PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
JL. RAYA KETENGAN BURNEH BANGKALAN

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 445/ /433.102/2017

Nama : MUZAKKI, S.Kep.,Ns.,MMKes

Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan
NIP : 19640215 198503 1 012
Berdasarkan Surat Permohonan Ijin Operasional Klinik ANNA Medika Nomor
006A/Yayasan-AH/U/IV/2017 tentang Perubahan Fungsi dari Klinik ANNA Medika menjadi
Rumah Sakit ANNA Medika Madura dan berdasarkan hasil peninjauan lapangan/lokasi beserta
kelengkapan dokumen pada tanggal 11 Agustus 2017 serta konfirmasi hasil BAP nomor
077/Klinik-AMM/U/X/2017 pada tanggal 25 Oktober 2017, dengan ini memberikan :

REKOMENDASI
Kepada
Nama Usaha : Klinik ANNA MEDIKA MADURA
Alamat Tempat Usaha : Jl. RE Martadinata No. 10 Kelurahan Mlajah
Kecamatan Bangkalan Kabupaten Bangkalan
Nama Pemilik : DR. H Mustofa Haris, S.Kp.,M.Kes
Nama Ddirektur : dr. Yulia Mayasin, SE
Nama Yayasan : ANNA Hidayatul Ilmi
Alamat Tempat Usaha : Jl. RE Martadinata No. 10 Kelurahan Mlajah
Kecamatan Bangkalan Kabupaten Bangkalan
Untuk diterbitkan Ijin Operasional sebagai Rumah Sakit Umum ANNA Medika
Madura. Demikian surat rekomendasi ini dibuat sebagai persyaratan diterbitkannya Surat
Keputusan Bupati Bangkalan tentang Ijin Operasional Rumah Sakitt ANNA Medika Madura.

Bangkalan, 27 Oktober 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANGKALAN

MUZAKKI, S.Kep.,Ns.,MMKes
Pembina
NIP. 19640215 198503 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
JL. RAYA KETENGAN BURNEH BANGKALAN

Bangkalan, 27 Oktober 2017

Nomor : 005/ /433.102/2017 Kepada

Sifat : Penting Yth. BAPAK BUPATI BANGKALAN
Lampiran : 1 (satu) lembar di-
Perihal : Rekomendasi BANGKALAN

Menindak lanjuti hasil peninjauan lapangan yang dilakukan oleh Tim

Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan tanggal 11 Oktober 2017 bersama ini
dengan hormat kami sampaikan bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan
memberikan : Rekomendasi untuk diterbitkan Ijin Operasional Rumah Sakit
Umum ANNA Medika Madura (telaah berkas/kelengkapan dokumen terlampir).
Sehubungan dengan hal tersebut mohon berkenan Bapak Bupati
Bangkalan menandatangani SK tentang Ijin Operasional Rumah Sakit Umum
ANNA Medika Madura.
Demikian untuk menjadi maklum dan mohon petunjuk.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANGKALAN

MUZAKKI, S.Kep.,Ns.,MMKes
Pembina
NIP. 19640215 198503 1 012