F1.

03
FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK
Perhatian
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
1.
No KK : 3603291408120003
2.
Nama Lengkap Pemohon : REXY CAHYA MADENDA
3.
NIK : 3603290510970004
4.
Jenis Permohonan : Surat Keterangan Kependudukan
✓ Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas

5.
Alamat asal : PERUM TAMAN LAGUNA BLOK LD 02 RT 10 RW 02
a. Desa/Kelurahan SUKAHARJA b. Kecamatan SINDANG JAYA
c. Kabupaten/Kota TANGERANG d. Provinsi BANTEN
Kode Pos 1 5 5 6 0

: Dalam satu desa/ Kelurahan atau yang disebut dengan nama lain
Antar desa/kelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamatan Antar
6.
kecamatan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kabupaten/kota; Antar
Klasifikasi Kepindahan
kabupaten/kota dalam satu provinsi
Antar✓provinsi

7.
Alamat Pindah : KADUPUGUR RT 12 RW 04
a. Desa/Kelurahan CIJALINGAN b. Kecamatan CICANTAYAN
c. Kabupaten/Kota KAB. SUKABUMI d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos 4 3 1 1 5

8.
Alasan Pindah
: Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (Sebutkan)
Pendidikan Kesehatan ✓ Keluarga .........

9.
Jenis Kepindahan
: Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagaian Anggota keluarga Anggota
Kepala Keluarga dan Seluruh Anggota Keluarga ✓ Keluarga

10.
Anggota Keluarga yang :
Numpang KK Membuat KK Baru
Tidak Pindah
11.
Anggota Keluarga yang :
Numpang KK
Pindah
✓Membuat KK Baru
12.
Daftar Anggota Keluarga yang Pindah

NO NIK NAMA LENGKAP SHDK

0 3 3 6 0 3 2 9 0 5 1 0 9 7 0 0 0 4 REXY CAHYA MADENDA

Diisi oleh Penduduk (Orang Asing) Pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya
13.
Nama Sponsor :
14.
Tipe Sponsor : Organisasi Internasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
15.
Alamat Sponsor :
16.
Nomor dan Tanggal KITAS :
& KITAP Tanggal Masa Berlaku
Nomor

Diisi oleh Penduduk yang Mengajukan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
17.
Negara Tujuan :
Kode Negara
18 Alamat Tujuan :

19.
Penanggung Jawab :
20.
Rencana Pindah Tanggal : Tgl Bln Thn

....................,..................... 20.....
PEMOHON

Rexy Cahya Madenda

.......................................