KESEHATAN
I. IDENTITAS PENGISI
1 Nama Kepala Puskesmas/ yang drg. Nursyarifah Widiasih Tanda tangan
Melakukan pengisian
3 Tanggal Pendirian
1970
4 Alamat Jl. Beringin, Desa Kalimanah Wetan, Kecamatan Kalimanah, Purbalingga
7 Provinsi
Jawa Tengah
8 Nomor Telepon Puskesmas dan 0281 892414
Nomor Telepon Whatsapp
81548204152
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1 SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan,
minimal 15 % dari luas lantai 1. Ya 2. Tidak
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi 1. Ya 2. Tidak
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan 1. Ya 2. Tidak
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan 1. Ya 2. Tidak
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang
laboratorium yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan
kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak 1. Ya 2. Tidak
dari petugas kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat
nyaman dan aman pasien dan petugas Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak
2 SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi 1. Ya 2. Tidak
merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi
dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor 1. Ya 2. Tidak
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
5 SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
b. Tersedia Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ya 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area
ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak
1
1
1,2
rsel
dengan bahan bakar
1
1
1
2
1
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
1 Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
5 Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
6 Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
7 Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
8 Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
9 Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
11 Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
12 Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ada, Lengkap
14 berbagai kebutuhan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
15 Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16 Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17 Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18 Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19 Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap
20 Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan 2. Ada, Tidak Lengkap 3
Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21 Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23 Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24 Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25 Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26 Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27 Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28 Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini 2. Ada, Tidak Lengkap
30 1
Tumbuh Kembang (SDIDTK) 3. Tidak ada
1 2 9=
3+4+5
3 4 5 6 7 8 +6+7+
8
a. Dokter 3 3
b. Dokter Layanan Primer
0
(DLP)
c. Dokter Gigi 2 2
d. Perawat 6 7 4 17
e. Bidan 16 3 3 22
f. Tenaga promosi
kesehatan dan ilmu 2 1 1
perilaku
g. Tenaga sanitasi
1 1
lingkungan
h. Nutrisionis 1 1
i. Apoteker 1 1
j. Tenaga teknis
2 2
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium medik 1 1 2
m. Tenaga administrasi
keuangan 2 3 1 6
n. Tenaga ketatausahaan 4 2 6
o. Pekarya 0 0
p. Lain-lain, sebutkan: 0
1) Petugas Rekam Medis
1 1
2) Epidemiologi
1 1
3) Penjaga Malam
1 1
4) Petugas Kebersihan 2 2
5) Supir 1 1
TOTAL 41 10 0 3 17 1 70
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
142
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1 Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas
hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
2 Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas
1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%) 2
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%) 2
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
1. Baik:
(Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%) 3
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
1. Baik:
(Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%) 1
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja untuk
mencapai target kinerja & mutu layanan Puskesmas
pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja &
mutu layanan Puskesmas sebelum target waktu yg
ditetapkan sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan,
perbaikan/ peningkatan dan percepatan
1. > 0,800
2. 0,500-0,800 3
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
< 60%
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar peralatan ≥ 80%
peralatan Puskesmas Puskesmas yang tercantum dalam ASPAK 60 %
dan sudah di validasi pada saat pembinaan s.d. < 80 %
< 60%
80% -
<100%
obat di RKO
tersedia di Puskes mas
< 80 %
obat di RKO
tersedia di
Puskes mas
KORING NILAI SELF NILAI HASIL
ASSESMENT VALIDASI
10
5 10
0
10
5
0
0
10
5 0
0
10 10
0
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
d. Dokumen RUK
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat
dari data Puskesmas (profil, program indonesia sehat
dengan pendekatan keluarga, pencapaian program,
SMD, dll) dengan memperhatikan hasil penilaian kinerja
puskesmas tahun sebelumnya.
d.1 Ada hasil analisis masalah kesehatan masyarakat
dari data Puskesmas (profil, program indonesia sehat
dengan pendekatan keluarga, pencapaian program,
SMD, dll) dengan memperhatikan hasil penilaian kinerja
puskesmas tahun sebelumnya.
