PEMERINTAHAN KABUPATEN SERANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan RAYA CILEGON KM. 02 NO. 22 Telp/Fax. (0254) 212160
Serang
 
 
  BIODATA KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)
FORM
 

NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………...……………………

TEMPAT/TGL LAHIR : ………………………………………………………………………...……………………
JENIS KELAMIN : ………………………………………………………………………...……………………
GOLONGAN DARAH : ………………………………………………………………………...……………………
NOMOR KARTU KELUARGA: ………………………………………………………………………...……………………
NAMA KEPALA KELUARGA : ………………………………………………………………………...……………………
NOMOR AKTA KELAHIRAN : ………………………………………………………………………...……………………
AGAMA : ………………………………………………………………………...……………………
KEWARGANEGARAAN : ………………………………………………………………………...……………………
ALAMAT LENGKAP : ………………………………………………………………………...……………………
………………………………………………………………………...……………………
………………………………………………………………………...……………………

SERANG, ……………...…………………..
YANG MENGAJUKAN

PASFOTO PASFOTO

(…………………………………………….)

KETERANGAN :
1. Dapat disampaikan secara kolektif untuk diproses Disdukcapil
2. Bagi yang belum memiliki akta kelahiran dapat sekaligus diajukan proses aktanya
3. Seluruh proses pembuatan KIA maupun akta kelahiran GRATIS
ERANG
ENCATATAN SIPIL
. (0254) 212160

………...…………………..