Sipandu-Tanjung Mas Makmur

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KE
1.1. PROFIL PUSKESMAS
I. IDENTITAS PENGISI
Nama Kepala Puskesmas/ Yang Melakukan pengisian

1 YUDIAN MURBANTAKA, SKM
Instrumen
2 Nomor telepon seluler 081377849444
3 Tanggal Pengisian 08 Juli 2023
II. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas PUSKESMAS TANJUNG MAS MAKMUR
2 Nomor Registrasi 1012292
3 Tanggal Pendirian Tahun 1998
4 Alamat Jl. Soekarno-Hatta, Desa Tanjung Mas Makmur
5 Kecamatan
Mesuji Timur
6 Kabupaten/Kota
Mesuji
7 Provinsi
Lampung
082175974356
Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor Telepon
8
Whatsapp
082175974356
11 Alamat e-mail dan website pkmtanjungmasmakmur@gmail.com

III. DATA UMUM
III.A ORGANISASI MANAJEMEN
1 Nomor Sertifikat Standar
2 Tanggal terbit Sertifikat Standar

1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmaskemampuan
Berdasarkan Kawasan Perdesaan
pelayanan:
3 Kategori Puskesmas 3. Terakreditasi
Kawasan Terpencil
1.
2. Puskesmas Non Rawat
Utama Inap
4 Status Akreditasi 2. Terakreditasi
3. Puskesmas Rawat
MadyaInap
4. Terakreditasi Dasar
III.B LOKASI PUSKESMAS
1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak
2 Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU 1. Ya 2. Tidak
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
4 Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang dapat mengikis
5 1. Ya 2. Tidak
pondasi
6 Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif 1. Ya 2. Tidak
7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak
8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak
9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak
10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak
11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak
12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak
13 Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas yang rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan
15 1. Ya 2. Tidak
bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
16 1. Ya 2. Tidak
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% 1. Ya 2. Tidak
2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak
3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur berdasarkan zona
4 1. Ya 2. Tidak
privasi kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan
5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di semua bagian 1. Ya 2. Tidak
6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan

8 1. Ya 2. Tidak
tidak melebihi 7o
9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap dan tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan
10 1. Ya 2. Tidak
bersih
11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh 1. Ya 2. Tidak
12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
15 Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap
16 1. Ya 2. Tidak
air, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan
17 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi
18 1. Ya 2. Tidak
baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna terang,
19 1. Ya 2. Tidak
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak menggenang,
20 1. Ya 2. Tidak
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan
21 1. Ya 2. Tidak
bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi
22 1. Ya 2. Tidak
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal 90 cm serta mudah
23 1. Ya 2. Tidak
untuk di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi, bersih
24 Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak

Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
25 1. Ya 2. Tidak
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang disabilitas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan
26 1. Ya 2. Tidak
bersih
27 Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir saat hujan turun. 1. Ya 2. Tidak
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28 1. Ya 2. Tidak
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
29 Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan bersih di bangunan
30 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di
31 1. Ya 2. Tidak
halaman Puskesmas
32 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
33 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
34 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak
35 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak
36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
37 Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak

38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap ruangan Puskesmas yang telah
39 1. Ya 2. Tidak
diisi lengkap
40
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak
41
Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ya 2. Tidak
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ya 2. Tidak
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ya 2. Tidak
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ya 2. Tidak
h. Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1. Ruang penerimaan resep 1. Ya 2. Tidak

2. Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ya 2. Tidak
3. Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak
4. Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak
5. Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ya 2. Tidak
6. Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak
i. Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ya 2. Tidak
k. Ruang Laboratorium 1. Ya 2. Tidak
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ya 2. Tidak
42
Ketersediaan ruang penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang ASI 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Cuci Linen 1. Ya 2. Tidak
e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry) 1. Ya 2. Tidak
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ya 2. Tidak
g. Gudang Umum 1. Ya 2. Tidak
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki dan perempuan, dikondisikan

1. Ya 2. Tidak
untuk dapat digunakan oleh penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ya 2. Tidak
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ya 2. Tidak

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ya 2. Tidak
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ya 2. Tidak
n. Ruang Lainnya ……………………………(selain yang tertulis diatas) 1. Ya 2. Tidak
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1
SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal 15 % dari luas lantai ruangan
1. Ya 2. Tidak
tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan kipas angin/AC membuat arah

1. Ya 2. Tidak
aliran udara bergerak dari petugas kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak
2
SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi merata 1. Ya 2. Tidak
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat
1. Ya 2. Tidak
Inap, Ruang Kantor rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; rmempunyai tingkat

1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat
1. Ya 2. Tidak
3
SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik dan
1. Ya 2. Tidak
bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20
1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60
1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk ruang bersalin 100
1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Perusahaan Air Minum
Sumber Air Bersih (dapat diisi lebih dari 1 pilihan) Air Hujan
Depot Penyaringan Air Minum
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
1. Ya 2. Tidak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda tajam, dan sampah non
1. Ya 2. Tidak
infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas dengan

1. Ya 2. Tidak
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum booth dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel 1. Ya 2. Tidak
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan
1. Ya 2. Tidak
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika dengan resapan maka harus
1. Ya 2. Tidak
secara rutin dilakukan penyedotan
4
SISTEM KELISTRIKAN
1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
Sumber daya listrik utama Puskesmas

3. Generator listrik dengan baha
bakar cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 1200 VA
1. Generator listrik
Sumber daya listrik cadangan/darurat
2. Uninterruptibe Power Supply (
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal 75% dari daya listrik normal 1. Ya 2. Tidak
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan rapi. 1. Ya 2. Tidak
5
SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
b. Tersedia telepon seluler khusus Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ya 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas 1. Ya 2. Tidak
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar 1. Ya 2. Tidak
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut antrian pasien yang sedang
1. Ya 2. Tidak
di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian tertentu 1. Ya 2. Tidak
6
SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih dan dalam kondisi baik dan
1. Ya 2. Tidak
bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan pengaman seperti troli tabung
1. Ya 2. Tidak
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan tutup pelindung/katup yang
1. Ya 2. Tidak
dipasang erat dan dirantai
7
SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar 1. Ya 2. Tidak
8
SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan
1. Ya 2. Tidak
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah, antara satu dan lainnya tidak
1. Ya 2. Tidak
boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan
1. Ya 2. Tidak
lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
9
SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 dBA 1. Ya 2. Tidak
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 dBA 1. Ya 2. Tidak
10
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:

Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi
1. Sesuai 2. Tidak Sesua
Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung berbelok
sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar Pijakan 1. Sesuai 2. Tidak Sesua
Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk pelayanan),
sesuai ketentuan
11
PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah:

1. Ada 2. Tidak
1 Unit
11
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu Bermotor / Lainnya: 2 Unit 1. Ada 2. Tidak
c. Roda-2: Standar/Trail: 2 Unit 1. Ada 2. Tidak
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai alat
1. Ya 2. Tidak
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan
1. Ya 2. Tidak
pasien
III.E PRALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1 Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Lengkap
1. Tidak Lengkap
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 3.
2. Tidak
1. ada Lengkap
Tidak
Ada, Lengkap
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 3. Ada,
2.
1. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
5 Set Pelayanan KB 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
6 Set Imunisasi 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
7 Set Obstetri & Ginekologi 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
8 Set AKDR Pasca Plasenta 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
9 Set Bayi Baru Lahir 3. Ada,
2.
1. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
11 Set Perawatan Pasca Persalinan 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
12 Set Pemeriksaan Khusus 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
14 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan 3. Ada,
2.
1. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
15 Set ASI 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
16 Set Laboratorium 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
17 Set Farmasi 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
18 Set Rawat Inap* 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
19 Set Sterilisasi 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
20 3. Ada,
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidik1.
2. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
21 Set Puskesmas Keliling 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
23 Kit Imunisasi 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
24 Kit UKS 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
25 Kit UKGS 3. Ada,
2.
1. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
26 Kit Bidan 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
27 Kit Posyandu 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
28 Kit Sanitarian 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
30 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Tidak
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
31 1. Ya 2. Tidak
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
32 Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan satu tahun sekali 1. Ya 2. Tidak
33 Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang mempunyai izin edar. 1. Ya 2. Tidak
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan diletakan pada tempatnya
34 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi rapi dan bersih.
35 Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk dalam negeri 1. Ya 2. Tidak
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.F PRALATAN ASPAK
Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan

1 1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. 70 - 79%
2 Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK
3. 61 – 69%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA

2. Dokter Gigi
1 Kepala Puskesmas
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat
Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan
2 1. Ya 2. Tidak
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi

3 1. Ya 2. Tidak
SISDMK
4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
NON PNS
JENIS TENAGA DAN STATUS KEPEGAWAIAN PNS PPPK
PTT
NS
DAERAH
1 2 3 4 5 6
a. Dokter 2
b. Dokter Layanan Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat 7 4
e. Bidan 11 6
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku 1
g. Tenaga sanitasi lingkungan 1
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis kefarmasian
k. Ahli teknologi laboratorium medik 1
l. Tenaga sistem informasi kesehatan
m. Tenaga administrasi keuangan
n. Tenaga ketatausahaan 2 1
o. Pekarya 3
p.
Lain-lain, sebutkan:
1) Tenaga kesehatan tradisional
2) Perawat gigi 1
3) Juru Mudi 1
TOTAL
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas hasil kinerja dan
1. Ya (bukti ditunjukan)
1 mutu layanan kesehatan yang tercantum dalam Penilaian Kinerja 1.
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil pelayanan 2. Baik:
Tidak (Hasil Pelayanan > 91%)
2 Puskesmas 2. Baik:
1. Cukup: (Hasil
(Hasil Pelayanan>>8,5%)
Manajemen 81-90%)
kesehatan
Jika Puskesmas
Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil manajemen
3 3.
2. Kurang:
1. Cukup:
Baik: (Hasil
(Hasil
(Hasil Pelayanan
Manajemen
Pelayanan ≤> 80%)
> 91%)5,5-8,4%)
Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil pelayanan
4 3.
2. Kurang:
1. Cukup:
Baik: (Hasil
(Hasil
(Hasil Manajemen
Pelayanan
Manajemen ≤ 5,5%)
>>8,5%)
81-90%)
kesehatan Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil manajemen
5 3. Cukup:
2. Kurang:(Hasil
(HasilManajemen
Pelayanan ≤> 80%)
5,5-8,4%)
Puskesmas
Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring evaluasi antar waktu 3. Kurang: (Hasil Manajemen ≤ 5,5%)
6 untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas kinerja & mutu layanan 1. Ya 2. Tidak
kesehatan Puskesmas Saudara?
Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana melakukan
satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan mutu saat Saudara
7 1. Ya 2. Tidak
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil kinerja &
mutu layanan Puskesmas Saudara?
Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan upaya inovasi 2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja &
8 1. >0,800Puskesmas sebelum target waktu yg
Saudara? layanan
9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
NILAI SELF
NO ELEMEN PENILAIAN KRITERIA SKORING
ASSESMENT
Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10
Pemenuhan standar bangunan bangunan Puskesmas yang 60 % s.d. < 80
1 5 10
Puskesmas tercantum dalam ASPAK dan sudah %
divalidasi pada saat pembinaan < 60% 0
prasarana Puskesmas yang 60 % s.d. < 80
2 Pemenuhan standar prasarana 5 5
tercantum dalam ASPAK dan sudah %
Pemenuhan standar peralatan peralatan Puskesmas yang tercantum 60 % s.d. < 80
3 5 0
Puskesmas dalam ASPAK dan sudah divalidasi %
pada saat pembinaan < 60% 0
(100%) sesuai
10
Ketersediaan obat di Puskesmas RKO tersedia
obat di RKO di
4 Ketersediaan obat < 5 5
sesuai dengan RKO tersediaobat
80 % di di
atau kekurangan obat di puskesmas, RKO tersedia di 0
Tersedianya
Puskesmas 3
meliputi tersedianya 3 dokumen: 10
Pengendalian Ketersediaan dokumen
Tersedia dua
5 1. SOP Pengendalian Ketersediaan satu dokumen 5 5
Obat dokumen
2. Dokumen terpenuhi
Puskesmas Perencanaan Kebutuhan
sesuai analisis atau tidak ada 0
Obat Kesehatan
dokumen
beban kerja (Permenkes 33 tahun Puskesmas 10
Pemenuhan sumber daya Puskesmas
6 2015 tentang Analisis Beban Kerja sesuai standar 5 0
manusia (SDM) Puskesmas
SDM
SistemKesehatan). Standar minimal
rujukan terintegrasi sudah minimal tetapi 0
sesuai tidak sesuai
dimanfaatkan
diterapkan ditandai dengan:43 tahun
dengan Permenkes tetapi
secarafrekuensi
rutin
10
Penerapan Sistem Rujukan
7 pemanfaatan Aplikasi Sisrute dalam pemanfaatanny 5 0
Terintegrasi (Sisrute) Aplikasi
proses rujukan pasien ke FKRTL atau a rendahSisrute
(< 50 0
ditandai
ke FKTPdengan:
lainnya adanya pencatatan belum tersedia
dilakukan
dilakukan 10
Pelaksanaan Sistem Informasi dan pelaporan Puskesmas dalam sesuai
8 sesuai
pelaporan tidak 5 5
Puskesmas bentuk elektronik atau non elektronik
ketentuan
dilakukan tetapi 0
sesuai dengan ketentuan yang
sesuai dengan
SKOR MAKSIMAL 80 30
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NILAI SELF
ASSESMENT
a. Puskesmas mempunyai Rencana RPK tahun
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun berjalan
dokumen(N) 10
10
berjalan. Tahun berjalan akan disebut perencanaan 0
sebagai
b. Dokumen tahun N. tahun N
RPK Dana Kapitasi,
ketersediaan sumber daya yang dana lain) 10
menjadi RPK
dialokasikan untuk Puskesmas
(APBN, APBD, Dana Kapitasi, dana tahun N dengan 5 5
lain), jika terdapat ketidaksesuaian RPK tahun
puasa, N
musim, 0
s.d Desember) berdasarkan usulan dan lain-lain) 10
pengelola program dengan
5
pengelola
program
RPK secara 5 5
memperhatikan kondisi dan situasi
lokal (contoh: bulanRKA
puasa, musim, rinci (bulanan)
secara tepat 0
b.3 RPK dan draft tahun (N) waktu 10
Dinkes
diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota
Dinkes 5 5
Kab/Kota untuk mendapatkan
persetujuan rincian anggaran RKA Kab/Kota
mendatang 0
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun (N+1) 10
mendatang
mendatang. Tahun mendatang akan 10
dilambangkan dengan N+1. (N+1) 0
d. Dokumen RUK tahun
Puskesmas (profil, Program Indonesia sebelumnya 10
tahun
Sehat dengan Pendekatan Keluarga,
sebelumnya.
masyarakat di 5 10
pencapaian program, SMD,dll),
dengan memperhatikan hasil Puskesmas 0
mendampingi dan membimbing
masyarakat
masyarakat melakukan
tentang adanyaSurvei Mawas , laporan,foto,
masalah dll)
, laporan,foto, 10
di lingkungannya yang perlu diatasi,
dll)
umpan balik ke 5 10
termasuk oleh masyarakat secara
mandiri, dengan memperhatikan masyarakat
sesuai dengan 0
menggunakan kuesioner yang kriteria 10
umpan balik
disusun masyarakat, untuk
Perencanaan Puskesmas masyarakat
tabulasi hasil 5 0
mendapatkan umpan balik
berdasarkan analisis masalah masyarakat tentang hasil
pelayanan wawancara
Desa/Keluraha 0
1 kesehatan untuk memenuhi - Ada pembahasan SMD dalam n 10
Desa/Keluraha
kebutuhan & harapan forum MMD, sebagai bahan yg akan
n
MMD tidak 5 0
masyarakat: diusulkan dlm Musrenbang Desa/
Kelurahan; dilaksanakan
dengan draft 0
d.3 Ada penyelarasan antara hasil RUK 10
tidak
MMD dengan perencanaan
menyeluruh 5 0
Puskesmas dibuktikan dengan draft perencanaan
RUK Puskesmas
Kepala 0
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Puskesmas
Kepala 10
Musrenbang Desa/Kelurahan yang Puskesmas
Desa/Keluraha 5 0
dilaporkan ke Kepala Puskesmas
Puskesmas dan diteruskan ke n
kegiatan 0
penanggung jawab program untuk Puskesmas
lokakarya mini 10
diolah dan dilakukan analisis. Hasil bulanan
laporan/kompila 5 0
analisis
bulanan dibahas dalam
kedua, yang lokakarya
menjadi mini lokakarya
bahan si laporan mini 0
bulanan
masukanrutindalamuntuk keterpaduan
melengkapi lintas sektor
lokakarya mini 10
rancangan RUK Puskesmas tahun lintas sektor
lokakarya mini 5 5
(N+1), dengan kegiatan yang terpadu bulanan penyelesaiankedua 0
lintas sektor
program,untuk
danmendapatkan
dijadikan bahan masalah 10
penyelesaian
dukungan penyelesaian masalah
masalah
dengan lintas 5 10
yang berada diluar kendali
kesehatan/Puskesmas, sektor
Musrenbang 0
d.8 Hasil lokakarya mini dibuktikan
lintas sektor Kecamatan 10
Musrenbang
pertama dibahas dlm Musrenbang 0
Kecamatan
kerangka acuan 0
Kecamatan.
kesepakatan dalam Musrenbangmat kegiatan
Kerangka 10
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota
Acuan Kegiatan
diserahkan ke 5 0
sebelum Musrenbangkab
d.10 Draft RUKdengan
selengkapnya Thn (N+1)
Kerangka dinkes kab/kota
Musrenbang 0
disesuaikan dengan saran Dinkes Kab/Kota
Dinkes 10
Kab/kota dan hasil pembahasan Kab/kota
saran dari 5 0
Musrenbang Kab/kota, sebagai
a. Ada rangkaian kegiatan untuk dinkes
upaya kab/kota 0
perbaikan draft RUK.
a.1 Terpenuhinya sarana, prasarana, Puskesmas
menunjang upaya Puskesmas yang rangkaian tidak 10
terdiri
a.2 dari:
alat Dimanfaatkannya
kesehatan, tenagasumber
(sumber daya terpenuhi lebih
daya 5 5
manusia),
secara
a.3 anggaran,
Adaefisien
dukungan sesuai standar
untukadministrasi
mencapai target
& dari 1 (satu) 0
kinerja
manajemen
a.4 & mutu
Adanya Puskesmas
untuk kelancaran
kerjasama kinerja
& koordinasi
Puskesmas
untuk keterpaduan/sinergitas
a.5 Adanya sistem monitoringkinerja
UKP danuntuk
evaluasi UKM pemenuhan
yang berkualitas
input, b.7) terpenuhi
proses, dan output Puskesmas
b. Ada upaya menuju tercapainya dalam setiap
terpenuhi 10
derajat kesehatan masyarakat di pelaksanaan
dalam setiap
terpenuhi 5 0
seluruh wilayah kerja yang ditandai pelaksanaan
dalam setiap 0
dengan: pelaksanaan
Dalam dokumen RPK dan RUK
secara garis besar mencakup
2 kegiatan UKM, UKP, dan
ditunjang dengan sumber daya
b.1 Puskesmas mengakses semua
sasaran dengan pelayanan yang
Dalam dokumen RPK dan RUK b.2 Pencegahan resiko dan potensi
berkualitas
secara garis besar mencakup resiko
b.3 kesehatan
Adanya masyarakat
hasil analisis
2 kegiatan UKM, UKP, dan kesenjangan program
b.4 Adanya keterpaduan layanan
ditunjang dengan sumber daya Puskesmas
hidup sehat, kemampuan dalam
yang optimal mengatasi
b.6 Adanyasebagian masalah
peningkatan kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap
masalah kesehatan di masyarakat terpenuhi
c. Pelaksanaan UKP memenuhi dalam setiap
terpenuhi 10
semua unsur kegiatan sebagai pelaksanaan
dalam setiap
terpenuhi 5 5
berikut: pelaksanaan
dalam setiap 0
c.1 peningkatan kinerja & mutu pelaksanaan
c.2 peningkatan
Yankes Individu Keselamatan
Pasien/Patient Safety, sekaligus
c.3 pencegahan
pencegahan dan penanggulangan
risiko
infeksi
c.4 (PPI)
Pemberdayaan individu untuk
hidup sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan
(customized) berdasarkan
tetapi tidak 10
a. Dibuat formasi berdasarkan ABK ABK dan peta
berdasarkan 5 10
dan peta jabatan Tidak dibuat
ABK atau peta
Kebutuhan 0
formasi
b. Perencanaan Kebutuhan SDM SDM
Perencanaan 10
Kesehatan sesuai dengan ABK Kesehatan
kebutuhan,
rencana 5 10
dibuktikan dalam bentuk dokumen tidak sesuai
penambahan 0
c. Ada upaya penambahan terkait tenaga
sumber daya, terdiri dari: lanjut yang
Puskesmas terhadap hasil dokumen dilakukan 10
lanjut yang
perencanaan kebutuhan SDM sesuai rencana
dilakukan, tidak 5 10
Kesehatan yang telah disusun (baik Tidak ada
dan nonpenambahan
alat kesehatan) sesuai
kebutuhanrencana 0
usulan atausesuai
redistribusi tindak lanjut
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, kebutuhan peralatan 10
Perencanaan Puskesmas PMK 31 tahun 2018, dan PMK 54 Puskesmas,
peralatan 5 5
perencanaan
terdokumentasikan dalam RUK tahun 2015 (jenis lengkap, Jumlah Puskesmas,
3 c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan kebutuhan 0
dan RPK juga mencakup cukup & kondisi alat, jenis lengkap Ada dokumen
pengelolaan sumber daya Puskesmas terhadap hasil dokumen peralatan tidak
tindakada
lanjut
10
0
perencanaan
c.4 Perencanaan peralatan Puskesmas
kebutuhan sarana dokumen tindak 0
yang disusun sarana
lanjut
prasarana Puskesmas sesuai 10
prasarana
sarana
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, 5 5
prasarana
kebutuhan
PMK 31 tahun 2018 (memuat 0
penilaian kondisi sarana prasarana) ada
Puskesmas terhadap hasil dokumen sarana
dokumen
tidak 10
perencanaan sarana prasarana tindakada
lanjut 0
Puskesmas sesuai rencana yang dokumen tindak
kebutuhan 0
c.6 Alokasi anggaran dapat lanjut
Puskesmas
kebutuhan 10
membiayai semua kebutuhan terpenuhi
Puskesmas
kebutuhan 5 5
Puskesmas
c.7 usulan pengadaan, perbaikan terpenuhi
Puskesmas 0
perangkat
atau pengembangan sistem informasi terpenuhipengembangan
sistem
10
0
kesehatan dan/atau teknologi tepat perangkat 0
guna sistem
SKOR MAKSIMAL 290 125
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NILAI SELF
ASSESMENT
kriteria tidak
Puskesmas dipandu dengan - Pedoman/Panduan
1 terpenuhi nilai 5
kriteria tidak 5
kebijakan, pedoman,
Puskesmas mempunyai danjadwal - -KAK
Lintas sektor terkait, dengan bukti
2 mendapatkan -kriteria
Tidak tidak
terpenuhimemenuhi
nilai 5
yang jelas dandukungan dari
disosialisasikan dokumen dukungan
adanya dukungan pemecahan
3 lintas program, lintas sektor dan -terpenuhi
Tidak memenuhi
nilai 5 5
masalah yang penyebab dan latar
masyarakat sasaran di - Tidak memenuhi
kriteria tidak
Puskesmas dimonitor oleh 2. Tersedia analisis hasil monitoring
4 terpenuhi nilai 5
kriteria tidak 5
Kepala
dari Puskesmas dan
pelanggan/sasaran pelaksanaan kegiatan dan rumusan
5 Ada upaya yang dilakukan oleh -kriteria
Tidak
terpenuhimemenuhi
nilai 5
tidak 5
mengenaipenting
dianggap kualitasatau
dan prioritas ada.
6 Puskesmas untuk mendapatkan -terpenuhi
Tidak memenuhi
nilai 5 5
untuk diperbaiki berdasarkan 3. Ada upaya Puskesmas untuk
- Tidak memenuhi
SKOR MAKSIMAL 60 25
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NILAI SELF
ASSESMENT
dan Manajemen Puskesmas manajemen ≥ 8,5
Dilakukan penilaian kinerja
1 Penilaian kinerja Puskesmas 2. Penilaian kinerja Puskesmas -atau
Bilaaspek
terdapat umpan 0
Puskesmas umpan balik terhadap penilaian
2 diverifikasi dan diberikan umpan termasuk kategori baik bila tingkat pelayanan
balik secarakesehatan
tertulis 10
kinerja Puskesmas dalam bentuk
balik (feedback) tetapi tidak tepat
SKOR MAKSIMAL 20 10
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NILAI SELF
ASSESMENT
- Memenuhi
Terlaksananya pengukuran mutu secara periodik sesuai dengan
1 Kegiatan audit internal sebagian
- Memenuhi kriteria nilai 0
indikator mutu ketentuan
sesuai yang ditetapkan oleh
rencana
2 dilaksanakan untuk memantau 5
-sebagian
Memenuhikriteria nilai 0
tinjauan manajemen), sebagai 3. Dilaksanakan pertemuan
2. tindak lanjuttinjauan
audit
3 mutu dan kinerja
(Perencanaan puskesmas
Program Strategi) manajemen 5
-sebagian
Memenuhikriteria nilai 0
wadah untuk evaluasi minimal 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS
4 sebagai bentuk upaya perbaikan 5
sebagian kriteria nilai 0
Ada pelaporan Insiden yang sudah disusun
1. Pelaporan harus tepat waktu waktu tetapi kasus
5 dan peningkatan mutu secara 5 10
Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan yang dilaporkan 80-
SKOR MAKSIMAL 50 10
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI SELF
ASSESMENT
A. PENERAPAN
MembangunKEWASPADAAN
budaya cuci STANDAR
sesuai dengan SOP.
- Dilaksanakan tidak
1 tangan,
tangan dan tersedia
masker, sarana
sepatu boot, -Minta petugas
di unit simulasikan:
Laboratorium, 10
sesuai SOP, nilai
- Dilaksanakan 5
tidak
prasarana
2 apron, kacacuci tangan
mata/google, dll) Memenuhi
-Memiliki
Ruang standar
Persalinan,
SOP dan melaksanakan 10
Penerapan dekontaminasi alat - Ruang Tindakan, -sesuai SOP, nilai
Dilaksanakan 5
tidak
3 ketika melakukan sesuai
Lihat denganInspeksi
laporan SOP. Kesehatan 10 10
kesehatan
Pengendalian kesehatan sesuai SOP, nilai 5
4 Lihat proses(IKL)
Lingkungan sterilisasi alat
Puskesmas - Ada laporan IKL,
Memenuhi 5
lingkungan Limbah Medis
Pengelolaan 3. Limbah padat tajam dimasukkan
5 b. Tata laksana pajanan bahan (dilakukan minimal 1 kali setahun) ke tidak ditindaklanjuti,
sebagian kriteria 10
(termasuk dalam IKL) dalam
1. safetyada
Ada/tidak boxkebijakan dan SOP -(1,3,5)
Dilaksanakan
6 infeksius di tempat kerja untuk memisahkan pasien infeksius nilai 5 tidak 5
dan lainnya sesuai SOP, nilai
- Dilaksanakan 5
tidak
7 c. Langkah dasar
Pemisahan Pasientata laksana dengan pasien non infeksius, misal 10
-ruang
Ada kebijakan, sesuai SOP, nilai 5
8 Etika batuk TB, ruang SOPisolasiedukasi etika
untuk rawat - Dilaksanakan tidak
10
batuk SOP injeksi dan
Memiliki -sesuai SOP, nilai
Dilaksanakan 5
tidak
9 Praktik menyuntik yang aman 10
melaksanakan sesuai dengan SOP sesuai SOP, nilai 5
SKOR MAKSIMAL 90 80
B. PENERAPAN BERDASARKAN TRANSMISI
Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan tidak
1 10
kontak
Kewaspadaan transmisi melalui sesuai dengan
Memiliki SOP
SOP dan melaksanakan -sesuai SOP, nilai
Dilaksanakan 5
tidak
2 10
droplet
Memiliki SOP
Dilaksanakan 5
tidak
3 10
udara (air-borne precautions) sesuai dengan SOP sesuai SOP, nilai 5
SKOR MAKSIMAL 30 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
NILAI SELF
ASSESMENT
- Kelengkapan antara
dengan minggu berjalan. Koordinasi
1 Kelengkapan laporan SKDR 60% s.d. < 80%,
- Kelengkapan nilai
antara 10
tenaga surveilans
dengan minggu berjalan. Koordinasi 5
2 Ketepatan laporan SKDR 60% s.d. < 80%, nilai 10
Analisa trend mingguan dengantrend
Grafik tenaga surveilans
mingguan beberapa -5 Ada, nilai 10
3 0
penyakit potensial KLB penyakit potensial KLB di Puskesmas - Tidak ada, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 20
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NILAI SELF
ASSESMENT
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria

pelayanan antenatal sesuai internal program
b. Pelaksanaan Tidak=0
Ya=25% a, b dan c 0
standar. program
c. sesuaiibu
Persentase Tidak=0
% ibu hamil
2 Bayi baru lahir memperoleh hamil yang
Tersedia regulasi mendapat-kan
Ya=25% -Penjumlahan
Tercapai ≥ 80%
kriteria
pelayanan neonatal esensial. internal program
Pelaksanaan Tidak=0
Ya=25% a, b dan c 5
program
Persentasesesuai
bayi baru Tidak=0
% bayi baru
3 DO:
Bayi baru lahir memperoleh lahir yang
Tersedia regulasi lahir
Ya=25% -Penjumlahan
Tercapai ≥ 80%
kriteria
pelayanan sesuai standar. internal program
Pelaksanaan Tidak=0
Ya=25% a, b dan c 5
program sesuai
Persentase bayi baru Tidak=0
% bayi baru
DO: lahir yang lahir - Tercapai ≥ 80%
B. IMUNISASI
internal program
Ya=25%
1 Bayi mendapatkan imunisasi imunisasi dasar
Puskesmas (dasar - Tercapai ≥ 80%
Tidak=0
Ya=25%
dasar lengkap. lengkap
mendapatkanSOP,
(SK,
pengusulan- mendapat-kan nilainya 10 10
Tidak=0
penjadwalan-
imunisasi dasar imunisasi dasar - Tercapai 60% s.d. <
DO: lengkap dibagi lengkap dikali 80% nilainya 5
C. GIZI
internal program
Ya=25%
1 Balita gizi buruk yang penanganan(dasar
Puskesmas balita - Tercapai ≥ 80%
Tidak=0
Ya=25%
mendapatkan penanganan gizi buruk (SK, SOP,
pengusulan-
mendapatkan nilainya 10 5
sesuai standar di Puskesmas Tidak=0
mendapatkan
penjadwalan-sesuai
penanganan - Tercapai 60% s.d. <
penanganan 80% nilainya 5
standar di wilayah
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
internal program TBC Ya=25%
1 Orang terduga TBC Puskesmas (dasar - Tercapai ≥ 80%
(SK, SOP, Pedoman, Tidak=0
Ya=25%
mendapatkan pelayanan pengusulan- nilainya 10 10
kesehatan sesuai standar. Tidak=0
penjadwalan- - Tercapai 60% s.d. <
1
10
kesehatan sesuai standar. dilakukan mendapatkan - Tercapai 60% s.d. <
pemeriksaan
internal pelayanan
program HIV Ya=25% 80% nilainya 5
2 Orang dengan risiko terinfeksi Puskesmas (dasar - Tercapai ≥ 80%
(SK, SOP, Pedoman, Ya=25%Tidak=0
HIV mendapatkan pelayanan pengusulan-
dengan risiko nilainya 10 5
mendapatkan
penjadwalan-
terinfeksi HIV yang - Tercapai 60% s.d. <
pemeriksaan pelayanan
Ya=25% 80% nilainya 5
3 Ibu Hamil yang dilakukan mendapatkan
Hepatitis B pada ibu Ya=25%
Tidak=0
pemeriksaan Hepatitis B. pengusulan-
mendapatkan yang dilakukan nilainya 10 10
Tidak=0
penjadwalan-
pemeriksaan
internal program pemeriksaan - Tercapai 60% s.d. <
Ya=25%
4 DO:
Persentase ODGJ berat yang Hepatitis
ODGJ Berat
Puskesmas B sesuai
(SK,
(dasar Hepatitis B 80% nilainya
- Tercapai 5
≥ 80%
Tidak=0
Ya=25%
mendapatkan pelayanan SOP, Pedoman,
pengusulan- mendapatkan nilainya 10
kesehatan jiwa sesuai standar. mendapatkan Tidak=0
penjadwalan-
internal program pelayanan - Tercapai 60% s.d. <
pelayanan kesehatan Ya=25% 80% nilainya 5
5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang PANDU PTM
Puskesmas (dasar (SK, kesehatan jiwa - Tercapai ≥ 80%
Tidak=0
Ya=25%
pengusulan- mendapatkan nilainya 10
terpadu (PANDU) di tahun yang Tidak=0
penjadwalan- pelayanan - Tercapai 60% s.d. <
mendapatkan
leher rahim dengan Ya=25%
6 Puskesmas.
Wanita usia 30 – 50 tahun yang Puskesmas (dasar kesehatan jiwa 80% nilainya
- Tercapai 5
≥ 80%
IVA dan kanker Tidak=0
Ya=25%
sudah menikah atau pengusulan-
30 – 50 tahun yang melakukan nilainya 10 0
berhubungan seksual yang Tidak=0
penjadwalan-
sudah menikah atau deteksi dini - Tercapai 60% s.d. <
internal program DM Ya=25%
7 melakukan
Penderita DMdeteksi dinitahun
usia 15 kanker
ke berhubungan
Puskesmas seksual
(dasar kanker leher 80% nilainya
- Tercapai 5
≥ 80%
Ya=25%
atas yang mendapatkan pengusulan-
15 tahun yang nilainya 10 5
pelayanan sesuai standar. Tidak=0
yang
penjadwalan-
mendapatkan - Tercapai 60% s.d. <
internal program mendapatkan
pelayanan
8 Persentase penderita Hipertensi Puskesmas kesehatan
(dasar - Tercapai ≥ 80%
Hipertensi (SK, SOP, Tidak=0
Ya=25%
≥ 15 tahun yang mendapatkan pengusulan- nilainya 10 5
pelayanan kesehatan sesuai tahun yang Tidak=0
mendapatkan
standar. mendapakan pelayanan 80% nilainya 5
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
terkait kunjungan
Ya=25%
1 Keluarga yang telah dikunjungi keluarga
Puskesmas dan(dasar - Tercapai ≥ 80%
Tidak=0
dan intervensi awal. intervensi
pengusulan-
keluarga yang (SK, Ya=25%
awaltelah yang telah nilainya 10 5
Tidak=0
penjadwalan-
dikunjungi
internal dan
PIS-PK dikunjungi dan - Tercapai 60% s.d. <
Ya=25%
2 DO: diintervensi
terkait
Keluarga yang telah dikunjungi Puskesmas awal
intervensi
(dasar intervensi awal 80% nilainya
- Tercapai 5
≥ 80%
Tidak=0
Ya=25%
lanjut (SK, SOP,
dan dilakukan intervensi lanjut pengusulan- nilainya 10 0
DO: intervensi lanjut Tidak=0
dikunjungi dan
penjadwalan-
internal PIS-PK - Tercapai 60% s.d. <
Keluarga yang telah dikunjungi dibagi jumlah seluruh Ya=25%
dilakukan 80% nilainya 5
3 Peningkatan IKS di Puskesmas. terkait peningkatan
Tidak=0
Ya=25%
IKS (SK, SOP,
pengusulan- = 50% nilainya 10 0
DO: dengan tahun Tidak=0
penjadwalan- - IKS tetap = - Tercapai 60% s.d. <
● Peningkatan IKS di sebelumnya atau 80% nilainya 5
25%
SKOR MAKSIMAL 160 65
1.3. UPAYA INOVASI
Yang dirancang, berupa:

