BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Puskesmas Medaeng merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama
yang bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya
kesehatan yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif dan kuratif.
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya
pembangunan berwawasan kesehatan, Puskesmas Medaeng harus dapat
meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu
tentunya tidak lepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal
Puskesmas Medaeng. Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan
kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan. Untuk itu Puskesmas
Medaeng harus dapat meningkatkan standard mutu pelayanan yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi, Puskesmas Medaeng
diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas
pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Manual mutu Puskesmas Medaeng merupakan pedoman bagi
Puskesmas Medaeng yang menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas Medaeng. Manual mutu adalah suatu dokumen yang
digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
Puskesmas Medaeng.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa Puskesmas Medaeng memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

1. Profil Puskesmas Medaeng

A. Gambaran Umum Puskesmas Medaeng
Puskesmas Medaeng sebagai salah satu Puskesmas dari 28 Puskesmas di
kabupaten Sidoarjo mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan
kabupaten Sidoarjo untuk melaksanakan tiga fungsi pokok Puskesmas. Upaya kesehatan
yang dilaksanakan meliputi : Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan
Perorangan.
Puskesmas Medaeng Kabupaten Sidoarjo dengan alamat Jl.Joyoboyo no.40
Medaeng Waru Sidoarjo. Puskesmas Medaeng merupakan daerah dataran rendah yang
meliputi persawahan, permukiman dan
industri. Adapun batas-batas Puskesmas Medaeng adalah sebagai berikut:

Sebelah Utara : Kota Surabaya

1
 Sebelah Timur : Desa
Wedoro dan
Desa
Kureksari

Sebelah Selatan Kecamatan

Gedangan

Sebelah Barat : Kecamatan Taman

Secara administratif, Puskesmas Medaeng mempunyai daerah

yang terbagi atas dari 6 desa yaitu Medaeng, Bungurasih,
Kedungrejo, Janti, Waru dan Pepelegi.

Puskesmas Medaeng mempunyai luas 3.032 Ha dihuni oleh penduduk sebanyak

78.070 jiwa dan 21.992 rumah tangga/KK

Jumlah penduduk wilayah kerja Puskesmas Medaeng pada tahun 2021

adalah 78.070 jiwa, dengan 21.992 rumah tangga/KK atau rata - rata 3 sampai 4
jiwa per rumah tangga. Jumlah rumah tangga untuk masing - masing desa dapat
dilihat pada tabel berikut:

Jumlah Rumah Tangga Wilayah Puskesmas

Medaeng

Jumlah Rumah Tangga Jumlah Rumah Tangga

No. Nama Desa
2020 2021
1 Waru 2.881 2.867
2 Pepelegi 5.356 5.331
3 Janti 2.871 2.858
4 Kedungrejo 4.801 4.778
5 Bungurasih 2.616 2.604
6 Medaeng 3.570 3.554
Jumlah 22.095 21.992

2
 Jumlah Rumah Tangga di wilayah kerja Puskesmas Medaeng paling banyak yakni
pada Desa Pepelegi dengan jumlah 5.331 Rumah Tangga/KK atau sebesar 24% dari
jumlah Rumah Tangga di wilayah kerja Puskesmas Medaeng, keadaan tersebut dapat
dilihat pada grafik di bawah ini :

Chart
Jumlah Rumah Tangga
wilayah Puskesmas Medaeng

5331 4778
3554
2867 2858 2604

Grafik 2.2
Jumlah Rumah
Tangga Tahun 2021

Keadaan Sarana Prasarana

a) Puskesmas Medaeng memiliki fasilitas fisik berupa bangunan permanen

b). Loket Pendaftaran,Rekam Medik

1
c) Ruang Tunggu

e) Ruangan Tindakan

f) Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

2
g) Ruangan Pengobatan Umum

h) Ruangan KIA, KB (Keluarga Berencana) dan imunisasi

3
j) Ruangan ASI / Menyusui

4
l) Laboratorium

n) Ruangan Farmasi

5
 o) Sarana Transportasi
Sarana Transportasi yang dimiliki Puskesmas Medaeng terdiri dari ambulance (2 unit) dan
1 mobil operasional puskesmas

p) Pustu
Puskesmas Medaeng memiliki 1 Puskesmas Pembantu dengan jenis pelayanan berupa
promotif, prefentif dan kuratif

q) Posyandu
Puskesmas Medaeng memiliki dari 55 posyandu balita, tidak terdapat posyandu
pratama, 14 posyandu madya dan 41 posyandu purnama

 Keadaan Sumber Daya

Sumber daya manusia di Puskesmas Medaeng terdiri dari :

Tabel 1.2 Ketenagaan

Status Pegawai
No. Jenis Tenaga Kesehatan
PNS PTT BOK BLUD PONKESDES
1 Dokter Umum 6

6
 2 Dokter Gigi 1 1
3 Kasubag. TU 1
4 Perawat 10 1 2
5 Bidan 9 2
6 Asisten Apoteker 2
7 Kesehatan Lingkungan 1
8 Tenaga Gizi 1
9 Pranata Laboratorium 2
Kesehatan
10 Terapis gigi dan mulut 1
11 Pengadministrasi keuangan 0 1
12 Pengolah data keuangan 1
13 Pengadministrasian Umum 2 1
14 Pengadministrasian Loket 0 1
15 Pengadministrasian 0 1
Kepegawaian
16 Kesehatan Masyarakat 0 1

17 Petugas Keamanan 1
Jumlah 39 1 2 6 2

Tabel 1.3 Data Pegawai Puskesmas Medaeng

NO NAMA NIP PANGKAT/GOLONGAN

1 dr.DYAH LAKSMISARI 197404212005012014 Pembina / IV a
2 LILIK ZAINIYAH, SE 196801131988032006 Penata Tk. I / III d
3 dr. ARINDI SITI CHOIRYAH 198908162014022002 Penata / III c
4 dr. EVA NURUL FAIZAH 196805252006042013 Penata Tk. I / III d
5 dr. FITRI AINI PRIYANSYAH 198207252011012011 Penata Tk. I / III d
6 dr. MUCHAMMAD GHOZALI 198311222019031003 Penata Md. Tk. I / III b
7 MUJINEM 196410121985032006 Penata Tk. I / III d
8 SRI MEI WINARDIATI 196405191987032007 Penata Tk. I / III d
9 MARSUDI ATIK 196903231989032008 Penata Tk. I / III d
10 LAILATUZ ZUHRIYAH 196310281987032019 Penata Tk. I / III d
11 LULUK FARIDA 196710191988012001 Penata Tk. I / III d
12 SUPRIYATI 196907261990012001 Penata Tk. I / III d
13 INDAH WAHYUNI 196809291992032012 Penata Tk. I / III d
14 ERA TRI PUSPITASARI 197005141990012001 Penata Tk. I / III d
15 KHUSRINAWATI 197011081992032007 Penata Tk. I / III d
16 SOEPRIJADI 196508081991031006 Penata Md. Tk. I / III b
17 SRI HANDAYANI 197306221993012001 Penata / III c
18 DWI PUJO LESTARIONO 196709161998031004 Penata Tk. I / III d
19 MIAH FATONI 197405021997032007 Penata / III c
20 MUHAMMAD RIFA'I 196501041990031009 Penata Md. Tk. I / III b
21 ENDAH MUMPUNI 197412052005012008 Penata / III c
22 NASROFIN 197002121995031001 Pengatur Tk. I / II d
23 MASLICHAH ISNAWATI 197702192006042021 Penata Md. Tk. I / III b

