FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK

F1.03
Perhatidn:
Haruf diisi dengan huruf cetdk dan menggundkon tintq hitdm

1. No. KK : 6271010812150006

2. Nama Lengkap Pemuhon : MARDONIUS JA6O

3, NIK : 6271010210600003

4. lenis Penohon : Surat (eterangan Kependudukan

E]
n
I
Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri ( SKPTN

SuratfeteranganTempatTinggal
)

Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas

No. Handphone : aa2t5La72Z2?. Email

5. Alamat asal KALIMANTAN GG BUNGAE

Dsn/Lingk RT 0002 RW 022

a. Desa/Kel b. Kecamatan
c. Kab/Kota d. Provinsi
Kode Pos 91579

6. KlarifikasiKepindahan Dalam satu Desa/Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain

DesafKelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu Kecamatan
Kecamatan atau yang disebut dengan nama Iain da,am satu Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota ddldm satu Provinsi
Provinsi
7. Alamat Pindah AMARILIS

Dsn/Lingk RT 006 RW 003

a. Desa/Kel b. Kecamatan KUMAI
c- Kab/Kota d. Provinsi KALIMANTAN TENGAH

Kode Pos
8. Alasan Pindah Pekerjaan (Sebutkan)

9. Jenis Kepindahan Kepala Keluarga Keluarga

l-i_lfepaia Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga

10. Anggota Keluarga

l-lNumpang xr f]ue.bu"t xx Br,,
Yang Tidak Pindah

11. Anggota Keluarga Numpang KK KK Baru

yang Pindah

12. Daftar Anggota (eluarga yang Pindah

NO NIK NAMA LENGKAP SHDK

1 6271074607670007 NANIK SUWARNO ISTERI
2 6271011406960006 AHMAD RAMA DANI ANAK
6271077406960'007 AHMAD RAMA DONA ANAK
4
5
Peneqsag $AS yo6E OA Pemegqng lfAP ydng mengdjukon Surfr Xeterdngdi Kependudukdn ldiDhyd

13. Nama Sponsor

L4. Tipe Sponsor Oraganisasi lnternasional

Sponsor

15. Alamat Sponsor

16- Nomor dan Tanggal

KITAS dan KITAP

Diisi oleh Penduduk ydng Mengdjukan iurut Pindoh Ludr Kode

77. Negara Tuiuan
18. Alamat Tujuan

19. Penanggunglawab
20. Rencana Pindah : Tgl Bln

Pangkalan Bun, 02 AGUSTUS 2022

Pemohon,

:-l
tM-
\l

MARDONIUS JAGAU