CATATAN HARIAN PENERIMAAN MATERIAL/BAHAN

SWADAYA MASYARAKAT

TANGGAL : ……………………………...2017
JENIS MATERIAL :
NOMOR POLISI NOMOR UKURAN
NO. JAM VOLUME KET.
KENDARAAN BUKTI/DO ( PxLxT )
1
2
3
4

JENIS MATERIAL :
1
2
3
4

JENIS MATERIAL :
1
2
3
4

Disetujui Oleh:

Pengirim Penerima 2 Penerima 1

( ……………………………….. ) ( ............................... ) ( .................................. )

Sekretaris TPK Mandor

Catatan : Catatan ini dipakai sebagai lampiran untuk menyusun buku material
 CATATAN HARIAN PENERIMAAN MATERIAL/BAHAN
DANA DESA

TANGGAL : 2017
JENIS MATERIAL :
NOMOR POLISI NOMOR UKURAN
NO. JAM VOLUME KET.
KENDARAAN BUKTI/DO ( PxLxT )

JENIS MATERIAL :

JENIS MATERIAL :

Disetujui Oleh:

Pengirim Penerima 2 Penerima 1

( ……………………………….. ) ( ............................... ) ( .................................. )

Sekretaris TPK Mandor
Catatan : Catatan ini dipakai sebagai lampiran untuk menyusun buku material
 CATATAN HARIAN PENERIMAAN MATERIAL/BAHAN
DANA DESA ( DD )

TANGGAL : 26 April 2016

JENIS MATERIAL : BATU SPLIT 2/3 CM
NOMOR POLISI NOMOR UKURAN
NO. JAM VOLUME KET.
KENDARAAN BUKTI/DO ( PxLxT )
1 09.30 AD 4557 DD 1/BT 2,85X1,75X0.85 4,24 M3
2 13.15 AD 4557 DD 2/BT 2,85X1,75X0.85 4,24 M3
8,48 m3

JENIS MATERIAL : SEMEN 40 KG

1 13.15 AD 3452 ED 1/SMN 120 Zak

1. Format ini digunakan untuk

mencatat semua penerimaan
barang/bahan yang masuk, dibuat
per-tanggal dan dipisahkan menurut
jenisnya.
2. Dibuat dengan rinci dan detail,
dipakai sebagai lampiran untuk
menyusun buku material.
3. Catatan penerimaan
JENIS MATERIAL : PASIR bahan/material 'swadaya' dibuat
1 10.00 AD 6567 FD tersendiri
1/PSRdengan2,85X1,75X0.85
format yang sama. 4,24 M3
2 14.15 AD 6567 FD 2/PSR 2,85X1,75X0.85 4,24 M3
8,48 m3

Disetujui Oleh:

Pengirim Penerima 2 Penerima 1

( ……………………………….. ) ( ............................... ) ( .................................. )

Sekretaris TPK Mandor
Catatan : Catatan ini dipakai sebagai lampiran untuk menyusun buku material
Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan

BUKU MATERIAL / BAHAN

SWADAYA MASYARAKAT
JENIS MATERI : ................... TARGET VOLUME : .........................

Material / Bahan yang diterima Material yang dibayar

Nomor Volume Kumulatif Sisa No Volume Komulatif

No. Tanggal Nama Suplier Tgl
Bukti/DO Terkirim Terkirim Target Bukti Terbayar terbayar

…………………….,…………………………..2017
Diketahui, Disetujui, Dibuat Oleh,
........................... TPK Sekretaris TPK

( ..................................... ) ( .............................) ( ................................. )

 BUKU MATERIAL / BAHAN

JENIS MATERI : TARGET VOLUME :

Material / Bahan yang diterima Material yang dibayar

Nomor Volume Kumulatif Sisa No Volume Komulatif

No. Tanggal Nama Suplier Tgl
Bukti/DO Terkirim Terkirim Target Bukti Terbayar terbayar

…………………….,…………………………..2017
Diketahui, Disetujui, Dibuat Oleh,
........................... TPK Sekretaris TPK

( .................................... ) ( .............................) ( ................................. )