2 Dalam dokumen RPK dan RUK a. Ada rangkaian kegiatan untuk menunjang upaya
secara garis besar mencakup Puskesmas yang terdiri dari :
kegiatan UKM, UKP, dan a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, alat kesehatan,
ditunjang dengan sumber daya tenaga (sumber daya manusia, anggaran) sesuai
yang optimal standar
a.2 Dimanfaatkannya sumber daya secara efisien
untuk mencapai target kinerja dan mutu Puskesmas
10
90 115
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI HASIL
PENILAIAN ASSESMENT VALIDASI
SKOR MAKSIMAL 60 40
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSESMEN VALIDAS I
1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja Puskesmas - Bila aspek pelayanan T
kinerja Puskesmas terdiri dari hasil pencapaian pelaksanaan kesehatan ≥ 91% dan cakupan
Pelayanan Kesehatan dan Manajemen hasil manajemen ≥ 8,5 nilai 10
Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 20 5
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
SKOR MAKSIMAL 50 35
NILAI HASIL
VALIDASI
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
ELEMEN NILAI SELF HASIL NILAI
NO PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESMENT VALIDASI
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
1 Kewaspadaan Memiliki SOP dan - Dilaksanakan sesuai 0
transmisi melalui melaksanakan sesuai dengan SOP, nilai 10
kontak SOP - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIA
KLB/WABAH
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF
PENILAIAN ASSESMENT
SKOR MAKSIMAL 30
AR POTENSIAL
NILAI HASIL
VALIDASI
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING ASSESM ENT
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan pelayanan a. Tersedia regulasi internal program pelayanan Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c 5
antenatal sesuai standar. antenatal (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
- Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
DO: Panduan) - Tercapai < 60%, nilainya 0
Pelayanan antenatal sesuai standar
yaitu ibu hamil yang mendapatkan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
pelayanan paling sedikit 4 kali selama Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
kehamilannya dengan distribusi pelaksanaan-monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
waktu yaitu 1 kali pada trimester ke-
1, 1 kali pada trimester ke-2, dan 2
kali pada trimester ke-3
c. Persentase ibu hamil yang mendapatkan % ibu hamil
pelayanan sesuai standar. (Jumlah ibu hamil mendapatkan
yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai pelayanan antenatal
standar dibagi dengan jumlah ibu hamil yang ada sesuai standar dikali
di wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%) 50%
2 Bayi baru lahir memperoleh a. Tersedia regulasi internal program pelayanan Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c 5
pelayanan neonatal esensial. bayi baru lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
- Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
DO: - Tercapai < 60%, nilainya 0
Jumlah bayi baru baru lahir yang
mendapatkan pelayanan neonatal b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
esensial sesuai standar meliputi pada Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
saat lahir (0 – 6 jam) dan setelah lahir pelaksanaan- monitoring- evaluasi- tindaklanjut)
(6 jam – 28 hari) terdiri dari:
● Saat lahir (0- 6 jam) c. Persentase bayi baru lahir yang mendapatkan % bayi baru lahir
1) Perawatan neonatal 0-30 detik pelayanan neonatal esensial sesuai standar. (Jumlah mendapatkan
2) Perawatan neonatal 30 detik – 90 bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan pelayanan neonatal
menit 3) neonatal esensial sesuai standar
Perawatan neonatal 90 menit esensial sesuai standar dibagi dengan jumlah bayi dikali 50%
– 6 jam baru lahir yang ada di wilayah kerja Puskesmas,
● Setelah lahir (6 jam – 28 hari) dikali 100%)
1) Kunjungan Neonatal 1 (6 – 48
jam)
2) Kunjungan Neonatal 2 (3 hari – 7
hari)
3) Kunjungan Neonatal 3 (8 hari –
28 hari)
3 Bayi baru lahir memperoleh pelayanan a. Tersedia regulasi internal program pelayanan Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c 5
sesuai standar. bayi baru lahir (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
Bayi baru lahir yang memperoleh - Tercapai < 60%, nilainya 0
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
pelayanan sesuai standar meliputi: Tidak=0
1) Menjaga bayi tetap hangat Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan-
2) Mengisap lendir dari mulut dan pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
hidung (jika perlu)
3) Keringkan c. Persentase bayi baru lahir yang % bayi baru lahir
4) Memantau tanda bahaya mendapatkan pelayanan sesuai standar. (Jumlah mendapatkan
5) Klem, potong dan ikat tali pusat tanpa bayi baru lahir yang mendapatkan pelayanan pelayan an neonatal
membubuhi apapun, kira-kira 2 menit* sesuai standar dibagi dengan jumlah bayi baru esensial sesuai
