Jorong ...................................
Nagari/Kecamatan/Kabupaten : Koto Tinggi / Gunuang Omeh /Limapuluh Kota
Jenis kegiatan : ................................. Jenis Material : Target Volume : .............................…
Lembar ke : ... dari ......
Material / bahan yang diterima Material yang dibayar
Nama Nomor Jumlah Tanda Tanggal Pembayaran
No. Tanggal Volume
Supplier Bukti/DO Kumulatif V No. Bukti dan Jumlah Volume
............................,..............................2024
Diketahui Dibuat oleh :
Koordinator Kegiatan Tim Pelaksana Kegiatan
......................... ...................