 Target Volume yang
BUKU MATERIAL / BAHAN ada dalam RAB
DANA DESA
JENIS MATERI : BATU SPLIT 2/3 TARGET VOLUME : 75 M3

Material / Bahan yang diterima Material yang dibayar

Nomor Volume Kumulatif Sisa No Volume Komulatif

No. Tanggal Nama Suplier Tgl
Bukti/DO Terkirim Terkirim Target Bukti Terbayar terbayar

1 26/4/'11 TB. RESTU 1/BT-2/BT 8.48 8.48 66.52

2 28/4/'11 TB. RESTU 3/BT-4/BT 8.48 16.96 58.04

1. Kontrol/pengendalian
setelah bahan/material
dibayar, diisi oleh PD

1. Buku ini merupakan rekapitulasi

dari catatan harian penerimaan
bahan/material, dikelompokan
menurut jenis bahan/material.
2. Buku Bahan/Material 'Swadaya'
dibuat tersendiri dengan
menggunakan format yang sama

…………………….,…………………………..2017
Diketahui, Disetujui, Dibuat Oleh,
.................... TPK Sekretaris TPK

( ........................................ ) ( .............................) ( ................................. )

BUKTI PENERIMAAN MATERIAL/BAHAN BUKTI PENERIMAAN MATERIAL/BAHAN

Telah terima dari : .............................................................. Telah terima dari : ……………………………………………………………….

: ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….
Barang berupa : ................................................................. Barang berupa : …………………………………………………………………
: .................................................................. : …………………………………………………………………
: .................................................................. : …………………………………………………………………

Dalam rangka pelaksanaan Dana Desa : ................................. Dalam rangka pelaksanaan Dana Desa : ………………………….
Kecamatan ................................Kabupaten Batang Kecamatan .....................................Kabupaten Batang

........................,....................2017 …………………., ………………………..2017

Yang Menyerahkan : Yang Menerima : Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

(..........................................) ( ...........................................) ( …………………………………. ) ( ………………………………………. )

BUKTI PENERIMAAN MATERIAL/BAHAN BUKTI PENERIMAAN MATERIAL/BAHAN

Telah terima dari : ………………………………………………………………. Telah terima dari : ……………………………………………………………….
: ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….
Barang berupa : ………………………………………………………………… Barang berupa : …………………………………………………………………
: ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………
: ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………

Dalam rangka pelaksanaan Dana Desa : ………………………….............. Dalam rangka pelaksanaan Dana Desa : …………………………..............
Kecamatan ................................ Kabupaten Batang Kecamatan ................................ Kabupaten Batang
…………………., ………………………..2017 …………………., ………………………..2017
Yang Menyerahkan : Yang Menerima : Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

( …………………………………. ) ( ………………………………………. ) ( …………………………………. ) ( ………………………………………. )

 BUKTI PENERIMAAN MATERIAL/BAHAN
BUKTI PENERIMAAN MATERIAL/BAHAN
Telah terima dari : ……………………………………………………………….
Telah terima dari : Toko Bangunan Restu Boemi. 1. Format ini digunakan untuk
: ……………………………………………………………….
: ………………………………………………………………. mencatat bahan/barang
Barang berupa yang
: …………………………………………………………………
Barang berupa : Semen 40 Kg Tiga Roda: 100 Zak diterima dari satu mobil/truck
: …………………………………………………………………
: Besi Tulangan Dia 10 MM SNI: 15 Btg 2. Pencatatan dilakukan secara
: …………………………………………………………………
: Cat tembok Catylax : 25 Kg detail dan rinci.

Dalam rangka pelaksanaan Dana Desa : …………………………...............

Dalam rangka pelaksanaan Dana Desa : ........... Kecamatan ................... Kabupaten Batang
Kecamatan .................................... Kabupaten Batang
…………………., ………………………..2016
Selodoko, 25 April 2016 Yang Menyerahkan : Yang Menerima :
Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

( …………………………………. ) ( ………………………………………. )
( Mariman HG. ) ( Sunarto )

BUKTI PENERIMAAN MATERIAL/BAHAN BUKTI PENERIMAAN MATERIAL/BAHAN

Telah terima dari : ………………………………………………………………. Telah terima dari : ……………………………………………………………….
: ………………………………………………………………. : ……………………………………………………………….
Barang berupa : ………………………………………………………………… Barang berupa : …………………………………………………………………
: ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………
: ………………………………………………………………… : …………………………………………………………………

Dalam rangka pelaksanaan Dana Desa : ………………………….............. Dalam rangka pelaksanaan Dana Desa : …………………………..............
Kecamatan ............... .................Kabupaten Batang Kecamatan ................... Kabupaten Batang
…………………., ………………………..2016 …………………., ………………………..2016
Yang Menyerahkan : Yang Menerima : Yang Menyerahkan : Yang Menerima :

( …………………………………. ) ( ………………………………………. ) ( …………………………………. ) ( ………………………………………. )

 CATATAN PENERIMAAN & PENGGUNAAN ALAT

Kecamatan : Pekerjaan :
Desa : Tanggal : ....................................2017
Hari menurut tanggal Jml Jml Jml Perkiraan Nilai Alat sd. Saat ini
No. Alat/Peralatan Satuan penggunaan penggunaan penggunaan Harga Sat. Swadaya PNPM Ket.
saat ini sd. yang lalu sd. saat ini (Rp.) (Rp.) ( Rp.)
1 Cangkul
2 Ember
3 Sekop
4 Gerobak angkut
5 Molen

Jumlah - -

…………………….,…………………………..2017
Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,
TPK Mandor

( ............................... ) ( ………………………………. )
 CATATAN PENERIMAAN & PENGGUNAAN ALAT

Kecamatan : Pekerjaan :
Desa : Tanggal : ....................................2017
Hari menurut tanggal Jml Jml Jml Perkiraan Nilai Alat sd. Saat ini
No. Alat/Peralatan Satuan penggunaan penggunaan penggunaan Harga Sat. Swadaya PNPM Ket.
22 23 24 25 26 27 28 saat ini sd. yang lalu sd. saat ini (Rp.) (Rp.) ( Rp.)
1 Cangkul 4 4 2 2 2 2 2 Bh 4 0 4 45,000 180,000
2 Ember 5 5 8 8 8 4 4 Bh 8 0 8 6,000 48,000
3 Sekop 2 2 2 2 2 2 2 Bh 2 0 2 25,000 50,000
4 Gerobak angkut 1 1 1 1 1 1 1 Hr 7 0 7 15,000 105,000
5 Molen 1 1 1 1 1 1 1 Hr 7 0 7 150,000 1,050,000
Jumlah alat yang
digunakan pada hari Jumlah penggunaan
kerja alat/peralatan yang
digunakan.

Jumlah 383,000 1,050,000

…………………….,…………………………..2017
Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,
TPK Mandor

( ............................... ) ( ………………………………. )
 NOTA PENERIMAAN BARANG NOTA PENERIMAAN BARANG
Jenis Material : Jenis Material :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
P = ……………….. L = …………. T1= ………. P =…................…m L =….........…m T1= ………….
T Rara2 = …….. m T2= ………. T2= …………….
T3= ………. T3= …………..
V = (PXLXT) : …………….. V = (PXLXT) : ................................M3
Nopol Kendaraan : ………………. Nopol Kendaraan :
Supplier Penerima Supplier Penerima

( ………………. ) ( …………………. ) (……........………….) (……............………….)

NOTA PENERIMAAN BARANG NOTA PENERIMAAN BARANG

Jenis Material : Jenis Material :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
P =…................…m L =….........…m T1= …………. P =…................…m L =….........…m T1= ………….
T Rata2 = …………. m T2= ………… T Rata2 = ……… m T2= ………….
T3= ………… T3= ………….
V = (PXLXT) : ................................M3 V = (PXLXT) : ................................M3
Nopol Kendaraan : Nopol Kendaraan :
Supplier Penerima Supplier Penerima

(……........………….) (……............………….) (……........………….) (……............………….)

NOTA PENERIMAAN BARANG NOTA PENERIMAAN BARANG

Jenis Material : Jenis Material :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
P =…................…m L =….........…m T1= ……….. P =…................…m L =….........…m T1= ………..
T Rata2 = ………. m T2= ……….. T Rata2 = ……… m T2= ……….
T3= ……….. T3= …………
V = (PXLXT) : ................................M3 V = (PXLXT) : ................................M3
Nopol Kendaraan : Nopol Kendaraan :
Supplier Penerima Supplier Penerima

(……........………….) (……............………….) (……........………….) (……............………….)

NOTA PENERIMAAN BARANG NOTA PENERIMAAN BARANG

Jenis Material : Jenis Material :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
P =…................…m L =….........…m T1= ……… P =…................…m L =….........…m T1= …………
T Rata2 = ………. m T2= ……….. T Rata2 = ………. m T2= ………..
T3= ………. T3= …………..
V = (PXLXT) : ................................M3 V = (PXLXT) : ................................M3
Nopol Kendaraan : Nopol Kendaraan :
Supplier Penerima Supplier Penerima

(……........………….) (……............………….) (……........………….) (……............………….)

 NOTA PENERIMAAN BARANG NOTA PENERIMAAN BARANG
Jenis Material : Jenis Material :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
P =…................…m L =….........…m T1 = ………… P =…................…m L =….........…m T1=…………..
T Rata = ………. m T2=…………. T Rata2 = …………. m T2=………..
T3=………… T3=……………
V = (PXLXT) : ................................M3 V = (PXLXT) : ................................M3
Nopol Kendaraan : Nopol Kendaraan :
Supplier Penerima Supplier Penerima

(……........………….) (……............………….) (……........………….) (……............………….)

 NOTA PENERIMAAN BARANG NOTA PENERIMAAN BARANG
Jenis Material : Batu split 2/3 Jenis Material :
Nomor : 01/Split Nomor :
Tanggal : 25 April 2011 Tanggal
1. Format ini diperuntukan bagi :
Jam : 11.15 WIB Jam
bahan/material yang diangkut :
P = 2,85 M L = 1,80 M T= 0.85 M truck yang bervolume 'M3'.
P =…................…m L =….........…m T=…............…m
V = (PXLXT) : 4,36 M3 (pasir,Vbatu, split, tanah) : ................................M3
= (PXLXT)
Nopol Kendaraan : AD 4565 DD 2. Pencatatan
Nopol dilakukan
Kendaraan secara :
Supplier Penerima detail dan rinci.
Supplier Penerima

( H. Arman ) ( Sunarto ) (……........………….) (……............………….)

NOTA PENERIMAAN BARANG NOTA PENERIMAAN BARANG

Jenis Material : Jenis Material :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
P =…................…m L =….........…m T=…............…m P =…................…m L =….........…m T=…............…m
V = (PXLXT) : ................................M3 V = (PXLXT) : ................................M3
Nopol Kendaraan : Nopol Kendaraan :
Supplier Penerima Supplier Penerima

(……........………….) (……............………….) (……........………….) (……............………….)

NOTA PENERIMAAN BARANG NOTA PENERIMAAN BARANG

Jenis Material : Jenis Material :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
P =…................…m L =….........…m T=…............…m P =…................…m L =….........…m T=…............…m
V = (PXLXT) : ................................M3 V = (PXLXT) : ................................M3
Nopol Kendaraan : Nopol Kendaraan :
Supplier Penerima Supplier Penerima

(……........………….) (……............………….) (……........………….) (……............………….)

NOTA PENERIMAAN BARANG NOTA PENERIMAAN BARANG

Jenis Material : Jenis Material :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
P =…................…m L =….........…m T=…............…m P =…................…m L =….........…m T=…............…m
V = (PXLXT) : ................................M3 V = (PXLXT) : ................................M3
Nopol Kendaraan : Nopol Kendaraan :
Supplier Penerima Supplier Penerima

(……........………….) (……............………….) (……........………….) (……............………….)

NOTA PENERIMAAN BARANG NOTA PENERIMAAN BARANG

Jenis Material : Jenis Material :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam :
P =…................…m L =….........…m T=…............…m P =…................…m L =….........…m T=…............…m
V = (PXLXT) : ................................M3 V = (PXLXT) : ................................M3
Nopol Kendaraan : Nopol Kendaraan :
Supplier Penerima Supplier Penerima
(……........………….) (……............………….) (……........………….) (……............………….)