FORM ISIAN 1 DATA PROFIL DESA

1 INFO UTAMA

A DATA POKOK
A1 NAMA DESA :
A2 KECAMATAN :
A3 LETAK LINTANG SESUAI GPS :
A4 ALAMAT KANTOR DESA :
A5 NOMOR TELEPON LAYANAN ADMINISTRASI :
A6 NOMOR TELEPON LAYANAN PENGADUAN :
A7 EMAIL :

B BATAS WILAYAH
B1 BARAT :
B2 TIMUR :
B3 UTARA :
B4 SELATAN :

C DUKUH
C1 JUMLAH DUKUH :
C2 NAMA DUKUH JUMLAH RT PER DUKUH
1 :
2 :
3 :
4 :
5 :

D JARAK DENGAN PUSAT PEMERINTAHAN DAN PEREKONOMIAN (KM)

D1 JARAK DESA-KECAMATAN :
D2 JARAK DESA-KABUPATEN :
D3 JARAK DESA-PASAR :

E LUAS WILAYAH DESA

E1 LUAS DESA :
E2 LUAS LAHAN SAWAH :

E3 LUAS LAHAN TEGALAN/TANAH KERING/PEKARANGAN :

E4 LUAS HUTAN RAKYAT :
E5 LUAS HUTAN NEGARA :

F JUMLAH PENDUDUK
JUMLAH TOTALPENDUDUK MENURUT SENSUS
F1 TERAKHIR :
1 LAKI-LAKI :
2 PEREMPUAN :
F2 JUMLAH KK MENURUT SENSUS TERAKHIR :
F3 JUMLAH PENDUDUK PER DUKUH
1 DUKUH 1 () :
2 DUKUH 2 () :
3 DUKUH 3 () :
4 DUKUH 4 () :
5 DUKUH 5 () :

F4 JUMLAH KK PER DUKUH

1 DUKUH 1 () :
2 DUKUH 2 () :
3 DUKUH 3 () :
4 DUKUH 4 () :
5 DUKUH 5 () :
F5 JUMLAH PENDUDUK MENURUT PRODUKTIFITAS
1 JUMLAH PENDUDUK USIA SEKOLAH :
2 JUMLAH PENDUDUK USIA PRODUKTIF :
3 JUMLAH PENDUDUK LANSIA :

MATA PENCAHARIAN PENDUDUK (Kelompok mata pencaharian penduduk (prosentase dari

G jumlah penduduk total) :
G1 BASIS ON-FARM
1 BURUH TANI/PENGGARAP (%) :
2 PETANI/PEMILIK LAHAN (%) :
3 PETERNAK (SAPI,AYAM,KAMBING,DOMBA)(%) :
G2 BASIS OFF-FARM
PEDAGANG,TOKO MRACANG,TOKO KELONTONG,WARUNG
1 MAKAN, PENGEPUL DLL :
2 PNS/TNI/POLRI :
PENYEDIA JASA SEWA/LAYANAN,JUAL BELI
3 MOTOR/MOBIL, RENTAL,WARNET,DLL :
PENYEDIA JASA KEUANGAN/SIMPAN PINJAM, KOPERASI
4 DLL :
5 PENYEDIA JASA BENGKEL :
6 PELAKU USAHA INDUSTRI KECIL (UMKM) :
7 TKI/TKW :

PENDAPATAN MASYARAKAT (Tingkat pendapatan masyarakat untuk mengetahui angka

H PDRB di tingkat desa (% dr jumlah sampel populasi) :
1 Rp. 1.000.000,- per bulan. :
2 Rp. 1.001.000,- sampai Rp. 2.500.000,- /bulan. :
3 Rp. 2.501.000,- sampai Rp. 5.000.000,- per bulan. :
4 Rp. 5.000.000,- per bulan

I KELEMBAGAAN DESA (Nama dan jenis kelembagaan tingkat desa)

I1 KELOMPOK TANI/GAPOKTAN :
I2 BPD :
I3 MITRA POLISI DAN MASYARAKAT :
LAIN-LAIN JIKA ADA :

