DESA/KELURAHAN : ………………………..
KECAMATAN : SELOPAMPANG KABUPATEN TEMANGGUNG
BULAN : ………………………..
JENIS PENGAJUAN )*
NO NAMA NIK KK ALAMAT TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KETERANGAN
KELAMIN NIKAH RUJUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
……………………………., …………………2014
KEPALA DESA/KELURAHAN …………………..
KECAMATAN SELOPAMPANG
( …………………………………………………. )
LAPORAN PERISTIWA PENTING PERCERAIAN
DESA/KELURAHAN : ………………………..
KECAMATAN : SELOPAMPANG KABUPATEN TEMANGGUNG
BULAN : ………………………..
JENIS PENGAJUAN )*
NO NAMA NIK KK ALAMAT TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KETERANGAN
KELAMIN CERAI TALAK RAPAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
……………………………, ……………………..2014
KEPALA DESA/KELURAHAN ………………..
KECAMATAN SELOPAMPANG
( …………………………………………………. )