setelah lahir lahir yang ada di wilayah kerja Puskesmas, standar dikali 50%
6) Melakukan Inisiasi Menyusu Dini
7) Memberika n suntikan vitamin K1 1
dikali 100%)
mg intramuskul ar, di paha kiri
anterolatera l setelah Inisiasi Menyusu
Dini
8) Memberikan salep mata antibiotika
pada kedua mata
9) Melakukan pemeriksaa n fisis
10) Memberi imunisasi Hepatitis B 0,5
mL
intramuskul ar, di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan imunisasi dasar a. Tersedia regulasi internal program imunisasi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c 5
lengkap. dasar lengkap (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
Jumlah bayi yang mendapatkan - Tercapai < 60%, nilainya 0
imunisasi dasar lengkap adalah jumlah
bayi yang telah berusia 9-11 bulan di b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
wilayah kerja Puskesmas dalam waktu Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
1 tahun telah mendapatk an imunisasi pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
dasar lengkap meliputi: lanjut)
1) Hb0 1 kali
2) BCG 1 kali
3) Polio tetes 4 kali
4) DPT-HB- HIB 3 kali c. Persentase bayi yang mendapatkan % bayi mendap at-
5) Campak 1 kali imunisasi dasar lengkap. (Jumlah bayi yang kan imunisa si dasar
6) Rubella 1 kali telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap lengkap dikali 50%
Perhitungan pencatatan pemberian dibagi Jumlah bayi berusia 9-11 bulan dalam 1
imunisasi berdasarkan jenis antigen pada tahun dalam wilayah kerja Puskesmas, dikali
kohort bayi dan 100%)
atau buku KIA di setiap tempat
pelayanan imunisasi (Posyandu,
Poskesdes, Pustu, Puskesmas,
dll)
C. Gizi
1 Balita gizi buruk yang mendapatkan a. Tersedia regulasi internal program penanganan Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c 10
penanganan sesuai standar di Puskesmas balita gizi buruk (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
Tata laksana anak balita dengan BB/TB - Tercapai < 60%, nilainya 0
< -3 SD dan atau dengan gejala klinis b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
yang dirawat inap maupun rawat jalan di Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
fasilitas pelayanan kesehatan atau pelaksanaan- monitoring-evaluasi-tindak lanjut)
masyarakat sesuai dengan standar Tata
Laksana Gizi Buruk (TAGB)
2 Orang dengan risiko terinfeksi HIV a. Tersedia regulasi internal program HIV (SK, Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c 5
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
standar. - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
DO: - Tercapai < 60%, nilainya 0
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
Orang dengan risiko terinfeksi HIV Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
adalah pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
1) Ibu hamil lanjut)
2) Pasien TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS)
4) Penjaja seks
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan
lelaki
6) Transgender/waria
7) Pengguna napza suntik
8) Warga binaan Pemasyarakatan
Orang dengan risiko terinfeksi HIV
adalah
1) Ibu hamil
2) Pasien TBC
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS) c. Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV % orang dengan risiko
4) Penjaja seks mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar terinfeks i HIV
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan (Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan
lelaki mendapatkan pelayanan sesuai standar dibagi jumlah pelayanan kesehatan
6) Transgender/waria orang dengan risiko terinfeksi HIV dalam 1 tahun di sesuai standar dikali
7) Pengguna napza suntik wilayah kerja 50%
8) Warga binaan Pemasyarakatan
Pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada orang dengan risiko terinfeksi
HIV sesuai standar meliputi:
1) Edukasi perilaku berisiko dan
pencegahan penularan
2) Skrining dengan pemeriksaan Tes
Cepat HIV
3 Ibu Hamil yang dilakukan pemeriksaan a. Tersedia regulasi internal program pemeriksaan Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c 5
Hepatitis B. Hepatitis B pada ibu hamil (SK, SOP, Pedoman, Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
DO: Panduan) - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
Pemeriksaan Hepatitis B dilakukan - Tercapai < 60%, nilainya 0
kepada Ibu Hamil sesuai standar b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
meliputi: Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
1) Edukasi pencegahan dan pengendalian pelaksanaan- monitoring- evaluasi-
penularan Hepatitis B tindaklanjut)
2) Deteksi dini dilakukan dengan
pemeriksaan Tes Cepat HbSAg c. Persentase ibu hamil yang dilakukan % ibu hamil yang
3) Deteksi dini Hepatitis B minimal 1 pemeriksaan Hepatitis B. (Jumlah Ibu Hamil yang dilakukan
kali selama kehamilan di fasilitas mendapatkan pemeriksaan Hepatitis B sesuai standar pemeriksaan Hepatitis
