingkat pertama proses pelaksanaan
kegiatan dilaksanakan oleh pelaksana, pada tingkat ke
dua dikendalikan dari penanggung jawab UKP, pada
tingkat ketiga oleh tim kendali mutu, dan tingkat
keempat pengendalian proses dilaksanakan oleh Wakil
Manajemen/Penanggungjawab Manajemen Mutu.
6) Semua dokumen disiapkan oleh koordinator poli/unit
dikoreksi oleh tim kendali mutu dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas serta didistribusikan untuk digunakan oleh
pelaksana.
57
7) Koordinator tiap unit menyediakan rencana monitoring
dan instrumen monitoring untuk pelayanan rawat jalan
dan rawat inap.
8) Kondisi pelayanan atau kejadian selama pelayanan
dicatat dan disimpan oleh masing-masing unit layanan.
9) Catatan tersebut dimaksudkan untuk pengendalian
proses dan untuk membutikan bahwa proses dan
pelayanan yang dihasilkan memenuhi persyaratan.
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan menetukan
persyaratan yang berhubungan dengan produk sebelum
merealisasikan produk. Koordinator poli/unit pelayanan harus
terlebih dahulu:
1) Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta
pelanggan;
2) Melakukan koordinasi dengan unit lain yang terkait
termasuk dengan Kepala Puskesmas untuk pembahasan
semua persyaratan pelanggan;
3) Memastikan semua sumber daya yang diperlukan tersedia;
4) Bila ada perubahan persyaratan produk baik atas
permintaan pelanggan maupun atas inisisasi poli/unit
pelayanan, maka harus ada persetujuan perubahan dari
Wakil manajemen dan Kepala Puskesmas serta pelanggan
sebelum perubahan dilaksanakan;
5) Bila perubahan disetujui maka fungsi-fungsi yang terkait
diberitahukan mengenai perubahan persyaratan tersebut.
Setiap perubahan mengenai persyaratan dipastikan
tercatat :
a) Meninjau ulang persyaratan yang berhubungan dengan
produk. Puskesmas melakukan peninjauan terlebih
dahulu untuk memastikan kemampuannya dalam
memenuhi permintaan;
b) Komunikasi Pelanggan
1) Puskemas melakukan komunikasi dengan
pelanggan/calon pelanggan. Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat;
58
2) Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk
memahami kebutuhan persyaratan pelanggan
antara lain untuk :
a) Mendapatkan konfirmasi persyaratan
pelayanan kesehatan yang dipesan pelanggan;
b) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan;
c) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai
persyaratan pelanggan;
d) Membahas kontrak/perubahan
kontrak/perubahan persyaratan;
e) Membahas masukan/usul/saran/keluhan
Pelanggan;
3) Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan
disimpan
4) Bila evaluasi dilakukan bersama dengan fungsi lain
maka peran fungsi terlibat harus jelas.
5) Arsip atau catatan-catatan hasil evaluasi dan
tindakan-tindakan yang telah diambil harus
disimpan.
c) Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis;
1) Proses pembelian
Pembelian yang dilakuka Puskesmas Waelengga
dilakukan secara langsung dan di bawah
pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian
yang dilakukan terkait dengan operasional
puskesmas baik menggunakan dana APBD
maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari JKN
sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota
Pencairan Dana ke Dinas Kesehatan
sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari
pejabat yang berwenang di Dinas Kesehatan baru
puskesmas melakukan pembelian. Untuk
pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh
59
Dinas Kesehatan, Puskesmas hanya mengajukan
permintaan.
2) Verifikasi barang yang dibeli
a) Pengelola barang bertanggung jawab
melakukan verifikasi terhadap in coming
material;
b) Hasil verifikasi/pemeriksaan dicatat dan
disampaikan ke Kepala Puskesmas;
c) Pengelola barang memiliki kewenangan untuk
memutuskan apakah barang yang datang
memenuhi persyaratan mutu atau tidak.
3) Kontrak dengan pihak ketiga
1) Adanya kegiatan yang tidak dapat
dilaksanakan secara mandiri oleh pengelola
UPTD Puskemas Boawae maka diperlukan
kerjasama dengan pihak ketiga;
2) Pengelola UPTD Puskesmas Boawae memiliki
kewenangan dalam membuat kontrak
mengenai sebagian kegiatan dengan pihak
ketiga dalam mengupayakan ketercapaian
target seluruh kegiatan dalam program;
3) Kontrak dengan pihak ketiga diperlukan untuk
menjamin pelayanan yang berkesinambungan
sesuai peraturan yang berlaku;
4) Pelaksanaan kontrak oleh pihak ketiga sesuai
dengan rencana dalam dokumen kontrak dan
sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku;