7
24 MOHAMMAD ROZAQUL Y.
25 RAHAYU EKANINGTYAS
26 LIA INDAH PUSPITA
27 KESUMANINGRUM
28 MILAH
29 HARIS SUSANTO
30 SRI WAHYUTININGSIH
31 FITRI IRIANI
32 TUNGGUL
33 ARIK SUSTIYORINI
34 NOVA YUNIARTI SIREGAR
35 NURLITA TRISILLIA
36 DINAR PUTRI UNTARI
37 KURNIA YULI ASTUTIK
dr. ELSA SETYA NOVALINA
38
RAHMADANI
drg. ALIFFIA NURLITA
39
AMBONADI
40 MUHAMMAD RIZAL RAMADHAN
41 LULUK WIDYAWATI
42 drg. DITA YUARITA
43 DEWI AMBARINI
44 ANDINI DESTRIANA
45 YUSUF TATA KUSUMA
46 HENDRA PURNAMA HADI
47 RINA RAHMAWATI
48 ISMIYATI SRI WULANDARI
49 HERDIANA KESUMANINGRUM
50 YULINDA UTARI
51 NUR AINI
52 TITIES FATMA ZAHARA
53 RIZKA SAVITRI NURSABILA
198109202010011012 Pengatur Tk. I / II d
198112122010012014 Penata Md / III a
198303292010012031 Penata Md / III a
198303292010012031 Pengatur Tk. I / II d
197409242007012011 Pengatur Tk. I / II d
198012172007011004 Pengatur Tk. I / II d
198211182010012002 Pengatur / II c
198310202005022003 Pengatur Tk. I / II d
196711112008011009 Juru Tk. I / I d
198302112017042003 Pengatur / II c
198906222014022003 Pengatur Tk. I / II d
199205252019032019 Pengatur / II c
198809052019032007 Pengatur / II c
197905272019052003 Pengatur / II c
199111252020122017 Penata Md. Tk. I / III b
199010072020122018 Penata Md. Tk. I / III b
199203282020121006 Pengatur / II c
199111202020122015 Pengatur / II c
PTT  
PONKESDES  
PONKESDES  
Honorer  
Honorer  
Honorer  
Honorer  
Honorer  
Honorer  
Honorer  
Honorer  
Honorer  

A. STRUKTUR ORGANISASI

STRUKTUR ORGANISASI

PUSKESMAS MEDAENG

B. Visi Puskesmas Medaeng

Visi
“Terwujudnya Kabupaten Sidoarjo yang Sejahtera,Maju,Berkarakter dan Berkelanjutan”

B. Misi Puskesmas Medaeng

1. Mewujudkan Tata Kelola Pemerintah yang bersih,transparan dan tangkas melalui
digitalisasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan public dan kemudahan berusaha
2. Membangkitkan Pertumbuhan Ekonomi dengan Fokus pada Kemandirian Lokal Berbasis Usaha
Mikro, Koperasi, Pertanian, Perikanan, Sektor Jasa dan Industri Untuk Membuka Lapangan
Pekerjaan dan Mengurangi Kemiskinan.

8
 3. Membangun Infrastruktur Ekonomi dan Sosial yang Modern dan Berkeadilan dengan
Memperhatikan Keberlanjutan Lingkungan.
4. Membangun Sumber Daya Manusia Unggul dan Berkarakter Melalui Peningkatan Akses Pelayanan
Bidang Pendidikan, Kesehatan serta Kebutuhan Dasar Lainnya.
5. Mewujudkan Masyarakat Religius yang Berpegang Teguh pada Nilai-Nilai Keagamaan serta
Mampu Menjaga Kerukunan Sosial Antar Warga.

D. Motto
Motto yang ditanamkan di Puskesmas Medaeng adalah
“Anda Sehat Kami Puas”

E. Tata Nilai
Nilai-nilai yang mendukung penerapan motto Puskesmas Medaeng adalah :
TRUST
1. Taat : Senantiasa tunduk baik kepada Tuhan Yang Maha Esa,
aturan perundang- undangan yang berlaku, serta loyal
kepada atasan
2. Ramah : Selalu bersikap baik, menarik budi bahasa, tutur kata
dan sikapnya kepada pelanggan atau masyarakat
3. Ulet : Selalu berupaya yang terbaik dan tidak mudah putus
asa dlm mencapai tujuan.
4. Sopan : Berkelakuan baik, hormat dan takzim dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat
5. Trampil : Cakap, cekatan dalam menyelesaikan tugas.

2. KEBIJAKAN MUTU
a. Pengertian
Kebijakan mutu adalah tujuan dan arahan sebuah organisasi secara menyeluruh yang terkait
dengan mutu yang disahkan secara resmi oleh pimpinan.

b. Proses Penetapan Kebijakan mutu

Kepala puskesmas Medaeng bersama tim manajemen mutu menetapkan kebijakan mutu dan
diterangkan dalam pedoman mutu yang sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas Medaeng.

c. Tujuan
Kebijakan mutu merupakan komitmen puskesmas Medaeng kepada pengguna layanan untuk
meningkatkan mutu pelayanan demi tercapainya visi puskesmas Medaeng.

d. Kebijakan mutu
Pimpinan Puskesmas Medaeng, Penanggung Jawab Upaya Kesehatan, Pelaksana dan seluruh
karyawan Puskesmas Medaeng bertekad meningkatkan mutu pelayanan demi kesehatan masyarakat.

9
3. PROSES PELAYANAN
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi :
1. Upaya Promosi Kesehatan.

2. Upaya Penyehatan Lingkungan.

3. Upaya Perbaikan Gizi.

4. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana.

5. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

b. Penyelenggaraan Upaya Pelayanan Klinis

Pelayanan klinis yang diberikan meliputi :

1. Pelayanan Pemeriksaan Umum

2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

3. Pelayanan Gawat darurat

4. Pelayanan Farmasi

5. Pelayanan Laboratorium

6. Pelayanan KIA, KB dan Imunisasi yang bersifat UKP

7. Pelayanan Promosi Kesehatan

B. Ruang Lingkup
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi:
1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu
2. Tanggung jawab manajemen
3. Manajemen sumber daya
4. Proses pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan

sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas Medaeng

mencakup:

1. Jenis layanan UKM Puskesmas Medaeng meliputi:

 Upaya Promosi Kesehatan termasuk UKS
 Upaya Kesehatan Lingkungan
 Upaya Kesehatan Ibu dan anak/KB
 Upaya Gizi
10
  Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular(P2)

2. Jenis Layanan UKP Puskesmas Medaeng meliputi:

 Pelayanan Tindakan
 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik
 Pelayanan Pemeriksaan Umum
 Pelayanan Farmasi
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan KIA, KB dan Imunisasi
 Pelayanan Promosi Kesehatan
 Pelayanan obat

Gambar 1.2 ALUR PELAYANAN di PUSKESMAS MEDAENG

Rawat jalan : Dilakukan di Ruangan Tindakan, Ruangan Kesehatan gigi dan

Mulut, Ruangan Pemeriksaan Umum, Ruangan KIA/KB dan

Imunisasi.

Proses Pelayanan Klinis yang dilakukan adalah :

Semua pasien yang berkunjung harus melewati Ruangan pendaftaran dan rekam medik.
Untuk pasien gawat darurat atau bersalin bisa langsung menuju ke Ruangan Tindakan
untuk segera mendapatkan perawatan, setelah itu baru kemudian keluarga pasien atau
yang mengantar bisa mendaftarkan pasien tersebut ke Ruangan Pendaftaran dan rekam
medik. Di ruangan pendaftaran dan rekam medik pasien menyebutkan tujuannya (ke
Ruangan Tindakan, Ruangan pemeriksaan umum, Ruangan Kesehatan gigi dan mulut,
Ruangan KIA/KB & imunisasi) dengan persyaratan sebagai berikut :

1. Pasien dengan KTP wilayah Kabupaten Sidoarjo tetapi tidak memiliki kartu Asuransi
(BPJS, Askes, Jamkesmas/KIS) tidak dikenakan tarif biaya pendaftaran dan
pelayanan kecuali jika ada tindakan

2. Pasien dengan KTP / KK luar Kabupaten Sidoarjo tetapi memiliki kartu Asuransi
(BPJS, Askes, Jamkesmas/KIS) dengan FKTP Puskesmas Medaeng tidak dikenakan
tarif biaya pendaftaran dan pelayanan pemeriksaan termasuk tindakan.