pelayanan kesehatan dibagi jumlah Ibu Hamil dalam 1 tahun di wilayah B dikali 50%
kerja Puskesmas,
dikali 100%)
4 Persentase ODGJ berat yang a. Tersedia regulasi internal program ODGJ Berat Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c 5
mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
sesuai standar. - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai < 60%, nilainya 0
Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
sesuai standar bagi psikotik akut dan pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
Skizofrenia meliputi:
1) Pemeriksaa n kesehatan jiwa meliputi
pemeriksaan status mental dan c. Persentase ODGJ berat yang mendapatkan % ODGJ
wawancara pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar. (Jumlah berat yang mendap
2) Edukasi kepatuhan minum obat ODGJ berat di wilayah kerja kab/kota yang atkan pelayan an
3) Rujukan jika diperlukan mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai kesehat an jiwa sesuai
standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah standar dikali 50%
ODGJ berat dalam 1 tahun di wilayah kerja
Puskesmas, dikali 100)
5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang a. Tersedia regulasi internal program PANDU Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
mendapatkan pelayanan terpadu PTM (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
(PANDU) di Puskesmas. - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
DO: - Tercapai < 60%, nilainya 0
Skrining faktor resiko PTM adalah
b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
skrining yang dilakukan minimal 1 kali
Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
setahun meliputi:
pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
o pengukuran TB, BB, Lingkar Perut
o pengukuran TD, Pemeriksaan gula
darah, anamnesa perilaku beresiko
(merokok)
o penggunaan CHARTA PREDIKSI
PTM
Membina Posbindu di wilayah
kerjanya
Tindak lanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
o Penanganan sesuai standard
o Konseling Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
o memberikan penyuluhan kesehatan
o Melakukan rujukan ke Fasyankes jika
diperlukan
skrining yang dilakukan minimal 1 kali
setahun meliputi:
o pengukuran TB, BB, Lingkar Perut
o pengukuran TD, Pemeriksaan gula
darah, anamnesa perilaku beresiko
(merokok) c. Persentase orang usia ≥ 15 tahun, yang % orang usia ≥ 15
o penggunaan CHARTA PREDIKSI mendapatkan pelayanan terpadu (PANDU) di tahun yang
PTM Puskesmas. (Jumlah orang usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan
Membina Posbindu di wilayah mendapatkan pelayanan terpadu (PANDU) di pelayanan kesehatan
kerjanya Puskesmas dibagi jumlah orang usia ≥ 15 tahun di sesuai standar dikali
Tindak lanjut hasil skrining kesehatan wilayah kerja Puskesmas, dikali 100%). 50%
meliputi:
o Penanganan sesuai standard
o Konseling Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
o memberikan penyuluhan kesehatan
o Melakukan rujukan ke Fasyankes jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah a. Tersedia regulasi internal program deteksi dini Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c 0
menikah atau berhubungan seksual yang kanker leher rahim dengan IVA dan kanker Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
melakukan deteksi dini kanker leher payudara dengan SADANIS (SK, SOP, Pedoman, - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
rahim dengan IVA dan kanker payudara Panduan) - Tercapai < 60%, nilainya 0
dengan SADANIS.
DO:
Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun
yang sudah menikah atau berhubunga n b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
seksual yang melakukan deteksi dini Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
kanker leher rahim dengan IVA dan pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak
kanker payudara dengan SADANIS lanjut)
Tersedianya SDM kesehatan yang
c. Persentase wanita usia 30 – 50 tahun yang % wanita usia 30– 50
terlatih
sudah menikah atau berhubungan seksual yang tahun yang sudah
Tindaklanjut IVA positif dengan
melakukan deteksi dini kanker leher rahim dengan menikah atau
krioterapi di FKTP atau merujuk ke
IVA dan kanker payudara dengan SADANIS. berhubungan seksual
FKTP yang mempunyai krioterapi
(Jumlah wanita usia 30 – 50 tahun yang sudah yang melakukan
Rujukan ke FKRTL untuk kasus yang
menikah atau berhubungan seksual yang melakukan deteksi dini kanker
tidak dapat ditangani di FKTP
deteksi dini kanker leher rahim dengan IVA dan leher rahim dengan
kanker payudara dengan SADANIS dibagi jumlah IVA dan kanker
wanita usia 30 – 50 tahun di wilayah kerja payudar a dengan
Puskesmas, dikali 100%. SADANIS dikali 50%
7 Penderita DM usia 15 tahun ke atas yang a. Tersedia regulasi internal program DM (SK, SOP, Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
mendapatkan pelayanan sesuai standar. Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
