PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

F - 1.06
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK)
Perhatian :
Harap diisi dengan huruf Cetak dan menggunakan tinta hitam
PEMERINTAH PROVINSI : 3 2 JAWA BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 1 BOGOR
KECAMATAN : 2 0 PARUNGPANJANG
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 9 CIBUNAR
JENIS PERMOHONAN
A KARTU KELUARGA (KK) BARU B MENUMPANG KARTU KELUARGA (KK)

A. PERMOHONAN KARTU KELUARGA BARU

1. Nama Lengkap Pemohon
2. No. KK Semula
3. NIK Pemohon KK
4. Alamat Pemohon RT: RW:

a. Desa/Kelurahan: CIBUNAR b. Kecamatan: PARUNGPANJANG

c. Kabupaten/Kota: BOGOR d. Provinsi: JAWA BARAT
Kode Pos 1 6 3 6 0 Telepon
1. Karena membentuk rumah tangga baru 3. Lainnya
Alasan Pemohon
2. Karena Kartu Keluarga hilang/rusak

Jumlah anggota/pengikut Orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (Hanya diisi anggota keluarga saja)

NO. NIK Nama Lengkap SDHK

B. PERMOHONAN MENUMPANG KARTU KELUARGA (KK)

Nama kepala keluarga lama
No. KK lama
NIK kepala keluarga lama
Nama KK yang ditempati
No. KK yang ditempati
NIK KK yang ditempati
Alamat keluarga yang ditempati RT: RW:
a. Desa/Kelurahan: CIBUNAR b. Kecamatan: PARUNGPANJANG
c. Kabupaten/Kota: BOGOR d. Provinsi: JAWA BARAT
Kode Pos 1 6 3 6 0 Telepon
1. Karena membentuk rumah tangga baru 3. Lainnya
Alasan Pemohon
2. Karena Kartu Keluarga hilang/rusak

Jumlah anggota/pengikut Orang

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (Hanya diisi anggota keluarga saja)

NO. NIK Nama Lengkap SDHK
 Mengetahui, Pemohon
Kepala Desa Cibunar

______________
Tanggal Pemasukan Data
H. SARJONO
Tgl Bln Thn

Paraf petugas