PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No.1 Telp. (022) 6008944 Bandung 40212

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBUNTU BANDUNG
NOMOR : KS.19.01.01/KMP.1.2.2/SK.009D/XII/2022
TENTANG
TIM PENYUSUNAN LAPORAN PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa Laporan Puskesmas merupakan suatu proses

yang melibatkan berbagai unsur profesi untuk
melakukan identifikasi, verifikasi dan analisis data
terhadap capaian kegiatan pelayanan bulanan,
triwulanan, tahunan dan lima tahunan
dipuskesmas;

b. bahwa maksud dibentuknya Tim Penyusunan

Laporan Puskemas di UPTD Puskesmas Cibuntu
yaitu untuk membuat laporan puskesmas yang
efektif, tepat waktu dengan data kegiatan yang dapat
dipertanggungjawabkan;

c. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan

penyusunan Laporan Puskesmas dimaksud point b,
dipandang perlu menetapkan dalam suatu surat
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibuntu;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 93);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis
Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Walikota Bandung Nomor 53 Tahun 2022
Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas
dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan;
7. Surat Keputusan Walikota Bandung Nomor 443
Tahun 2019 tentang Penetapan Puskesmas Kawasan
Perkotaan;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Nomor 22474/IX/2023-Dinkes Tanggal 31 Juli 2023
tentang Penetapan Rencana Strategis (Renstra) Dinas
Kesehatan Kota Bandung Tahun 2024-2026;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cibuntu Tentang Tim

Penyusunan Laporan Puskemas.

KESATU : Menetapkan nama-nama Tim Penyusunan Laporan

Puskesmas, Struktur dan Uraian Tugas sebagaimana
tercantum didalam lampiran keputusan ini dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan.

KEDUA : Dokumen Laporan Puskesmas yang harus disusun, antara

lain yaitu:
1. Laporan Bulanan (LB1, PKP, SPM).
2. Laporan Triwulan (Monev PK-IKI Ka. UPTD dan Kasubag
Tata Usaha).
3. Laporan Tahunan Puskesmas, RUK dan RPK.
4. Laporan Lima Tahunan (Renstra BLUD Puskesmas).

KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan akan diadakan koreksi apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan atau kekeliruan.

Ditetapkan di : Bandung
Pada Tanggal : 20 Desember 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBUNTU

drg. Kurnia Tejaningtias

Pembina Utama Muda
NIP.196710211994032003
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Cibuntu
NOMOR : KS.19.01.01/KMP.1.2.2/SK.009D/XII/2022
TANGGAL : 20 Desember 2022

TIM PENYUSUNAN LAPORAN PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS CIBUNTU BANDUNG

Ketua Tim : drg. Kurnia Tejaningtias

Verifikator Laporan : Yana Mulyana, S.KM

Penanggung Jawab : dr. Iqbal Darmawan Nasution

Penyusunan Laporan
Koordinator Laporan UKM : Aning Saripah, S.KM
Esensial dan Pengembangan

Anggota :

KIA-KB : Tami Aristianty, Amd.Keb

Gizi : Ai Suhaeningsih, AMG

PTM dan P2M : Susanti, S.Kep, Ners

Promkes : Putri Laksmi, S.KM

Kesling : Ika Wartika, AMD.KL

Kestrad & Kesorga : Ardanansah, S.KM

Lansia : Tita Kaniawaty, Amd.Kep

UKS dan UKGM/S : drg. Leo Lita Mayasari

Koordinator Laporan UKPP : dr. Nurul Azizah Mahmud

Anggota :

Pendaftaran/Rekam Medis : Riskiana Rachmandani, Amd.RMIK

Poli Umum : Titon Suryono Yogaswara, A.Md.Kep

Poli Lansia/Prolanis : Inna Fitriana, A.Md.Kep

Poli KIA-KB & MTBS : Siti Maulida, Amd.Keb

Poli Gigi : Tety Rostini, Amd.KG

Farmasi : Herfina Tri Kusumastuti, S.Farm, Apt

Laboratorium : Purwahyuni, Amd.Kes

Koordinator Manajemen : Erwin Rundianan

Puskesmas
Anggota :

Kepegawaian : Diah Asriani

Keuangan : Ika Anisa Nur Hidayah, S.E

Barang / Aset : Asep Wawan Setiawan

URAIAN TUGAS TIM PENYUSUNAN LAPORAN PUSKESMAS

1. Ketua Tim Penyusunan Laporan Puskesmas:

a. Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap dokumen laporan
puskesmas.
b. Melakukan pengesahan/penandatanganan dokumen laporan
puskesmas.
c. Melakukan revisi atau perubahan atas laporan puskesmas dengan
terlebih dahulu meminta klarifikasi dari penanggung jawab
penyusunan laporan puskesmas.
2. Verifikator Laporan Puskesmas :
a. Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap dokumen laporan
puskesmas.
b. Menerima laporan puskesmas dari penanggung jawab penyusunan
laporan puskesmas sesuai batas waktu yang telah ditentukan.
c. Melakukan analisa pada setiap data layanan, program maupun
manajemen yang telah dicatat dalam laporan puskesmas.
d. Melakukan perbaikan pada sistimatis penulisan dan juknis pelaporan
jika diperlukan.
e. Menyampaikan laporan puskesmas yang telah lengkap kepada Ketua
Tim Penyusunan Laporan sesuai batas waktu yang telah ditentukan.
3. Penanggung Jawab Penyusunan Laporan Puskesmas :
a. Melaksanakan pertemuan dengan koordinator dan anggota tim
tentang teknis pelaporan puskesmas.
b. Mengumpulkan laporan dari tiap koordinator
c. Melaksanakan koordinasi dengan koordinator laporan puskesmas
d. Melakukan penyusunan laporan puskesmas sesuai sistimatis
penulisan dan juknis pelaporan.
e. Melakukan verifikasi akhir dokumen laporan puskesmas sebelum
disampaikan kepada Kepala Subag Tata Usaha.
4. Koordinator Penyusunan Laporan Puskesmas :
a. Mengumpulkan laporan puskesmas dari anggota tim.
b. Melakukan verifikasi awal atas laporan puskesmas yang telah dibuat
oleh masing-masing anggota.
c. Melakukan konfirmasi bila ada anggota tim yang belum
menyampaikan laporan.
 d. Membuat rekapitulasi data dari masing-masing anggota yang
disatukan dalam 1 (satu) laporan.
e. Mengikuti pertemuan yang diselenggarakan oleh penanggung jawab
penyusunan laporan puskesmas.
f. Menyampaikan laporan puskesmas yang telah lengkap kepada
penanggung jawab penyusunan laporan sesuai batas waktu yang
telah ditentukan.
5. Anggota Penyusunan Laporan Puskesmas :
a. Membuat rekapitulasi data sesuai laporan puskesmas yang dibuat.
b. Membuat analisa masalah sesuai capaian dari tiap-tiap layanan
maupun program.
c. Membuat rencana tindak lanjut/upaya-upaya untuk mengatasi
kesenjangan antara target dan capaian.
d. Mengikuti pertemuan yang diselenggarakan oleh penanggung jawab
penyusunan laporan puskesmas.
e. Menyampaikan laporan puskesmas yang telah lengkap kepada
Koordinator Tim sesuai batas waktu yang telah ditentukan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIBUNTU

drg. Kurnia Tejaningtias

Pembina Utama Muda
NIP. 196710211994032003