FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK F-1.

03

Perhatian :
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

:
1. No KK 3216121601180017
: 2. Nama Lengkap Pemohon
3. NIK :
JIMEI BAHARSYAH
4. Jenis Permohonan 3215030105870003
Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
5. Alamat Jelas : PERUM TIRTA REGENY BLOK S NO 1
RT 0 0 2 RW 0 1 6
a. Desa/Kelurahan LANGON SARI
b. Kecamatan PAMENGPEUK
c. Kabupaten/Kota BANDUNG
d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos
Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan Antar
kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota Antar
kabupaten/kota dalam satu provinsi
Antar provinsi
6. Alamat Pindah : JL, ANGGADIREJA NO 75
RT 0 0 5 RW 0 0 9
a. Desa/Kelurahan BALEENDAH
b. Kecamatan BALEENDAH
c. Kabupaten/Kota Kode BANDUNG
d. Provinsi JAWA BARAT
Pos
: Pekerjaan Keamanan Kesehatan Perumahan Lainnya (sebutkan)
7. Alasan Pindah
Pendidikan Keluarga ……………………….
8. Jenis Kepindahan : Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga Anggota Keluarga
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga Membuat KK Baru
9. Anggota Keluarga Tidak : Numpang KK
Pindah
10. Anggota Keluarga Yang : Numpang KK Membuat KK Baru
Pindah
11. Daftar Anggota Keluarga Yang Pindah
NO. NIK
NAMA LENGKAP SHDK
0 1 3 2 1 5 0 3 0 1 0 5 8 7 0 0 0 3
JIMEI BAHARSYAH
0 2 3 2 1 5 0 3 6 8 0 8 8 6 0 0 0 9 AMINAH
0 3 3 2 1 5 0 3 5 5 0 4 0 9 0 0 0 5 FAUZIAH MAFAZA
0 4 3 2 1 5 0 3 0 6 0 2 1 7 0 0 0 2 LUTHFIE SAKHI ZAIDAN

Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
: 12. Nama Sponsor
: 13. Tipe Sponsor Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor

14. Alamat Sponsor :

:
15. Nomor dan Tanggal ITAS &
Nomor
ITAP Tanggal Masa Berlaku
Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
16. Negara Tujuan :
Kode Negara
17. Alamat Tujuan :

: 18. Penangung Jawab

Tgl. Bln. Thn.
: 19. Rencana Pindah Tanggal
20. Nomor Handphone
:
21. Alamar Email
:

Mengetahui, ………………………..,.........................................20……
Kepala Dinas Kependudukan dan Pemohon,
Pencatatan Sipil Kota Bandung,

…………………………………………… (………………………………………………..)
……………………………………………

F-1.03 1 of 1