Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PERISTIWA PENTING PERNIKAHAN

DESA/KELURAHAN : ………………………..
KECAMATAN : SELOPAMPANG KABUPATEN TEMANGGUNG
BULAN : ………………………..

JENIS PENGAJUAN )*
NO NAMA NIK KK ALAMAT TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KETERANGAN
KELAMIN NIKAH RUJUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

……………………………., …………………2014
KEPALA DESA/KELURAHAN …………………..
KECAMATAN SELOPAMPANG

( …………………………………………………. )
LAPORAN PERISTIWA PENTING PERCERAIAN

DESA/KELURAHAN : ………………………..
KECAMATAN : SELOPAMPANG KABUPATEN TEMANGGUNG
BULAN : ………………………..

JENIS PENGAJUAN )*
NO NAMA NIK KK ALAMAT TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KETERANGAN
KELAMIN CERAI TALAK RAPAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

……………………………, ……………………..2014
KEPALA DESA/KELURAHAN ………………..
KECAMATAN SELOPAMPANG

( …………………………………………………. )

Anda mungkin juga menyukai