F-1.

21
FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA
Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Untuk kolom pilihan, harap member tanda silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 3 2 JAWA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 1 BOGOR
KECAMATAN : 1 3 BOJONGGEDE
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 9 BOJONG GEDE

PERMOHONAN KTP X A. BARU B. PERPANJANGAN C. PENGGANTIAN

1. Nama Lengkap AN NISA ROFIIFAH QOONITAH

2. No. KK 3201131412070007

3. NIK 3201136612050003

4. Alamat Perum Griya Yasa Lestari

Desa Bojonggede, Kecamatan Bojong Gede, Kabupaten Bogor

RT 007 RW 021 Kode Pos 1 6 9 2 2

Pas Photo (2x3) Cap Jempol Specimen Tanda Tangan Bojonggede, 19 - 04 - 2024
Atau  Pemohon,

Ket : Cap Jempol/TandaTangan (AN NISA ROFIIFAH QOONITAH)

Mengetahui,
Camat Bojong Gede Kepala Desa Bojonggede

(……………………………………….) (DEDE MALVINA)