4) Dalam dokumen kontrak kerja harus memuat:
a) Kegiatan yang harus dilakukan;
b) Peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak;
c) Personil yang melaksanakan kegiatan;
d) Kualifikasi, indikator dan standar kerja;
e) Masa berlaku kontrak;
60
f) Monitoring dan evaluasi kinerja;
g) Proses penyelesaian perbedaan pendapat;
h) Proses bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
c. Penyelenggaraan pelayanan klinis
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
a) Proses pelayanan dipastikan dijalankan secara
terkendali;
b) Pengendalian pelayanan dilaksanakan sesuai standar
operasional prosedur dimasing-masing poli/unit
pelayanan;
c) Poli/unit pelayanan menyediakan standar operasional
prosedur yang diperlukan;
d) Standar operasional prosedur dibuat untuk membimbing
petugas agar dapat melaksanakan pelayanan sesuai
dengan output yang direncanakan;
e) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan
tersedia dan memenuhi persyaratan;
f) Pemantauan pelayanan dilakukan oleh koordinator
masing-masing poli/unit pelayanan.
2) Validasi proses pelayanan
a) Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum
diberikan kepada pelanggan;
b) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan
membuktikan bahwa proses yang dilakukan memiliki
kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan;
c) Pelaksananya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan
sebagai penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut
oleh koordinator poli/unit pelayanan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
a) Semua hal yang berhubungan dengan pelayanan
pelanggan harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas;
b) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan
atau ketidaksesuaian yang tidak diinginkan;
61
c) Identifikasi yang diberikan berdasarkan hasil
pemeriksaan pengukuran dan pemantauan terhadap
proses pelayanan;
d) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu
keharusan yang dipersyaratkan oleh pelanggan, maka
identifikasi wajib dilaksanakan berdasarkan persyaratan
yang diminta pelanggan pada semua tahapan;
e) Cara identifikasi dan ketelusuran diatur dalam prosedur.
4) Hak dan kewajiban pasien
a) Hak pasien adalah hak yang dimiliki oleh pasien yang
harus dipenuhi Puskesmas terkait layanan rawat jalan
atau rawat inap yang dilakukan Puskesmas;
b) Kewajiban pasien adalah kewajiban yang harus dipenuhi
pasien terkait kegiatan rawat jalan atau rawat inap yang
dilakukan di Puskesmas;
c) Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan
dimengerti pasien;
d) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui
dan dibaca pasien;
e) Hak dan kewajiban pasien ditentukan berdasarkan
pengetahuan formal tentang hak dan kewajiban pasien
yang dikomunikasikan melalui forum yang melibatkan
coordinator poli/unit, untuk kemudian mendapat
persetujuan dari wakil manajemen dan Kepala
Puskemas, kemudian disosialisasikan ke seluruh
karyawan Puskesmas, lintas program dan lintas
sektoral.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam
medik, dsb)
a) Barang milik pasien di Puskesmas Waelengga adalah
rekam medik pasien;
b) Puskemas Boawae berkewajiban :
1) Setiap rekam medik harus teridentifikasi secara
mudah dan tepat;
62
2) Setiap rekam medik bersifat rahasia dan harus
terjaga keberadaan dan kerahasiaannya;
3) Puskesmas bertanggung jawab terhadap hilang
atau rusaknya rekam medik pasien;
4) Tatacara penyimpanan dan pengidentifikasian
rekam medik diatur dalam standar opersional
prosedur.
6) Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Manajemen resiko dan keselamatan pasien meliputi semua
antisipatif resiko yang terjadi akibat dari pelaksanaan
layanan rawat jalan, yang berdampak pada pasien, karyawan
maupun masyarakat. Dilakukan identifikasi resiko dan
analisa data serta upaya meminimalisir resiko dan evaluasi
terhadap system yang dilaksanakan terhadap pelayanan
klinis.
a) Kepala puskesmas membentuk team manajemen mutu;
b) Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko
dan keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah
dilakukan;
c) Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila
ada insiden kejadian yang dialami pasien dengan baik
agar kejadian tersebut tidak terulang kembali;
d) Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala
puskesmas.
d. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis;
Indikator kinerja klinis ditentukan berdasarkan kemungkinan
