PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

NOMOR : SK/A /III /I/2017
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB MUTU UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
TAHUN 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

Menimbang : a. bahwa dalam menjamin kinerja yang sesuai dengan tata nilai, visi,
misi dan tujuan Puskesmasakan perlu dilaksanakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara konsisten.
b. bahwa guna tanggung jawab dalam mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan
diberikan kepada Tim mutu Puskesmas.
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan b di
atas, diperlukan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kutawis
Tentang Tim Mutu di UPTD Puskesmas Kutawis

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 46 tentang Sistem Informasi
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5542) ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di kabupaten/ Kota ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
Purbalingga;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTAWIS TENTANG

PENANGGUNG JAWAB MUTU
Kesatu : Penanggung jawab mutu bertanggung jawab dalam
mengkoordinasikan, monitoring dan membudayakan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan termasuk
dalam menyusun pedoman mutu dan kinerja bersama dengan
pimpinan puskesmas yang akan menjadi acuan bagi pimpinan, Tim
program dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Kedua : Penanggung jawab Mutu UPTD Puskesmas Kutawis seperti yang
dimaksud dalam Diktum kesatu adalah sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
Ketiga : Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung jawab penanggung jawab
Mutu UPTD Puskesmas Kutawis seperti yang dimaksud dalam
Diktum kedua adalah sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran yang sesuai.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Keenam : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Kutawis
PadaTanggal : 3 November 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

KECAMATAN BUKATEJA,

INDIYANTO TJANDRA
 Lampiran : 1

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Kutawis

Nomor : SK/A/III/I/2017
Tanggal : 3 November 2017
Tentang : Penanggung jawab
Tim Mutu

TIM MUTU

UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

No Nama Jabatan
1 dr. IndiyantoTjandra Pelindung
2 Resita Subagio, S. Farm, Apt Ketua Tim Mutu
3 Eling Gunarni, Amd. Kep Sekretaris
4 Warih Nurhandayani Anggota
5 Sugiri Anggota
6 Parsito, S.sos Anggota
7 Sri Haryati SKM Anggota
8 drg. FirdaNinditasari Anggota
9 Agnesti endang legowati Anggota
10 Pawestri Rintarsih Anggota
11 Yuni Septiana dewi Anggota
12 Heldawani Anggota

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

KECAMATAN BUKATEJA,

INDIYANTO TJANDRA
 Lampiran : 2

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Kutawis

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Penanggung jawab
Tim Mutu

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

TIM MUTU

URAIAN TUGAS :
1. Menyusun program kerja tahunan.
2. Melaksanakan pembinaan dan koordinasi pelaksanaan sistem manajemen mutu.
3. Melakukan koordinasi penyusunan dokumen sistem manajemen mut
4. Melaksanakan dan mengkoordinasikan administrasi sistem manajemen mutu.
5. Mengkoordinasikan pelaksanaan audit internal/eksternal.
6. Melaporkan hasil pelaksanaan audit.
7. Mengkoordinir kegiatan tinjauan manajemen.
8. Melaksanakan tugas lain yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang berkaitan
dengan penjaminan mutu pelayanan Puskesmas.
WEWENANG :
1. Membantu Kepala Puskesmas dalam mengendalikan proses peningkatan mutu,
pelayanan kesehatan di Puskesmas Kutawis.
2. Menyusun dan mengembangkan dokumen.
3. Mengelola dan memelihara dokumen atau rekaman.
4. Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
TANGGUNG JAWAB :
1. Mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
2. Memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
3. Membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara
konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan puskesmas.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

KECAMATAN BUKATEJA,

INDIYANTO TJANDRA
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
Alamat :Jalan Raya Bukateja – Kutawis Km.5  02865211011
Email: pusk.kutawis@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

NOMOR : / /2017
TENTANG
TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS KUTAWIS
TAHUN 2017

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

Menimbang : a. bahwa dalam menjamin kinerja yang sesuai dengan tata nilai,
visi, misi dan tujuan Puskesmas akan perlu dilaksanakan
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara konsisten.
b. bahwa tanggung jawab dalam mengkoordinasikan, memonitor
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan
membudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan
diberikan kepada wakil manajemen mutu Puskesmas.
c. bahwa sehubungan dengan yang dimaksud pada huruf a dan b
di atas, diperlukan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kutawis
Tentang Tim Akreditasi di UPTD Puskesmas Kutawis.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063)
2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 46 tentang Sistem Informasi
Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5542) ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di kabupaten/ Kota ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 43 Tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten
Purbalingga;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

TENTANG TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS KUTAWIS.
Kesatu : Ketua Tim akreditasi bertanggung jawab dalam
mengkoordinasikan, monitoring dalam kegiatan akreditasi
untuk melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen
terkait akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Kedua : Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Kutawis seperti yang
dimaksud dalam Diktum kesatu adalah sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
surat keputusan ini dibebankan pada anggaran yang sesuai
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Kutawis
PadaTanggal :

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

KECAMATAN BUKATEJA,

INDIYANTO TJANDRA

Lampiran Surat Keputusan

 Kepala Puskesmas Kutawis

Nomor :
Tanggal :
Tentang:Tim Akreditasi UPTD Puskesmas
Kutawis

TIM AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

N Nama Jabatan
o
1 dr. Amalia Tyaswati Ketua Tim Akreditasi
2 Resita Subagio, S.Farm Apt Ketua Tim Mutu
3 ParsitoS,Sos Ketua Pokja Admen
1. Sugiri Anggota
2. Pawestri Rintarsih Anggota
3. Sri Sulasih Anggota
4. Warih Nur H, Amd. Keb Anggota
5. Yuni Septiana D, Amd. Farm Anggota
6. Neni Hendriyani, Amd. Keb Anggota
7. Sugeng Riyadi Anggota
8. M Latif Anggota
9. Irawati, Amd. Keb Anggota
10. Fitri Damayanti Anggota
11. Muhammad Nursin Anggota
12. Purwanto Anggota
13. Yeni Widiawati Anggota
14. Subagyo Anggota
15. Sumono Anggota

4 Sri Haryati, SKM Ketua Pokja UKM

1. Heldawani Anggota
2. Ari Megananda Anggota
3. Sutarno Anggota
4. Sutirah, Amd. Keb Anggota
5. Oemi NurIndarti, Amd. Keb Anggota
6. Adiyati, Amd. Keb Anggota
7. Agnesti Endang Legowati, Amd Anggota
8. Saringah, Amd. Keb Anggota
9. Ernifah, Amd. Keb Anggota
10. Pawit Ayu Panuntun, Amd, Keb Anggota
11. Ika Savitri Ginawati, Amd, Keb Anggota
12. Fatihah Anggota
13. Mulidah, Amd, Keb Anggota

5 drg. FirdaNindita Sari Ketua Pokja UKP

1. dr. AmaliaTyaswati Anggota
2. Pundi Purwaningsih, AmdKeb Anggota
3. Agustina Trie Hapsari, Amd Anggota
4. Bambang Aris Budihantoro Anggota
5. Luri Herviani, Amd Anggota
6. Nurwati, Amd. Keb Anggota
7. Diah Sariati Anggota
8. Sudrajat Hardoyo, Amd Anggota
9. Sunarti Anggota
10. Resita Subagio, S.Farm. Apt Anggota
11. Sulastri Anggota
12. Siti Aminah Anggota
13. Eling Gunarni, Amd Anggota
14. Rangga Vurera A.S, Amd. Keb Anggota
15. Fia Febriyani Anggota

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTAWIS

KECAMATAN BUKATEJA,

INDIYANTO TJANDRA