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJ
1. Gerakan Serentak Posyandu Terpadu (Gertak 1 1
2. Kunjungan Rumah Lansia Beresiko Tinggi (Kurm
2 2
3 3 3
4 4 4
1.4. REKAPITULASI SKOR
NO PARAMETER NILAI AKHIR

1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Puskesmas Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Kesehatan LingkunganSkor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Potensial KLB/WaSkor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
8
3. KurangCakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%
Interpretasi
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

1
2
3
4
5 DST
Tim TPCB 1 ………………….……………/…………...........

Nama tim TPCB / nomor telepon
1 2 ………………………………/…………............
seluler
3 .................................../...................................
2 Tanggal Pembinaan ………………………………………………
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. .....
RENCANA TINDAK
TANGGA JENIS REKOMENDAS

NO TEMUAN FAKTA KESIMPULAN
L PEMBINAAN I
PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 8
sebelumnya, capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas y
temuan lainnya. Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilai
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
LEH DINAS KESEHATAN
Tanda tangan
UR
s Makmur
aan Perkotaan
an Perdesaan
puan pelayanan: 2
an Terpencil
awat
a Inap 2
yaInap 4
r
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
sahaan Air Minum
ujan
ot Penyaringan Air Minum
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
LN
enaga Surya/Solarsel
1,2 & 3
enerator listrik dengan bahan
r cair atau gas elpiji
1,2 & 3
enaga Angin
enaga Air
ainnya:…………
1200 VA
enerator listrik
1
ninterruptibe Power Supply (UPS)
…………… VA
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Ya 2. Tidak 2
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 1
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 2
1. Ada 2. Tidak 1
1. Ada 2. Tidak 1
1. Ada 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
da, Lengkap
Tidak Lengkap
da, Lengkap 2
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 2
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 2
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 2
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 2
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 1
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 1
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 2
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 2
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 2
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 2
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 3
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 2
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 3
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 3
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 2
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 2
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 2
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 1
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 3
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 2
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 3
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 1
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 1
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 3
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 2
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 2
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 1
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 1
dak ada Lengkap
da, Tidak 1
dak ada
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
1. Ya 2. Tidak 1
0 - 79%
3
1 – 69%
3
at
2. Tidak 1
2. Tidak 1
NON PNS PENSIUN

TAHUN TOTAL
LAIN- DEPAN
LAIN
9=
7 8 3+4+5+6+
7+8
1 3
1 12
6 23
1
1 2
50
n)
nan > 91%) 1
yanan>>8,5%)
emen 81-90%) 3
ayanan
ajemen ≤> 80%)
nan > 91%)5,5-8,4%) 2
najemen ≤ 5,5%)
yanan>>8,5%)
emen 81-90%) 2
ayanan
ajemen ≤> 80%)
5,5-8,4%) 2
najemen ≤ 5,5%)
Ya 2. Tidak 2
Ya 2. Tidak
pencapaian target kinerja & mutu
sebelum target waktu yg
3
NILAI SELF NILAI HASIL

ASSESMENT VALIDASI
10
30 0

ASSESMENT VALIDASI
10
5
5
10
10
10
10
0
5
10
10
10
125 0

ASSESMENT VALIDASI
5
5
5
5
5
25 0

ASSESMENT VALIDASI
0
10
10 0

ASSESMENT VALIDASI
0
0
0
0
10
10 0

ASSESMENT VALIDASI
10
10
10
5
10
5
10
10
10
80 0
10
10
10
30 0

ASSESMENT VALIDASI
10
10
0
20 0

ASSESMENT VALIDASI
10
10
10
10
65 0
INOVASI MANAJEMEN
1
2
3
4
NILAI AKHIR
80 dikali 100%
290 dikali 100%
60 dikali 100%
20 dikali 100%
50 dikali 100%
120 dikali 100%
30 dikali 100%
160 dikali 100%
Tandatangan
1.
PUSKESMAS
TAHUN:
RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET
WAKTU
PENYELESAIA
DINAS
N
KESEHATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN /
KOTA
8 9 10
ev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan

an (dari 8 parameter penilaian)
Tanjung Mas Makmur, Juli 2023
Ketua TPCB,
(Nama Jelas)
INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATA
1.1. PROFIL PUSKESMAS
I. IDENTITAS PENGISI
Nama Kepala Puskesmas/ Yang Melakukan pengisian

1 ……………………………………………….
Instrumen
2 Nomor telepon seluler ……………………………………………….
3 Tanggal Pengisian ……………………………………………….
II. IDENTITAS PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas ………………………………………………………………………………
2 Nomor Registrasi
3 Tanggal Pendirian
4 Alamat ………………………………………………………………………………
5 Kecamatan
6 Kabupaten/Kota
7 Provinsi

Nomor Telepon Puskesmas dan Nomor Telepon
8
Whatsapp

11 Alamat e-mail dan website
III. DATA UMUM
III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor Sertifikat Standar --
2 Tanggal terbit Sertifikat Standar --

1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmaskemampuan
Berdasarkan Kawasan Perdesaan
pelayanan:
3 Kategori Puskesmas 3. Kawasan Terpencil
1.
2. TerakreditasiNon
Puskesmas Rawat
Utama Inap
4 Status Akreditasi 2. Puskesmas Rawat
3. Terakreditasi MadyaInap
4. Terakreditasi Dasar
III.B LOKASI PUSKESMAS
1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak
2 Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang dikeluarkan oleh Dinas PU 1. Ya 2. Tidak
3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
4 Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap tanah longsor 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air yang dapat mengikis
5 1. Ya 2. Tidak
pondasi
6 Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan aktif 1. Ya 2. Tidak
7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak
8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak
9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak
10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak
11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak
12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak
13 Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas yang rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
14 Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan
15 1. Ya 2. Tidak
bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) dan
16 1. Ya 2. Tidak
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% 1. Ya 2. Tidak
2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak
3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur berdasarkan zona
4 1. Ya 2. Tidak
privasi kegiatan dan zona infeksius atau zona non infeksius serta zona pelayanan
5 Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman di semua bagian 1. Ya 2. Tidak
6 Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
7 Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan

8 1. Ya 2. Tidak
tidak melebihi 7o
9 Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap dan tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan
10 1. Ya 2. Tidak
bersih
11 Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh 1. Ya 2. Tidak
12 Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
14 Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
15 Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak menyebabkan silau, kedap
16 1. Ya 2. Tidak
air, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm dan
17 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi
18 1. Ya 2. Tidak
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, bewarna terang,
19 1. Ya 2. Tidak
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air buangan tidak menggenang,
20 1. Ya 2. Tidak
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan
21 1. Ya 2. Tidak
bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi
22 1. Ya 2. Tidak
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu minimal 90 cm serta mudah
23 1. Ya 2. Tidak
untuk di buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi, bersih
24 Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak

Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas dilengkapi dengan handrail yang
memiliki posisi dan ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan
25 1. Ya 2. Tidak
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang disabilitas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan
26 1. Ya 2. Tidak
bersih
27 Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir saat hujan turun. 1. Ya 2. Tidak
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
28 1. Ya 2. Tidak
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
29 Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan bersih di bangunan
30 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi kesehatan yang rapi dan di
31 1. Ya 2. Tidak
halaman Puskesmas
32 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
33 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
34 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak
35 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak
36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
37 Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38 Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap ruangan Puskesmas yang telah
39 1. Ya 2. Tidak
diisi lengkap
40
Ketersediaan ruang kantor
40
a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak
41
Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ya 2. Tidak
Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ya 2. Tidak
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ya 2. Tidak
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ya 2. Tidak
h. Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak
Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:
1. Ruang penerimaan resep 1. Ya 2. Tidak
2. Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ya 2. Tidak
3. Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak
4. Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak

5. Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ya 2. Tidak
6. Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak
i. Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ya 2. Tidak
k. Ruang Laboratorium 1. Ya 2. Tidak
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ya 2. Tidak
42
Ketersediaan ruang penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak
b. Ruang ASI 1. Ya 2. Tidak
c. Ruang Sterilisasi 1. Ya 2. Tidak
d. Ruang Cuci Linen 1. Ya 2. Tidak
e. Ruang Penyelenggaraan makanan (dapur/pantry) 1. Ya 2. Tidak
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ya 2. Tidak
g. Gudang Umum 1. Ya 2. Tidak
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung (terpisah laki-laki dan perempuan, dikondisikan

1. Ya 2. Tidak
untuk dapat digunakan oleh penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ya 2. Tidak
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ya 2. Tidak
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ya 2. Tidak
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ya 2. Tidak
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ya 2. Tidak
n. Ruang Lainnya ……………………………(selain yang tertulis diatas) 1. Ya 2. Tidak

Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1
SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, minimal 15 % dari luas lantai ruangan
1. Ya 2. Tidak
tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang laboratorium yang terawat dan bersih 1. Ya 2. Tidak
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan kipas angin/AC membuat arah

1. Ya 2. Tidak
aliran udara bergerak dari petugas kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat nyaman dan aman pasien dan
1. Ya 2. Tidak
petugas Puskesmas serta dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak
2
SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi merata 1. Ya 2. Tidak
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat
1. Ya 2. Tidak
Inap, Ruang Kantor rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; rmempunyai tingkat

1. Ya 2. Tidak
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat
1. Ya 2. Tidak
3
SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di Puskesmas dalam keadaan baik dan
1. Ya 2. Tidak
bersih serta mengalir 24 jam
3
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat jalan 15-20
1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat inap 40-60
1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi untuk ruang bersalin 100
1. Ya 2. Tidak
liter/orang/hari
Perusahaan Air Minum
Sumber Air Bersih (dapat diisi lebih dari 1 pilihan) Sumber Air Tanah
Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan dilengkapi penutup dengan bak
1. Ya 2. Tidak
kontrol untuk menjaga, kemiringan saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, benda tajam, dan sampah non
1. Ya 2. Tidak
infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas dengan

1. Ya 2. Tidak
kapasitas yang cukup dalam kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang pemeriksaan umum, ruang gigi dan
mulut ruang farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum booth dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk mengeringkan tangan di dekat wastafel 1. Ya 2. Tidak
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca persalinan, koridor Puskesmas, dan
1. Ya 2. Tidak
pintu keluar Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika dengan resapan maka harus
1. Ya 2. Tidak
secara rutin dilakukan penyedotan
4
SISTEM KELISTRIKAN
1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan baha

bakar cair atau gas elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
1. Generator listrik
Sumber daya listrik cadangan/darurat
2. Uninterruptibe Power Supply (
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan pelayanan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal 75% dari daya listrik normal 1. Ya 2. Tidak
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam kondisi yang aman, baik dan rapi. 1. Ya 2. Tidak
5
SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
b. Tersedia telepon seluler khusus Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ya 2. Tidak
e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area ruang tunggu 1. Ya 2. Tidak
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang jelas 1. Ya 2. Tidak
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang mendaftar 1. Ya 2. Tidak
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan nomor urut antrian pasien yang sedang
1. Ya 2. Tidak
di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range nomor antrian tertentu 1. Ya 2. Tidak
6
SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna putih dan dalam kondisi baik dan
1. Ya 2. Tidak
bersih
6
Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan pengaman seperti troli tabung
1. Ya 2. Tidak
atau dirantai dan dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus menggunakan tutup pelindung/katup yang
1. Ya 2. Tidak
dipasang erat dan dirantai
7
SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar 1. Ya 2. Tidak
8
SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik, rapi dan
1. Ya 2. Tidak
bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah, antara satu dan lainnya tidak
1. Ya 2. Tidak
boleh melebihi 15 m, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara 15 - 120 cm dari permukaan
1. Ya 2. Tidak
lantai, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
9
Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 dBA 1. Ya 2. Tidak
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 dBA 1. Ya 2. Tidak
10
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:

Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm; Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi
1. Sesuai 2. Tidak Sesua
Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30 cm dari batas tangga, ujung berbelok
sesuai ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau Kearah Pintu, maka: Sudut
Kemiringan Pijakan (≤70 dan panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), Lebar Pijakan 1. Sesuai 2. Tidak Sesua
Minimal 120 cm, Lebar Bordes minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk pelayanan),
sesuai ketentuan
11
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah:

1. Ada 2. Tidak
……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu Bermotor / Lainnya: ……………………

1. Ada 2. Tidak
Unit
c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak
d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak
perlengkapan/alat yang lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih dan berfungsi serta mempunyai alat
1. Ya 2. Tidak
kesehatan yang lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang jelas dan sesuai dengan kebutuhan
1. Ya 2. Tidak
pasien
III.E PRALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
1 Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Lengkap
1. Tidak Lengkap
2 Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
3 Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
4 Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
5 Set Pelayanan KB 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
6 Set Imunisasi 3. Ada,
2.
1. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
7 Set Obstetri & Ginekologi 3. Ada,
2.
1. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
8 Set AKDR Pasca Plasenta 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
9 Set Bayi Baru Lahir 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
10 Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
11 Set Perawatan Pasca Persalinan 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
12 Set Pemeriksaan Khusus 3. Ada,
2.
1. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
13 Set Kesehatan Gigi dan Mulut 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
14 Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai kebutuhan 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
15 Set ASI 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
16 Set Laboratorium 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
17 Set Farmasi 3. Ada,
2.
1. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
18 Set Rawat Inap* 3. Ada,
2.
1. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
19 Set Sterilisasi 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
3.
20 Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidik2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
21 Set Puskesmas Keliling 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
22 Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
23 Kit Imunisasi 3. Ada,
2.
1. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
24 Kit UKS 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
25 Kit UKGS 3.
2.
1. Tidak
Ada, ada Lengkap
Tidak
Lengkap
26 Kit Bidan 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
27 Kit Posyandu 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
28 Kit Sanitarian 3. Tidak ada Lengkap
2. Ada, Lengkap
1. Tidak
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 3. Ada,
2.
1. TidakLengkap
ada Lengkap
Tidak
30 Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) 3. Ada,
2. TidakTidak
ada Lengkap
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
31 1. Ya 2. Tidak
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
32 Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan satu tahun sekali 1. Ya 2. Tidak
33 Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang mempunyai izin edar. 1. Ya 2. Tidak
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan diletakan pada tempatnya
34 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi rapi dan bersih.
35 Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk dalam negeri 1. Ya 2. Tidak

Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.F PRALATAN ASPAK
Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi Sarana, Prasarana, dan

1 1. Ya 2. Tidak
Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. 70 - 79%
2 Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK
3. 61 – 69%
III.G SUMBER DAYA MANUSIA

2. Dokter Gigi
1 Kepala Puskesmas
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat
Apakah kepala Puskesmas telah mengikuti pelatihan
2 1. Ya 2. Tidak
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi

3 1. Ya 2. Tidak
SISDMK
4 Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
NON PNS
JENIS TENAGA DAN STATUS KEPEGAWAIAN PNS PPPK
PTT
NS
DAERAH
1 2 3 4 5 6
a. Dokter    
b. Dokter Layanan Primer (DLP)    
c. Dokter Gigi    
d. Perawat    
e. Bidan    
f. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku    
g. Tenaga sanitasi lingkungan    
h. Nutrisionis    
i. Apoteker    
j. Tenaga teknis kefarmasian    
k. Ahli teknologi laboratorium medik    
l. Tenaga sistem informasi kesehatan    
m. Tenaga administrasi keuangan    
n. Tenaga ketatausahaan    
o. Pekarya    
p.
Lain-lain, sebutkan:    
1) Tenaga kesehatan tradisional    
2) …………    
TOTAL
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas hasil kinerja dan
1. Ya (bukti ditunjukan)
1 mutu layanan kesehatan yang tercantum dalam Penilaian Kinerja 1.
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil pelayanan 2. Baik:
Tidak (Hasil Pelayanan > 91%)
2 Puskesmas 2. Baik:
1. Cukup: (Hasil
(Hasil Pelayanan>>8,5%)
Manajemen 81-90%)
kesehatan Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk hasil manajemen
3 3.
2. Kurang:
Cukup: (Hasil
(Hasil Pelayanan
Manajemen ≤
> 80%)
5,5-8,4%)
1. Baik: (Hasil Pelayanan > 91%)
Puskesmas
Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil pelayanan
4 3.
2. Kurang:
Cukup: (Hasil
(Hasil Manajemen
Pelayanan > ≤ 5,5%)
81-90%)
1. Baik: (Hasil Manajemen > 8,5%)
kesehatan
Jika Puskesmas
Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk hasil manajemen
5 3. Kurang: (Hasil Pelayanan ≤ 80%)
2. Cukup: (Hasil Manajemen > 5,5-8,4%)
Puskesmas
Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring evaluasi antar waktu 3. Kurang: (Hasil Manajemen ≤ 5,5%)
6 untuk data nomor 2 & nomor 3 di atas, atas kinerja & mutu layanan 1. Ya 2. Tidak
kesehatan Puskesmas Saudara?
Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana melakukan
satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan mutu saat Saudara
7 1. Ya 2. Tidak
melakukan uji petik/monitoring dan evaluasi atas kedua hasil kinerja &
mutu layanannomor
Bila jawaban Puskesmas
7 (Ya),Saudara?
sebutkan bentuk rumusan upaya inovasi 2. Upaya percepatan pencapaian target kinerja &
8 1. >0,800Puskesmas sebelum target waktu yg
Saudara? layanan
9 Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 2. 0,500-0,800
3. < 0,500
1.2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI SELF
ASSESMENT
Pemenuhan standar bangunan bangunan Puskesmas yang 60 % s.d. < 80
1 5 
Puskesmas tercantum dalam ASPAK dan sudah %
prasarana Puskesmas yang 60 % s.d. < 80
2 Pemenuhan standar prasarana 5 
tercantum dalam ASPAK dan sudah %
Pemenuhan standar peralatan peralatan Puskesmas yang tercantum 60 % s.d. < 80
3 5 
Puskesmas dalam ASPAK dan sudah divalidasi %
pada saat pembinaan < 60% 0
(100%) sesuai
10
Ketersediaan obat di Puskesmas RKO tersedia
obat di RKO di
4 Ketersediaan obat < 5 
sesuai dengan RKO tersediaobat
80 % di di
atau kekurangan obat di puskesmas, RKO tersedia di 0
Tersedianya
Puskesmas 3
meliputi tersedianya 3 dokumen: 10
Pengendalian Ketersediaan dokumen
Tersedia dua
5 1. SOP Pengendalian Ketersediaan satu dokumen 5 
Obat dokumen
2. Dokumen terpenuhi
Puskesmas Perencanaan Kebutuhan
sesuai analisis atau tidak ada 0
Obat Kesehatan
dokumen
beban kerja (Permenkes 33 tahun Puskesmas 10
Pemenuhan sumber daya Puskesmas
6 2015 tentang Analisis Beban Kerja sesuai standar 5 
manusia (SDM) Puskesmas
SDM
SistemKesehatan). Standar minimal
rujukan terintegrasi sudah minimal tetapi 0
sesuai tidak sesuai
dimanfaatkan
diterapkan ditandai dengan:43 tahun
dengan Permenkes tetapi
secarafrekuensi
rutin
10
Penerapan Sistem Rujukan
7 pemanfaatan Aplikasi Sisrute dalam pemanfaatanny 5 
Terintegrasi (Sisrute) Aplikasi
proses rujukan pasien ke FKRTL atau a rendahSisrute
(< 50 0
ditandai
ke FKTPdengan:
lainnya adanya pencatatan belum tersedia
dilakukan
dilakukan 10
Pelaksanaan Sistem Informasi dan pelaporan Puskesmas dalam sesuai
8 sesuai
pelaporan tidak 5 
Puskesmas bentuk elektronik atau non elektronik
ketentuan
dilakukan tetapi 0
sesuai dengan ketentuan yang
sesuai dengan
SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NILAI SELF
ASSESMENT
a. Puskesmas mempunyai Rencana RPK tahun
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahun berjalan
dokumen(N) 10

berjalan. Tahun berjalan akan disebut perencanaan 0
sebagai
b. Dokumen tahun N. tahun N
RPK Dana Kapitasi,
ketersediaan sumber daya yang dana lain) 10
menjadi RPK
dialokasikan untuk Puskesmas
tahun N dengan 5 
(APBN, APBD, Dana Kapitasi, dana
lain), jika terdapat ketidaksesuaian RPK tahun
puasa, N
musim, 0
s.d Desember) berdasarkan usulandan lain-lain) 10
pengelola
program
RPK secara 5 
memperhatikan kondisi dan situasi
lokal (contoh: bulanRKA
puasa, musim, rinci (bulanan)
secara tepat 0
b.3 RPK dan draft tahun (N) waktu 10
Dinkes
diserahkan Puskesmas ke Dinkes
Kab/Kota
Dinkes 5 
Kab/Kota untuk mendapatkan
persetujuan rincian anggaran RKA Kab/Kota
mendatang 0
c. Puskesmas mempunyai RUK tahun (N+1) 10
mendatang 
mendatang. Tahun mendatang akan
(N+1) 0
dilambangkan dengan N+1.
d. Dokumen RUK tahun
Puskesmas (profil, Program Indonesia sebelumnya 10
tahun
Sehat dengan Pendekatan Keluarga,
sebelumnya. 5 
masyarakat di 
dengan memperhatikan hasil Puskesmas 0
mendampingi dan membimbing
masyarakat , laporan,foto,
masyarakat melakukan Survei
tentang adanya Mawas
masalah dll) 10
, laporan,foto,
di lingkungannya yang perlu diatasi,
dll)
umpan balik ke 5 
termasuk oleh masyarakat secara
mandiri, dengan memperhatikan masyarakat
sesuai dengan 0
menggunakan kuesioner yang kriteria 10
umpan balik
disusun masyarakat, untuk
Perencanaan Puskesmas masyarakat
tabulasi hasil 5 
mendapatkan umpan balik
berdasarkan analisis masalah masyarakat tentang hasil
pelayanan wawancara
Desa/Keluraha 0
1 kesehatan untuk memenuhi - Ada pembahasan SMD dalam n 10
Desa/Keluraha
kebutuhan & harapan forum MMD, sebagai bahan yg akan
n
MMD tidak 5 
masyarakat: diusulkan dlm Musrenbang Desa/
Kelurahan; dilaksanakan
dengan draft 0
d.3 Ada penyelarasan antara hasil RUK 10
tidak
MMD dengan perencanaan
menyeluruh
perencanaan 5 
Puskesmas dibuktikan dengan draft
RUK Puskesmas
Kepala 0
d.4 Ada Berita Acara/Laporan hasil Puskesmas
Kepala 10
Musrenbang Desa/Kelurahan yang Puskesmas
Desa/Keluraha 5 
dilaporkan
Puskesmaske Kepala
dan Puskesmas
diteruskan ke n
kegiatan 0
penanggung jawab program untuk Puskesmas
lokakarya mini 10
diolah dan dilakukan analisis. Hasil bulanan
laporan/kompila 5 
analisis
bulanan dibahas dalam
kedua, yang lokakarya
menjadi mini
bahan si laporan mini
lokakarya 0
bulanan rutin untuk keterpaduan
masukan dalam melengkapi lintas sektor
lokakarya mini 10
rancangan RUK Puskesmas tahun lintas sektor
lokakarya mini 5 
(N+1), dengan kegiatan yang terpadu bulanan kedua
penyelesaian 0
lintas sektor untuk
program, danmendapatkan
dijadikan bahan masalah 10
penyelesaian
dukungan penyelesaian masalah
masalah
dengan lintas 5 
yang berada diluar kendali
kesehatan/Puskesmas, sektor
Musrenbang 0
d.8 Hasil lokakarya mini dibuktikan
lintas sektor Kecamatan 10
Musrenbang
pertama dibahas dlm Musrenbang 
Kecamatan
kerangka acuan 0
Kecamatan.
kesepakatan dalam Musrenbangmat kegiatan
Kerangka 10
diserahkan ke Dinkes Kab/Kota
Acuan Kegiatan
diserahkan ke 5 
sebelum Musrenbangkab
d.10 Draft RUKdengan
selengkapnya Thn (N+1)
Kerangka dinkes kab/kota
Musrenbang 0
disesuaikan dengan saran Dinkes Kab/Kota
Dinkes 10
Kab/kota dan hasil pembahasan Kab/kota
saran dari 5 
Musrenbang
a. Ada rangkaianKab/kota, sebagai
kegiatan untuk dinkes
upaya kab/kota 0
perbaikan
menunjang
a.1 draft
Terpenuhinya RUK.
upaya sarana,
Puskesmas yang
prasarana, Puskesmastidak
rangkaian 10
terdiri
a.2 dari:
alat Dimanfaatkannya
kesehatan, tenagasumber
(sumber daya
daya terpenuhi lebih 5 
manusia),
secara
a.3 anggaran,
Adaefisien sesuai standar
untukadministrasi
dukungan mencapai target
& dari 1 (satu) 0
kinerja
manajemen& mutu
a.4 Adanya Puskesmas
untuk
kerjasamakelancaran kinerja
& koordinasi
Puskesmas
untuk keterpaduan/sinergitas
a.5 Adanya sistem monitoring kinerja
UKP danuntuk
evaluasi UKM pemenuhan
yang berkualitas
input, b.7) terpenuhi
proses, dan output
b. Ada upaya menuju Puskesmas
tercapainya dalam setiap
terpenuhi 10
derajat kesehatan masyarakat di pelaksanaan
dalam setiap
terpenuhi 5 
seluruh wilayah mengakses
b.1 Puskesmas kerja yang ditandai
semua pelaksanaan
dalam setiap 0
dengan:
sasaran dengan pelayanan yang pelaksanaan
Dalam dokumen RPK dan RUK b.2 Pencegahan resiko dan potensi
berkualitas
secara garis besar mencakup resiko
b.3 kesehatan
Adanya masyarakat
hasil analisis
2 kegiatan UKM, UKP, dan kesenjangan
b.4 program
Adanya keterpaduan layanan
ditunjang dengan sumber daya Puskesmas
hidup sehat, kemampuan dalam
yang optimal mengatasi
b.6 Adanyasebagian
peningkatanmasalah
kepuasan
masyarakat
b.7 adanya intervensi lanjut terhadap
masalah kesehatan di masyarakat terpenuhi
c. Pelaksanaan UKP memenuhi dalam setiap
terpenuhi 10
semua unsur kegiatan sebagai pelaksanaan
dalam setiap
terpenuhi 5 
berikut: pelaksanaan
dalam setiap 0
pelaksanaan
c.1 peningkatan kinerja & mutu
c.2 peningkatan
Yankes Individu Keselamatan
Pasien/Patient Safety, sekaligus
c.3 pencegahan
pencegahan dan penanggulangan
risiko
infeksi (PPI)
c.4 Pemberdayaan individu untuk
hidup sehat mandiri
c.5 Peningkatan kepuasan pelanggan
(customized) berdasarkan
tetapi tidak 10
a. Dibuat formasi berdasarkan ABK ABK dan peta
berdasarkan 5 
dan peta jabatan Tidak dibuat
ABK atau peta
Kebutuhan 0
formasi
b. Perencanaan Kebutuhan SDM SDM
Perencanaan 10
Kesehatan sesuai dengan ABK Kesehatan
kebutuhan,
rencana 5 
dibuktikan dalam bentuk dokumen tidak sesuai
penambahan 0
c. Ada upaya penambahan terkait tenaga
sumber daya, terdiri dari: lanjut yang
Puskesmas terhadap hasil dokumen dilakukan 10
lanjut yang
perencanaan kebutuhan SDM sesuai rencana
dilakukan, tidak 5 
Kesehatan yang telah disusun (baik Tidak ada
dan nonpenambahan
alat kesehatan) sesuai
kebutuhanrencana 0
usulan atausesuai
redistribusi tindak lanjut
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, peralatan kebutuhan 10
Perencanaan Puskesmas PMK 31 tahun 2018, dan PMK 54 Puskesmas,
peralatan 5 
perencanaan
terdokumentasikan dalam RUK tahun 2015 (jenis lengkap, Jumlah Puskesmas,
3 c.3 Ada tindak lanjut yang dilakukan kebutuhan 0
dan RPK juga mencakup cukup & kondisi alat, jenis lengkap Ada dokumen
Puskesmas terhadap hasil dokumen peralatan
tidak 10
pengelolaan sumber daya tindakada
lanjut 
perencanaan
c.4 Perencanaan peralatan Puskesmas
kebutuhan sarana dokumen tindak 0
yang disusun sarana
lanjut
prasarana Puskesmas sesuai 10
prasarana
sarana
persyaratan di PMK 43 tahun 2019, 5 
prasarana
kebutuhan
PMK 31 tahun 2018 (memuat 0
penilaian kondisi sarana prasarana) ada
Puskesmas terhadap hasil dokumen sarana
dokumen
tidak 10
perencanaan sarana prasarana tindakada
lanjut 
Puskesmas sesuai rencana yang dokumen tindak
kebutuhan 0
c.6 Alokasi anggaran dapat lanjut
Puskesmas
kebutuhan 10
membiayai semua kebutuhan terpenuhi
Puskesmas
kebutuhan 5 
Puskesmas
c.7 usulan pengadaan, perbaikan terpenuhi
Puskesmas 0
perangkat
atau pengembangan sistem informasi terpenuhipengembangan
sistem
10

kesehatan dan/atau teknologi tepat perangkat 0
guna sistem
SKOR MAKSIMAL 290
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NILAI SELF
ASSESMENT
kriteria tidak
Puskesmas dipandu dengan - Pedoman/Panduan
1 terpenuhi
kriteria tidak nilai 5 
kebijakan, pedoman,
Puskesmas mempunyai danjadwal - -KAK
Lintas sektor terkait, dengan bukti
2 mendapatkan dukungan dari -kriteria
Tidak
terpenuhi memenuhi
nilai 5
tidak 
yang jelas dan disosialisasikan dokumen dukungan
adanya dukungan pemecahan
3 lintas program, lintas sektor dan -kriteria
Tidak tidak
terpenuhi memenuhi
nilai 5 
Puskesmas dimonitor oleh masalah
2. Tersedia analisis hasil dan
yang penyebab latar
monitoring
4 masyarakat sasaran di - Tidak tidak
terpenuhi
kriteria memenuhi
nilai 5 
Kepala Puskesmas dan
dari pelanggan/sasaran pelaksanaan kegiatan dan rumusan
5 Ada upaya yang dilakukan oleh -kriteria
Tidak tidak
terpenuhimemenuhi
nilai 5 
mengenaipenting
dianggap kualitasatau
dan prioritas ada.
6 Puskesmas untuk mendapatkan - Tidak memenuhi
terpenuhi nilai 5 
untuk diperbaiki berdasarkan 3. Ada upaya Puskesmas untuk
- Tidak memenuhi
SKOR MAKSIMAL 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NILAI SELF
ASSESMENT
dan Manajemen Puskesmas manajemen ≥ 8,5
Dilakukan penilaian kinerja
1 Penilaian kinerja Puskesmas 2. Penilaian kinerja Puskesmas atau
- Bilaaspek
terdapat umpan 
Puskesmas umpan balik terhadap penilaian
2 diverifikasi dan diberikan umpan termasuk kategori baik bila tingkat pelayanan
balik secarakesehatan
tertulis 
kinerja Puskesmas dalam bentuk
balik (feedback) tetapi tidak tepat
SKOR MAKSIMAL 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NILAI SELF
ASSESMENT
- Memenuhi
Terlaksananya pengukuran mutu secara periodik sesuai dengan
1 Kegiatan audit internal sebagian
- Memenuhi kriteria nilai 
indikator mutu ketentuan
sesuai yang ditetapkan oleh
rencana
2 dilaksanakan untuk memantau 5
sebagian
- Memenuhi kriteria nilai 
tinjauan manajemen), sebagai 3. Dilaksanakan pertemuan
2. tindak lanjuttinjauan
audit
3 mutu dan kinerja
(Perencanaan puskesmas
Program Strategi) manajemen 5
-sebagian
Memenuhikriteria nilai 
wadah untuk evaluasi minimal 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS
4 sebagai bentuk upaya perbaikan 5
sebagian kriteria nilai 
Ada pelaporan Insiden yang sudah disusun
1. Pelaporan harus tepat waktu waktu tetapi kasus
5 dan peningkatan mutu secara 5 
Keselamatan Pasien 2. Semua kasus dilaporkan yang dilaporkan 80-
SKOR MAKSIMAL 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN
NILAI SELF
ASSESMENT
A. PENERAPAN
MembangunKEWASPADAAN
budaya cuci STANDAR
sesuai dengan SOP.
- Dilaksanakan tidak
1 tangan,
tangan dan tersedia
masker, sarana
sepatu boot, -Minta petugas
di unit simulasikan:
Laboratorium, 
sesuai SOP, nilai
- Dilaksanakan 5
tidak
prasarana
2 apron, kacacuci tangan
mata/google, dll) Memenuhi
- Ruang
Memiliki SOPstandar
Persalinan,
dan melaksanakan 
Penerapan dekontaminasi alat - Ruang Tindakan, sesuai SOP, nilai
- Dilaksanakan tidak 5
3 ketika melakukan sesuai denganInspeksi
Lihat laporan SOP. Kesehatan 10 
kesehatan
Pengendalian kesehatan sesuai SOP, nilai 5
4 Lihat proses(IKL)
Lingkungan sterilisasi alat
Puskesmas - Ada laporan IKL,
Memenuhi 
lingkungan Limbah Medis
Pengelolaan 3. Limbah padat tajam dimasukkan
5 b. Tata laksana pajanan bahan (dilakukan minimal 1 kali setahun) ke tidak ditindaklanjuti,
sebagian kriteria 
(termasuk dalam IKL) dalam
1. safetyada
Ada/tidak boxkebijakan dan SOP -(1,3,5)
Dilaksanakan
6 infeksius di tempat kerja untuk memisahkan pasien infeksius nilai 5 tidak 
dan lainnya -sesuai SOP, nilai
Dilaksanakan 5
tidak
7 c. Langkah dasar
Pemisahan Pasientata laksana dengan pasien non infeksius, misal 
-ruang
Ada kebijakan, sesuai SOP, nilai 5
8 Etika batuk TB, ruang SOPisolasiedukasi etika
untuk rawat - Dilaksanakan tidak

batuk
Memiliki SOP injeksi dan sesuai SOP, nilai
- Dilaksanakan tidak 5
9 Praktik menyuntik yang aman 
melaksanakan sesuai dengan SOP sesuai SOP, nilai 5
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN BERDASARKAN TRANSMISI

Kewaspadaan transmisi melalui Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan tidak
1 
kontak
Memiliki SOP
Dilaksanakan 5
tidak
2 
droplet
Memiliki SOP
Dilaksanakan 5
tidak
3 
udara (air-borne precautions) sesuai dengan SOP sesuai SOP, nilai 5
SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
NILAI SELF
ASSESMENT
- Kelengkapan antara
dengan minggu berjalan. Koordinasi
1 Kelengkapan laporan SKDR 60% s.d. < 80%,
- Kelengkapan nilai
antara 
tenaga surveilans
dengan minggu berjalan. Koordinasi 5
2 Ketepatan laporan SKDR 60% s.d. < 80%, nilai 
Analisa trend mingguan dengantrend
Grafik tenaga surveilans
mingguan beberapa -5 Ada, nilai 10
3 
penyakit potensial KLB penyakit potensial KLB di Puskesmas - Tidak ada, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