terjadinya kasus di Puskesmas, berkorelasi dengan
keselamatan pasien baik langsung maupun tidak langsung.
Kemungkinan bisa dicapai sesuai dengan prinsip SMART
(Spesific, Measurable, Achieveable, Relevan,Time).
Penetapan indikator kinerja klinis melalui forum komunikasi
internal yang melibatkan semua koordinator poli/unit.
Indicator kinerja klinis disetujui oleh wakil manajemen/mutu
dan disetujui oleh Kepala Puskesmas.
63
Indikator kinerja klinis disosisalisasikan pada forum yang
melibatkan seluruh karyawan lintas program, lintas
sektoral maupun masyarakat.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien;
Sasaran keselamatan pasien merupakan capaian yang
terukur melalui system yang terintegrasi dengan
pengukuran indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien puskemas Boawae. Secara
random dilakukan monitoring berupa pemantauan pada
pasien di setiap bulan. Hasil dari pengukuran akan
dianalisa dan dievaluasi, bila ada ketidaksesuaian atau
ada potensi ketidaksesuaian akan ditindak lanjuti
dengan perbaikan sehingga bisa sesuai dengan yang
sudah direncanakan.
Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Ketetapan identifikasi pasien;
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif;
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu
diwaspadai;
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan;
6. Pengurangan risiko jatuh.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1) Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien
diidentifikasi dan segera dianalisa;
2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas
untuk dievaluasi dan didiskusikan dengan unit
terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali;
3) Setiap terjadi Insiden harus tercatat.
d. Analisis dan Tindak Lanjut
1) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya
dan dicatat dalam buku laporan KTD, KTC, KPC dan
KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan;
64
2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC
atau KNC yang telah disepakati harus dicatat dan
dievaluasi.
e. Penerapan Manajemen Resiko
1) Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang
(maksimalisasi peluang, minimalisasi ancaman, dan
meningkatkan kepuasan dan hasil);
2) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis
dan sistematis untuk meningkatkan kinerja yang
efektif dan efisien;
3) Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan;
4) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang
seimbang antara biaya untuk mengatasi risiko (dan
meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat
yang diperoleh.
f. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan :
1) Umum
a) Semua koordinator poli/unit melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegaiatan
pelayanan klinis;
b) Pengukuran dan pemantauan direncanakan
sebelum dilaksanakan;
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa;
d) Hasil pengukuran dan pemantauan dimanfaatkan
untuk :
1) Membuktikan kesesuaian pelayanan klinis;
2) Memastikan kesesuaian mamajemen mutu;
3) Melakukan perbaikan secara terus menerus
dan berkelanjutan;
4) Memastikan tercapainya sasaran kinerja/mutu.
e) Metode pengukuran dan
pemantauan/analisa/perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan;
65
Bila menggunakan tehnik statistic maka dipastikan
mengikuti kaidah yang benar.
2) Pemantauan dan Pengukuran:
a) Kepuasan Pelanggan;
1) Persepsi kepuasan pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan puskesmas harus di
pantau secara berkala;
2) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan
mengukur kinerja system manajemen mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
terpenuhi;
3) Metode untuk memperoleh informasi dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan
tertuang dalam prosedur.
b) Audit Internal
1) Tujuan audit untuk memastikan system
manajemen mutu diimplementasikan secara
efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan;
2) Tim audit dibentuk oleh wakil manajemen dan
disahkan oleh kepala puskesmas dengan dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit;
3) Audit direncanakan oleh tim audit internal dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan poli/unit
yang akan di audit;
4) Audit harus dilaksanakan secara sistematis,
objektif, terencana dan terdokumentasi serta
mengedepankan integritas dan independensi;
5) Audit dilakukan minimal 6 bulan sekali dan harus
sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan;
6) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektifitasnya;
66
7) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur internal audit;
8) Pelaksana audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit;
9) Penanggung jawab bagian/unit yang akan
diperiksa/diaudit bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit di unitnya;
10) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan-tindakan yang telah diambil;
11) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit
dan melapor ke wakil manajemen dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas.
c) Pemantauan, pengukuran proses kinerja dan hasil
layanan
1) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang
digunakan untuk mengevaluasi efektifitas system
menajemen mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk
pemantauan;
2) Metode-metode yang digunakan harus dapat
dibuktikan kemampuannya untuk mencapai hasil
yang telah direncanakan;
3) Bila hasil yang direncanakan tidsk tercapai maka
tindakan koreksi dan pencegahannya harus
dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan;
4) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai
prosedur;
5) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan
semua persyaratan pelayanan terpenuhi;
6) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan;
7) Catatan hasil pemnataun harus dicatattermasuk
personel yang melaksanakan.
67
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a) Proses pengendalian dilakukan setelah diketahui
ada hasil yang tidak sesuai melalui metode yang
meliputi umpan balik dan tindak lanjut;
b) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang
telah ditetapkan;
c) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta di cegah
agar tidak dipergunakan ke proses berikutnya;
d) Pengendalian dan tanggungjawab serta wewenang
untuk menangani pelayanan tidak sesuai ditetapkan
dalam prosedur;
e) Ketidaksesuaian dan tindakan yang dilakukan harus
di dokumentasikan;
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai dilakukan tindakan
korektif maka harus dilakukan verifikasi ulang;
g) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur
diterima oleh sasaran, maka Puskemas harus
mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat/potensi akibatnya.
4) Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi ssitem
manajemen mutu Harus dikelola dengan baik;
b) Data dianalisa dengan menggunakan tehnik-tehnik
yang sesuai sperti menggunakan tehnik statistic;
c) Analisa data juga dilakukan oelh Tim Survey
Kepuasan Pelanggan dan Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan Puskesmas;
d) Analisa data harus mengarah pada
pengidentifikasian ketidaksesuaian, ketidakefektifan
dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Peningkatan Berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib
melakukan perbaikan secara terus menerus
68
terhadap efektifitas system manajemen mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya;
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu, sasaran
kinerja/mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan dan survey Identifikasi
kebutuhan masyarakat, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.
6) Tindakan Korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan;
b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian dalam
rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi;
c) Prosedur perbaikan harus mencakup
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan;
2) Menentukan penyebab ketidaksesuaian;
3) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan
untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang;
4) Menetukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan;
5) Merekam hasil tindakan yang diambil;
6) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
7) Tindakan Preventif
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi
penyebab potensial ketidaksesuaian untuk
mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial;
b) Prosedur pencegahan harus mencakup
1) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan
penyebabnya;
69
2) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk,
mencegah peristiwa ketidaksesuaian;
3) Menentukan dan menerapkan tindakan yang
dibutuhkan;
4) Merekam hasil tindakan yang diambil;
5) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
70
BAB VII
PENUTUP
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan

pelanggan atau pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi
pemakai jasa pelayanan kesehatan maupun penyelenggara pelayanan
kesehatan. Kepuasan pasien merupakan salah satu indicator kualitas
pelayanan dan banyaknya kunjungan pasien ke puskesmas tidak lepas dari
kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
Kualitas pelayanan public sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga

pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapai kendala
dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifiskasi, sistem pengembangan
karier, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan. Permasalahan yang
muncul menimbulkan persespsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal
dari kesenjangan antar aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan
pelayanan yang tidak menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan

bermutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam
pengelolaan Puskesmas dalam memeberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyeampaiakan hasil kajian tenyang ketenagaan,

sarana dan pengendalian mutu pelayanan Puskesmas. Agar Puskesmas
dapat menjalanjkan fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik,
baik kinerja pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya yang
digunakan.
Demikian pedoman manajemen mutu ini dibuat dan disahkan oleh

Kepala Puskesmas Waelengga Kabupaten Manggarai Timur untuk dijadikan
acuan dalam bertindak dan mengembul keputusan dalam rangka
menjalankan sistem manajemen mutu serta tugas dan tanggung jawab
masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.
71
Kepala Puskesmas Waelengga Kabupaen Manggarai Timur
dan seluruh karyawan mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem
manajemen mutu ini sebagai komitmen yang tidak dapat ditawar-tawar.
Waelengga, ...................... 2018

Kepala Puskesmas Waelengga
SUSANA AGUSTINA UTUNG

NIP. 1964 0811 1984 1 12005
72

Pedoman Manual Mutu Puskesmas Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Manual Mutu Puskesmas Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

I. Profil Puskesmas Waelengga

Nama Puskesmas : PUSKESMAS WAELENGGA

Tabel 1 : Luas Wilayah Kerja Puskesmas Waelengga

Luas Wilayah Jumlah

Tabel 2. Distribusi Penduduk Menurut Desa/Kelurahan

1) Keadaan sarana dan prasarana (FOTO)

Kualifikasi Jumlah Tenaga

II. Kebijakan Mutu

III. Tata Tertib di Puskesmas Waelengga

a. Jam Kerja pada Pelayanan Loket :

b. Jam Kerja Unit Pelayanan Klinis :

c. Jam Pelayanan UGD,Rawat Inap,Ruang Bersalin/VK :

2) Teguran Tertulis I,II,III

Bukti teguran Tertulis diserahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

i. Semua berkas daftar hadir dan teguran diarsipkan.

1) Hari Senin dan Selasa :

Pakaian Putih Hitam

IV. Pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas

V. Penilaian kinerja pegawai

A. Penilaian Kinerja Pegawai Negeri Sipil /PNS

B. Penilaian Kinerja Pegawai Non PNS

Perencanaan Pengembangan Kompetensi Pegawai adalah

e. Ka Sub Bag Tata Usaha membuat surat usulan

f. Ka Sub Bag Tata Usaha mengarsipkan dan mengirimkan

3) Sharing informasi pelatihan

Sharing informasi pelatihan adalah suatu kegiatan yang

1. Setiap orang berhak atas kesehatan

1. Memenuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas

ALUR PELAYANAN PUSKESMAS

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di

2. Jenis Layanan UKM meliputi :

3. Jaringan dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan

Manual mutu merupakan pedoman bagi Puskesmas Waelengga.

2. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh

3. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur system mutu yang

5. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskemas dalam

A. Landasan hukum dan acuan :

B. Istilah dan definisi:

2. Dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu meliputi:

3. Pengaturan Penulisan Dokumen

Pengaturan Tata Naskah Dokumen Puskesmas Waelengga

a. Kertas yang digunakah untuk Naskah Dinas adalah HVS 80

c. Penanggungjawab mendaftarkan dokumen yang sudah

a) Surat masuk dan keluar sesuai dengan

b) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan

c) Urutan penomoran meliputi : Kode Pelayanan, Kode

2) Penyimpanan Dokumen Manajemen

a) Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai

b) Penataan Dokumen dikelompokan masing-masing

c) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-

3) Penyimpanan Dokumen Rekam Medik

a) Dokumen rekam medik wajib disimpan sekurang-

b) System penyimpanan resep yang telah dilayani di

B. Fokus Kepada Sasaran Pasien

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

E. Tanggung Jawab ,Wewenang dan Komunikasi

I. Wewenang dan Tanggung Jawab

C. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinantor

B. Masukkan tinjauan manajemen