Madiun, . 2016
Mengetahui KORDES
DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN
(NAMA TERANG) (NAMA TERANG)
 FORM ISIAN 2 DATA SARANA PRASARANA DESA

SARANA PRASARANA
A PENDIDIKAN

A1 SARANA FISIK (LAMPIRKAN NAMA SEKOLAH BESERTA FOTO)

1 JUMLAH PAUD DAN TK :
2 JUMLAH SD/MI :
3 JUMLAH SMP/MTS :
4 JUMLAH SMA/MAN :
5 JUMLAH PONDOK PESANTREN :
6 JUMLAH PKBM (Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat) :
A2 JUMLAH SISWA PESERTA DIDIK
1 PAUD DAN TK :
2 SD/MI :
3 SMP/MTS :
4 SMA/MAN :
5 SANTRI :
6 PESERTA PKBM :
A3 JUMLAH SDM PENDIDIKAN
1 JUMLAH GURU SD/MI :
2 JUMLAH GURU SMP/MTS :
3 JUMLAH GURU SMA/MAN :
4 JUMLAH PENGASUH SANTRI :
5 JUMLAH FASILITATOR PKBM :

B KESEHATAN
B1 SARANA FISIK
1 Jumlah POLINDES (nama dan foto lokasi). :
2 Jumlah Puskesmas Pembantu (nama dan foto lokasi). :
3 Jumlah Puskesmas (nama dan foto lokasi). :
4 Jumlah Rumah Bersalin (nama dan foto lokasi). :
 5 Jumlah Poliklinik/Pengobatan Swasta (nama dan foto lokasi). :
6 Jumlah tempat praktek Dokter (nama dan foto lokasi). :
7 Jumlah ambulance dan foto. :
B2 SDM KESEHATAN
1 Jumlah Dukun Bayi terlatih. :
2 Jumlah Bidan. :
3 Jumlah Perawat/Mantri. :
4 Jumlah Dokter. :
5 Jumlah Tabib/Ahli Pengobatan Alternatif. :

C KEAGAMAAN
C1 SARANA FISIK
1 Jumlah Masjid, Mushola, Langgar (nama dan foto lokasi). :
2 Jumlah gereja (nama dan foto lokasi). :
3 Jumlah pura (nama dan foto lokasi). :
4 Jumlah rumah peribadatan (nama dan foto lokasi). :
5 Lainnya :
C2 SDM KEAGAMAAN
1 Jumlah Ustad/Kyai (nama, alamat dan foto). :
2 Jumlah Pendeta/Pastur (nama, alamat dan foto). :
3 Lainnya :

D PERHUBUNGAN
D1 SARANA JALAN
1 PANJANG JALAN NEGARA (km) :
KONDISI JALAN NEGARA (lingkari salah satu) : BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
2 PANJANG JALAN PROPINSI (km) :
KONDISI JALAN PROPINSI (lingkari salah satu) : BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
3 PANJANG JALAN KABUPATEN :
KONDISI JALAN KABUPATEN (lingkari salah satu) : BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
4 PANJANG JALAN DESA :
KONDISI JALAN DESA (lingkari salah satu) : BAIK RUSAK RINGAN RUSAK BERAT
D2 SARANA JEMBATAN
JUMLAH JEMBATAN PENGHUBUNG ANTAR WILAYAH KABUPATEN
1 (lampiran foto) :
2 JUMLAH JEMBATAN PENGHUBUNG ANTAR DESA (lampiran foto) :

D3 SARANA KOMUNIKASI
1 JUMLAH BTS DAN NAMA VENDORNYA :
2 JUMLAH PEMANCAR RADIO :
3 JUMLAH PEMILIK RADIO ANTAR PENDUDUK :

E EKONOMI
E1 SARANA PEMASARAN
1 JUMLAH PASAR :
2 JUMLAH RUKO :
3 SARANA PEMASARAN LAIN :
E2 JENIS INDUSTRI
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA (form isian lengkap ada di
1 lampiran M) :
JUMLAH INDUSTRI MENENGAH/BESAR (form isian lengkap ada di
2 lampiran M) :