NILAI SELF
ASSESMENT
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlahan kriteria

pelayanan antenatal sesuai internal program
b. Pelaksanaan Tidak=0
Ya=25% a, b dan c 
standar. program sesuaiibu
c. Persentase Tidak=0
% ibu hamil
2 Bayi baru lahir memperoleh hamil yang
Tersedia regulasi mendapat-kan
Ya=25% -Penjumlahan
Tercapai ≥ 80%
kriteria
pelayanan neonatal esensial. internal program
Pelaksanaan Tidak=0
program sesuai
% bayi baru
3 DO:
Bayi baru lahir memperoleh lahir yang
Tersedia regulasi lahir
Ya=25% -Penjumlahan
Tercapai ≥ 80%
kriteria
pelayanan sesuai standar. internal program
Pelaksanaan Tidak=0
program sesuai
% bayi baru
DO: lahir yang lahir - Tercapai ≥ 80%
B. IMUNISASI
internal program
Ya=25%
1 Bayi mendapatkan imunisasi imunisasi dasar
Tidak=0
Ya=25%
dasar lengkap. lengkap
mendapatkanSOP,
(SK,
pengusulan- mendapat-kan nilainya 10 
Tidak=0
penjadwalan-
imunisasi dasar imunisasi dasar - Tercapai 60% s.d. <
DO: lengkap dibagi lengkap dikali 80% nilainya 5
C. GIZI
internal program
Ya=25%
1 Balita gizi buruk yang penanganan balita
Tidak=0
Ya=25%
mendapatkan penanganan gizi
pengusulan- SOP,
buruk
mendapatkan(SK, nilainya 10 
sesuai standar di Puskesmas Tidak=0
mendapatkan
penjadwalan-
penanganan sesuai - Tercapai 60% s.d. <
penanganan 80% nilainya 5
standar di wilayah
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
internal program TBC Ya=25%
1 Orang terduga TBC Puskesmas (dasar - Tercapai ≥ 80%
Ya=25%
mendapatkan pelayanan pengusulan- nilainya 10 
kesehatan sesuai standar. dilakukan Tidak=0
mendapatkan
pemeriksaan
internal pelayanan
program HIV Ya=25% 80% nilainya 5
2 Orang dengan risiko terinfeksi Puskesmas (dasar - Tercapai ≥ 80%
Ya=25%
HIV mendapatkan pelayanan pengusulan-
dengan risiko nilainya 10 
mendapatkan
penjadwalan-
terinfeksi HIV yang - Tercapai 60% s.d. <
pemeriksaan pelayanan
3 Ibu Hamil yang dilakukan mendapatkan
Hepatitis B pada ibu Tidak=0
Ya=25%
pemeriksaan Hepatitis B. pengusulan-
mendapatkan yang dilakukan nilainya 10 
Tidak=0
penjadwalan-
pemeriksaan
internal program pemeriksaan - Tercapai 60% s.d. <
Ya=25%
4 DO:
Persentase ODGJ berat yang Hepatitis
ODGJ B sesuai
Berat
Puskesmas (SK,
(dasar Hepatitis B 80% nilainya
- Tercapai 5
≥ 80%
Tidak=0
Ya=25%
pengusulan- mendapatkan nilainya 10 
kesehatan jiwa sesuai standar. mendapatkan Tidak=0
pelayanan kesehatan 80% nilainya 5
kesehatan jiwa
internal program
Ya=25%
5 Orang usia ≥ 15 tahun, yang PANDU
Puskesmas PTM(dasar
(SK, - Tercapai ≥ 80%
Tidak=0
Ya=25%
pengusulan- mendapatkan nilainya 10 
terpadu (PANDU) di tahun yang Tidak=0
mendapatkan
leher rahim dengan Ya=25%
6 Puskesmas.
Wanita usia 30 – 50 tahun yang Puskesmas (dasar kesehatan jiwa 80% nilainya
- Tercapai 5
≥ 80%
IVA dan kanker Tidak=0
Ya=25%
sudah menikah atau pengusulan-
30 – 50 tahun yang melakukan nilainya 10 
berhubungan seksual yang Tidak=0
penjadwalan-
sudah menikah atau deteksi dini - Tercapai 60% s.d. <
melakukan deteksi dini kanker internal programseksual Ya=25%
DM 80% nilainya 5
7 Penderita DM usia 15 tahun ke berhubungan
Puskesmas (dasar kanker leher - Tercapai ≥ 80%
Ya=25%
atas yang mendapatkan pengusulan-
15 tahun yang nilainya 10 
pelayanan sesuai standar. Tidak=0
yang
penjadwalan-
mendapatkan - Tercapai 60% s.d. <
internal program mendapatkan
8 Persentase penderita Hipertensi pelayanan
Puskesmas(SK, kesehatan
(dasar - Tercapai ≥ 80%
Hipertensi SOP, Tidak=0
Ya=25%
≥ 15 tahun yang mendapatkan pengusulan- nilainya 10 
pelayanan kesehatan sesuai tahun yang Tidak=0
mendapatkan
standar. mendapakan pelayanan 80% nilainya 5
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
terkait kunjungan
Ya=25%
keluarga dan(dasar
1 Keluarga yang telah dikunjungi Puskesmas - Tercapai ≥ 80%
Tidak=0
dan intervensi awal. intervensi
pengusulan-
keluarga yang (SK, Ya=25%
awaltelah yang telah nilainya 10 
Tidak=0
penjadwalan-
dikunjungi
internal dan
PIS-PK dikunjungi dan - Tercapai 60% s.d. <
Ya=25%
2 DO: diintervensi
terkait
Keluarga yang telah dikunjungi Puskesmas awal
intervensi
(dasar intervensi awal 80% nilainya
- Tercapai 5
≥ 80%
Tidak=0
Ya=25%
lanjut (SK, SOP,
dan dilakukan intervensi lanjut pengusulan- nilainya 10 
DO: intervensi lanjut Tidak=0 dan
dikunjungi
penjadwalan-
internal PIS-PK - Tercapai 60% s.d. <
dibagi jumlah seluruh dilakukan
dikunjungi terkait peningkatan Ya=25%
3 Keluarga yang
Peningkatan telah
IKS di Puskesmas. Puskesmas (dasar 80% nilainya
- Tercapai 5
≥ 80%
Tidak=0
Ya=25%
IKS (SK, SOP,
pengusulan- = 50% nilainya 10 
DO: dengan tahun Tidak=0
penjadwalan- - IKS tetap = - Tercapai 60% s.d. <
● Peningkatan IKS di sebelumnya atau 80% nilainya 5
25%
SKOR MAKSIMAL 160
1.3. UPAYA INOVASI
Yang dirancang, berupa:

INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
1.4. REKAPITULASI SKOR

1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
3 Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
4 Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja Puskesmas Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
6 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Kesehatan LingkunganSkor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
7 Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Potensial KLB/WaSkor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
8 Cakupan Indikator Program
3. Kurang Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%
Interpretasi
1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

1
2
3
4
5 DST
Tim TPCB 1 ………………….……………/…………...........

Nama tim TPCB / nomor telepon
1 2 ………………………………/…………............
seluler
3 .................................../...................................
2 Tanggal Pembinaan ………………………………………………
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
RENCANA TINDAK
TANGGA JENIS REKOMENDAS

NO TEMUAN FAKTA KESIMPULAN
L PEMBINAAN I
PUSKESMAS
1 2 3 4 5 6 7 8
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelak
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
DINAS KESEHATAN
Tanda tangan
……………………………………
--
--
……………………………………





aan Perkotaan
an Perdesaan
puan pelayanan: 
an Terpencil
awat
a Inap 
yaInap 
r
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
sahaan Air Minum
ber Air Tanah 
nya………………………
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
LN
enaga Surya/Solarsel
enerator listrik dengan bahan

r cair atau gas elpiji

enaga Angin
enaga Air
ainnya:…………
…………… VA
enerator listrik

ninterruptibe Power Supply (UPS)
…………… VA
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai 
1. Ada 2. Tidak 
1. Ada 2. Tidak 
1. Ada 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
da, Lengkap
Tidak Lengkap
da, Lengkap 
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 
dakTidak
da, ada Lengkap
Lengkap 
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 
dak ada Lengkap
Tidak
da, Lengkap 
dakLengkap
da, ada Lengkap
Tidak 
dakTidak
da, ada Lengkap 
dak ada
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
1. Ya 2. Tidak 
0 - 79%

1 – 69%

at
2. Tidak 
2. Tidak 
NON PNS PENSIUN

TAHUN TOTAL
LAIN- DEPAN
LAIN
9=
7 8 3+4+5+6+
7+8
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

n)
nan > 91%) 
yanan>>8,5%)
emen 81-90%) 
ayanan
ajemen ≤
> 80%)
5,5-8,4%)
nan > 91%) 
najemen
yanan > ≤ 5,5%)
81-90%)
emen > 8,5%) 
ayanan ≤ 80%)
ajemen > 5,5-8,4%) 
najemen ≤ 5,5%)
Ya 2. Tidak 
Ya 2. Tidak 
pencapaian target kinerja & mutu


sebelum target waktu yg

ASSESMENT VALIDASI

ASSESMENT VALIDASI





ASSESMENT VALIDASI






ASSESMENT VALIDASI



ASSESMENT VALIDASI






ASSESMENT VALIDASI












ASSESMENT VALIDASI




ASSESMENT VALIDASI


INOVASI MANAJEMEN
1
2
3
4
80 dikali 100%
290 dikali 100%
60 dikali 100%
20 dikali 100%
50 dikali 100%
120 dikali 100%
30 dikali 100%
160 dikali 100%
Tandatangan
1.
ESMAS
TAHUN:
RENCANA TINDAK LANJUT

TARGET
WAKTU
PENYELESAIA
DINAS
N
KESEHATAN
PUSKESMAS
KABUPATEN /
KOTA
8 9 10
n kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya, capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada ins
au Kurang)

Sipandu-Tanjung Mas Makmur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sipandu-Tanjung Mas Makmur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KE

1.1. PROFIL PUSKESMAS

Nama Kepala Puskesmas/ Yang Melakukan pengisian

2 Nomor telepon seluler 081377849444

3 Tanggal Pengisian 08 Juli 2023

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama Puskesmas PUSKESMAS TANJUNG MAS MAKMUR

2 Nomor Registrasi 1012292

3 Tanggal Pendirian Tahun 1998

4 Alamat Jl. Soekarno-Hatta, Desa Tanjung Mas Makmur

11 Alamat e-mail dan website pkmtanjungmasmakmur@gmail.com

III.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Nomor Sertifikat Standar

2 Tanggal terbit Sertifikat Standar

III.B LOKASI PUSKESMAS

1 Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak

3 Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak

7 Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak

8 Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak

9 Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak

10 Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak

11 Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak

12 Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1 Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 60% 1. Ya 2. Tidak

2 Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak

3 Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak

Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan

13 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak

24 Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak

29 Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak

32 Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

33 Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak

34 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak

35 Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak

36 Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak

37 Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak

a. Ruang Administrasi 1. Ya 2. Tidak

b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ya 2. Tidak

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ya 2. Tidak

a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ya 2. Tidak

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ya 2. Tidak

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ya 2. Tidak

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ya 2. Tidak

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ya 2. Tidak

2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ya 2. Tidak

e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ya 2. Tidak

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ya 2. Tidak

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) 1. Ya 2. Tidak

h. Ruang Farmasi 1. Ya 2. Tidak

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:

1. Ruang penerimaan resep 1. Ya 2. Tidak

3. Ruang penyerahan obat 1. Ya 2. Tidak

4. Ruang konseling 1. Ya 2. Tidak

5. Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ya 2. Tidak

6. Ruang arsip 1. Ya 2. Tidak

i. Ruang Persalinan 1. Ya 2. Tidak

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ya 2. Tidak

k. Ruang Laboratorium 1. Ya 2. Tidak

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ya 2. Tidak

a. Ruang Tunggu 1. Ya 2. Tidak

b. Ruang ASI 1. Ya 2. Tidak