Form Deteksi Dini PTM (Asik Mobile Nakes)

Tanggal Pemeriksaan :
Lokasi Pemeriksaan :
Posyandu Prima/Posyandu :
Puskesmas :
DATA DIRI PESERTA
Jenis
Kela Status
No. Nama Lengkap NIK Tgl Lahir min( No. Hp Pernikahan Alamat RW RT Kel Kec Kab Prov Pekerjaan
L / P)
1 / /
2 / /
3 / /
4 / /
5 / /
6 / /
7 / /
8 / /
9 / /
10 / /
11 / /
12 / /
13 / /
14 / /
15 / /
16 / /
17 / /
18 / /
19 / /
20 / /
21 / /
22 / /
23 / /
24 / /
25 / /
26 / /
27 / /
28 / /
29 / /
30 / /
31 / /
32 / /
33 / /
34 / /
Keterangan :
Kolom yang perlu diisi dengan tanggal diisi dengan format dd/mm/yyyy contoh: 21/12/2022
Kolom dengan pilihan : dilingkari atau ditandai yang sesuai
Y/T/TT = Ya / Tidak / Tidak Tahu (tidak tahu = belum pernah diperiksa/ didiagnosa)
Form ini merupakan form bantu manual untuk capor ASIK (bukan form offline untuk upload, belum ada upload offline di ASIK)
1. RIWAYAT KELUARGA 2. RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI
Intensitas Merokok
(Wajib Diisi) La
x (jumlah batang rokok
Penyakit Penyakit Penyakt Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakt Penyakit Penyakit Kolesterol Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
Thalasemia PPOK Thalasemia Lupus Disabilitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Kanker Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Tinggi Penglihatan Pendengaran Mental Emosional
Tdk Merokok
Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Fisik/ Netral/ Tuli/ Intelektual/ Tidak

S K R I N I N G P T M
FAKTOR RISIKO
Apakah peserta pernah dilakukan pemeriksaan Apakah peserta biasanya mempunyai dahak yang berasal
Apakah peserta pernah merasa napas pendek Apakah peserta biasanya batuk saat peserta
Apakah peserta terpapar asap rokok orang spirometry atau peakflow meter (meniup kedalam dari paru atau kesulitan mengeluarkan dahak saat peserta
Intensitas Merokok ketika berjalan lebih cepat pada jalan yang data sedang tidak menderita selesma/flu?
lain dalam waktu 1 bulan terakhir? suatu alat) untuk mengetahui fungsi paru? sedang tidak menderita selesma/flu?
(Wajib Diisi) Lama merokok dalam tahun atau pada jalan yang sedikit menanjak (pertanyaan khusus peserta “merokok” dan
x (jumlah batang rokok) (Per hari/20) Pertanyaan khusus "Tidak (Pertanyaan khusus peserta "merokok" (pertanyaan khusus peserta “merokok” dan telah (pertanyaan khusus peserta “merokok” dan telah berumur telah berumur diatas 40 tahun)
merokok" dan "<20 bungkus/Tahun" berumur diatas 40 tahun) diatas 40 tahun)
dan telah berumur di atas 40 thn)
<20 >30
20-30
Bungkus/Tah bungkus/Tah Tidak Ya, Tidak Setiap Hari Ya, Setiap Hari Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
bungkus/Tahun
un un
SIKO
ANTROPOMETRI
Apakah peserta menambahkan gula (jika tidak dilakukan