Pelayanan kesehatan DM sesuai standar b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai < 60%, nilainya 0
meliputi: Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
1) Pengukuran gula darah minimal 1kali pelaksanaan- monitoring- evaluasi- tindaklanjut)
sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup c. Persentase penderita DM usia 15 tahun ke atas % penderita DM usia
dan/atau mutrisi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar 15 tahun ke atas yang
3) Terapi farmakologi (Jumlah penderita DM usia ≥ 15 tahun yang mendapatkan
4) Melakukan rujukan jika diperlukan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan sesuai
dibagi jumlah penderita DM usia ≥ 15 tahun dalam standar dikali 50%
1 tahun di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%)
8 Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 a. Tersedia regulasi internal program Hipertensi Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c
tahun yang mendapatkan pelayanan (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
kesehatan sesuai standar. - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
DO: b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai < 60%, nilainya 0
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
standar meliputi: pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
1) Pengukuran tekanan darah minimal 1
kali sebulan di fasilitas pelayanan
kesehatan
2) Edukasi perubahan gaya hidup
dan/atau kepatuhan minum obat
3) Terapi farmakologi
DO: - Tercapai < 60%, nilainya 0
Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai
standar meliputi:
1) Pengukuran tekanan darah minimal 1
kali sebulan di fasilitas pelayanan
kesehatan c. Persentase penderita Hipertensi ≥ 15 tahun % penderita
2) Edukasi perubahan gaya hidup yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Hipertensi ≥ 15 tahun
dan/atau kepatuhan minum obat standar (Jumlah penderita hipertensi usia yang mendapatkan
3) Terapi farmakologi ≥ 15 tahun yang mendapakan pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi jumlah penderita hipertensi sesuai standar dikali
dalam 1 tahun di wilayah kerja Puskesmas, dikali 50%
100%
2 Keluarga yang telah dikunjungi dan a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c 0
dilakukan intervensi lanjut intervensi lanjut (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
DO: - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
Keluarga yang telah dikunjungi dan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25% - Tercapai < 60%, nilainya 0
diintervensi awal direncanakan Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
Puskesmas untuk dilakukan intervensi pelaksanaan- monitoring- evaluasi-tindak lanjut)
lanjut sesuai dengan permasalahan
kesehatan yang ada di keluarga tersebut c. Persentase keluarga yang telah dikunjungi dan % keluarga yang telah
berdasarkan 12 indikator keluarga sehat. dilakukan intervensi lanjut (jumlah keluarga yang dikunjungi dan
dilakukan intervensi lanjut dibagi jumlah seluruh dilakukan intervensi
keluarga yang direncanakan untuk dilakukan lanjut dikali 50%
intervensi lanjut di wilayah kerja Puskesmas, dikali
100% Keluarga)
3 Peningkatan IKS di Puskesmas. a. Tersedia regulasi internal PIS-PK terkait Ya=25% Penjumlahan kriteria a, b dan c 0
DO: peningkatan IKS (SK, SOP, Pedoman, Panduan) Tidak=0 - Tercapai ≥ 80%, nilainya 10
Peningkatan IKS di Puskesmas - Tercapai 60% s.d < 80%, nilainya 5
merupakan kondisi dimana nilai IKS - Tercapai < 60%, nilainya 0
wilayah Puskesmas pada saat dilakukan b. Pelaksanaan program sesuai manajemen Ya=25%
monitoring dan evaluasi lebih tinggi Puskesmas (dasar pengusulan- penjadwalan- Tidak=0
dibandingkan dengan nilai IKS pelaksanaan- monitoring- evaluasi- tindaklanjut)
sebelumnya (dalam rentang waktu
minimal 6 bulan) c. Adanya peningkatan IKS • IKS meningkat=50%
Penilaian peningkatan IKS di dibandingkan dengan tahun sebelumnya atau • IKS tetap = 25%
lakukan jika cakupan kunjungan periode evaluasi sebelumnya • IKS turun = 0
keluarga > 50%
SOP
JADWAL,LAP BULANAN
JADWAL,LAP BULANAN
LAP BULAN
SOP
LAP BULANAN
SK,SOP, PEDOMAN
RUK,RPK
SOP,SK
RUK,RPK,LAP
RUK,RPK,LAP BULANAN
0
LAP BULANAN
RUK,RPK LAP
0
0
SK
RUK,RPK,LAPORAN PELAKSANAAN
SOP
RUK,RPK
0
1.3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaiannya,
sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target lebih tinggi
dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam upaya
merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When, Where,
How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH ISIKA
INOVASI
MANAJEMEN
SIKASEP
1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER
1 Pemenuhan Sumber Daya
2 Perencanaan Puskesmas
3 Penggerakan dan Pelaksanaan
Kegiatan Puskesmas
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
NILAI AKHIR
Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
ilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%