3. Pasien yang tidak mempunyai KTP / KK Kabupaten Sidoarjo dan yang tidak memiliki
kartu Asuransi ( BPJS, Askes, Jamkesmas/KIS) akan dikenakan tarif biaya
pendaftaran dan pelayanan pemeriksaan termasuk jika ada tindakan.

Atas indikasi, bisa dilaksanakan konsultasi antar unit :

a) Dari Ruangan Tindakan setelah diperiksa dan dilakukan penanganan bisa

11
 langsung ke Ruangan Farmasi untuk mengambil obat atau dirujuk bila Puskesmas
Medaeng tidak bisa memberikan perawatan atau tindakan lebih lanjut.

b). Dari Ruangan pemeriksaan umum bisa dirujuk antar unit ke :

 Ruangan kesehatan gigi & mulut

 Ruangan KIA,KB & imunisasi

 Ruangan laboratorium dan kembali ke Ruangan pengobatan umum

 Jika sudah mendapatkan pelayanan dari ruangan pasien bisa langsung ke ruangan
farmasi

d). Dari Ruangan Kesehatan Gigi & mulut bisa dirujuk antar unit ke :

 Ruangan pemeriksaan umum

 Ruangan laboratorium dan kembali ke Ruangan kesehatan gigi & mulut

 Jika sudah mendapatkan pelayanan dari ruangan pasien bisa langsung ke ruangan
farmasi

e). Dari Ruangan KIA,KB & imunisasi bisa ke

 Ruangan pemeriksaan umum

 Ruangan kesehatan gigi & mulut

 Ruangan laboratorium dan kembali ke Ruangan KIA, KB & imunisasi

 Jika sudah mendapatkan pelayanan dari ruangan pasien bisa langsung ke ruangan
farmasi

g). Setelah selesai semua, pasien bisa pulang.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Medaeng dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat maupun untuk upaya kesehatan perorangan.

D. Landasan Hukum Dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, tempat praktek mandiri dokter dan dokter gigi;

12
 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 44 tahun 2016, tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :

1. Standar Akreditasi Puskesmas Medaeng yang dikeluarkan oleh Direktur Bina Upaya
Kesehatan Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
tahun 2015.

2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Failitas Kesehatan Tingkat Pertama

diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI
tahun 2015.

E. Istilah Dan Definisi

Tabel 1.4 Istilah dan Definisi

No ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL
1 Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
suatu kegiatan

2 Efektifitas Pengukuran keberhasilan dalam pencapian tujuan yang

telah ditentukan. Pencapaian tujan secra tepat

3 Efisiensi Pemanfataan sumber daya secara minim guna mencapai

hasil yang optimal

No ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL

4 Kebijakan mutu Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi/institusi seperti yang dinyatakan secara resmi
oleh puncak manajemen

5 Kepuasan Tingkat perasaan emosional yang menjadi perbandingan

pelanggan kinerja atau hasil yang dirasakan selama memakai produk
atau jasa dibandingkan dengan segi harapannya
6 Kerangka Acuan Suatu dokumen yang menginformasikan gambaran
Kegiatan pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan
khusus , kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara
melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan
kegiatan
7 Koreksi Pembetulan atau perbaikan
8 Pasien Orang atau individu yang mencari atau menerima
perawatan medis
9 Pedoman mutu Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu

13
 sesuai standar
10 Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan layanan
Puskesmas Medaeng
11 Perencanaan mutu Perencanaan program manajemen mutu penerapan
sistem manajemen mutu
12 Perencanaan Suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
Tingkat untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai
Puskesmas tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
Medaeng sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna
13 Prasarana Barang/benda tidak bergerak yang dapat menunjang atau
mendukung pelaksanaan tugas dan funfsi unit kerja
14 Proses Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang jelas
yang dapat ditempuh berulangkali untuk mencapai hasil
yang diharapkan
15 Rekam Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
Implementasi dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas Medaeng dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan

No ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL

16 Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka

17 Sarana Barang/ benda bergerak yang dapat dipakai sebagai alat

dalam dalam pelaksanaan tugas atau fungsi unit kerja
18 Sasaran mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses
19 Standar Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
Operasional berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
Prosedur bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan
20 Tindakan korektif Tindakan yang dilakukan setelah terjadinya suatu
kegiatan
21 Tindakan preventif Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu
kegiatan

14
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Puskesmas Medaeng menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem

manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas Medaeng. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas
Medaeng maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi
proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. Manajemen memantau /
mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.
Kegiatan sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA Plan – Do –
Check – Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA
merupakan sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar akreditasi.
PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

B. Pengendalian dokumen:
1. Dokumen berdasarkan sumbernya meliputi :
1). Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat perlu
dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Medaeng. Regulasi internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen
yang harus disediakan oleh Puskesmas Medaeng untuk memenuhi standar akreditasi.

2). Dokumen eksternal merupakan Regulasi eksternal yang berupa peraturan

perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas Medaeng dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas
Medaeng untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Medaeng, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi.
2. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas Medaeng :
1. Dokumen asli (ttd Kapus asli dan stempel basah)

15
 2. Dokumen terkendali (ttd Kapus dan stempel difotocopi kemudian distempel tulisan
(TERKENDALI). Dokumen ini untuk didistribusikan ke masing-masing bab dan
pemegang program.
3. Dokumen tak terkendali (ttd Kapus dan stempel difotocopi kemudian distempel
tulisan (TIDAK TERKENDALI). Dokumen ini didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas Medaeng digunakan untuk
keperluan insidentil.
4. Dokumen kadaluarsa (Dokumen yang mengalami perubahan, tidak boleh dibuang,
tetapi distempel (KADALUARSA)
3. Jenis Dokumen yang perlu disediakan
Dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas Medaeng adalah sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas Medaeng:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas Medaeng,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Medaeng,
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5. Standar operasional prosedur (SOP),
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas Medaeng (PTP):
1). Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2). Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas Medaeng,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP):
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas Medaeng
perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
4. Penyusunan dokumen akreditasi
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Keputusan Pemerintah, Peraturan Presiden, Keputusan Presiden, Peraturan Menteri, Keputusan
Menteri, Peraturan Gubernur, Keputusan Gubernur, Peraturan daerah kabupaten, Peraturan Bupati,
Keputusan Bupati,  dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam
keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan.

16
  1. Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1.1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital 
a.  Kebijakan    :  Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas.
b. Nomor        :  ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan 
di Puskesmas.
c. Judul    :  ditulis judul Peraturan/ Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
c. Jabatan Pembuat Keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin 

2. Konsideran  meliputi :
2.1. Menimbang
a. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan.  
b. Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri.
c. Konsideran Menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan
kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan tanda baca ( ; )

2.2. Mengingat
a. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut.
b. Perturan perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau
lebih tinggi.
c. Kata “ Mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata Menimbang
 d.Konsideran yang berupa peraturan perundangan di urutkan sesuai dengan hirarki taat perundangan
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu. Di awali dengan nomor 1,2, dst,dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; ).
2.3. Diktum
a. Diktum ”MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin; 
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

2.4. Batang Tubuh.

a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:
1. Kesatu        :
2. Kedua        :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan   pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan  peraturan/ surat keputusan.

2.5. Kaki
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang memuat
penanda tangan penerapan peraturan/ surat keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang
teridiri atas : 
a. Tempat dan tanggal penetapan, 
b. Nama jabatan 
c. Tanda tangan pejabat, dan 
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

2.6. Penandatanganan 
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dituliskan
nama saja tanpa gelar/NIP/underline
2.7. Lampiran peraturan/keputusan:
 a. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
 b. Halaman  terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.