ah peserta biasanya batuk saat peserta Apakah peserta mengkonsumsi pemeriksaan
pada makanan/minuman yang Apakah peserta menggunakan garam Apakah peserta makan sayur dan atau Apakah peserta
dang tidak menderita selesma/flu? makanan yang diolah dengan minyak/ Apakah peserta melakukan aktivitas fisik? antropometri dan
dikonsumsi > 4 sendok makan dalam pada makanan yang dikonsumsi >1 buah kurang dari 5 porsi sehari? konsumsi alkohol dalam
anyaan khusus peserta “merokok” dan lemak/ margain > 5 sendok makan (Wajib diisi) tekanan darah,
telah berumur diatas 40 tahun) sehari? sendok teh dalam sehari? dalam sehari? (Wajib diisi) waktu 1 bulan terakhir?
(Wajib diisi) (Wajib diisi) (Wajib diisi) kosongkan/tanda- )
(Wajib diisi)
Ya, <30 menit Ya, ≥ 30 menit per Ya, Tidak Ya, Berat Tinggi
Ya, Tidak Setiap Ya, Tidak Setiap Ya, Tidak Setiap Ya, Tidak Setiap Lingkar
Ya Tidak Ya, Setiap Hari Tidak Ya, Setiap Hari Tidak Ya, Setiap Hari Tidak Ya, Setiap Hari Tidak perhari / <150 hari / ≥150 menit Tidak Setiap Setiap Badan Badan
Hari Hari Hari Hari Perut
menit perminggu per minggu Hari Hari (Kg) (Cm)
P E M E R I K S A A N K E S E H A T A N
PEMERIKSAAN MATA (jika tidak dilakukan pemeriksaan mata dan telinga,pilih tidak diperiksa)
PEMERIKSAAN TELINGA
TEKANAN DARAH
Glaukoma mata Retinopati mata Tajam Pendengaran Presbikusis Telinga Serumen Telinga Congek / nanah Tajam Pendengaran
Visus Mata Kanan Katarak Mata Kanan Visus Mata Kiri Katarak Mata Kiri Glaukoma mata kiri Retinopati mata kiri
kanan kanan telinga kanan Kanan Kanan Telinga Kanan telinga kiri
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Sistole Diastole Tidak Di- Tidak Di- Tidak Di- Tidak Di- Tidak Di- Norm Tidak Di- Tidak Tidak Tidak Di- Tidak Tidak Di- Norm
<6 6 Tidak Ya Tidak Ya Di- Tidak Ya Di- < 6 6 Di- Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Norm ada Di- ada ada
(mm Hg) (mm Hg) periksa periksa periksa periksa periksa al periksa ada ada periksa ada periksa al
periksa periksa periksa al periksa
E H A T A N
DIAGNOSA DAN
MERIKSAAN TELINGA KANKER
(Jika laki-laki atau tidak dilakukan pemeriksaan kanker kosongkan)
Kolesterol Darah dan Asam Urat HASIL

Tajam Pendengaran Presbikusis Telinga Congek / nanah PEMERIKSAAN
Serumen Telinga Kiri Pemeriksaan Sadanis Pemeriksaan Sadanis
telinga kiri Kiri Telinga Kiri Gula Darah Pemeriksaan IVA (Mengacu pada
(jika tidak dilakukan pemeriksaan gula Payudara Kanan Payudara Kiri
ASIK Mobile -
darah, kolesterol, dan asam urat, kosongkan) NAKES Diagnosis
1
Gula darah Gula Gula Kadar
Tidak Tidak Tidak Koleste- Trigli- Tidak Tidak
Tidak Di- Tidak Tidak Tidak Di- Tidak Sewaktu Darah darah 2 HbA1C HDL LDL Asam Tidak Di- Curiga Curiga
Norma ada Di- ada ada Di- rol total seride Negatif Positif curiga curiga
periksa ada ada periksa ada (GDS) puasa jam pp (%) (mg/dl) (mg/dl) Urat periksa Kanker Kanker
l periksa periksa (mg/dl) (mg/dl) kanker kanker
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl)
DIAGNOSA DAN RUJUKAN
Rujuk Ke
Rumah Sakit
Diagnosis Diagnosis Kunjungan
2 3 berikutnya
Ya Tidak
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
/ /
…............................,…....................2022
Petugas
(…............................................)

Form Deteksi Dini PTM (Asik Mobile Nakes)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Deteksi Dini PTM (Asik Mobile Nakes)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tanggal Pemeriksaan :

DATA DIRI PESERTA

Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Y / T / TT Fisik/ Netral/ Tuli/ Intelektual/ Tidak

Apakah peserta menambahkan gula (jika tidak dilakukan

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Kolesterol Darah dan Asam Urat HASIL

Anda mungkin juga menyukai