Madiun, . 2016
Mengetahui KORDES
DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

(NAMA TERANG) (NAMA TERANG)

 FORM ISIAN 3 DATA POTENSI SUMBER DAYA ALAM

A PERTANIAN
A1 KOMODITAS UNGGULAN
LUAS PENANAMAN( Ha, Km)

1 TANAMAN PANGAN MISAL: PADI, JAGUNG, KETELA, KETAN DLL :

2 TANAMAN PALAWIJA :
3 TANAMAN HORTIKULTURA :
4 TANAMAN PERKEBUNAN :

A2 INDUSTRI PENGOLAHAN BERBASIS PRODUK PERTANIAN

JUMLAH INDUSTRI PENGOLAHAN TANAMAN PANGAN (NAMA DAN FOTO
1 LOKASI). :

2 JUMLAH INDUSTRI PENGOLAHAN PALAWIJA (NAMA DAN FOTO LOKASI). :

3 JUMLAH INDUSTRI PENGOLAHAN HORTIKULTURA (NAMA DAN FOTO LOKASI). :

4 JUMAH INDUSTRI PENGOLAHAN PERKEBUNAN (NAMA DAN FOTO LOKASI). :

A3 SARANA IRIGASI (NAMA DAN FOTO LOKASI).

1 PANJANG SALURAN PRIMER :
2 PANJANG SALURAN SEKUNDER :
3 PANJANG SALURAN TERSIER :
4 JUMLAH WADUK :
5 JUMLAH EMBUNG :

A4 SARANA PRODUKSI
1 JUMLAH TRAKTOR PENGOLAH LAHAN. :
2 JUMLAH MESIN PENGGILING PADI :
3 JUMLAH MESIN LAINNYA. :

B KEHUTANAN
B1 KOMODITAS UNGGULAN
1 JATI DAN LUAS LAHAN. :
2 MAHONI DAN LUAS LAHAN. :
3 SENGON DAN LUAS LAHAN. :
4 ACASSIA DAN LUAS LAHAN. :
5 JABON DAN LUAS LAHAN. :
B2 INDUSTRI BERBASIS PRODUK KEHUTANAN (NAMA DAN FOTO LOKASI)
1 JUMLAH INDUSTRI PRIMER PENGGERGAJIAN KAYU . :
2 JUMLAH INDUSTRI PINTU/KUSEN/GAWANG/KAYU BANGUNAN DLL :
3 JUMLAH INDUSTRI MEBEL DAN FURNITURE :
4 LAINNYA :

C PETERNAKAN
C1 JENIS TERNAK
1 POPULASI SAPI KEREMAN :
2 POPULASI SAPI PERAH :
3 POPULASI KERBAU :
4 POPULASI KAMBING :
5 DOMBA :
6 AYAM BURAS, BEBEK, ANGSA :
7 JUMLAH KANDANG AYAM PETELUR :
8 JUMLAH KANDANG AYAM PEDAGING :
9 LAINNYA :

D SUNGAI

D1 JUMLAH SUNGAI YANG MELINTASI DESA (LAMPIRKAN FOTO DAN NAMA SUNGAI) :

E BAHAN TAMBANG DAN GALIAN

E1 NAMA BAHAN TAMBANG :
POTENSI PRODUKSI :
CARA EKSPLOITASI :

F PARIWISATA
FI JENIS PARIWISATA ALAM (SERTAKAN FOTO)
NAMA :
LOKASI :
AKSES LOKASI :
PENGELOLA TEMPAT WISATA :
SARANA-PRASARANA :
(jika lebih dari 1 lokasi wisata, tambahkan di bawah ini)

Mengetahui
DOSEN PEMBIMBING LAPANGAN

(NAMA TERANG)
YA ALAM
N

Madiun, . 2016
KORDES

(NAMA TERANG)