17
    Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :
1. Kertas ukuran Folio     :  F4.70 gram 
2. Jenis huruf             :  Arial
3. Ukuran huruf        :  12  
4. Spasi            :  1,5  
 Batas Kertas :
  a. Batas Kanan        :  2 cm
  b. Batas Kiri            ;  2 cm 
  c. Batas Atas            ;  2 cm 
  d. Batas bawah        :  2 cm  

B. Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
oleh organisasi, yang meliputi:
I. Pendahuluan:
a. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
b. Ruang Lingkup
c. Tujuan
d. Landasan hukum dan acuan
e. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
a. Persyaratan umum
b. Pengendalian dokumen
c. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
a. Komitmen manajemen
b. Fokus pada sasaran/pasien
c. Kebijakan mutu
d. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
e. Manajemen Resiko Administrasi Manajemen
f. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
g. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
h. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

a. Umum
b. Masukan Tinjauan Manajemen
c. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur

18
 d. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

19
 5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Medaeng

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
Medaeng perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas Medaeng bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas Medaeng bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas Medaeng melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Medaeng.
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Medaeng dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas

20
 B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb

21
 2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas,
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Medaeng
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Medaeng adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas Medaeng bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas Medaeng dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas Medaeng dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas Medaeng
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Medaeng

Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas Medaeng: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang dilaksanakan di Puskesmas Medaeng tersebut, misalnya Upaya
KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan

22
 g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk
tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
l. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
Medaeng dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian
diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan
dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas Medaeng (PTP) Tahunan.

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas Medaeng (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas Medaeng pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas Medaeng mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
Medaeng yang dilakukan di Puskesmas Medaeng baik wajib, pengembangan maupun
upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas Medaeng sebagai rencana Tahunan
Puskesmas Medaeng yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas Medaeng.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas Medaeng
(PTP) adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas Medaeng, maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas Medaeng.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas Medaeng.
Puskesmas Medaeng perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas Medaeng. Rencana Usulan

23
 Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas Medaeng. RUK yang disusun merupakan
RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan
diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan
politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas Medaeng
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.

2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas Medaeng yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas Medaeng melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas
Medaeng. Data- data tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian
kinerja Puskesmas Medaeng.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan
kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas Medaeng.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas Medaeng melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

24
 4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun
khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas Medaeng dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas Medaeng
yang dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan
Masyarakat, tahun 2006. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku
panduan penyusunan dokumen ini.

C. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas Medaeng untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Medaeng tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas Medaeng.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas Medaengdalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas Medaeng
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas Medaeng
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas Medaeng
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

25
 BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas Medaeng
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas Medaeng dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas Medaeng yang dipersyaratkan sebagai regulasi
yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas Medaeng yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas Medaeng
atau bagian Tata Usaha Puskesmas Medaeng.

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan.

26
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas Medaeng, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan
mutu Puskesmas Medaeng dan Keselamatan Pasien, , Program Imunisasi, dsb. Dalam
menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran

27
 Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a. Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
b. Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
c. Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
d. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
e. Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas Medaeng.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt chart.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus

28
 dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota masing- masing.

G. Standar Prosedur Operasional (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukanm dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah didalam penyusunan instruksi kerjasama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat
lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan
instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan
tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Operasional Prosedur (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk Panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat (PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan,
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway

29
 Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur ( SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas Medaeng ini adalah prosedur yang bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional
Prosedur” (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran
maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai
profesi
6. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPT Puskesmas
Medaeng ini
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :

30
 1. Format baku SOP berdasarkan Peraturan Pemerintah Daerah (PERDA) dan dibakukan agar
tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai
dengan akreditasi Puskesmas ini diberlakukan,
2. Format Baku SOP berdasarkan Perda maka dapat dibuat dan mengacu Permenpan Nomor
35 Tahun 2012. 
3. Prinsipnya adalah “ Format “ SOP yang digunakan di puskemas harus seragam.
4. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/ 
kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut : 
1. KOP /heading SOP 
a). Puskesmas 
JUDUL

No.Dokumen     :
SOP
No.Revisi           :

Tanggal Terbit   :

Halaman            :

PUSKESMAS MEDAENG dr.DYAH  LAKSMISARI

b). Jika SOP disusun lebih dari satu halaman , maka pada halaman kedua dan 
seterusnya SOP dibuat tanpa menyetakan Kop/heading. 
KOP SOP
Jenis font : Arial 12 ; spasi 1 Bold (huruf besar)
UKURAN FONT :
A dan C = 14 pt
B, D, E = 11 pt
A, B, C ditulis dengan huruf kapital secara keseluruhan. D dan E hanya diawal dibubuhi
huruf kapital

1. Pengertian .

2. Tujuan  Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan……...

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Medaeng Nomor 

440/……/404.5.2.1.2/SK/2107  tentang …… 

4. Referensi   

5. Prosedur 

6. Diagram Alir

  

1. Hal – hal yang perlu

diperhatikan

31
 1. Unit terkait

1. Dokumen terkait

1. Rekaman historis
perubahan No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai Diberlakukan

BADAN SOP
Jenis Font :
Arial 12 pt, spasi 1,5 ditulis dengan diawali huruf kapital
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen,  tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/ tabel. 
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, sedangkan  nama
organisasi  adalah nama Puskesmas,
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut
:
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak heading
harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat: kotak
nama Puskesmas, judul SOP, No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
2. Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
3. Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya 
4. No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
5. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf  B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
6. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
7. SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer, misalnya : SOP, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya
8. Tanggal terbit  : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut
9. Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas dengan nama lengkap
beserta gelar dan Nip

a. Isi SOP/SOP :
1. Pengertian : 
Yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
1. Tujuan    : 
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
1. Kebijakan : 
Berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
1. Referensi   :
Berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,
1. Prosedur : 
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan prose kerja tertentu.
1. Diagram Alir : 

32
a. Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
b. Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.   Bentuk balok :

a. Diagram alir mikro/ mikro  flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro,  bentuk simbul sebagai berikut:

 Awal kegiatan :

 Akhir kegiatan :

               

 Keputusan :                                 Ya 

                                                           Tidak         

 Penghubung : 

 Dokumen    :                                          

 Arsip    :
                           

1. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.

a.  Tata Cara Pengelolaan SOP

1. Puskesmas agar menetapkan siapa yang mengelola SOP
2. Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer,
3. Pengelola SOP agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SOP

a.  Tata Cara Penyusunan SOP

Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2. Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3. Bagaimana SOP dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SOP-nya (nomor, revisi, dan distribusi ).
6. Syarat penyusunan  SOP :
a. Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat ini sudah
memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak.
b. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakuan pekerjaan tersebut
atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SOP.

33
c. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu  diminta memberikan
tanggapan.
d. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
e. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus jelas.
f. SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
g. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

f. Proses penyusunan SOP

1. SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer ini.
2. Penyusunan SOP dapat dikelola oleh  kelompok upaya Puskesmas dengan dikoordinir
oleh tim mutu Puskesmas  dengan mekanisme sebagai berikut :
a. Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit terkait.
b. SOP yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya  disampaikan ke tim mutu
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
c. Fungsi tim mutu Puskesmas didalam penyusunan SOP adalah :
1.  Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SOP   
 yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasan  
 maupun penulisan,
1.  Sebagai koordinator dari SOP yang sudah dibuat oleh masing-masing 
 unit kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SOP/ tumpang tindih SOP 
 antar unit,
1.  Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani 
 oleh Kepala Puskesmas.
1.  Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP. 
 Untuk SOP  pelayanan  dan SOP administrasi, untuk melakukan 
 identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan 
 proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang 
 dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP profesi identifikasi 
 kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering 
 ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP maka 
 disuatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SOP yang 
 harus dibuat/ disusun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP 
 dapat pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaian pada 
 standar akreditasi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, 
 minimal SOP-SOP apa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan 
 di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di 
 Puskesmas   Sedangkan 
 identifikasi SOP dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis 
 di unit kerja adalah seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit 
 kerja tersebut.  
1. Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses. 
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-masing kotak
dan dibuat alurnya.
1. Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas (nama lengkap beserta
gelar dan NIP)
2. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, sebagian memerlukan      
uji coba.
1.  Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan 
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

34
a. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP  :
1. Ada komitmen dari Kepala Puskesmas  yang terlihat dengan adanya dukungan
fasilitas dan sumber daya lainnya.
2. Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP, jadi aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5. Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a. Semua SOP harus diberi nomor,
b. Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP,
c. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas ketentuan penomoran yang
khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor
sebaiknya secara sentral.
1. Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :
a. Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai  kode sendiri-sendiri
yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/ SOP/  
KIA.KB, dan lain sebagainya,
b. Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya Puskesmas
c. Satu SOP dipergunakan oleh  lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SOP rujukan pasien
maka  diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SOP.

