F1.

03
FORMULIRPENDAFTARANPERPINDAHANPENDUDUK
Perhatian
Harap diisidenganhurufcetakdan menggunakantinta hitam
1.
NoKK :
2.
NamaLengkapPemohon :
3.
NIK :
4.
JenisPermohonan : SuratKeterangan Kependudukan
SuratKeterangan Pindah
SuratKeteranganPindah Luar Negeri(SKPLN)
Surat KeteranganTempat Tinggal(SKTT)
BagiOrangAsingTinggalTerbatas

5.
Alamatasal : RT RW
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
KodePos

: Dalamsatudesa/Kelurahanatauyangdisebut dengannama lain

Antardesa/kelurahanatauyang disebut
6.
dengannamalaindalamsatukecamatanAntarkecamatanatauyang disebut dengannama lain
KlasifikasiKepindahan
dalamsatukabupaten/kota;Antarkabupaten/kotadalamsatuprovinsi
Antarprovinsi

7.
Alamat Pindah : RT RW
a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan
c. Kabupaten/Kota d. Provinsi
KodePos

8.
AlasanPindah
: Keamanan Perumahan Lainnya(Sebutkan)
Kesehatan Keluarga .........
PekerjaanP
endidikan

9.
JenisKepindahan
: KepalaKeluarga Kepala
Kepala Keluarga danSeluruhAnggota Keluarga KeluargadanSebagaianAnggotakeluargaAnggotaKeluarga

10.
AnggotaKeluarga yang
NumpangKK MembuatKKBaru
:
TidakPindah

NumpangKK MembuatKKBaru
11.
AnggotaKeluarga yang
:
Pindah

12.
Daftar Anggota KeluargayangPindah
NO NIK NAMALENGKAP SHDK

DiisiolehPenduduk(OrangAsing)PemegangITASyangMengajukanSKTTdanOAPemegangITAPyangMengajukanSuratKeteranganKependudukanLainnya
13.
NamaSponsor :
14.
TipeSponsor : OrganisasiInternasional Pemerintah Perusahaan
Perorangan Tanpa Sponsor
15.
Alamat Sponsor :

16.
NomordanTanggalKITAS :
& KITAP TanggalMasaBerlaku
Nomor

DiisiolehPendudukyangMengajukanSuratKeteranganPindahLuarNegeri
17.
NegaraTujuan :
Kode Negara
18 Alamat Tujuan :

19.
Penanggung Jawab :
20.
RencanaPindah Tanggal : Tgl Bln Thn

Mengetahui,
KepalaDinas
KependudukandanPencatatanSipil
....................,.....................20.....
Pemohon

(...........................................................) (...........................................................)
 SURAT PERNYATAAN PINDAH PENDUDUK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor KK :
NIK :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Desa /Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Dengan ini mengajukan permohoanan Pindah Penduduk dengan alamat tujuan sebagai berikut :
Alamat :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila kemudian hari ada permasalahan terkait dengan Dokumen Kependudukan
saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan ketentuan hukum sesuai Perundang –
Undangan yang berlaku.

............................., ....... ....................... 20....

Pemohon,

( materai Rp. 10.000,-)

..................................................