FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK

F-1.03

Perhatian:
Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

No KK
2.Nama Lengkap Pemohon
5.N]K
4.Jenis Permohonan
SuratKeterangan
Surat KeteranganPindah Luar Negeni (SKPLN)
Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
5 Alamat ,lelas RT RW
a.Desa/Kelurahan b.Kecamatan
c.Kabupaten/Kota d.Provinsi
Kode Pos
]Dalam satu desa/kelurahan atau yang disebut cengan namalain
]Antardesalkelurahan atau yang disebut dengan nama lain dalam satu kecamalan
Antar kecamatan atau yang disebut dengan nama ain dalam satu kabupaten/kota
]Antar kabupaten'kota dalam satu provinsi
Antar provinsi
6 Alamat Pindah RT RW
a.Desa/Kelurahan b.Kecamatan
c.Kabupaten/Kota d.Provinsi
Kade Pos
Alasan Pindah Pekerjaan Keamanan Perumahan
Lainya
]Pendidikan Keschatan Koluarga
,Jenis Kepindahan Kepaia Keluarge ]Kepala Keluarga danSebagian Anggola Keluarga
□Anggota Keluarga
□Kepala Keluarga dan Seluruh Anggola Keluarga
9.Anggota Keluarga Tidak
Pindah ]Numpang Membuat KK
KK
10.Anggota Keluanga Yang
Pindah Membuat KK
11.Daftar Anggota Keluarga Yang Pindah
NAMA LENGKAP

Dlisi oleh Penduduk (Orang Asing)pemegang ITAS yang Mengajukan SKTT dan OA Pemegang SKTT dan OA Pemegang ITAP yang Mengajukan Surat Keterangan Kependudukan Lainnya

Organisasi Internasional
2. Nama Sponso Pemerintah Perusahaan
lipe Sponso Perorangan Tanpa Sponsor

Alamat Sponsor

Nomcr Tanggal Masa Berak

5.Nomor dan Tanggal
kan Surat Keterangan Pindah Luar Negeri
ITAS &ITAP
Dlisi oleh Penduduk yang
Kode Negara
Alan

Penangurg Jawat
Rencana Pindah Tangge
20 Nomor Handphone
T B T
Alamar Emai

Mengetahu, ……………… ………….20………

Kepala Dinas Kependudukandan Pemchon
Pencatatan Sipil Kabupaten Wonosobo

(…… …………………)

F-1.031 of 1