1. Tata Cara Penyimpanan SOP

a. Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b. SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Bagian Tata Usaha Puskesmas sesuai dengan
kebijakan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen. Penyimpanan
SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c. SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer,  dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau
tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau  bagian Tata  Usaha  sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih
berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau  bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy
SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas 
d. SOP di unit  upaya Puskesmas harus diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil,
dan mudah dibaca oleh pelaksana.
e. Bagi Puskesmas yang  sudah menggunakan e-file maka penyimpanan SOP sebagai berikut :
f. Setiap SOP harus di print-out dan disimpan sebagai SOP asli.
g. SOP diunit  upaya Puskesmas tidak perlu hardcopy, SOP bisa dilihat di  internet di
Puskesmas, namun untuk SOP penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan  hardcopy-nya.
1. Tata Cara Pendistribusian SOP
a. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP  kepada unit  upaya atau
pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau  bagian Tata Usaha
Puskesmas   sesuai kebijakan  dalam pengendalian dokumen.
b. Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima.
c. Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
lainnya.
d. Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi SOP bisa melalui internet
dan diatur kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.
1. Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dapat dilakukan dengan evaluasi  penerapannya dan revisi secara total/
sebagian SOP tersebut.
a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan  SOP dapat dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SOP apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/ cek list
1. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark).  

35
 2. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan. 
3. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks. 
4. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
1. Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan    monitoringnya
a. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
e. Lakukan uji-coba,
f. Lakukan perbaikan daftar tilik,
g. Standarisasi daftar tilik.

Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap  SOP dalam langkah- langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) =         Σ Ya               x 100 %

                                                                    Σ Ya+Tidak

1. Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali, dilakukan oleh
masing-masing unit kerja yag dipimpin oleh koordinator unit kerja/ program. 
b. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
1. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2. Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
3. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4. Adanya perubahan fasilititas
a. Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/ dipergunakan maka tidak
perlu direvisi.

H. Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.

1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas
Medaeng yang merupakan regulasi internal yang berlaku di Puskesmas Medaeng.
Dokumen tersebut disusun disesuaikan dengan persyaratan yang diminta oleh
standar Akreditasi.
2. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas Medaengdalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem penomoran dan
sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi. Pengendalian dokumen
sebagaimana dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan pemberlakukan
ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,

36
 d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkan
tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan
oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem
manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk
maksud apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat
diakses kembali.
I. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas Medaeng
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
II. pengendalian dokumen
Jenis  dan  macam dokumen  mengacu kepada  standar dan  Kriteria, definisi operasional,
serta cara pembuktian dan telusur dokumen yang ada dalam instrumen akreditasi Puskesmas,
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
Puskesmas Medaeng Kabupaten Sidoarjo meliputi :
a. Dokumen level 1    : Kebijakan
b. Dokumen level 2    : Pedoman,Manual Mutu, KAP
c. Dokumen level 3    : Panduan, KAK, SOP
d. Dokumen level 4    : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat 
                                  pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
   Jenis dokumen dan rekaman
Kepala Puskesmas/ penanggung jawab upaya Puskesmas/ koordinator unit menetapkan
jenis dokumen dan rekaman terkendali : 
a. Dokumen internal adalah semua dokumen yang ditetapkan oleh lembaga yang
    mencakup manual mutu, prosedur mutu, Standar Operasional Prosedur (SOP)
    rencana mutu, dokumen setara SOP (Standar, gambar, dan tabel) dan lain – lain
b. Dokumen eksternal adalah semua dokumen yang ditetapkan oleh pihak
     eksternal yang mencakup Peraturan – Peraturan Pemerintah dan kontrak
     kontrak kerja dengan pihak lain.

       Membuat dokumen dan rekaman

Menetapkan sistematika pembuatan dokumen. Standar Operasional Prosedur
(SOP) terdiri dari: pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir
(jika diperlukan) unit terkait, catatan revisi/perubahan.

       Mengesahkan isi dokumen dan rekaman

       Setiap dokumen terkendali harus mendapatkan bukti persetujuan dan pengesahan
       dari Kepala Puskesmas.

       Memberikan identitas dokumen

       Setiap dokumen terkendali memiliki identitas dokumen yang berisi: judul
       dokumen, no. kode dokumen, no. revisi, tgl terbit, tgl mulai berlaku, halaman,
       penanggung jawab.

37
    Memberi penomeran dokumen
Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen  dengan kode: 
 BAB I, ( I )
 BAB II, ( II )
 BAB III, ( III )
a. Pelayanan Program dengan kode: 
 BAB IV, ( IV )
 BAB V, ( V )
 BAB VI, ( VI )
a. Pelayanan Klinis dengan kode: 
 BAB VII, ( VII )
 BAB VIII, ( VIII )
 BAB IX, ( IX )

       Setelah disahkan, sekretariat/ pengendali dokumen memberi nomor dokumen      

       dengan ketentuan sebagai berikut:

A. Tabel Kode Dokumen : 

Kode Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan 
Upaya Kesehatan Perseorangan ( UKP )
06 Ruang Tindakan
07 Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis
08 Ruang Pemeriksaan Umum ( BP )
09 Ruang  Gigi
10 Ruang KIA / KB
11 Ruang Lansia
12 Ruang Konseling
13 Ruang TB
14 Ruang VCT
15 Laboratorium
16 Ruang Farmasi
17 Ruang Tata Usaha
18 Ponkesdes Rangkah Kidul
19 Ponkesdes Gebang 

Upaya Kesehatan Masyarakat

( UKM )

20 Promkes
21 Kesling
22 KIA   
23 KB
24 UKS
25 Gizi
26 P2 : Diare
       TB
       ISPA
Kusta
DBD
HIV
SE
Imunisasi
PTM
27 Perkesmas
38
28 Jiwa 
29 Olahraga
30 Hatra 
31 UKK
32 Indera
33 Kesehatan Gigi dan Mulut
34 Lansia
35 Matra

Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/Panduan
Pdn Panduan
SOP Standar Operasional
Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
KAP Kerangka Acuan Program
Dek Dokumen Eksternal

Penomoran 
a. Surat Masuk dan Keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Sidoarjo
b. Penomoran SK dilakukan oleh sekertariat dengan penomoran yang diurutkan sesuai
pengkodean, Meliputi : kode kesehatan / nomor bab / SK/kode Puskesmas/tahun , kode dokumen
sesuai kriteria di instrumen akreditasi / No urut, 
 Kode kesehatan : 440
 Kode puskesmas : 404.5.2.1.2 
 Contoh SK  manajemen mutu : 440/03/SK/404.5.2.1.2/2017
a. Penomoran SOP Meliputi : 
Contoh    : 
SOP  Komunikasi dengan masyarakat : I / 1.1.1.3 / SKD / 17
( I : Bab I, 1.1.1.3 : nomor EP , SKD : Puskesmas Medaeng, 17 : tahun )
SOP Survey PHBS Tatanan Rumah Tangga : 20 / 01 / SKD / 17
( 20 : kode dokumen program Promkes, 01 : nomor urut , SKD : Puskesmas Medaeng,
17 : tahun )
Dokumen dan data pada Puskesmas Medaeng Kabupaten Sidoarjo dapat berbentuk
data elektronik (kaset, CD, disket, flashdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan
lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dokumen dan data yang dibuat oleh unit atau
pelaksana dan dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh Sekretaris tim akreditasi untuk
penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar dokumen, serta disetujui oleh Wakil Manajemen
Mutu untuk dikaji implementasinya, dibuatkan buku daftar dokumen dan dibuatkan pengantar
kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk dilakukan penomoran dan selanjutnya dibuatkan
diSOP sisi permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas Medaeng.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari peredaran.
Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang bersangkutan harus berada di
unit/bagian tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai
Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya
sebagai informasi dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang
dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan
melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan
setiap perubahan harus dengan persetujuan unit/bagian terkait dan Wakil Manajemen Mutu
Puskesmas Medaeng.Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem
Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.

