F-1.

21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap :
2. No. KK :
3. NIK :
4. Alamat :

RT : RW : Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , ………………. 2021
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan ………………………..

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Plt. Kepala Desa Sukadaya

(…………………………………..) SITI MULYANAH, S.Pd.

NIP. NRPDes. 198901282017 10.2049

F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap :
2. No. KK :
3. NIK :
4. Alamat :

RT : 0 RW : 0 0 Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , ………………. 2021
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan ………………………..

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Plt. Kepala Desa Sukadaya

(…………………………………..) SITI MULYANAH, S.Pd.

NIP. NRPDes. 198901282017 10.2049
 F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap : M A R I
2. No. KK : 3 6 0 2 1 7 3 0 1 1 0 9 0 1 4 1
3. NIK : 3 6 0 2 1 7 0 5 0 8 0 5 0 0 0 1
4. Alamat : KP. CIKONDANG PASIR

RT : 0 1 1 RW : 0 0 3 Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , 03 Mei 2023
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan M. ARI

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Kepala Desa Sukadaya
Kasi Ekbang Kesra

(…………………………………..) DEDE SYAMSUL ROSYADI

NIP. NRPDes. 198812062017 10.2048

F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan X C. Penggantian
1. Nama Lengkap : F A T M A W A T I
2. No. KK : 3 6 0 2 1 7 0 5 0 1 1 7 0 0 0 3
3. NIK : 3 6 0 2 1 7 4 6 1 2 8 9 0 0 0 4
4. Alamat : KP. CIBANGKUR LOR

RT : 0 0 1 RW : 0 0 1 Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , 24-08-2020
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan FATMAWATI

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Kepala Desa Sukadaya

(…………………………………..) MADSARIP
NIP.
 F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap : A G U N G P R A Y O G A
2. No. KK : 3 6 0 2 1 7 1 9 1 1 0 9 0 1 5 4
3. NIK : 3 6 0 2 1 7 0 5 0 2 0 2 0 0 0 2
4. Alamat : KP. TURUS

RT : 0 1 5 RW : 0 0 4 Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , 22 JUNI 2020
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan AGUNG PRAYOGA

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Kepala Desa Sukadaya

(…………………………………..) MADSARIP
NIP. NIP.

F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan X C. Penggantian
1. Nama Lengkap : B U S T O M I
2. No. KK : 3 6 0 2 1 7 3 0 0 1 1 0 0 0 8 7
3. NIK : 3 6 0 2 1 7 1 5 0 8 6 9 0 0 0 4
4. Alamat : KP. TURUS KIDUL

RT : 0 1 5 RW : 0 0 6 Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , 09 Juli 2020
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan BUSTOMI

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Kepala Desa Sukadaya

(…………………………………..) MADSARIP
NIP.
 F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan X C. Penggantian
1. Nama Lengkap : K U S N A D I
2. No. KK :
3. NIK : 3 6 0 2 1 5 0 7 0 2 7 2 0 0 0 2
4. Alamat : KP. CIKONDANG MASJID

RT : 0 1 0 RW : 0 0 4 Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , 08-05-2020
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan KUSNADI

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Kepala Desa Sukadaya

(…………………………………..) MADSARIP
NIP. NIP.

F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap :
2. No. KK :
3. NIK :
4. Alamat :

RT : RW : Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , ………………. 2020
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan ………………….

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Kepala Desa Sukadaya

(…………………………………..) MADSARIP
NIP. NIP.
 F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap : P U R W A N T I
2. No. KK : 3 6 0 2 1 7 3 0 1 1 0 9 0 1 8 5
3. NIK : 3 6 0 2 1 7 5 6 0 8 0 2 0 0 0 4
4. Alamat : KP. CIKONDANG LEBAK

RT : 0 1 2 RW : 0 0 3 Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , 10 Desember 2020
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan PURWANTI

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Kepala Desa Sukadaya

(…………………………………..) MADSARIP
NIP.

F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap : W A H Y U D I N
2. No. KK : 3 6 0 2 1 7 3 0 1 1 0 9 0 3 3 5
3. NIK : 3 6 0 2 1 7 1 3 0 2 0 2 0 0 0 3
4. Alamat : KP. CIKONDANG LEBAK

RT : 0 1 2 RW : 0 0 3 Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , 10 Desember 2020
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan WAHYUDIN

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Kepala Desa Sukadaya

(…………………………………..) MADSARIP
NIP.
 F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap : A D E L U S T I O
2. No. KK : 3 6 0 2 1 7 1 7 1 1 1 4 0 0 0 5
3. NIK :
4. Alamat : KP. CIBANGKUR SABRANG

RT : 0 0 5 RW : 0 0 1 Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , 16-11-2021
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan ADE LUSTIO

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Kepala Desa Sukadaya

(…………………………………..) SUHERI SURYANINGRAT

NIP.

F-1.21

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan meenggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 6 Banten

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 2 Lebak
KECAMATAN : 1 7 Cikulur
KELURAHAN/DESA : 2 0 1 2 Sukadaya
PERMOHONAN KTP X A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian
1. Nama Lengkap : M A R S A B E L L A N U R B A E T I
2. No. KK : 3 6 0 2 1 7 2 3 1 1 0 9 0 1 3 5
3. NIK : 3 6 0 2 1 7 5 7 0 8 0 3 0 0 0 3
4. Alamat : KP. CIBANGKUR LOR

RT : 0 0 1 RW : 0 0 1 Kode Pos : 4 2 3 5 6
Pas Photo 2x3 Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Sukadaya , 17-11-2021
Pemohon

Ket : Cap Jempol/Tanda Tangan MARSABELLA NUR BAETI

No. Reg. : ………………………….. Mengetahui,

Tanggal : …………………………..
Camat Cikulur Kepala Desa Sukadaya

(…………………………………..) SUHERI SURYANINGRAT

NIP.