Pelatihan Penanggulangan KLB dan Wabah untuk Tim Gerak Cepat (TGC) di Puskesmas Angkatan 2 Tahun 2022

17 - 20 Oktober 2022 (Daring); 23 - 26 Oktober 2022 (Klasikal)

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA :

GELAR SARJANA DEPAN misal : Dr, Drs :

BELAKANG misal: SH,MM :

NIP :

NIK :

TEMPAT / TGL LAHIR TEMPAT :

TANGGAL format:
TGL / BLN / TAHUN :

PENDIDIKAN AKHIR JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter :

STRATA SD, SLTP, SLTA,

D1,D2,D3,
S1,S2,S3 :

JENIS KELAMIN L=laki-laki :

P=perempuan
GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D, :
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol

JABATAN :

NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : DINAS KESEHATAN KAB.

UNIT KERJA (eselon 2) : PUSKESMAS ………….
BAGIAN/BIDANG (eselon 3) :

SUB BAG/BID (eselon 4) :

ALAMAT KANTOR NAMA JALAN :

KELURAHAN/DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

TELPON :

STATUS PEGAWAI PNS,CPNS :

ALAMAT RUMAH NAMA JALAN :

KELURAHAN/DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

TELPON :

Tanjung Selor, Oktober 2022

( ………………………………………… )