39
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas Medaeng, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan
Puskesmas Medaeng bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada
pada manual mutu ini
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan
konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang diinginkan. Kepala
Puskesmas Medaeng mewajibkan semua koordinator unit untuk :

40
  Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola
pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu;
 Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu Puskesmas
Medaeng, sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya akan dicapai;
 Menjalankan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing sesuai dengan
komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati pedoman
manajemen mutu, Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja yang ada, serta sesuai peraturan
perundang undangan yang berlaku;
 Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan dipenuhi;
 Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu secara
konsisten;
 Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Medaeng dilakukan dengan berfokus
pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas Medaeng dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Puskesmas Medaeng yang sejalan dengan visi misi
atau tujuan Puskesmas Medaeng yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap
kepuasan pelanggan.
a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Medaeng.
b. Kebijakan menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi pencapaian
sasaran serta acuan perbaikan
c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil Puskesmas
Medaeng.
Kebijakan mutu Puskesmas Medaeng bertekad “Meningkatkan Mutu Pelayanan demi
Kesehatan Masyarakat”

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA /

MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan, indikator
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan
a. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan sasaran mutu
unit. Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable (terukur),
Achievable (dapat tercapai), Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame (berjangka
waktu).
41
 b. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan
tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit.

E. MANAJEMEN RESIKO ADIMINSTRASI DAN MANAJEMEN

Resiko yang kemungkinan terjadi pada pelayanan administrasi dan manajemen
termasuk gedung, penggunaan peralatan serta resiko pada petugas dan pengguna layanan.
Prosedur pelaksanaannya :
 menentukan resiko yang mungkin terjadi
 menentukan tingkat resiko berdasarkan grading sangat tinggi, tinggi,
sedang,rendah
 menentukan penyebab terjadinya resiko
 menentukan akibat dari resiko tersebut
 menentukan pencegahan resiko
 menentukan upaya penanganan jika terjadi resiko
 menentukan penanggungjawab dan pelaporan jika terjadi pelaporan
 Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang
dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali
 Tim harus melaporkan semua insiden kepada Penanggungjawab manajemen
mutu utk selanjutnya dilaporkan ke Kepala Puskesmas Medaeng

F. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan
mutu dan kepuasan pelanggan
1) Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala
Puskesmas Medaeng dibantu oleh bagian kepegawaian
3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan
dan salinan disimpan oleh unit kepegawaian
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila
terjadi perubahan pekerjaan.
a. Kepala Puskesmas Medaeng
Wewenang
 Menetapkan visi misi Puskesmas Medaeng yang telah disusun bersama
 Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
Puskesmas Medaeng berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan Kota
Pasuruan
 Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas Medaeng yang tidak
bertentangan dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi
Puskesmas Medaeng.

42
 Tanggung Jawab
 Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di Puskesmas
Medaeng sesuai protap dan profesionalisme
 Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi Puskesmas Medaeng
 Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan, pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja Puskesmas
Medaeng.
Tugas
 Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen mutu
 Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas Medaeng
mengimplementasikan sistem manajemen mutu
 Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja Puskesmas
Medaeng serta menyusun rencana evaluasi
 Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan jumlah
tenaga yang diperlukan ( menetapkan pelaksana program berdasarkan
kompetensinya dan tugas tambahannya )
 Menjalankan semua kegiatan manajerial Puskesmas Medaeng dan kerjasama
dengan lintas sektor terkait.

b. Sub bagian Tata Usaha

 Menyusun perencanaan dan kegiatan Puskesmas Medaeng

 Melaksanakan administrasi kepegawaian

 Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan

 Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan

 Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas Medaeng
sesuai dengan tugas dan fungsinya.

d. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

 Melaksanakan kegiatan promosi kesehatan masyarakat termasuk UKS

 Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan

 Melaksanakan kegiatan kesejahteraan Ibu dan anak

 Melaksanakan kegiatan perbaikan gizi

 Melaksanakan kegiatan pencegahan pengendalian penyakit

 Melaksanakan kegiatan perawatan kesehatan masyarakat

43
  Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas Medaeng
sesuai dengan tugas dan fungsinya

e. Sub Unit Pelayanan Kesehatan Perorangan

 Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar

 Melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

 Melaksanakan pelayanan gawat darurat

 Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana

 Melaksanakan pengelolaan obat-obatan

 Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala Puskesmas Medaeng
sesuai dengan tugas dan fungsinya

g. Audit Internal
Wewenang
 Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu
telah berjalan dengan baik.
Tanggung Jawab
 Bertanggung jawab Merencanakan pelaksanaan audit internal Puskesmas
Medaeng,
Medaeng, meliputi : pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan
 Bertanggung jawab Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang
ada di Puskesmas Medaeng meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan,
meminta peragaan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa,
mencari bukti-bukti, memeriksa silang , mewawancarai auditee, menganalisis data
dan informasi , dan menyimpulkan hasil temuan.
 Bertanggung jawab Melaporkan semua hasil temuan audit kepada
penanggungjawab manajemen mutu.
 Bertanggung jawab Merencanakan audit internal yang akan dilakukan pada periode
berikutnya
Tugas
 Merencanakan pelaksanaan audit internal Puskesmas Medaeng,
Medaeng, meliputi :
pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan –
 Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/ unit yang ada di Puskesmas
Medaeng meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan,
menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti,
memeriksa silang , mewawancarai auditee, menganalisis data dan informasi , dan
menyimpulkan hasil temuan.
 Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim akreditasi/wakil
manajemen
 Merencanakan audit internal yang akan dilakukan pada periode berikutnya

44
h. Tim Survey
Wewenang
 Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggungjawab sebagai
tim survey di Puskesmas Medaeng
Tugas
 Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas Medaeng
 Mengolah, menganalisa dan melaporkan hasil survey kepada Penanggungjawab
manajemen mutu
 Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
Tanggungjawab
 Bertanggung jawab merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas Medaeng
 Bertanggung jawab mengolah, menganalisa dan melaporkan hasil survey
kepada Penanggungjawab manajemen mutu
 Bertanggung jawab merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya

i. Tim Mutu UKP

Wewenang
 Memberikan masukan mengenai pelaksanaan kegiatan perbaikan kegiatanmutu
layanan klinis kepada penanggungjawab manajemen mutu
Tanggungjawab
 Bertanggung ajawab memastikan kegiatan perbaikan dilaksanakan sesuai
perencanaan perbaikan mutu layanan klinis
 Bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis kepada penanggungjawab manajemen mutu
Tugas
 Memastikan kegiatan perbaikan dilaksanakan sesuai perencanaan perbaikan mutu
layanan klinis
 Melaporkan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu layanan klinis kepada
penanggungjawab manajemen mutu
 Melakukan monitoring dan melaporkan hasil monitoring atau pemantauan
terhadap pelaksana kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

j. Tim Mutu PMKP

Wewenang
 Memerintahkan dan menugaskan karyawan dalam melaksanakan Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dari unit kerja terkait

