Anda di halaman 1dari 1

F-1.

21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.
3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 JAWA TMUR


PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 LUMAJANG
KECAMATAN : 6 0 LUMAJANG
KELURAHAN/DESA : 0 0 1 2 JOGOTRUNAN

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap
2. No. KK
3. NIK
4. Alamat

RT 0 0 RW 0 Kode Pos: 6 7 3 1 4

Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Lumajang, ……………………………………………


Pemohon,

Atau -->

( …………………………………………….. )
Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

Mengetahui,
CAMAT LUMAJANG LURAH JOGOTRUNAN

(………………………………………………………...…….) (…………………….……………………………………….)
NIP. NIP.

gunting disini

F-1.21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan.
3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 JAWA TMUR


PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 LUMAJANG
KECAMATAN : 6 0 LUMAJANG
KELURAHAN/DESA : 0 0 1 2 JOGOTRUNAN

PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian

1. Nama Lengkap
2. No. KK
3. NIK
4. Alamat

RT 0 0 RW 0 Kode Pos: 6 7 3 1 4

Pas Photo (2 x 3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Lumajang, ……………………………………………


Pemohon,

Atau -->
Bidang
Lem ( …………………………………………….. )

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan

Mengetahui,
CAMAT LUMAJANG LURAH JOGOTRUNAN

(………………………………………………………...…….) (…………………….……………………………………….)
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai