Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : Pekerjaan/Jabatan Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Petugas Ketertiban
TPS: 1. independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Umum; dan 2. mampu melaksanakan tugas dengan baik; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Petugas Ketertiban TPS pada ……