45
  Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di Puskesmas Medaeng terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Tanggungjawab
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Puskesmas Medaeng
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan
mutu dan keselamatan pasien
 Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas Medaeng
Tugas
 Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP
secara efektif, efisien dan bermutu
 Mengumpulkan data indikator mutu klinis dan indikator saranan keselamatan pasien
dari unit kerja terkait
 Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis maupun
indikator keselamatan pasien

k. PPI
Wewenang
 Menuyusun pedoman kewaspadaan universal/Pedoman Pengendalian &
Pencegahan infeksi
 Memantau dan memastikan bahwa kewaspadaan universal dilaksanakan dengan
baik.
Tanggung jawab
 Bertanggung jawab melaksanakan pencegahan pengendalian infeksi di lingkungan
Puskesmas Medaeng sesuai dengan pedoman pengendalian dan pencegahan
infeksi dalam rangka kesehatan dan keselamatan kerja dan membantu
mempertahankan lingkungan bersih dan aman
 Bertanggung jawab mengetahui kebijakan dan menerapkan prosedur kerja,
pencegahan infeksi, dan mematuhinya dalam pekerjaan sehari-hari
 Bertanggungjawab Mensterilkan semua alat kesehatan yang sudah digunakan
Tugas
 Melaksanakan pencegahan pengendalian infeksi di lingkungan Puskesmas
Medaeng, sesuai dengan pedoman pengendalian dan pencegahan infeksi dalam
rangka kesehatan dan keselamatan kerja dan membantu mempertahankan
lingkungan bersih dan aman
 Mengetahui kebijakan dan menerapkan prosedur kerja, pencegahan infeksi, dan
mematuhinya dalam pekerjaan
 Mensterilkan semua alat kesehatan yang sudah digunakan

46
l. Mutu UKM
Wewenang
 Meminta laporan pelaksanaan program
 Koordinasi dengan unit-unit kerja di Puskesmas Medaeng terkait pelaksanaan
program peningkatan mutu UKM
 Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu UKM dari unit-unit
kerja di lingkungan Puskesmas Medaeng
Tanggungjawab
 Bertanggung jawab memastikan kegiatan perbaikan mutu dilaksanakan sesuai
perencanaan perbaikan mutu UKM
 Bertanggung jawab merencanakan pelaksanan dan mengevaluasi kegiatan UKM di
Puskesmas Medaeng
 Bertanggung jawab menganalisa data indikator mutu UKM
 Bertanggung jawab melaksanakan analisa terhadap data yang dikumpulkan dan
diubah menjadi informasi
Tugas
 Memastikan kegiatan perbaikan mutu dilaksanakan sesuai perencanaan perbaikan
mutu UKM
 Merencanakan pelaksanaan dan mengevaluasi kegiatan UKM di Puskesmas
Medaeng
 Menganalisa data indikator mutu UKM
 Melaksanakan analisa terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi

m. Tim Kredensial
Wewenang
 Memiliki kewenangan untuk memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis
untuk memperoleh Surat Penugasan Klinis
Tanggungjawab
 Bertanggung jawab menerima dan melakukan verifikasi terhadap persyaratan
kredensial
 Bertanggung jawab merekomendasikan kewenangan klinis tenaga kesehatan

 Bertanggung jawab melakukan re-kredensial secara berkala sesuai waktu yang

ditetapkan
 Bertanggung jawab membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Kepala
Puskesmas Medaeng
Tugas
 Menerima dan melakukan verifikasi terhadap persyaratan kredensial

47
  Merekomendasikan kewenangan klinis tenaga kesehatan
 Melakukan re-kredensial secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan
 Membuat laporan seluruh proses kredensial kepada Kepala Puskesmas Medaeng

n. Tim Kendali Dokumen

Wewenang
 Mengkoordinir p roses p embuatan d okumen sehingga tidak terjadi
d uplikasi/tumpang tindihdokumen antar unit,
 Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Medaeng.
Tanggungjawab
 Bertanggung jawab memberi nomor dokumen
 Bertanggung jawab Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
 Bertanggung jawab menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
 Bertanggung jawab mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
terkendali
 Bertanggung jawab menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti
Tugas
 Memberi nomor dokumen
 Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
 Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
 Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
 Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti

o. Mutu Admen
Wewenang
 Memiliki wewenang melakukan koordinasi dengan penanggung jawab manajemen
mutu
 Memantau dan memastikan keluhan pelanggan terlayani dengan baik
Tanggungjawab
 Bertanggung jawab memastikan kegiatan perbaikan mutu dilaksanakan sesuai
perencanaan perbaikan mutu admen
 Bertanggung jawab merencakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan admen
di Puskesmas Medaeng
Tugas
 Memastikan kegiatan perbaikan mutu dilaksanakan sesuai perencanaan perbaikan
mutu admen
 Merencakan pelaksanaan dan mengevaluasi kegiatan admen di Puskesmas
Medaeng

48
 p. Petugas Penerima Keluhan Pelanggan
Wewenang
 Memiliki wewenang untuk selalu memeriksa kotak saran dan semua media keluhan
pelanggan
 Mencatat dan mengumpulkan semua keluhan pelanggan dari semua media keluhan
pelanggan
Tanggungjawab
 Bertanggung jawab menerima dan mengkaji keluhan dari berbagai media,
mencakup kotak saran, telepon, tulisan dan lisan
 Bertanggung jawab menginformasikan bagian terkait untuk di tindak lanjuti
perbaikan
 Bertanggung jawab melaporkan kepada penanggung jawab manajemen mutu
Tugas
 Menerima dan mengkaji keluhan dari berbagai media, mencakup kotak saran,
telepon, tulisan dan lisan
 Menginformasikan bagian terkait untuk di tindak lanjuti perbaikan
 Melaporkan kepada penanggung jawab manajemen mutu

h. Koordinator Ruangan :
Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu dan
dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/ persyaratan
pasien dan memastikan semua terpenuhi.
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu,
untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing unit.
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
- Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.
Tugas :
- Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan dipastikan
terdokumentasi.
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap karyawan
dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar lingkungan
kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala Puskesmas
Medaeng untuk pembahasan semua persyaratan pasien.

j. Karyawan / Karyawati Puskesmas Medaeng :

Tanggung Jawab :
49
 - Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.
- Mengetahui target-target/ persyaratan pasien
Tugas :
- Bersama koordinator unit membuat Standar Operasional Prosedur dan terdokumentasi.
- Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu pelayanan.
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.

F. PENANGGUNGJAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Medaeng menunjuk seorang penanggungjawab manajemen mutu
yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Medaeng:
Wewenang
- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai
penanggungjawab manajemen mutu.
Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem
manajemen mutu
Tugas
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
- Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
- Melaporkan hasil/kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Puskesmas
Medaeng
- Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu
- Melaporkan hasil/kinerja sistem mjutu kepada Kepala Puskesmas Medaeng
- Mengkoordinasikan kegiatan audit internal

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat penting
untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur dengan
baik dan menekankan hal-hal sbb:
1. Kepala Puskesmas Medaeng mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang ingin
dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan

7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan

50
 8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas Medaeng mengadakan komunikasi internal dengan seluruh karyawan
minimal 1 kali dalam sebulan.
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan, diskusi,
email, sms/WA, memo dan media lain untuk melakukan komunikasi

BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Rapat Tinjauan Manajemen adalah pertemuan yang dilakukan oleh manajemen
secara periodik untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu dan kinerja pelayanan/
Upaya Puskesmas Medaeng untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kecukupan dan
efektifitas sistim manajemen mutu dan sistem pelayanan. Rapat Tinjauan Manajemen Mutu
dilakukan minimal 2 kali dalam setahun.

B. Masukan dari Tinjauan

Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :
a) Hasil Audit Internal
b) Umpan balik pelanggan/keluhan pelanggan
c) Hasil Penilaian Kinerja
d) Pencapaian sasaran mutu
e) Perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
f) Perubahan kebijakan mutu jika diperlukan
g) Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
h) Rekomendasi untuk perbaikan

C. Keluaran dari Tinjauan

1). Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2). Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai
peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait
dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan

51
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber daya

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai
sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan disampaikan
kepada Kepala Puskesmas Medaeng untuk diusulkan ke dinas kesehatan melalui
mekanisme yang telah diatur

2. Manajemen Sumber Daya Manusia

2.1 Umum
Puskesmas Medaeng menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan
memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman
yang sesuai
2.2 Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan
Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas
dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan
persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
2) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan
dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi
kepada karyawan.
3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan
4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
6) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai
pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

3. Infrastruktur / Sarana Prasarana

a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan
mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap
dioperasikan.

52
 c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi
dan ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan
dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang
dipimpinnya.

4. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS MEDAENG

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja
 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan RUK masing masing penanggung
jawab program UKM
 RUK disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat,
masalah kesehatan yang ada di wilayah Puskesmas Medaeng , kebijakan / kegiatan
dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan Puskesmas
Medaeng yang belum tercapai
 Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat Desa,
Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas sektor
53
  Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
 Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan ditentukan
rencana tindak lanjut yang akan dilakukan

2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
 Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan
sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan
 Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
 Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader,
pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Medaeng melakukan peninjauan terhadap sasaran program
mengacu pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Medaeng melakukan komunikasi dengan sasaran program. Setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat yang diinginkan masing masing kelompok sasaran
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan
dijalankan secara terkendali.
 Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan RUK masing masing
program
 Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator program dan
koordinator UKM
 Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap
tindakan yang dikerjakan.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.

54
 Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab program.

c. Identifikasi dan mampu telusur

 Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan dapat ditelusur secara
jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-sesuaian
yang tidak diinginkan.
d. Hak dan Kewajiban sasaran
 Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan
dipahami oleh penanggung jawab program masing masing
 Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
1) HAK SASARAN PROGRAM
 Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kesehatan ,
tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
 Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang dilaksanakan oleh
Puskesmas Medaeng
 Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan Puskesmas Medaeng
 Hak untuk berperan aktif dalam UKBM
2) KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
 Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang dibutuhkan
oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan kegiatan program yang
dilakukan dan diikuti oleh sasaran
 Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana
 Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program yang dibuat
sesuai kesepakatan yang
 Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Medaeng
 Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya

55
  Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas
Medaeng agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

 Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas Medaeng yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
Medaeng
 Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran program harus
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang
milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register UKS, lembar
penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala

f. Manajemen Resiko dan keselamatan

Resiko yang terjadi pada pelayanan UKM termasuk resiko pada petugas dan
lingkungan serta pengguna layanan.
 menentukan resiko yang mungkin terjadi di masing-masing program UKM
 menentukan tingkat resiko berdasarkan grading sangat tinggi, tinggi,
sedang,rendah
 menentukan penyebab terjadinya resiko
 menentukan akibat dari rsiko tersebut
 menentukan pencegahan resiko
 menentukan upaya penanganan jika terjadi resiko
 menentukan penanggungjawab dan pelaporan jika terjadi pelaporan

 Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang
dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali
 Tim harus melaporkan semua insiden kepada Penanggungjawab manajemen
mutu untuk selanjutnya dilaporkan ke Kepala Puskesmas Medaeng
4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
a. Umum
 Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
56
  Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM dan
PKP
 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan Puskesmas Medaeng
dilakukan setiap hari melalui survey kepuasan sasaran/ survey umpan balik
pelanggan
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem mutu
serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.
2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan secara
efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan

 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan tingkat

kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan yaitu
dua kali dalam setahun
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan yang
telah diambil.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
 Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai prosedur.

57
  Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran,
maka Puskesmas Medaeng harus mengambil langkah-langkah yang sesuai
untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisis Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/penanggung
jawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas
pelayanan Puskesmas Medaeng.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas Medaeng wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai
dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
f. Tindakan Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.

2. Puskesmas Medaeng mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab

ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.

58
  Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
1. Puskesmas Medaeng menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas Medaeng menetapkan dan melaksanakan Rencana Manajemen Mutu
untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan　Puskesmas Medaeng
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :

 Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap
fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas Medaeng.
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas Medaeng mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau
adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas Medaeng.

d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya masing
masing meliputi
1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif .
3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

a. Puskesmas Medaeng melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali

melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
59
  Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Medaeng dilakukan secara langsung dan di
bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang dilakukan terkait
dengan operasional Puskesmas Medaeng baik menggunakan dana APBD maupun
dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian dilakukan pengajuan
Nota Pencairan Dana ke dinas kesehatan kota sebelumnya. Setelah mendapat
persetujuan dari pejabat yang berwenang di dinas kesehatan kota baru Puskesmas
Medaeng melakukan pembelian. Untuk pembelian obat yang didanai APBD
dilakukan oleh dinas kesehatan, Puskesmas Medaeng hanya
mengajukan permintaan.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Medaeng memiliki Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP). Pejabat
ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli
Puskesmas Medaeng, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/jasa
setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah
terima hasil pekerjaan.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Medaeng melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan
pembelian/pengadaan barang di Puskesmas Medaeng
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan.
 Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk
setiap tindakan yang dipandang kritis.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
60
 c. Identifikasi dan Ketelusuran
 Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
 Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-sesuaian
yang tidak diinginkan.
 Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan
d. Hak dan Kewajiban Pasien
 Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti pasien
 Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca pasien
 Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang mudah
dibaca oleh pasien
 Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui penyuluhan
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Puskesmas
Medaeng yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas Medaeng
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah hal-
hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan harus
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang
milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/Rekam Medik
Pasien, Spesimen dll
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
 Kepala Puskesmas Medaeng membentuk tim mutu klinis
 menentukan resiko yang mungkin terjadi di masing-masing unit pelayanan
 menentukan tingkat resiko berdasarkan grading sangat tinggi, tinggi,
sedang,rendah
 menentukan penyebab terjadinya resiko

 menentukan akibat dari rsiko tersebut

 menentukan pencegahan resiko
 menentukan upaya penanganan jika terjadi resiko
 menentukan penanggungjawab dan pelaporan jika terjadi paparan

61
  Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian
yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang
kembali
 Tim harus melaporkan semua insiden kepada Penanggungjawab
manajemen mutu utk selanjutnya dilaporkan ke Kepala Puskesmas
Medaeng

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
 Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu: bahwa indikator
yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya
reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
 Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap bulan, dilakukan evaluasi setiap bulan dan
ditindak lanjuti
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera dianalisa
 Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas Medaeng untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali
 Setiap terjadi Insiden harus tercatat

d. Analisis dan Tindak Lanjut

 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku laporan
KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
 Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah disepakati
harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
 Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan

62
  Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk
mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang
diperoleh

6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

A. Umum
 Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
B. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan Puskesmas
Medaeng dilakukan setiap hari melalui survey kepuasan pelanggan/ survey umpan
balik pelanggan
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem mutu
serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
yaitu 2 kali dalam setahun.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.

63
  Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak -
lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
 Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Penanggungjawab Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Medaeng

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja

 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus menggunakan metode
yang pantas untuk pemantauan.

 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya

untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

 Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.

C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan
atau dikirim ke proses berikutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menanganii
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi
ulang.
 Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan,
maka Puskesmas Medaeng harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

D. Analisa Data

64
  Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/koordinator
unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan Puskesmas
Medaeng.

 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,

ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

E. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas Medaeng wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen

F. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan ketidaksesuaian tidak
terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

G. Tindakan Pencegahan
1. Puskesmas Medaeng menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus sesuai
dengan penyebab masalah yang potensial.

65
 2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

BAB VII
PENUTUP

Demikian Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja / Manual Mutu dibuat dan telah
disahkan oleh Kepala Puskesmas Medaeng untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan

66
mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem serta tugas dan tanggung jawab
masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas Medaeng lolos dalam Penilaian Akreditasi dan mendapat
Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi mutu, tetapi
merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir karena Total Sistem
Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas
secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh sehingga
improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.
Pedoman ini berlaku selama tidak ada perubahan sebagaimana mestinya.

HISTORIS PERUBAHAN

Isi Perubahan Tanggal

No
Dahulu Sekarang Berlaku

67
.

68